产科麻醉学的挑战

学习目标

产科患者医疗问题的麻醉管理
安全的产科全身麻醉
分娩时缓解疼痛的方法

定义和机制

由于意外手术（例如阑尾炎），孕妇可能需要在妊娠的任何阶段进行麻醉，创伤, 交货, 或产后即刻的并发症（例如流血的, 乳房脓肿)
As 怀孕进步，多系统生理变化迅速发展
产科麻醉师必须了解这些才能为孕妇提供最佳护理
考虑：
- 显着的心脑血管疾病
- 严重的呼吸系统疾病，可能会在整个怀孕期间恶化
- 病态肥胖 (BMI >40) 或超级病态肥胖 (体重指数>50)
- 以前可能导致无法达到可行妊娠的重大血液学疾病
- 纠正或缓解先天性心脏病
请注意，怀孕患者比未怀孕患者对全身麻醉的影响更敏感

产科患者医疗问题的麻醉管理

获得性心脏病
- 缺血性心脏疾病（肥胖并且在产科人群中越来越多地看到高龄）
- 主动脉夹层
- 心肌病
- 症状性心脏瓣膜病
- 成人猝死综合症 (SADS)
- 产前管理：
  - 评估症状和功能状态（NYHA 等级）
  - 回顾最近的心电图和超声心动图
  - 分娩和分娩的多学科规划
- 劳动和分娩：
  - 对高危患者进行心电图和有创血压监测的连续产妇监测
  - 提供硬膜外镇痛
  - 警惕全身麻醉下喉镜检查的高血压反应
- 产后管理：
  - 由于副作用，请谨慎使用宫缩剂
  - 由于产后自体输血失代偿的风险，在最初 24 小时内进行血流动力学监测
先天性心脏病
- 保持预载
  - 避免长时间禁食
  - 给予静脉输液
- 维持后负荷
  - 避免腰麻
  - 给予去氧肾上腺素低血压（或反应者中的去甲肾上腺素）
  - 缓慢施用催产素（2 单位/分钟）
- 避免心动过速
  - 给予有效镇痛
  - 对任何快速性心律失常进行早期心脏复律
- 保持肺血管阻力低
  - 给氧
  - 通过防止镇静来避免高碳酸血症
神经系统疾病
- 行程
- 蛛网膜下腔出血
- 癫痫
- 癫痫持续状态
  - 多发性硬化症
    - 考虑区域麻醉对脱髓鞘神经的神经毒性的理论风险
  - 重症肌无力
    - 当肌肉很快疲劳时进行器械分娩
    - 区域麻醉优于全身麻醉
    - 避免使用镁，因为它会引发肌无力危机
呼吸系统疾病
- 哮喘
  - 筛选肺动脉高压
血液病
- 风险增加职业教育，例如因子V莱顿, 抗磷脂综合征
- 风险增加流血的，例如血管性血友病, 血小板减少症
- 携氧能力降低，例如镰状细胞病, 地中海贫血, 球形红细胞增多症
  - 区域麻醉使用安全，但使用时注意抗凝时间
  - 因此，提供血小板减少症中血小板计数的最新评估
背后的问题
- 脊柱手术
  - 区域麻醉在大多数类型中使用是安全的
  - 避开疤痕部位
- 脊柱侧弯手术
  - 避免对植入杆的女性进行区域麻醉
- 脊柱裂
  - 排除栓系脊髓
  - 如果排除脊髓栓系，可以在未受影响的水平进行区域麻醉
  - 小心硬脑膜意外穿刺
  - 随着硬脑膜通透性降低，减少硬膜外容积

母婴转移

用药类	国际私人包机价格项目范例	穿越子宫胎盘屏障？
静脉注射剂	硫喷妥钠异丙酚氯胺酮	Yes
吸入剂	异氟醚七氟醚地氟醚	Yes
苯二氮卓	蓝精灵劳拉西泮	Yes
阿片类药物	吗啡芬太尼瑞芬太尼	Yes
神经肌肉阻滞剂	维库溴铵罗库溴铵琥珀胆碱	没有
神经肌肉阻断逆转剂	新斯的明舒更葡糖	Yes Yes
抗胆碱能药物	阿托品格隆溴铵	Yes Yes

产科全身麻醉

术前准备
- 气道评估
- 禁食状态
- 抗酸剂预防
- 必要时进行宫内胎儿复苏
快速序列诱导
- 检查气道设备和静脉通路
- 优化体位：抬头+左侧子宫移位
- 预充氧并考虑鼻氧合
- 进行环状软骨加压
- 提供适当的诱导和神经肌肉阻滞剂剂量
- 考虑面罩通风
第一次插管尝试：
- 如果喉部视野不佳，请通过以下方式优化尝试：
  - 减少/消除环状软骨压力
  - 外喉操作
  - 重新定位头部/颈部
  - 使用探条/探针
- 验证气管插管是否成功，或者如果插管尝试失败，则用面罩通气
第二次插管尝试：
- 考虑：
  - 可再生喉镜
  - 去除环状软骨压力
- 验证气管插管是否成功，或者如果插管尝试失败，则用面罩通气
宣告插管失败：
- 首要任务是保持氧合
  - 声门上气道装置
  - 面罩——口咽气道
进一步管理：见非产科手术

分娩时的疼痛缓解

在分娩的第一阶段和第二阶段早期，会出现内脏痛（由 T10 至 L1 脊柱节段介导）
- 这通常在腹部、骶骨和背部感觉到
在第一阶段后期和进入第二阶段时，会出现躯体痛（通过 T12-L1 和 S2-4 介导）
- 它位于阴道、直肠和会阴

缓解分娩疼痛的方法

我们剖腹产用于麻醉

建议阅读

Delgado, C.、Ring, L.、Mushambi, MC, 2020。产科全身麻醉。 BJA 教育 20, 201–207。
Pollard BJ, Kitchen, G. 临床麻醉手册。第四版。 CRC出版社。 2018. 978-1-4987-6289-2。

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