产科麻醉学的挑战 - NYSORA

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产科麻醉学的挑战

学习目标

  • 产科患者医疗问题的麻醉管理
  • 安全的产科全身麻醉
  • 分娩时缓解疼痛的方法

定义和机制

  • 由于意外手术(例如阑尾炎),孕妇可能需要在妊娠的任何阶段进行麻醉, 创伤, 交货, 或产后即刻的并发症(例如 流血的, 乳房脓肿)
  • As 怀孕 进步,多系统 生理变化 迅速发展
  • 产科麻醉师必须了解这些才能为孕妇提供最佳护理
  • 考虑:
    • 显着的心脑血管疾病
    • 严重的呼吸系统疾病,可能会在整个怀孕期间恶化
    • 病态 肥胖 (BMI >40) 或超级病态 肥胖 (体重指数>50)
    • 以前可能导致无法达到可行妊娠的重大血液学疾病
    • 纠正或缓解 先天性心脏病
  • 请注意,怀孕患者比未怀孕患者对全身麻醉的影响更敏感

产科患者医疗问题的麻醉管理

  • 获得性心脏病
    • 缺血性心脏疾病 (肥胖 并且在产科人群中越来越多地看到高龄)
    • 主动脉夹层
    • 心肌病
    • 症状性心脏瓣膜病
    • 成人猝死综合症 (SADS)
    • 产前管理:
      • 评估症状和功能状态(NYHA 等级)
      • 回顾最近的心电图和超声心动图
      • 分娩和分娩的多学科规划
    • 劳动和分娩:
      • 对高危患者进行心电图和有创血压监测的连续产妇监测
      • 提供 硬膜外镇痛
      • 警惕全身麻醉下喉镜检查的高血压反应
    • 产后管理:
      • 由于副作用,请谨慎使用宫缩剂
      • 由于产后自体输血失代偿的风险,在最初 24 小时内进行血流动力学监测
  • 先天性心脏病
    • 保持预载
      • 避免长时间 禁食
      • 给予静脉输液
    • 维持后负荷
      • 避免腰麻 
      • 给予去氧肾上腺素 低血压 (或反应者中的去甲肾上腺素)
      • 缓慢施用催产素(2 单位/分钟) 
    • 避免心动过速
      • 给予有效镇痛
      • 对任何快速性心律失常进行早期心脏复律
    • 保持肺血管阻力低
      • 给氧
      • 通过防止镇静来避免高碳酸血症
  • 神经系统疾病
  • 呼吸系统疾病
  • 血液病
  • 背后的问题
    • 脊柱手术
      • 区域麻醉在大多数类型中使用是安全的
      • 避开疤痕部位
    • 脊柱侧弯 手术
      • 避免对植入杆的女性进行区域麻醉 
    • 脊柱裂
      • 排除栓系脊髓
      • 如果排除脊髓栓系,可以在未受影响的水平进行区域麻醉
      • 小心硬脑膜意外穿刺
      • 随着硬脑膜通透性降低,减少硬膜外容积

母婴转移

用药类例子穿越子宫胎盘屏障?
静脉注射剂硫喷妥钠
异丙酚
氯胺酮
有电
吸入剂异氟醚
七氟醚
地氟醚
有电
苯二氮卓蓝精灵
劳拉西泮
有电
阿片类药物吗啡
芬太尼
瑞芬太尼
有电
神经肌肉阻滞剂维库溴铵
罗库溴铵
琥珀胆碱
没有
神经肌肉阻断逆转剂新斯的明
舒更葡糖
有电
有电
抗胆碱能药物阿托品
格隆溴铵
有电
有电

产科全身麻醉

  • 术前准备
    • 气道评估
    • 禁食 状态
    • 抗酸剂预防
    • 必要时进行宫内胎儿复苏
  • 快速序列诱导
    • 检查气道设备和静脉通路
    • 优化体位:抬头+左侧子宫移位
    • 预充氧并考虑鼻氧合
    • 进行环状软骨加压
    • 提供适当的诱导和神经肌肉阻滞剂剂量
    • 考虑面罩通风
  • 第一次插管尝试:
    • 如果喉部视野不佳,请通过以下方式优化尝试:
      • 减少/消除环状软骨压力
      • 外喉操作
      • 重新定位头部/颈部
      • 使用探条/探针
    • 验证气管插管是否成功,或者如果插管尝试失败,则用面罩通气
  • 第二次插管尝试:
    • 考虑:
      • 可再生 喉镜
      • 去除环状软骨压力
    • 验证气管插管是否成功,或者如果插管尝试失败,则用面罩通气
  • 宣告插管失败:
    • 首要任务是保持氧合
      • 声门上气道装置
      • 面罩——口咽气道
  • 进一步管理:见 非产科手术

分娩时的疼痛缓解

  • 在分娩的第一阶段和第二阶段早期,会出现内脏痛(由 T10 至 L1 脊柱节段介导)
    • 这通常在腹部、骶骨和背部感觉到 
  • 在第一阶段后期和进入第二阶段时,会出现躯体痛(通过 T12-L1 和 S2-4 介导)
    • 它位于阴道、直肠和会阴

缓解分娩疼痛的方法

我们 剖腹产 用于麻醉

 

建议阅读

  • Delgado, C.、Ring, L.、Mushambi, MC, 2020。产科全身麻醉。 BJA 教育 20, 201–207。
  • Pollard BJ, Kitchen, G. 临床麻醉手册。 第四版。 CRC出版社。 2018. 978-1-4987-6289-2。

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