硬膜外麻醉和镇痛- NYSORA | 纽索拉

硬膜外麻醉和镇痛

 

请注意: 如果您正在寻找有关患者硬膜外麻醉和镇痛的信息, 点击此处详细了解。.

 

Roulhac D. Toledano 和 Marc Van de Velde*

*作者要感谢 Michael A. Maloney、MB、BAO、ChB,感谢他在 表格和数字。

引言

在过去的几十年中,硬膜外麻醉和镇痛的临床适应症显着扩大。 硬膜外镇痛常用于补充全身麻醉 (GA) 用于所有年龄的中度至重度合并症患者的外科手术; 提供术中、术后镇痛, 围产期和报废设置; 可作为纵隔至下肢手术的主要麻醉剂。 此外,硬膜外技术越来越多地用于诊断程序、急性疼痛治疗和慢性疼痛的管理。 硬膜外阻滞还可降低手术应激反应、癌症复发风险、围手术期血栓栓塞事件的发生率,以及可能与大手术相关的发病率和死亡率。

本章介绍硬膜外麻醉和镇痛的基本知识。 在简要介绍了从单次硬膜外导管技术到连续硬膜外导管技术的转变之后,它回顾了(1)硬膜外阻滞的适应症和禁忌症; (2) 硬膜外放置的基本解剖考虑; (3)硬膜外阻滞的生理效应; (4)硬膜外麻醉和镇痛药物的药理学; (5) 成功硬膜外放置的技术; (6)硬膜外阻滞的主要和次要并发症。 本章还讨论了有关硬膜外技术的几个争议领域。 其中包括关于硬膜外腔解剖、传统肾上腺素测试剂量、用于识别硬膜外腔的方法以及与 GA 相比是否可以使用硬膜外技术改善特定临床结果的争议。 有关局部麻醉剂 (LAs)、椎管内阻滞机制、 腰硬联合 (CSE)技术, 产科麻醉并发症 在链接之后提供了中央神经轴块。

来自区域麻醉纲要:硬膜外麻醉信息图。

历史简介

神经学家 J. Leonard Corning 建议将麻醉溶液注入 硬膜外腔 在 1880 年代,但他的研究主要致力于蛛网膜下腔神经阻滞。 尽管创造了脊髓麻醉一词,但他可能在不知不觉中一直在研究硬膜外腔。 法国医生让·西卡德(Jean Sicard)和费尔南德·凯瑟林(Fernand Catthelin)被认为是首次有意实施硬膜外麻醉。 20世纪初,他们独立推出 单次尾神经阻滞 可卡因分别用于神经系统和泌尿生殖系统手术。

XNUMX 年后,西班牙外科医生 Fidel Pagés Miravé 描述了一种单次胸腰椎“硬膜外”麻醉方法,通过韧带中细微的触觉区别识别硬膜外腔。 十年之内,意大利外科医生 Achille Dogliotti 似乎在不了解 Pagés 的工作的情况下推广了一种可重现的阻力损失 (LOR) 技术来识别硬膜外腔。 同时,阿根廷外科医生 Alberto Gutiérrez 描述了用于识别硬膜外腔的“下降迹象”。

Eugene Aburel、Robert Hingson、Waldo Edwards 和 James Southworth 等人的许多创新都试图延长单次硬膜外麻醉技术。 然而,古巴麻醉师 Manual Martinez Curbelo 于 1947 年将 Edward Tuohy 的连续蛛网膜下腔技术应用于硬膜外腔。他的努力得益于广泛的解剖学知识、在梅奥诊所观察 Tuohy 的第一手经验以及16 号 Tuohy 针和小的渐变 3.5-French 输尿管导管,当它们离开针尖时会弯曲。 Tuohy 针的几个修改,本身就是 Huber 针的修改,已经出现了。
硬膜外导管也从其作为改良输尿管导管的起源演变而来。 目前有几家制造商使用尼龙混合物来生产具有适当拉伸强度和刚度的薄、抗扭结导管。 钢丝增强导管代表了硬膜外导管设计的最新技术进步。 与标准尼龙导管相比,在尼龙或聚氨酯导管内添加环形不锈钢线圈可提供更大的灵活性,并可降低静脉插管、鞘内放置、导管迁移和感觉异常的发生率。

适应症

本节介绍在下肢、泌尿生殖、血管、妇科、结直肠和心胸外科手术中使用腰椎和胸椎硬膜外阻滞的常见和有争议的适应症。 它还审查了硬膜外麻醉和镇痛的不太常见和新的适应症,包括治疗脓毒症和罕见医学疾病的患者。表1).

表1。 硬膜外阻滞的应用示例。

其他
外科手术
骨科手术
髋关节和膝关节大手术,骨盆骨折
产科手术
剖宫产、分娩镇痛
妇科手术
子宫切除术,盆底手术
普通外科
乳腺、肝、胃、结肠手术
小儿外科
腹股沟疝修补术、骨科手术
门诊手术
足、膝、髋、肛肠手术
心胸外科
开胸术、食管切除术、胸腺切除术、冠状动脉旁路移植术(开泵和关泵)
泌尿外科
前列腺切除术、膀胱切除术、碎石术、肾切除术
血管手术
下肢截肢、血运重建手术
医疗条件
自主神经反射亢进、重症肌无力、嗜铬细胞瘤、已知或疑似恶性高热

腰椎硬膜外阻滞

硬膜外麻醉最常用于涉及下肢、骨盆、会阴和下腹部的手术,但越来越多地被用作唯一的麻醉剂或作为 GA 的补充,以实现更多样化的手术。 本节介绍了腰椎硬膜外阻滞的几种常见适应症,包括下肢骨科手术、腹股沟血管手术以及泌尿生殖器和阴道妇科手术。 在适用的情况下,它回顾了在特定程序中使用椎管内技术与 GA 的优缺点。

下肢骨科大手术
围手术期抗凝血栓预防和对周围神经阻滞的日益依赖影响了目前连续腰椎硬膜外阻滞在下肢手术中的应用。 尽管如此,椎管内阻滞作为唯一的麻醉剂或作为 GA 或外周技术的补充仍然广泛用于下肢的主要骨科手术。 通过周围神经阻滞或椎管内神经阻滞或两种技术的组合提供的有效术后疼痛控制,提高了患者满意度,允许早期行走,加速功能恢复,并可能缩短住院时间,特别是在膝关节大手术后。 使用椎管内阻滞代替 GA 的其他潜在好处包括降低接受全髋关节和膝关节置换手术患者的深静脉血栓形成 (DVT) 的发生率,改善术后认知功能,以及减少术中失血和输血需求。 最近的一项荟萃​​分析也表明,在接受选择性全髋关节置换术的患者中使用椎管内阻滞可显着缩短手术时间,尽管作者没有区分脊柱和硬膜外技术。

可以在硬膜外进行的主要骨科手术, CSE,或综合硬膜外和 GA 包括初次髋关节或膝关节置换术、髋部骨折手术、翻修关节置换术、双侧全膝关节置换术、髋臼骨移植和插入长柄股骨假体。表2). 脊髓麻醉 在某些情况下,可能是首选技术,特别是如果预期的术后疼痛轻微或可以忽略不计(例如,全髋关节置换术)或计划补充周围神经阻滞。

表2。 适用于硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或硬膜外-全身麻醉的骨科手术。

程序
感官水平
其他要求
闭合还原和外部
骨盆固定
椎管内技术
很少足够
用于手术;
硬膜外有用
用于术后
镇痛
髋关节置换术、关节融合术、
滑膜切除术
T10
切开复位内固定
髋臼骨折
T10
切开复位内固定
股骨、胫骨、脚踝或足部
T12
闭合还原和外部
股骨和胫骨的固定
T12
膝盖以上和膝盖以下
切断术
T12 (T8 与
止血带)
膝关节切开术 T12 (T8 与
止血带)
膝关节镜检查 T12
膝关节修复/重建
韧带
T12
全膝关节置换 T12 (T8 与
止血带)
远端胫骨、脚踝和足部
程序
T12
踝关节镜检查、关节切开术、
关节固定术
T12
经子宫截肢T12

在 L10 到 L3 处放置针头麻醉到 T4 对大多数这些程序来说是足够的。
在大型骨科手术中使用椎管内麻醉并非没有风险和挑战。 老年患者、创伤受害者和因关节反复出血而出现并发症的血友病患者可能不适合进行区域阻滞。 一般来说,有年龄相关合并症的患者可以很好地耐受硬膜外手术,例如限制性肺部疾病、药物肝清除时间延长、高血压 (HTN)、冠状动脉疾病 (CAD) 和肾功能不全。 如果将术中低血压控制在最低限度,老年患者可能会受益于减少与区域麻醉相关的术后精神错乱和谵妄。 然而,预防过度交感神经切除术引起的血流动力学变化可能具有挑战性,因为这些患者对低血压的反应能力较差,并且更容易因快速补液而出现心脏失代偿和肺水肿。 一种感觉水平低于 T10 的硬膜外技术,适用于许多骨科手术,并明智地给予液体和血管加压剂,可以最大限度地降低这些风险。

老年患者通常因使用抗凝剂或抗血小板药物进行手术,并且可能存在与中枢神经轴阻滞相关的神经损伤风险。 如果为这些或其他高危患者选择硬膜外技术,则必须考虑相对于抗凝药物给药时间而言,阻滞开始和导管拔除的适当时间。 对于创伤患者,获得正确的硬膜外麻醉位置可能是一个挑战。 在侧位开始椎管内阻滞可能会提高成功的机会。 术中,脊髓或硬膜外阻滞可预期止血带疼痛,但后者更常发生。 虽然机制仍然知之甚少,但它通常在止血带充气后一小时内出现,随着时间的推移强度增加,并伴有心动过速和血压升高。 鞘内或硬膜外注射不含防腐剂的吗啡可延缓止血带疼痛的发作。

下肢血管手术
在下肢血管手术中使用椎管内麻醉和镇痛有几个潜在的好处。
接受血管外科手术的患者通常患有多种主要全身性疾病,如CAD、脑血管疾病(CVD)、糖尿病(DM)、慢性肾功能不全、慢性HTN和慢性阻塞性肺病(COPD)。 接受动脉栓子切除术的患者也可能存在使他们易于形成心内血栓的疾病,例如二尖瓣狭窄或心房颤动。 在这一高危患者群体中避免 GA 可能会提高移植物的通畅性,减少重新探查的需要并降低血栓栓塞并发症的风险; 这些是使用区域麻醉的一些优点。 然而,这些人的管理通常很复杂,因为他们很可能正在服用术前抗血小板或抗凝药物,并且在术中和术后需要额外的全身抗凝药物。 因此,认为这些患者发生硬膜外血肿的风险增加; 在开始硬膜外阻滞之前,必须进行仔细的风险收益分析。

还必须考虑要进行的血管手术的类型、预期的手术时间、可能需要有创监测,以及在过渡到口服抗凝治疗之前及时拔除硬膜外导管。 保持体温正常、确保术后可以及时评估运动强度以及在漫长的手术过程中提供适当的镇静剂是额外的挑战。

适合硬膜外阻滞的腹股沟下血管手术包括动脉搭桥手术、动脉栓子切除术和静脉血栓切除术或静脉切除术。表3).

表3。 使用硬膜外阻滞进行的血管手术示例。

腹主动脉瘤修复术(椎管内技术很少能作为唯一的麻醉剂)
股动脉搭桥术
肾动脉搭桥
肠系膜动脉搭桥
带隐静脉或合成移植物的腹股沟下动脉搭桥术
取栓术
血栓切除术
血管内手术(带支架的腔内球囊扩张;动脉瘤修复)

缓慢滴定 LA 以达到 T8-T10 水平,同时保持血流动力学稳定性是最佳的。 在 LA 中添加肾上腺素是有争议的,因为担心其血管收缩作用可能会危及已经脆弱的脊髓血液供应。 迄今为止的研究未能证明在这些手术中使用硬膜外麻醉与 GA 相比在心血管和肺部发病率和死亡率方面存在差异,尽管硬膜外技术在促进移植物存活方面可能更优越。

下泌尿道手术
腰椎硬膜外阻滞作为主要麻醉剂或辅助 GA 是各种泌尿生殖器手术的合适选择。 T9-T10 感觉水平的硬膜外麻醉可用于经尿道前列腺电切术 (TURP),尽管腰麻可能是首选,因为它改善了骶骨的覆盖范围、更密集的感觉阻滞和更短的持续时间。 由于多种原因,这两种技术都被认为优于 GA,包括早期检测与 TURP 综合征相关的精神状态变化; 如果发生诸如前列腺包膜或膀胱穿孔等不良并发症,患者传达突破性疼痛的能力; 减少出血的可能性; 围手术期血栓栓塞事件和液体超负荷的风险降低(表4)。 此外,接受此项和其他前列腺手术的患者通常是老年人,有多种合并症,并且出现某些椎管内阻滞并发症的风险较低,例如硬膜穿刺后头痛 (PDPH)。

表4。 中央椎管内阻滞与全身麻醉在经尿道前列腺切除术中的优势。

早期发现精神状态变化
早期发现突破性疼痛(指示囊/膀胱穿孔)
减少失血
降低深静脉血栓形成的发生率
降低循环超负荷的发生率
改善术后疼痛控制

其他经尿道手术,如膀胱镜检查和输尿管取石术,可以在 GA、局部麻醉或椎管内阻滞下进行,具体取决于手术的程度和复杂性、患者的合并症以及患者、麻醉师和外科医生的偏好。 值得注意的是,截瘫和四肢瘫痪的患者是重复进行膀胱镜检查和取石手术的一部分患者; 由于存在自主神经反射亢进 (AH) 的风险,这些患者通常首选椎管内麻醉(参见有关此主题的单独部分)。
由于这些程序是在门诊进行的,因此应避免长时间的硬膜外阻滞。 虽然存在一些个体差异,但涉及输尿管的手术需要高达 T8 的感觉水平,而涉及膀胱的手术则适合 T9-T10 感觉水平。表5).

表5。 泌尿生殖手术所需的感官水平。

程序
所需的感官水平
肾切除术
考虑综合硬膜外麻醉
膀胱切除术
T4
体外冲击波碎石术
T6
开放式前列腺切除术
T8
输尿管结石取出T8
膀胱镜检查
T9
经尿道前列腺切除术
T9
涉及睾丸的手术
T10
涉及阴茎的手术
L1
尿道手术
骶骨块

阴道妇科手术
一些阴道妇科手术可以使用硬膜外阻滞进行,尽管单次脊髓或 GA,在某些情况下,颈旁神经阻滞或表面麻醉可能更合适。表6)。 可以在颈旁神经阻滞、GA 或椎管神经阻滞下进行扩张和刮除术 (D&C)。

表6。 适用于硬膜外阻滞的阴道妇科手术。

扩张和刮宫
宫腔镜检查(有或没有扩张介质)
尿失禁程序
子宫切除术

如果选择椎管内麻醉,T10 感觉水平是合适的。 虽然门诊诊断性宫腔镜检查可以在 LA 下进行,但使用扩张介质的宫腔镜检查通常需要全身麻醉或椎管内麻醉。

与 GA 相比,硬膜外麻醉可能具有增加甘氨酸吸收的缺点。 然而,清醒患者更容易检测到与吸收低渗冲洗液相关的精神状态变化。 对于尿失禁手术,硬膜外麻醉具有允许患者参与术中咳嗽测试的优势,理论上这可以降低术后排尿功能障碍的风险,尽管在 GA 下这种不良结果的发生率似乎没有增加。 T10 感觉水平为膀胱手术提供了足够的麻醉,但如果腹膜打开,则该水平应扩展到 T4。 阴道子宫切除术可以在全身麻醉或椎管内(最常见的是脊髓)麻醉下进行。 T4-T6 感觉水平适用于子宫手术。

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胸腔硬膜外麻醉和镇痛

胸硬膜外麻醉 (TEA) 的益处和适应症正在扩大(表7)。 与全身性阿片类药物相比,TEA 可提供更好的围手术期镇痛,减少术后肺部并发症,缩短术后肠梗阻的持续时间,并降低多发性肋骨骨折患者的死亡率等。 本节探讨 TEA 作为主要麻醉剂或作为 GA 辅助剂在心脏、胸部、腹部、结直肠、泌尿生殖和妇科手术中的作用。图1)。 它还回顾了 TEA 在电视胸腔镜手术 (VATS) 和腹腔镜手术中不断扩大的作用。

表7。 胸部硬膜外麻醉和镇痛的好处。

与其他方法相比,围手术期镇痛效果更好
形式
减少术后肺部并发症
缩短术后肠梗阻的持续时间
机械通气时间缩短
降低肋骨骨折患者的死亡率

图1. 胸硬膜外麻醉和镇痛手术中的放置水平。

心脏手术
在过去的几十年中,高 TEA(上 XNUMX 个胸段的阻滞)作为 GA 在体外循环 (CPB) 心脏手术中的辅助手段引起了人们的兴趣。 据称的益处包括改善冠状动脉血流的分布、减少氧需求、改善局部左心室功能、减少室上性心律失常的发生率、减弱手术应激反应、改善术中血流动力学稳定性、更快地恢复意识、改善术后镇痛、并减少术后肾脏和肺部并发症。

其中一些潜在益处可归因于选择性阻断心脏交感神经支配(T1-T4 脊柱节段)。 然而,在需要完全肝素化进行 CPB 的患者中插入硬膜外导管会带来硬膜外血肿的风险。

支持高 TEA 用于心脏手术的证据尚无定论。 Liu 及其同事的一项研究比较了 TEA 与传统的基于阿片类药物的 GA 用于冠状动脉旁路移植术 (CABG) 和 CPB,发现死亡率或心肌梗塞率没有差异,但显示术后心律失常和心律失常风险的统计学显着降低和TEA 组肺部并发症、疼痛评分改善和早期气管拔管。 相比之下,最近一项随机对照试验比较了快速通道 GA 与 TEA 与单独快速通道 GA 的临床效果,在 600 多名接受择期心脏手术(泵和停泵)的患者中发现,在 30 天内没有统计学显着差异无心肌梗塞、肺部并发症、肾衰竭或中风的生存期。 两组的机械通气时间、重症监护病房 (ICU) 住院时间、住院时间和 30 天随访时的生活质量也相似。 总体而言,TEA 作为 GA 辅助 CPB 心脏手术的作用仍存在争议。

文献中也对高 TEA 在非体外循环冠状动脉搭桥术 (OPCAB) 手术中的作用进行了辩论。 TEA 具有以下优点:在选定的 CABG 病例中避免气管插管,在接受 GA 的患者中更早拔管,并减少术后疼痛和发病率。 但是,尽管与 CPB 病例相比肝素剂量大大减少,但仍存在对高度感觉阻滞导致的通气受损、交感神经松解引起的低血压和硬膜外血肿的担忧。 最近一项对 200 多名接受 OPCAB 手术的患者进行的前瞻性随机对照试验发现,在 GA 中添加高 TEA 可显着降低术后心律失常的发生率,改善疼痛控制,并提高恢复质量。 在获得更明确的结果数据之前,椎管内技术在 OPCAB 手术中的作用仍然不确定。

胸部和上腹部外科手术
硬膜外麻醉和镇痛常用于上腹部和胸部手术,包括胃切除术、食管切除术、肺叶切除术和胸降主动脉手术。表8).

表8。 胸腔硬膜外麻醉和镇痛的适应症。

解剖区域 程序
胸部 开胸手术
胸肌修复
胸动脉瘤修复
胸腺切除术
电视胸腔镜手术
上腹部食管
胃切除术
胰切除术
胆囊切除术
肝切除术
小腹 腹主动脉瘤修复
结肠切除术
肠切除
腹部会阴切除术
泌尿生殖/
妇科的
膀胱切除术
肾切除术
输尿管修复
根治性腹部前列腺切除术
卵巢肿瘤减灭术
盆腔切除术
全腹子宫切除术

它不太常用于 VATS,除非非常期待转换为开放式手术,或者如果患者存在 GA 并发症的高风险。 许多此类手术的硬膜外阻滞通常作为 GA 的辅助手段和术后疼痛管理的重要组成部分。 然而,同时使用高 TEA 和 GA 会带来术中心动过缓、低血压和气道阻力变化的风险。 关于是否需要术中激活硬膜外阻滞来了解 TEA 的镇痛益处,或者术后激活是否产生相同的益处,存在一些争论。 Møiniche 及其同事进行的一项系统评价发现,几种镇痛的时间安排,包括硬膜外麻醉、静脉内阿片类药物和外周 LA,并不影响术后疼痛控制的质量。

在胸部中上部区域开始的胸部硬膜外麻醉也可用于乳房手术。 益处可能包括卓越的术后镇痛、降低术后恶心和呕吐 (PONV) 的发生率、提高患者满意度以及避免中度至重度合并症患者的气管插管。 所需的感觉水平取决于程序:从 T1 延伸到 T7 的水平足以进行隆胸; 改良根治性乳房切除术需要 C5–T7; C5-L1 是乳房切除术和横向腹直肌肌皮 (TRAM) 皮瓣重建所必需的(表9)。 对于大多数乳房手术,硬膜外导管可以在 T2-T4 处引入,以实现胸部皮节的节段性阻滞; T8-T10 位置适合 TRAM 皮瓣重建。

表9。 乳房手术所需的感觉水平。

手术
分段
阻止
改良根治术 C5–T7
横直肌全乳切除术
腹瓣
C5–L1
部分乳房切除术; 隆胸 T1-T7

硬膜外阻滞为 GA 提供了一种有用的辅助手段,用于胸腔内的手术,例如肺和食管手术。 TEA 对这些手术的好处包括增强术后镇痛; 减少肺部疾病(例如肺不张、肺炎和低氧血症); 迅速解决术后肠梗阻; 并减少术后分解代谢,这可能会节省肌肉质量。 T1-T10 节段性硬膜外阻滞提供开胸切口和胸管插入部位的感觉阻滞。

可以用硬膜外麻醉和镇痛进行的上腹部手术包括食管切除术、胃切除术、胰腺切除术、肝切除术和胆囊切除术。 硬膜外阻滞腹腔镜胆囊切除术和全硬膜外联合麻醉的远端胃切除术也有报道。 胸中段硬膜外导管置入,节段性阻滞从 T30(腹腔镜手术为 T5)到 T4 适用于大多数上腹部手术,并且由于腰椎和骶神经根保留,下肢运动障碍、尿潴留、低血压、和其他腰椎硬膜外麻醉的后遗症。

腹股沟上血管手术
上胸中段硬膜外可作为 GA 的辅助手段,用于腹主动脉及其主要分支的手术。 用于主动脉股动脉搭桥术、肾动脉搭桥术和腹主动脉瘤修复的硬膜外阻滞可提供更好的术后疼痛控制,促进气管的早期拔管,允许早期行走,并降低血栓栓塞事件的风险。这种令人不快的并发症。 然而,术中硬膜外阻滞可能会使与主动脉夹闭和松开相关的血流动力学变化的管理复杂化,并影响术后即刻运动功能的早期评估。 从 T6 到 T12 的感觉水平对于广泛的腹部切口是必要的; 需要从 T4-T12 延伸的水平来实现内脏的去神经支配。

体外冲击波碎石术、前列腺切除术、膀胱切除术、肾切除术
体外冲击波碎石术 (ESWL) 可以在全身麻醉或椎管内麻醉下进行,有或没有水浸。 选择椎管内技术时,需要 T6-T12 感觉水平。 与单次脊髓穿刺相比,硬膜外阻滞与较少的术中低血压相关,尽管这两种技术都有助于避免潜在高危患者的 GA。

开放式前列腺手术、根治性膀胱切除术和尿流改道术,以及简单、部分和根治性肾切除术可以在椎管内阻滞下进行,单独或与 GA 结合,具体取决于程序。 与 GA 相比,在根治性耻骨后前列腺切除术中,椎管内的一些潜在优势包括减少术中失血和输血、减少术后血栓栓塞事件的发生率、改善术后 9 周的镇痛和活动水平、更快地恢复肠功能,以及其他一些仍然- 有争议的椎管内麻醉优势,例如更快的出院时间和降低医院成本。 对于开放式手术,患者可能需要大量镇静剂,而没有综合的全身椎管内技术。 需要 T6 感觉水平,导管放置在胸中区。 对浸润性膀胱癌患者进行根治性膀胱切除术,与单独使用 GA 相比,联合硬膜外麻醉可能会改善预后。

硬膜外阻滞可在术中提供可控的低血压,有助于减少失血,并优化术后疼痛缓解。 具有 T6 感觉水平的胸中段硬膜外麻醉是合适的。 尽管由于担心患者体位、术中低血压和术中大量失血的可能性,根治性肾切除术通常需要 GA,但硬膜外镇痛比全身性阿片类药物更有效地缓解术后疼痛,同时避免后者的副作用。

其他几种与泌尿外科相关的手术可以使用椎管内阻滞作为唯一的麻醉剂或作为 GA 的辅助剂。 在接受腹腔镜肾上腺切除术的功能性肾上腺肿瘤患者中使用联合 GA 硬膜外技术是安全有效的,并且可能具有减少激素水平波动的额外好处。 然而,值得注意的是,硬膜外阻滞可能不会减少直接肿瘤刺激的升压作用。 也有报道使用硬膜外麻醉对不适合经皮活检的患者进行腹膜后腹腔镜活检。

下腹部和妇科手术
经腹全子宫切除术通常在 GA、硬膜外联合全身麻醉或带或不带镇静的椎管内麻醉下进行。 虽然仍然不常规,但越来越多的妇科腹腔镜检查在椎管内麻醉下进行,通常会降低头低脚高位倾斜度,降低 CO2 充气压力(低于 15 mm Hg),并补充阿片类药物或非甾体抗炎药 (NSAIDs) 以尽量减少牵涉性肩痛。 开放手术的硬膜外阻滞具有延长术后镇痛时间、降低 PONV 和围手术期血栓栓塞事件的发生率,并可能影响围手术期免疫功能以及相关的卵巢癌或相关癌症子宫切除术患者癌症复发的优势。 经腹子宫切除术中椎管内阻滞所提供的超前镇痛效果需要进一步研究。 延伸至 T4 或 T6 的感觉水平为涉及子宫的手术提供了足够的麻醉。 硬膜外导管在腰椎区域插入大量 LA 以提高感觉水平或胸腔下部至中部放置都是合适的。 与肠和腹膜操作相关的内脏疼痛随着阻滞水平的增加而减少; T3-T4 水平可能是最佳的。

开腹和腹腔镜结肠切除术、乙状结肠切除术和阑尾切除术是可以在椎管内麻醉下进行的其他下腹部手术,有或没有 GA。 对接受肠道手术的患者特别感兴趣,胸部硬膜外阻滞可缩短术后肠梗阻的持续时间,可能不会影响吻合口愈合和渗漏。 尽管尚未进行具体的随机对照试验,但与持续硬膜外输注(有或无阿片类药物)相关的卓越术后镇痛最有可能改善接受胃肠道 (GI) 手术患者的术后肺功能。 与早期喂养和行走相结合,TEA 在某些胃肠道手术后的早期出院中发挥作用。 在腹腔镜结肠切除术、随后的 2 天硬膜外镇痛和早期口服营养和活动(即多模式康复)后,也证明了类似的结果。 T9 和 T11 之间的硬膜外导管放置通常适用于下腹部手术; 大多数结肠手术(乙状结肠切除术、回肠横断造口术、半结肠切除术)都需要延伸至 T7 或 T9 的感觉阻滞。

罕见的医学疾病和临床情景

硬膜外麻醉和镇痛也可用于患有特定疾病或合并症的患者的围手术期管理,例如重症肌无力 (MG)、AH、恶性高热 (MH)、COPD、嗜铬细胞瘤(见前面的讨论),以及 脓血症. 其他几个患者亚群可能会受益于连续硬膜外导管技术,包括姑息治疗患者、有合并症的产妇和有复发性恶性肿瘤风险的患者。

重症肌无力
MG 患者对麻醉医师提出了特殊的挑战,包括对去极化和非去极化神经肌肉阻滞剂的异常反应; 服用胆碱酯酶抑制剂的患者可能难以逆转残余神经肌肉阻滞; 延长术后机械通气要求; 术后呼吸衰竭的风险; 和术后疼痛管理问题。 与阿片类药物相比,硬膜外阻滞消除了对肌无力患者术中肌松剂的需求,并提供了更好的术后疼痛缓解,同时最大限度地降低了阿片类药物引起的呼吸抑制和肺功能障碍的风险。 由于服用胆碱酯酶抑制剂的患者可能会延长酯类 LA 代谢,因此治疗肌无力患者可能首选酰胺类 LA。 减少剂量的 LA 也可能是合适的。 对高硬膜外麻醉会损害肌无力患者呼吸功能的担忧似乎是没有根据的。

自主神经反射亢进
硬膜外技术适用于 AH 患者的围手术期管理。 由于不受抑制的交感神经活动,高达 85% 的 T4-T7 或以上脊髓损伤患者会发生 AH。 对低于病变水平的内脏或皮肤刺激作出反应,并且在没有下行中枢抑制的情况下,患者可能会出现急性、极端的交感神经过度活跃。 通常,强烈的血管收缩发生在脊髓病变水平以下,而血管舒张以上。 患者可能会出现出汗、恶心、潮红、苍白、颤抖、鼻塞、视力模糊、头痛、呼吸困难、癫痫发作和心律失常。 大多数病例可见反射性心动过缓。 严重威胁生命的高血压可导致颅内出血、心肌缺血、肺水肿和死亡。 硬膜外阻滞作为唯一的麻醉剂、作为 GA 的补充或用于分娩镇痛可减轻与 AH 相关的生理扰动,尽管骶段的不完全神经阻滞或遗漏的节段可能导致高失败率。 脊髓麻醉,神经阻断这种潜在致命反射的传入肢体,深部 GA 更可靠地预防 AH。

恶性高热
MH 的麻醉管理对麻醉医师提出了挑战。 MH 是一种主要由挥发性物质和去极化剂琥珀胆碱引发的代谢显着加速的临床综合征。 易感患者可能因暴露于挥发性物质或琥珀胆碱而出现发热、心动过速、高碳酸血症、呼吸急促、心律失常、低氧血症、大量出汗、HTN、肌红蛋白尿、混合性酸中毒和肌肉强直,尽管有报道其中没有明显的病例触发剂。 晚期并发症可能包括消耗性凝血病、急性肾功能衰竭、肌肉坏死、肺水肿和神经系统后遗症。 避免接触触发剂是管理 MH 易感患者的基石。

在合适的情况下,推荐使用局部、外周或中枢神经轴神经阻滞,因为据报道这些技术比使用 GA 更安全。 在 MH 易感患者中,酯类和酰胺类 LAs 被认为是安全的,肾上腺素也是如此,尽管文献中仍有争议。

慢性阻塞性肺疾病
硬膜外阻滞对于患有以下疾病的患者是一种合理的麻醉选择 慢性阻塞性肺病 由于担心机械通气时间过长而接受大手术。 然而,硬膜外技术是否能减少肺结核患者的肺部并发症? 慢性阻塞性肺病 不知道。 在最近对 500 多名接受腹部手术的 COPD 患者进行的倾向控制分析中,硬膜外镇痛作为 GA 的辅助手段与术后肺炎风险的统计学显着降低相关。 患有最严重类型 COPD 的患者受益不成比例。 该研究还发现硬膜外镇痛对 30 天死亡率的有益影响并不显着,这一趋势已在其他研究中得到证实。

小儿外科
有大量文献专门讨论在住院和门诊环境中使用区域麻醉进行儿科手术。 椎管内阻滞对儿科人群的优势包括最佳的术后镇痛,这在广泛的脊柱侧弯修复、漏斗胸修复以及主要的腹部和胸部手术中尤为重要; 减少 GA 要求; 早起; 及早在门诊环境中出院。 某些儿科患者,例如患有囊性纤维化、MH 家族史或早产史的患者,也可以从使用椎管内麻醉代替 GA 中受益。 然而,父母的拒绝、对麻醉患者进行区域神经阻滞的担忧以及氧气储备有限患者的气道问题对在该患者群体中常规使用椎管内阻滞提出了挑战。

硬膜外腔的单次尾侧入路,无论是否使用镇静剂,通常用于儿科患者的各种手术,包括包皮环切术、尿道下裂修复术、腹股沟疝修补术和睾丸固定术。
连续的尾管导管可以向头侧推进至更高的椎体水平,并用作唯一的麻醉剂或作为 GA 的辅助剂。 腰椎麻醉和 TEA 可为年龄较大的儿童在更高的节段水平上提供更可靠的感觉阻滞。 看 ”儿科患者的局部麻醉:一般注意事项”有关尾神经阻滞的更详细讨论和 尾部麻醉。

门诊手术
由于担心硬膜外阻滞起效相对缓慢、尿潴留、长时间不活动、PDPH 和延迟出院,因此在门诊环境中的大多数临床情况下,脊髓麻醉或周围神经阻滞优于硬膜外技术。 适当时使用短效 LA 可以消除这些顾虑。 与腰麻相比,硬膜外技术的优点是允许缓慢滴定 LA,能够根据手术过程调整神经阻滞高度和持续时间,以及降低短暂神经系统症状 (TNS) 的风险。 全髋关节置换术、膝关节镜检查、足部手术、腹股沟疝修补术、盆腔腹腔镜检查和肛门直肠手术是可以使用椎管内阻滞作为主要麻醉剂的众多门诊手术之一。 有关门诊环境中区域性阻滞的信息,请参阅: 外周神经阻滞用于门诊手术。

分娩镇痛和麻醉
产妇是接受硬膜外镇痛的最大群体。 为了在分娩的第一阶段充分缓解疼痛,必须覆盖从 T10 到 L1 的皮节; 在第二产程期间,镇痛剂应向尾侧延伸至 S2-S4(包括阴部神经)。 在 L3-L4 间隙硬膜外放置在临产患者中最常见。

然而,由于骨盆前旋和腰椎前凸过度,产科患者可能难以识别表面解剖标志,并且可能无法可靠地识别这部分患者的预期间隙。 其他几个因素可能会影响硬膜外放置和硬膜外给药 LA 在产妇中的扩散,包括硬膜外静脉充血、激素水平升高和体重过度增加。 参考“产科局部麻醉”以获取有关分娩患者硬膜外麻醉技术的更多信息。

其他新鲜食品
出现了几种用于硬膜外手术的非麻醉应用。 硬膜外导管输注技术越来越多地用于儿童和成人临终疼痛控制,包括那些患有癌症相关疼痛的人。 硬膜外麻醉和镇痛是否对脓毒症有保护作用也引起了越来越多的关注。 特别令人感兴趣的是,在接受硬膜外麻醉的健康患者中,重症患者是否可能受益于增加的内脏器官灌注和氧合以及免疫调节。 然而,需要更多的研究来评估硬膜外技术在脓毒症中的风险和益处。 硬膜外 LA 的另一个新应用表明,持续输注可以改善患有慢性子宫灌注受损和宫内生长受限的产妇的胎盘血流。

越来越多的文献致力于硬膜外镇痛对癌症患者的潜在有益影响,尽管这些数据是初步的,有时是相互矛盾的。 手术压力和某些麻醉剂会抑制宿主的免疫功能,包括其消除循环肿瘤细胞的能力,并使癌症患者易于术后感染、肿瘤生长和转移。 最近的研究表明,在接受选择性腹腔镜根治性子宫切除术治疗宫颈癌的患者中,使用 TEA 可以改善围手术期的免疫功能。 局部麻醉辅助也已被证明对乳腺癌和前列腺癌的复发具有有益作用。 这些保护作用可能反映了阿片类药物需求的减少和与硬膜外阻滞相关的神经体液应激反应的减少。

禁忌症

硬膜外技术的严重并发症很少见。 然而,硬膜外血肿、硬膜外脓肿、永久性神经损伤、感染和心血管衰竭等不良事件都归因于椎管内阻滞。 因此,了解可能使某些患者群体易患这些和其他并发症的条件至关重要。 本节回顾硬膜外放置的绝对、相对和有争议的禁忌症(表10)。 最后,建议在开始硬膜外阻滞之前进行风险收益分析,特别强调患者的合并症、气道解剖结构、患者偏好以及手术的类型和持续时间。

表10。 硬膜外阻滞的禁忌症。

绝对
病人拒绝
严重的凝血异常
(例如,frank 弥散性血管内凝血)
相对且有争议
败血症
颅内压升高
抗凝血药
血小板减少
其他出血体质
已有的中枢神经
系统疾病(例如,多发性硬化症)
发烧/感染(例如,水痘带状疱疹病毒)
前负荷依赖状态(例如,主动脉瓣狭窄)
以前的背部手术,先前存在的神经损伤,背部疼痛
放置在麻醉成人中
通过纹身针放置

绝对禁忌

尽管硬膜外阻滞的禁忌症历来被分为绝对的、相对的和有争议的,但关于绝对禁忌症的观点随着设备、技术和从业者经验的进步而发展。 目前,患者拒绝可能被认为是硬膜外阻滞的唯一绝对禁忌症。 尽管凝血障碍被认为是相对禁忌症,但在存在严重凝血异常(例如弥漫性血管内凝血 (DIC))时启动椎管内阻滞是禁忌的。 大多数其他病理状况包括相对或有争议的禁忌症,需要在开始硬膜外阻滞之前进行仔细的风险收益分析。

相对和有争议的禁忌症

败血症
人们越来越关注使用硬膜外麻醉和镇痛来调节炎症反应以及预防或治疗脓毒症患者的心肌缺血、呼吸功能障碍和内脏缺血。 然而,没有足够的证据来确定硬膜外阻滞对脓毒症是否有害或有保护作用。 尽管在这种情况下区域技术有潜在的好处,但许多麻醉师可能不愿意对脓毒症患者启动硬膜外阻滞,因为他们担心相对低血容量、难治性低血压、凝血障碍以及将血源性病原体引入硬膜外或蛛网膜下腔。 如果选择区域麻醉,在抗生素、静脉输液和血管加压药给药后或同时给药的缓慢给药技术可能是可行的。

颅内压升高
在颅内压 (ICP) 升高且影像学证据显示脑脊液 (CSF) 流动受阻或占位效应伴或不伴中线移位的情况下意外硬脑膜穿刺 (ADP) 可使患者面临脑疝和其他神经功能恶化的风险。 基线时 ICP 增加的患者也可能会经历硬膜外药物注射压力的额外增加。 强烈建议咨询神经科专家,对于有新的神经系统症状或已知颅内病变的患者,在开始椎管内阻滞之前,应通过病史和体格检查排除定位神经系统体征和症状。表11)。 决策树可能有助于评估在存在颅内占位性病变的情况下使用椎管内技术是否安全。图2).

表11。 颅内压升高的体征和症状。

头痛
睡意
恶心和呕吐
新发癫痫
意识水平下降
蝶形水肿
瞳孔变化
局灶性神经系统体征

图2. 颅内占位性病变患者神经轴阻滞的安全性算法。 CSF = 脑脊液。 (经 Leffert LR 许可转载,Schwamm LH:颅内病理学产妇的椎管内麻醉:全面审查和重新评估风险。麻醉学。2013 年 119 月;3(703):718-XNUMX。)

凝血功能障碍
凝血障碍是硬膜外放置的相对禁忌症,但需要根据具体情况全面考虑凝血障碍的病因和严重程度。 抗凝剂会增加硬膜外血肿的风险,应在硬膜外阻滞开始前及时停用。 在硬膜外导管拔除之前也应采取预防措施,因为导管拔除可能与导管放置一样具有创伤性。

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• 硬膜外针头和导管置入都会给服用抗凝剂的患者带来硬膜外血肿的风险。 在放置和取出硬膜外导管时应注意类似的预防措施。

美国区域麻醉和疼痛医学学会定期更新其关于在接受抗血栓或溶栓治疗的患者中开始区域麻醉的指南。 简而言之,对于接受皮下普通肝素 (UFH) 且每 5000 小时 12 U 给药方案的患者,椎管内技术被认为是安全的。表12).

表12。 接受抗血栓治疗的患者的硬膜外阻滞。

非甾体抗炎药(阿司匹林)
无禁忌症
氯吡格雷
在硬膜外放置前等待 7 天
每 5000 小时 12 U 皮下 UFH
无禁忌症
每天 >10,000 U 皮下 UFH
未建立安全
静脉肝素
仪器后至少等待 60 分钟,然后再给予肝素; 考虑 aPTT 并在导管拔除前等待 2-4 小时
LMWH血栓预防剂量
在硬膜外放置前等待 12 小时
LMWH治疗剂量
在硬膜外放置前等待 24 小时
华法林
在椎管内阻滞前等待 INR 正常化; INR < 1.5时拔除椎管内导管

每日 10,000 次 UFH 或每日 4 U 以上的风险和收益应根据个人情况进行评估; 在这种情况下,应保持警惕以发现新的或恶化的神经缺陷。 对于接受肝素超过 2 天的患者,由于担心肝素诱导的血小板减少症 (HIT),应在椎管内神经阻滞或拔除导管前评估血小板计数。 对于接受全身肝素化的患者,建议评估活化血浆凝血活酶时间 (aPTT) 并在导管操作或拔除前 4 至 1 小时停用肝素。 术中静脉注射肝素应在硬膜外放置后至少延迟 24 小时; 不需要延迟给予皮下肝素。 在 CPB 完全肝素化的情况下,额外的预防措施包括在发生创伤性水龙头时延迟手术 XNUMX 小时,严格控制肝素作用和逆转,以及在恢复正常凝血时拔除导管。

服用阿司匹林和非阿司匹林非甾体抗炎药的患者的硬膜外阻滞被认为是安全的,因为硬膜外血肿的风险很低。 接受低分子肝素 (LMWH) 血栓预防的患者应延迟 12 小时进针,而接受治疗剂量的患者则应延迟 24 小时。 建议在手术前几天停用华法林,并在开始硬膜外技术之前将国际标准化比率 (INR) 恢复到基线。 INR 低于 1.5 被认为足以拔除导管,尽管许多临床医生可能习惯于使用 INR 值较高的导管。 有关这些和更新的代理的更多详细信息,请参阅第 52 章。

椎管内技术在 DIC 的情况下是禁忌的,这可能会使败血症、创伤、肝功能衰竭、胎盘早剥、羊水栓塞和大量输血等疾病过程复杂化。表13)。 如果硬膜外放置后出现 DIC,一旦恢复正常凝血参数,就应移除导管。

表13。 与弥散性血管内凝血有关的疾病。

败血症
外伤(头部损伤、大面积软组织损伤、脂肪栓塞、大出血)
大量输血
恶性肿瘤(胰腺癌、骨髓增生性疾病)
围产期(羊水栓塞、胎盘早剥、HELLP [溶血、肝酶升高和血小板计数低] 综合征、胎盘异常)
血管疾病(主动脉瘤、巨大血管瘤)
免疫系统疾病(溶血性输血反应、移植排斥反应、严重过敏反应)
肝功能衰竭

血小板减少症和其他常见的出血性疾病
可能由多种病理状况引起的血小板减少症是椎管内麻醉的相对禁忌症。

虽然目前还没有普遍接受的血小板计数低于应避免硬膜外放置,但许多临床医生在没有临床出血的情况下对血小板计数高于 70,000 mm3 感到满意。 然而,临界值可能更高或更低,这取决于血小板减少的病因、出血史、血小板数量趋势、个体患者特征(例如,已知或疑似困难气道)以及提供者的专业知识和舒适度。 一般来说,血小板功能在妊娠期血小板减少症和免疫性血小板减少性紫癜(ITP)等情况下是正常的。

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• 在确定对血小板减少患者进行硬膜外阻滞的安全性时,必须考虑血小板减少的病因、患者的出血史和血小板计数的趋势。 尽管血小板计数低,但某些情况,如 ITP 和妊娠期血小板减少症,与功能性血小板有关。

在 ITP 情况下,血小板计数低于 50,000 mm3 可能对皮质类固醇或必要时静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 有反应。 功能性血小板缺陷可能出现在几种不太常见的情况下,例如 HELLP 综合征(溶血、肝酶升高和血小板计数低); 血栓性血小板减少性紫癜(TTP); 和溶血性尿毒症综合征(HUS)。 系统性红斑狼疮 (SLE)、抗磷脂综合征、2B 型血管性血友病 (vWD)、HIT 和 DIC 等其他疾病与不同程度的血小板减少症相关。表14).

表14。 血小板减少的原因。

自身免疫性特发性血小板减少症
紫癜
血栓性血小板减少症
紫癜
抗磷脂综合征
系统性红斑狼疮
围产期 妊娠期血小板减少症
先兆子痫(HELLP [溶血,
肝酶升高,和
血小板计数低]综合征)
冯维勒布兰德病 键入2B
药物相关 肝素诱导
血小板减少症
甲基多巴
磺胺甲恶唑
淋巴增生
障碍
溶血性尿毒症
综合征

尚未建立用于导管拔除的标准血小板计数。 虽然一些消息来源表明 60,000 mm3 是合适的,但据报道,在低于该临界值的情况下拔除导管而没有不良后遗症。 如果在放置硬膜外导管后血小板数量或功能受损,例如在术中 DIC 的情况下,导管应保持在原位,直到凝血障碍消失。 其他常见的出血素质包括硬膜外阻滞的相对禁忌症,包括血友病、vWD,以及与狼疮抗凝剂和抗心磷脂抗体相关的疾病。 血友病 A 和 B 是 X 连锁疾病,其特征是分别缺乏因子 VIII 和 IX。 尽管缺乏具体的指导方针,但在因子水平正常且无出血并发症的疾病携带者中,椎管内手术被认为是安全的。 一旦因子水平和 aPTT 恢复正常,在因子替代治疗后的纯合子患者中进行了椎管内技术而没有不良后遗症。 患有狼疮抗凝剂和抗心磷脂抗体的患者易发生血小板聚集、血小板减少症,并且由于抗体和血小板膜之间的相互作用,易发生血栓形成。 因此,许多此类患者在围产期或围手术期接受肝素抗凝治疗。 在进行椎管内阻滞之前,应通过血液肝素测定、凝血酶时间或活化凝血试验监测肝素水平。 值得注意的是,这些患者的基线 aPTT 升高,并且由于循环抗体和凝血测试之间的相互作用,在停用肝素后可能会保持升高。

冯维勒布兰德病是最常见的遗传性出血性疾病。 它的特征是血管性血友病因子 (vWF) 的定量(1 型和 3 型)或定性(2 型)缺乏,vWF 是一种血浆糖蛋白,可结合并稳定因子 VIII,并介导血管损伤部位的血小板粘附。 vWD 的临床表现各不相同: 最常见的 1 型患者会出现皮肤黏膜出血、容易瘀伤和月经过多; 2 型 vWD 患者可能会出现中度至重度出血,而 2B 型患者可能会出现血小板减少症; 3 型罕见,表现为严重出血,包括关节积血(表15).

表15。 冯维勒布兰德病的分类。

房屋类型
潜在的障碍
临床表现/特征
1
vWF 量不足
皮肤黏膜出血、鼻衄、易瘀伤、月经过多
2A
vWF质量缺陷
中度出血
2B
异常 vWF
中度出血; 血小板减少症; 血栓形成的风险
2M
vWF 绑定异常
稀有的; 大量出血
2N
非活动 vWF 结合位点
可能会看到低因子 VIII 和正常 vWF 水平
3
vWF严重缺乏
严重出血、关节积血、肌肉血肿

治疗选择和进行椎管内阻滞的决定也因不同的疾病表现而异。 I 型对去氨加压素 (DDAVP) 有反应,它促进内皮细胞分泌储存的 vWF,并导致血浆 vWF 和因子 VIII 的快速上升。 因子 VIII 浓缩物和冷沉淀是 2 型和 3 型 vWD 的治疗选择。 专门的实验室测试可能有助于确认 vWD 的诊断和类型,但尚未广泛使用; 标准凝血测试可用于排除其他出血性疾病。 除了全面的病史和体格检查、与血液学家和其他团队成员的合作以及对任何相关实验室结果的审查外,还应在对 vWD 患者进行硬膜外手术之前进行风险收益分析。

先前存在的中枢神经系统疾病
从历史上看,椎管内阻滞的使用一直被禁止用于患有中枢神经系统 (CNS) 疾病的患者,包括多发性硬化症 (MS)、脊髓灰质炎后综合征 (PPS) 和格林-巴利综合征 (GBS)。 在 MS 的情况下,脱髓鞘神经被认为更容易受到 LA 诱导的神经毒性的影响。 Bader 及其同事的一项早期研究表明,MS 复发与产妇中较高浓度的硬膜外 LA 之间存在关联,尽管随后在同一患者人群中进行的研究未能证明硬膜外麻醉对复发率或进展的不利影响。疾病。 Hebl 及其同事最近的一项回顾性研究发现,35 名患者在脊髓或硬膜外麻醉后没有 MS 复发的证据,其中 18 人接受了硬膜外阻滞。 虽然硬膜外麻醉和镇痛不太可能导致 MS 恶化,但缺乏关于 LA 在 MS 中的药理学特性、最佳给药方案以及 LA 是否与 MS 病变直接相互作用的明确研究。 在获得更多数据之前,在 MS 患者开始中央神经轴阻滞之前,使用低浓度 LA 并对疾病严重程度和神经系统状态进行全面评估和记录是合理的。 无论麻醉技术如何,还应告知这些患者可能出现的症状加重。

对 PPS(北美最常见的运动神经元疾病)患者进行硬膜外麻醉的决定需要根据具体情况仔细分析潜在风险和益处。 PPS 是急性脊髓灰质炎感染的迟发表现,表现为先前受影响的肌肉群出现疲劳、关节疼痛和肌肉萎缩。 该患者群体中的硬膜外技术可能会因与脊柱解剖异常、症状可能恶化和短暂呼吸无力相关的穿刺困难而变得复杂。 或者,GA 提出了与对肌肉松弛剂和镇静剂的敏感性以及呼吸损害和误吸风险相关的挑战。 尽管数据有限,但没有证据表明硬膜外麻醉技术会导致 PPS 患者的神经系统症状恶化。

也缺乏将硬膜外技术与 GBS 的激活或复发联系起来的证据。 GBS 表现为进行性运动无力、上行性麻痹和反射消失,最可能归因于感染后的炎症反应。 发病年龄较大和初始疾病严重是长期神经功能障碍的危险因素。 硬膜外麻醉已成功用于 GBS 患者,最常见于产科患者,尽管有报道称血流动力学反应过大(低血压和心动过缓)、LA 扩散高于正常值和神经系统症状恶化。 与往常一样,在对 GBS 患者进行硬膜外阻滞之前,需要进行风险收益分析,对患者进行神经系统检查的评估和记录以及对麻醉风险的彻底讨论也是如此。 在急性神经元炎症期间避免局部技术是合理的。

脊柱裂患者也可能对麻醉医师提出独特的挑战。 当神经弓没有闭合而脑膜或神经组织没有突出时,就会发生隐性脊柱裂。 它最常局限于一个椎骨,尽管一小部分受影响的个体有两个或多个椎骨受累,并伴有相关的神经系统异常、潜在的脊髓异常和脊柱侧凸。 一般来说,隐匿性脊柱裂患者不禁忌使用硬膜外技术,尽管放置在隐性病变水平(最常见于 L5 至 S1)可能会增加硬膜穿刺和斑片状或高于对 LA 的正常反应。 相比之下,囊性脊柱裂患者的硬膜外置管有几个潜在风险,包括由于低位脊髓圆锥导致脊髓直接损伤的风险、LAs 的不可预测或高于预期的扩散以及硬脑膜穿刺的风险增加.

发烧或感染
对发热患者和感染人类免疫缺陷病毒 (HIV)、单纯疱疹病毒 2 型 (HSV-2) 和水痘带状疱疹病毒 (VZV) 的个体实施椎管内麻醉存在争议。 由于担心传染原扩散到硬膜外或蛛网膜下腔,继而引发脑膜炎或硬膜外脓肿,因此在感染性低烧的情况下使用局部麻醉是有争议的。 幸运的是,局部麻醉的感染性并发症很少见,迄今为止的研究未能证明椎管内手术(有或没有硬膜穿刺)与随后的神经系统并发症之间存在因果关系。 虽然没有通用指南,但现有数据表明,发烧并不妨碍安全实施硬膜外麻醉和镇痛。 发热患者的麻醉管理应基于个体风险收益分析。 无论选择全身麻醉还是区域麻醉,抗生素治疗都应在麻醉开始之前或期间完成。 坚持严格的无菌技术和术后监测以检测和治疗任何并发症是必不可少的。

从历史上看,由于将病毒接种到中枢神经系统的理论风险以及 HIV 的神经系统表现可能归因于麻醉技术的可能性,对 HIV 感染者进行椎管内手术的安全性一直存在担忧。 然而,中枢神经系统在 HIV 感染过程的早期被感染,并且没有证据表明椎管内器械,包括用于治疗 PDPH 的硬膜外血贴 (EBP),会增加病毒传播到中枢神经系统的风险。 也没有证据表明将感染 HIV 的血液引入脑脊液可能会加剧先前存在的中枢神经系统感染,例如脑膜炎。 HIV 的神经系统后遗症可能归因于椎管内技术的担忧似乎也没有得到证实,因为硬膜外放置与神经功能缺损发生之间的时间关系不太可能。 尽管如此,鉴于 HIV 的神经系统并发症并不少见,并且 HIV 阳性个体患其他影响中枢神经系统的性传播疾病的风险很高,因此建议对任何先前存在的神经功能缺损进行全面记录。 应提前讨论潜在风险,并一如既往地保持严格的无菌技术以保护患者和麻醉医师。

在 HSV-2 患者中使用区域麻醉的关注领域包括在椎管内麻醉期间将病毒引入中枢神经系统的风险; 尽管缺乏因果关系,但在局部麻醉后发生播散性感染的可能性可能归因于麻醉剂本身; 以及椎管内技术在原发性 HSV-2 暴发中的安全性,这可能是无声的,难以与继发性暴发区分开来,但更常见的是病毒血症、全身症状、生殖器病变,以及一小部分患者的无菌性脑膜炎。 在继发性(即复发性)HSV 感染患者的椎管内手术后,没有记录在案的脓毒症或神经系统并发症病例; 然而,尚未确定原发感染患者区域麻醉的安全性。 Crosby 及其同事对 6 例接受硬膜外麻醉剖宫产的继发性 HSV 感染患者进行了为期 89 年的回顾性分析,并报告没有患者出现脓毒症或神经系统并发症。
同样,在对 164 名接受脊髓、硬膜外或 GA 剖宫产的继发性 HSV 感染产妇的回顾性调查中,Bader 等人报告没有与麻醉剂相关的不良后果。 根据这些和其他报告系列中的发现,对继发性 HSV 感染患者使用脊髓或硬膜外麻醉似乎是安全的。 然而,在等待更确凿的数据之前,避免 HSV-2 病毒血症患者的椎管内阻滞似乎是谨慎的做法。 对患有原发性或复发性 VZV 感染(例如带状疱疹(即带状疱疹)和带状疱疹后神经痛 (PHN))的成人使用区域麻醉也存在担忧。 然而,椎管内手术,包括硬膜外类固醇注射,并不罕见地用于治疗急性带状疱疹、预防 PHN 和治疗与 PHN 相关的疼痛,通常与抗病毒治疗结合使用。 注射部位存在活动性病变被认为是这些和其他椎管内技术的禁忌症。 对于成年后感染原发性 VZV 的一小部分患者,可能会导致严重的并发症,如无菌性脑膜炎、脑炎和水痘肺炎。 在这种情况下,局部麻醉的表现更具争议,但在某些情况下可能比 GA 更可取,主要是出于对肺炎的担忧。 最终,除了评估和记录任何先前存在的神经功能缺损外,建议在这些患者开始椎管内阻滞之前进行仔细的风险收益分析。
预期穿刺部位的局部皮肤感染是椎管内阻滞的另一个相对禁忌症,主要是由于担心可能导致硬脊膜外脓肿 (SEA) 或脑膜炎。 局部感染的血行传播与 SEA 有牵连,尽管在报告的病例中尚未明确建立因果关系。 保持严格的无菌预防措施和在出现神经系统体征时保持低怀疑指数可以将风险降至最低。 应在适当的抗生素给药后尝试进针,并建议在远离局部感染的部位进行。

以前的背部手术、先前存在的神经损伤和背部疼痛
传统上,既往背部手术史被认为是椎管内阻滞的相对禁忌症,因为担心感染、先前存在的神经功能缺损恶化以及神经阻滞困难或不成功的可能性增加。 技术困难可能与融合水平以上或以下的退行性变化、硬膜外腔粘连、硬膜外腔闭塞、皮肤表面预期穿刺点处的致密瘢痕组织、移植材料的存在以及妨碍识别或进入中线的广泛杆。 尽管存在这些担忧,一项针对有椎管狭窄、周围神经病变或腰椎神经根病史的患者进行的大型回顾性研究发现,既往脊柱手术不会影响成功率或技术并发症的发生频率。 对于有金属棒(例如,Harrington 棒)的患者,正位和侧位 X 光片或手术报告的副本可能有助于确定器械的范围以及是否存在其他解剖异常。 在具有挑战性的硬膜外病例中,超声可能有助于识别中线。 在知情同意过程中,应与患者讨论潜在的并发症,例如 LA 不规则、有限或过度的颅内扩散以及如果需要多次尝试放置会增加 PDPH 的风险。 值得注意的是,在 EBP 过程中可能会遇到在原始技术中遇到的类似技术困难。 由于这些和其他问题,在适当的情况下,可能首选脊髓麻醉而不是硬膜外阻滞。
背痛是一个普遍存在的问题,不应将其视为椎管内阻滞的禁忌症,而是硬膜外类固醇和 LA 注射的相对常见适应症。 最近的一项研究发现,在接受椎管内麻醉的压迫性神经根病或多发性神经系统疾病(椎管狭窄或腰椎间盘疾病)患者中,新的神经功能缺损和先前存在的症状恶化的发生率高于先前报道的发生率。 然而,因果关系并未明确确立。 许多关于腰痛患者的椎管内手术的问题可以在开始椎管内麻醉之前通过彻底的病史和体格检查得到解决; 常见的情况是,背痛的原因并非源于神经系统。 在这些情况下,区域技术与新发背痛无关,也不太可能加剧先前存在的状况。 由于先前存在神经系统疾病的患者在使用椎管内技术后可能会增加术后神经系统并发症的风险,因此需要根据具体情况进行仔细的风险收益分析。 应记录先前存在的神经功能缺损或症状及其严重程度。

预加载相关状态
传统上,椎管内阻滞被认为是严重主动脉瓣狭窄 (AS) 和其他前负荷依赖性疾病患者的禁忌症,例如肥厚性梗阻性心肌病(不对称间隔肥厚,ASH),因为存在因全身血管减少而导致急性失代偿的风险电阻(SVR)。 AS 的后期与舒张顺应性降低、舒张功能受损、心肌需氧量增加和心内膜灌注减少有关。 在 GA 或椎管内阻滞的情况下 SVR 降低会导致冠状动脉灌注和收缩力降低,心输出量 (CO) 进一步降低和低血压恶化。 心动过缓、心动过速和其他心律失常也难以耐受。 目前关于 AS 患者区域麻醉的证据基于病例报告,缺乏随机对照试验提供的科学有效性。 然而,仔细滴定的 CSE 和连续硬膜外和脊柱技术,最常见的是有创监测,对于 AS 患者来说似乎是可以接受的选择。 单次脊髓麻醉通常是禁忌的,因为交感神经阻滞的逐渐发作是必不可少的。
ASH 患者的麻醉目标相似,重点是维持前负荷、后负荷、正常血容量和血管阻力,同时避免心动过速和增强收缩力。 有创监测,如有必要,间歇性经胸超声心动图可能有助于指导液体和血管加压剂的需求,以及指导急性失代偿时的管理。

麻醉患者的硬膜外放置
由于担心这些患者无法对疼痛做出反应,因此可能会增加神经系统并发症的风险,因此在 GA 下对成人进行硬膜外阻滞是有争议的。 事实上,神经阻滞过程中的感觉异常和 LA 注射时的疼痛已被确定为区域技术后严重神经功能缺损的危险因素。 因此,一些专家认为与患者密切沟通是安全硬膜外麻醉的重要组成部分。 目前的数据支持在清醒或轻度镇静患者中进行硬膜外穿刺的做法,但在某些病例中,麻醉成人中的针头和导管放置可能是可接受的替代方案。 在患者接受 GA 时进行腰椎硬膜外插入的研究表明,神经系统并发症的风险很小。 总体而言,由于与区域麻醉相关的严重神经系统并发症的总体发生率较低,与清醒患者的硬膜外放置相比,麻醉患者实施硬膜外阻滞的相对风险尚不清楚。

通过纹身针插入
在硬膜外放置期间刺破纹身可能会产生不良后遗症的担忧在文献中似乎没有得到证实。 理论风险主要与将潜在有毒或致癌色素引入硬膜外、硬膜下或蛛网膜下腔有关。 然而,迄今为止,文献中没有报道与通过纹身插入针头相关的重大并发症,尽管不能排除潜在的长期后果。

解剖学

了解脊柱、椎管、硬膜外腔及其内容物的解剖结构以及个体之间常见的解剖变异对于安全有效地启动硬膜外阻滞至关重要。 当硬膜外腔的识别不明确或出现硬膜外导管插入术的并发症(如单侧阻滞、血管内插管或导管移位)时,脊柱解剖的 XNUMXD 心理图像也有助于排除故障。 本节介绍了成功硬膜外麻醉和镇痛的基本解剖考虑,并回顾了应用解剖领域的几个争议,包括解剖标志的准确性,以估计棘突水平,硬膜下隔室的存在(或缺乏),以及硬膜外腔的内容物。

脊柱

总体外观
12 个颈椎、5 个胸椎、5 个腰椎、3 个融合骶骨和 5 至 4 个(最常见的是 XNUMX 个)融合尾椎椎骨构成了脊柱。 当从背侧或腹侧观察时,脊柱是直的。 从侧面看,颈椎和腰椎向后凹(脊柱前凸),胸椎和骶骨向前凹(后凸)。图3).

图3. 生理脊柱曲线:前视图、后视图和侧视图(从左到右)。

四个生理脊柱曲线在 10 岁时完全发育,并在怀孕期间和随着年龄的增长变得更加明显。 仰卧位时,C5、L3位于脊柱前凸的最高点; 脊柱后凸的高峰出现在 T5 至 T7 和 S2。

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C5 和 L3 构成仰卧位脊柱前凸的最高点; 后凸畸形的最高点是 T5 至 T7 和 S2。

椎骨结构
除了 C1 和 C2 以及融合的骶骨和尾骨区域外,每个椎骨的一般结构都由前椎体(体、椎体)和后骨弓组成。 拱由薄片形成; 椎弓根,从椎体的后外侧边缘延伸; 和椎体本身的后表面。 除了由中线椎板融合形成的棘突外,椎弓还支持从椎板和椎弓根连接点出现的三对突:两个横突、两个上关节突和两个下关节突。 相邻的椎弓围绕椎管并围绕纵向脊髓的部分。 椎管通过连续椎骨的椎弓根之间的间隙与椎旁间隙相通。 这些椎间孔充当节段神经、动脉和静脉的通道。
脊柱不同水平的椎体、棘突和椎管的大小和形状存在很大差异。图4)。 C3 到 C7 的椎体最小,而这个水平的椎管很宽,为 25 毫米。 除 C7 外,这些颈椎都有短而分叉的棘突。 C7,即突出椎体,有一个细长且易于触及的水平棘突,突出于颈部底部,在硬膜外手术中通常用作表面标志。 然而,在多达三分之一的男性个体、瘦弱患者以及脊柱侧弯和退行性疾病患者中,第一胸椎棘突可能与 C7 相同或更突出。 在多达一半的个体(最常见的是女性)中,突出椎骨也可能难以与 C6 区分开来。

图4. 不同脊柱水平椎体的大小和形状。

胸椎体比颈椎体大,后部比前部宽,形成了特征性的胸曲度。 细长的胸椎棘突,尖端指向尾部,在 T4 和 T9 之间的角度最为锐利,使得硬膜外针在胸中段的中线插入更加困难。 在 T10 之后,它们越来越像腰椎区域的那些。 每个胸椎都与沿着其身体背外侧边缘的肋骨相连,这一特征可能有助于区分下胸椎和上腰椎区域。 肩胛骨下角和第 12 肋骨在临床上广泛用于估计 L1 棘突的交叉水平。表16).

表16。 分别用于识别 T7 和 T12 棘突的解剖标志。 连接第 12 根肋骨最尾缘的假想线通常被认为是
椎体水平。

突椎 C7
肩胛骨的根 T3
肩胛骨下角 T7
肋缘L1
髂骨上侧
波峰
L3,L4
髂后上动脉
脊柱
S2

腰椎是最大的可移动节段,其前部尺寸比后部尺寸更厚,这有助于形成特征性腰椎弯曲度。 该区域的棘突钝而大,尖端指向后方。
可能具有临床意义的腰骶部解剖变异并不少见。 最后一个腰椎的骶骨化,以 L5 与骶骨融合为标志,以及 S1 和 S2 的腰椎化,其中融合不完全,可能会使正确腰椎节段的编号和识别变得困难。 尽管可能没有临床意义,但与腰椎化或没有腰骶过渡椎骨的患者相比,骶骨化患者也被发现具有更高的脊髓圆锥位置,该位置划分了脊髓的锥形末端。 在没有这些过渡椎骨的情况下,最大和最容易触及的间隙对应于 L5 到 S1。

识别脊柱水平的表面解剖标志
表面标志通常用于在硬膜外麻醉开始期间识别预期的脊柱水平(图5).

图5. 用于确定硬膜外放置水平的骨骼标志。

然而,触诊和检查表面解剖标志可能无法帮助定位正确的椎间隙,特别是考虑到这些标志的椎体水平的个体差异、T12 中三分之一和 T3 上三分之一之间的不同终止LXNUMX,以及麻醉师识别正确间隙的不良记录。
使用骨骼标志来识别穿刺水平的常见缺陷包括: 突出椎骨通常与 C6 和 T1 混淆; 在肥胖患者的 TEA 放置过程中,肩胛骨可能难以识别; 追踪连接到第 12 根肋骨的椎骨可能会产生误导,尤其是在肥胖患者中; 连接髂后上棘的线,通常用于识别 S2,通常在 L5 和 S1 之间的不同水平处穿过中线。 几项研究表明,连接髂嵴上侧的 Tuffier 线(也称为 Jacoby 线或嵴间线)可能穿过中线至少一个,也许两个,比预测的 L4-L5 间隙高,尤其是孕妇、老年人和肥胖患者。 麻醉师在根据外部标志估计正确间隙方面的记录很差。 Van Gessel 及其同事发现,高达 59% 的腰椎穿刺水平被错误识别。 在最近的一项研究中,Broadbent 和同事发现,从业者仅在 29% 的病例中识别出正确的腰椎水平; 在 14% 的情况下,该空间被两个脊柱水平错误识别,实际水平高于预测水平。 Lirk 等人证实,训练有素的麻醉师倾向于将硬膜外针放置在比预期更深的颅侧,最常见的是在预测水平的一个间隙内,也在颈椎和胸椎中。 总体而言,鉴于选择正确穿刺部位的重要性,建议在使用表面解剖标志来识别椎间隙时要小心。 对脊柱水平超声测定的日益依赖可能会降低与错误识别预期间隙相关的并发症的发生率。

脊柱的关节和韧带

公司信息
颈椎、胸椎和腰椎区域的相邻椎骨,不包括 C1 和 C2,由纤维软骨椎间盘分隔和缓冲。 每个椎间盘的柔软、有弹性的核心,即髓核,主要由水以及分散的弹性纤维和网状纤维组成。 纤维软骨环纤维化围绕髓核并将椎间盘附着在相邻椎骨的主体上。 这些椎间盘占成人脊柱长度的四分之一,随着年龄的增长会失去水分,导致脊柱缩短,降低其作为垫子的有效性,并使它们更容易受伤,尤其是在腰部。
关节突出现在椎弓根和椎板之间的连接处。 上关节突和下关节突分别在每个椎骨的两侧向头部和尾部突出。 椎弓由小关节连接,小关节将一侧椎骨的下关节突与更尾椎骨的上关节突连接起来。 小关节受脊神经背支内侧支的严重支配。 这种神经支配用于指导移动脊柱的肌肉收缩。

纵向韧带
前后纵韧带支撑脊柱,将椎体和椎间盘结合在一起(图6)。 形成椎管前壁的后纵韧带没有其前部对应物那么宽,并且随着年龄和其他退行性过程而变弱。 临床上,椎间盘突出主要发生在后部椎间盘的旁正中部分,在后纵韧带的薄弱点。 该区域包括硬膜外前腔,与临床相关的硬膜外后腔相反,不应干扰硬膜外针的放置。

图6 椎管韧带。

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• 椎间盘突出主要发生在后纵韧带的薄弱点,该区域包括硬膜外腔前部,而不是临床相关的硬膜外腔后部。

尽管如此,建议在开始硬膜外麻醉之前彻底记录已知椎间盘突出症患者先前存在的疼痛和神经功能缺损。 同样具有临床意义的是,后纵韧带的膜状横向延伸可作为硬膜外溶液扩散的屏障,并似乎将硬脑膜前的静脉与硬膜外腔的其余部分隔离开来。

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• 后纵韧带的膜状横向延伸似乎封锁了硬膜外前外侧空间的静脉,硬膜外静脉穿刺和导管插管更容易发生。

棘上韧带和棘间韧带
在硬膜外针放置过程中,支撑脊柱的其他几个韧带是关键的解剖标志。 棘上韧带连接从 C7 到 L5 的棘突尖端; C7以上延伸至颅底,称为项韧带。 这种相对浅表的、不可伸展的韧带在上胸椎区域最为突出,并且在下腰椎区域变得更薄且不那么显眼。 棘间韧带直接位于棘上韧带前方,沿后颅方向穿过相邻棘突之间的空间。 它在颈椎区域不太发达,这可能导致颈椎硬膜外手术期间出现错误的 LOR。
在组织学检查中,棘间韧带似乎有充满脂肪的间歇性中线腔。 棘上韧带和棘间韧带均由胶原纤维组成,随着硬膜外穿刺针的推进,它们会发出特有的“嘎吱嘎吱”声或明显的触觉。 在通过中线入路开始硬膜外放置期间,这些韧带用作接合针的合适部位,尽管一些从业者可能会在更靠近硬膜外腔的黄韧带中接合针。 在连接 LOR 注射器之前横向倾斜的“松软”硬膜外​​针可能表明偏离中线的方法,远离棘上韧带或棘间韧带。

黄韧带
黄韧带连接相邻椎骨的椎板,从 C2 的下缘到 S1 的上缘。 横向,它延伸到椎间孔,在那里它加入关节突的囊。
在前面,它限制椎管并形成硬膜外腔的后边界。 在每个脊柱水平,左右黄韧带不连续地以锐角连接,开口朝向腹侧,偶尔会形成充满硬膜外脂肪的中线间隙。 与胶原质的棘间韧带和棘上韧带相比,黄韧带主要包含纵向排列成紧密网络的粗弹性纤维。
黄韧带骨化区域发生在椎管的不同水平,似乎是一种正常的变异。 这些骨刺可能导致先前存在的神经系统症状并可能阻碍硬膜外穿刺针的推进,最常见于 T9 和 T11 之间的下胸部区域,并且在尾部和颅侧方向的频率和大小均减少。
黄韧带具有不同的特征,其中许多在文献中存在争议,在不同的椎骨水平。 首先,它的厚度在不同的水平上存在差异,可能在不同的生理状态下,颈段1.5-3.0 mm,胸段3.0-5.0 mm,腰段5.0-6.0 mm,2.0 mm。 –6.0 mm 在尾部区域(表17)。 据报道,在孤立的怀孕患者中,黄韧带厚达 10 毫米,可能是由于水肿所致。 同样值得注意的是,黄体的厚度在间隙本身内变化,尾部区域明显比喙部厚。

表17。 不同椎体水平的黄韧带厚度。

椎体水平
厚度(mm)
颈椎病
1.5-3.0
胸椎
3.0-5.0

5.0-6.0

2.0-6.0

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• 不同脊柱水平的黄韧带厚度不同,腰部最厚。 它的厚度也在每个间隙内变化。

临床上,这些不同程度的厚度可能会影响硬脑膜意外穿刺的风险,或决定是否可以使用皮肤浸润针将麻醉溶液注入硬膜外腔。
另一个争议涉及由左右黄韧带不完全融合形成的间隙的发生率和位置。 在对 52 具人类尸体的研究中,Lirk 及其同事发现,颈部区域多达 74% 的黄体在中线处是不连续的。 这些间隙的位置各不相同,一些占据连续椎弓之间的整个黄韧带高度,而另一些则仅占据尾部第三部分。图7).

图7. 黄韧带具有不同类型的中线间隙。

连接后外侧和内侧椎静脉丛的静脉并不罕见地穿过间隙的尾部。 在另一项尸体研究中,Lirk 等人确定,胸部中线间隙的发生率低于颈部间隙,但比腰部区域更频繁,T35.2 至 T10 的发生率高达 11%。 在腰椎黄韧带的尸体研究中,间隙最常见于 L1 和 L2(22.2%),并在尾部减少(L11.4 至 L2 为 4%;L9.3 至 L4 为 5%;L0 至 S5 为 1%)。 临床上,这些间隙可能导致在中线使用 LOR 技术无法识别硬膜外腔。 在不连续的韧带弓的情况下,可能不存在由黄韧带的弹性纤维穿透所赋予的特征性“砰砰”声和触觉。 中线硬膜外腔的深度也可能受到影响。

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• 黄韧带中线间隙代表左右黄韧带不完全融合。 它们在颈椎中很常见,在胸椎和腰椎区域的频率降低。 黄韧带厚度的变化和中线间隙的存在可能导致无法识别硬膜外腔。

脊髓总管

椎骨主要用于支撑头部、颈部和躯干的重量; 将重量转移到下肢; 保护椎管内容物,包括脊髓。 作为延髓的延伸,脊髓通过 31 对脊神经(颈神经 8、胸神经 12、腰神经 5、骶神经 5 和尾骨神经 1)作为中枢神经系统和周围神经之间的管道。图8)。 成人脊髓长约 45 厘米或 18 英寸,在 C2-T2 和 T9-L2 处有两个直径扩大的区域,这些区域与上肢和下肢的神经供应源相对应。 然而,其终止程度随年龄以及相似年龄组的个体而变化。 由于在发育过程中脊髓和脊柱的生长速度存在差异,出生时的脊髓大约在 L3 处结束。 到 6-12 个月大时,终止水平与成年人相似,最常见于 L1。 在脊髓圆锥下方,L1 下方所有脊神经的长背根和腹根形成一个束,称为马尾,或马尾。 包裹在软脑膜中的一组不含神经元的纤维组织组成了终丝,并从脊髓圆锥的下端延伸到第二或第三骶椎。

图8. 有脊神经的脊柱。

脊神经
脊髓神经被归类为混合神经,因为它们同时包含感觉和运动成分,并且在许多情况下还包含自主神经纤维。 每条神经都由背侧(感觉)和腹侧(躯体和内脏运动)神经根的融合形成,当它们离开背根神经节远端的椎管时,背根神经节包含脊髓两侧感觉神经元的细胞体和位于相邻椎骨的椎弓根之间。
一般来说,背根比腹根更大,更容易阻塞,这种现象的部分原因可能是由于捆绑的背根提供的暴露于 LA 的表面积更大。
在颈椎水平,第一对脊神经在颅骨和 C1 之间存在。 随后的颈神经继续从相应的椎骨上方退出,假设紧随其后的椎骨的名称。 然而,在第七颈椎和第一胸椎之间发生了过渡,第八对颈神经从那里出来。 此后,脊神经从相应椎骨下方出来,并取正上方椎骨的名称。
脊神经在离开椎间孔后不久分为前支和后初级支。 前(腹)支供应躯干的腹外侧、体壁结构和四肢。 后(背侧)初级支支配皮肤的特定区域,类似于从每对脊神经(称为皮节)和背部肌肉的起点延伸的水平带。 临床上,在为特定皮肤区域规划麻醉剂时,了解皮区知识是必不可少的。图9),尽管由于单独的神经支配可能无法可靠地对下面的内脏进行麻醉,并且相邻皮节的脊神经神经支配存在显着重叠(表18).

表18。 表面地标与皮层水平的相关性。

块级别 解剖地标
C6 拇指
C8第五指
T1手臂内侧
T4乳头
T6剑突过程
T10
T12腹股沟韧带
S1足外侧
S2-S4会阴

脊神经和自主神经系统之间存在着错综复杂的关系(图10)。 节前交感神经纤维起源于脊髓从 T1 到 L2,并在硬膜外麻醉期间不同程度地阻塞。
它们与脊神经一起离开脊髓并形成交感神经链,在椎体前外侧延伸整个脊柱长度。 该链产生星状神经节、内脏神经和腹腔神经丛等。 硬膜外阻滞交感神经系统有潜在的好处和明显的缺点。 TEA 似乎通过阻断肠系膜下神经节的交感神经供应来增加胃肠道的活动性,从而降低术后肠梗阻的发生率。 硬膜外麻醉也可能通过神经阻滞对手术的全身应激反应,部分是通过阻滞交感神经系统。 然而,中低胸交感神经阻滞可能与内脏血管床扩张、静脉容量显着增加、右心前负荷降低以及许多其他不良反应有关(参见硬膜外麻醉的生理学影响)堵塞)。

图9. 皮节分布。

图10. 交感神经系统。

颅骨和骶骨成分包括副交感神经系统。 尤其是迷走神经,为广泛的区域提供副交感神经支配,包括头部、颈部、胸部器官和部分消化道。 膀胱、下行大肠和直肠的副交感神经支配起源于脊髓水平 S2 至 S4。

脊膜
脊膜覆盖脊髓和神经根,并与环绕和保护大脑的颅脑膜相连。图11)。 坚韧的、主要是胶原蛋白的最外层硬脑膜包围着中枢神经系统,并为颅骨、骶骨和椎骨提供局部附着点,以将脊髓固定在椎管内。 颅骨上,硬脊膜在枕骨大孔水平与骨膜融合; 在尾部,它与终丝的元素融合并有助于尾骨韧带的形成; 从侧面看,当神经根离开椎间孔时,硬脑膜围绕着神经根。 硬脑膜局部接触椎管,但除病理情况外不粘附。 它还赋予硬脑膜囊通透性和机械阻力,在成人中终止于 S1 至 S2,在婴儿中终止于 S3 至 S4。 脊神经根袖带被认为在硬膜外给药的 LAs 的摄取中发挥作用,是硬脑膜和下方蛛网膜层的横向投射。

图11. 脊膜。

柔性蛛网膜,即脑膜中层,松散地附着在硬脑膜的内部,将脊髓和周围的脑脊液包围在蛛网膜下腔内。 它由通过紧密和闭塞连接连接的上皮样细胞层组成,这赋予其低渗透性。
蛛网膜的细胞层平行于脊髓的长轴(头尾),这一发现导致一些研究人员声称,蛛网膜的结构,而不是硬脑膜,解释了脊髓长轴的不同。斜面脊椎针垂直和平行插入之间的头痛率。 凭借其柔韧性,在脊髓或 CSE 麻醉开始期间,蛛网膜组织可以“撑起”并抵抗前进的针头穿刺。 从脊髓后部延伸到蛛网膜的不连续蛛网膜下腔间隔(后隔)可能导致 LA 在蛛网膜下腔不规则扩散。
最里面的脑膜层,软脑膜,紧密包裹着下面的脊髓及其血管,以及蛛网膜下腔的神经根和血管,并且似乎有可能在蛛网膜下腔神经阻滞期间影响 LA 转移的开窗区域. Caudally, pia mater 继续
从髓圆锥的下端作为终丝汇入骶尾韧带。
可能在蛛网膜-硬脑膜界面处形成空腔,这可以解释斑片状或失败的硬膜外神经阻滞,头侧扩散高于预期(所谓的硬膜下神经阻滞)。 早期研究表明,硬膜下蛛网膜外空间是一个真正的潜在空间,有浆液
这允许硬脑膜和蛛网膜层彼此并排移动。 Blomberg 在尸体研究中使用脊髓镜检查来证明其存在于多达 66% 的人类中。
然而,最近的证据表明,与潜在空间不同,这个蛛网膜-硬脑膜界面是一个容易受到机械应力的区域,只有在直接创伤(例如空气或液体注射)后才会剪切打开。 这些裂缝也可能实际上发生在蛛网膜层之间,而不是在蛛网膜-硬脑膜界面处的硬脑膜边界细胞之间。 有关脊膜和相关结构的更多信息,请参阅“脊膜及相关结构的超微结构解剖“。

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由于机械应力和直接创伤,裂隙可能在蛛网膜-硬脑膜界面处形成。 为该区域的硬膜外腔注射大量 LA 可能会导致硬膜下神经阻滞。

血液供应
椎动脉和节段动脉供应脊髓。 一根脊髓前动脉和两根脊髓后动脉,及其分支,起自椎动脉,分别供应脊髓前三分之二和脊髓其余部分。图12)。 脊髓中胸段的前动脉很薄,该区域的侧支血液供应也有限。 节段性动脉从颈动脉和髂动脉等分支出来,沿着脊髓的整个长度分布,并与前动脉和后动脉吻合。 Adamkiewicz 动脉是最大的节段动脉之一,最常见的是单侧动脉,起自 T8 和 L1 之间的主动脉左侧。 在静脉系统方面,与硬膜外腔内的椎内丛吻合的脊髓前静脉和后静脉通过椎间静脉汇入奇静脉、半奇静脉和髂内静脉等节段静脉。 椎内静脉丛由两条前部和两条后部纵向血管组成,分布不一,据推测与血性或创伤性硬膜外针和导管放置有关。

图12. 脊髓的血液供应。

硬膜外腔
硬膜外腔环绕硬脑膜并从枕骨大孔延伸至骶尾韧带。 该空间的后方为黄韧带,外侧为椎弓根和椎间孔,前方为后纵韧带。 在三个硬膜外腔室(后部、侧部和前部)中,后硬膜外腔与临床最相关。 硬膜外腔通常包含分布不均匀的脂肪组织、血管、神经根和疏松结缔组织。 空间中的静脉与骨盆中的髂血管和腹壁和胸壁的奇静脉系统相连。 因为神经丛没有瓣膜,所以来自任何连接系统的血液都可以流入硬膜外血管。

与传统的教条相反,这些血管主要位于硬膜外前腔,它们在很大程度上被后纵韧带的膜状延伸限制。图13)。 该区域可能是硬膜外导管血管穿刺的常见部位。 同样具有临床意义的是,腰部区域的硬膜外腔负压显着降低,可能影响悬垂和硬膜外压力波形技术识别硬膜外腔。

硬膜外腔的内容及其临床意义已在文献中广泛讨论。 硬膜外腔中的脂肪组织数量似乎会影响 LA 的扩散,但目前尚不清楚硬膜外脂肪是通过充当储层来延长神经阻滞持续时间,还是减少可用药物的数量,从而减缓发病,或两者兼而有之。 据推测,脂肪组织随着年龄的增长而减少,部分原因是老年人的硬膜外麻醉水平更高,起效更快。

图13. 腰部硬膜外静脉分布。

类似地,硬膜囊逐渐变细的下腰椎区域脂肪组织的增加可能导致 L4-L5 以下 LA 注射的不同效果。 最后,中线间隙(黄韧带融合处)中的脂肪组织可能会改变在 LOR 技术中通常被欣赏的触觉感觉。
硬膜外腔的另一个解剖学争议涉及隔膜(交替描述为稀疏股线和将硬脑膜连接到黄韧带的连续膜)是否阻碍导管推进、影响 LA 的扩散和发作,并导致单侧神经阻滞和意外硬脑膜穿刺。 然而,这些隔膜最近被确定为中线后硬膜外脂肪垫的伪影。 这些脂肪中线附件似乎对 LA 的扩散没有临床意义的影响。 相反,霍根假设溶液的分布是不均匀的,并且根据压差在硬膜外腔结构之间的路径之间定向。

从皮肤到硬膜外腔的距离
从皮肤到硬膜外腔的距离在脊柱的不同水平上有所不同。 在颈部区域,Han 及其同事发现 C5 和 C6 的平均皮肤至硬膜外间隙深度(通过中线入路)在 C6 和 C1 处最浅,并且在尾部方向增加。 Fujinaka 等人指出,很难根据临床特征预测颈椎硬膜外腔的实际深度。 相比之下,Aldrete 及其同事使用磁共振成像 (MRI) 测量从皮肤到内黄韧带的深度,注意到 C5.7 到 T2 水平的深度最大,平均为 9 厘米,可能是由于该区域存在脂肪组织(所谓的驼峰垫)。 从中线到胸中段空间的深度主要受棘突尾部锐角的影响。 由于该区域的陡峭角度和骨性障碍,胸中段硬膜外放置通常首选旁正中入路。 一些研究试图在腰椎水平测量硬膜外腔的深度。 对产妇的研究表明,从皮肤到空间的深度范围为 89 到 3.5 厘米,其中 7.5% 在 3011 到 4 厘米的范围内。 在他们寻找一个多变量模型来预测产科人群的距离时,Segal 及其同事证实了先前报道的体重增加和深度增加之间的关联,以及东方种族和较浅空间之间的关联,在控制后种族和深度之间没有独立关联为重量。 在较早的一项研究中,Sutton 和 Linter 记录了 6% 的研究参与者的 76 名产妇的硬膜外空间的皮肤为 2 至 4 厘米。 研究发现,占研究人群 16% 的深度为 XNUMX 至 XNUMX cm 的患者意外硬膜穿刺的风险高出三倍。 值得注意的是,浅层深度在 LA 浸润针的长度范围内。 总体而言,硬膜外腔深度的估计不能作为独立变量应用于整个人群,例如屈曲程度、患者体位、皮肤和皮下组织的凹陷和水肿,以及进针角度等事物,难以量化和控制。 在不久的将来,在硬膜外针放置之前或期间对个体进行常规超声确定空间深度可能会提供最可靠的方法,以减少意外硬膜穿刺和硬膜外麻醉的其他并发症的风险。 透视最适合颈部区域,脊髓损伤、全脊髓麻醉和动脉内注射是可能的并发症之一。
硬膜外后间隙的可变深度是另一个可能影响硬膜意外穿刺发生率的临床相关措施。 在中线矢状面上观察到的硬膜外后间隙被描述为锯齿状,具有分段形状的特征。 虽然研究相互矛盾,但在每个节段水平,硬膜外后间隙的深度在尾端似乎较浅。 尽管有这些变化,黄韧带和硬脑膜之间的距离通常估计为 7 毫米,范围从 2 毫米到 2.5 厘米。 这种前后距离在腰椎区域最大,在 L3-L4,在胸椎区域减小,在颈部区域不存在。

硬膜外阻滞的生理影响

硬膜外阻滞提供手术麻醉、术中肌肉放松、产时和术后疼痛缓解,对多种生理系统具有广泛的直接和间接影响。 这些生理影响的程度取决于放置水平和阻塞的脊柱节段的数量。 一般来说,高位胸椎硬膜外神经阻滞(即高于 T5)和广泛的硬膜外神经阻滞与低感觉水平的神经阻滞(即低于 T10)相比,会带来更深刻的生理变化。 本节回顾与硬膜外麻醉和镇痛相关的生理变化。

差速器块

当感觉、运动和交感神经功能以不同的速率和不同的程度迟钝时,就会出现差异性阻滞。 它可以在神经阻滞的开始和消退时观察到。 一般来说,交感神经阻滞并不罕见,它比感觉阻滞高出两到六个皮节,而感觉阻滞又高于运动阻滞。 感觉阻滞也发生在较低浓度或总剂量的 LA 下,并且比运动阻滞发展得更快。 在感觉功能中,温度首先被阻断,其次是针刺,最后是触摸。
虽然差异性阻滞的机制尚未完全阐明,但可能与阻滞神经的解剖特征(例如直径和有无髓鞘)、阻滞神经组织的长度(需要最短的阻滞神经长度)有关。有效神经元阻滞)、神经脂质膜和离子通道组成的差异、神经阻滞开始时同时发生的轴突活动以及 LA 类型和浓度。 这些和其他几种机制可能共同导致差异阻塞。

中枢神经系统效应

脑血流量 (CBF) 是自动调节的,不受硬膜外阻滞的影响,除非患者出现明显的低血压。 然而,椎管内麻醉似乎确实具有镇静作用并减少对几种药物的麻醉需求,包括咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、芬太尼和挥发性药物。 镇静程度和最低肺泡浓度 (MAC) 保留效应似乎与感觉神经阻滞的高度和水平相关; 与下腰段阻滞相比,中胸皮节阻滞具有更大的镇静作用。 尽管数据相互矛盾,但更高浓度的 LA 可能有助于更大的 MAC 保留效果。 在硬膜外 LA 溶液中添加阿片类药物佐剂(如吗啡)似乎不会进一步降低对挥发性药物的需求,尽管它确实有助于改善术后疼痛评分。 总体而言,麻醉需求减少最常见的原因是椎管内神经阻滞引起的传入输入减少,而不是 LA 的全身作用、药代动力学改变或 LA 对大脑的直接作用。
几项研究表明,中央神经阻滞后催眠和麻醉的需求减少。 在对 53 名美国麻醉医师协会 (ASA) 身体状况 I 和 II 级成年男性的早期研究中,Tverskoy 及其同事确定蛛网膜下腔布比卡因阻滞可降低咪达唑仑和硫喷妥钠的催眠需求。 随后的一项研究也在 ASA 身体状况 I 和 II 患者中确定,硬膜外布比卡因显着降低了咪达唑仑催眠的需求。 同样,在一项小型前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验中,Hodgson 及其同事发现利多卡因硬膜外麻醉可将七氟醚的 MAC 降低多达 50%。 最近,通过尾侧途径给药的硬膜外布比卡因已被证明对儿童骨科手术期间静脉注射芬太尼和七氟醚的需求量有一定的影响。

心血管和血流动力学影响

与硬膜外麻醉和镇痛相关的心血管变化主要由交感神经纤维传导阻滞引起。 这些变化包括静脉和动脉血管舒张、SVR 降低、变时性和正性肌力变化,以及相关的血压和 CO 变化。这些变化的类型和强度与神经阻滞的程度、阻滞的皮节总数和, 相关地, LA 的类型和剂量。 一般来说,腰椎硬膜外或低位胸神经阻滞与显着的血流动力学变化无关,而高位胸神经阻滞(尤其是涉及 T1-T4 交感神经纤维的那些)可引起更显着的变化,但并非所有这些都是有害的。 然而,怀孕、年龄、合并症、患者体位和血容量不足等因素可能会使临床情况和预期的心血管影响复杂化。

低血压
与神经轴阻滞相关的低血压主要是由血管舒张和血管床容量增加引起的。 直接抑制交感神经流出到支配血管的神经和减少从肾上腺释放的内源性儿茶酚胺有助于动脉和静脉血管舒张。 一般而言,即使在交感神经完全切除的情况下,小动脉平滑肌也能保持自主张力,而静脉和小静脉会最大程度地扩张。 然而,确实会发生一定程度的小动脉血管舒张。 由于与动脉系统相比,静脉系统中有大量血液,因此静脉扩张作用也占主导地位。
与硬膜外阻滞相关的低血压程度与感觉水平相关。 例如,由于广泛的内脏床扩张,导致内脏静脉(T6 至 L1)的交感神经流出受阻时,静脉容量会显着增加。 对于低度硬膜外神经阻滞,未阻塞区域的血管收缩和肾上腺髓质系统释放儿茶酚胺部分补偿了静脉和小动脉的积聚以及平均动脉压的降低。 总体而言,健康、血容量正常的患者在硬膜外阻滞的开始和维持期间外周阻力和血压明显降低。 椎管内麻醉期间出现明显低血压的危险因素包括感觉水平高于 T5、基线压力低、年龄增加和全身椎管内麻醉。
严重低血容量的患者和心脏功能不全的患者也更有可能出现需要血管加压药和正性肌力药物支持的显着低血压。 尽管交感神经阻滞程度相同,但脊髓低血压比硬膜外更常见。

心率和心脏功能
一般来说,心率和心室功能的变化随阻滞程度而变化,随着阻滞程度的增加变化更明显。 当从 T1 到 T4 的心脏交感神经纤维被阻塞时,会出现心肌收缩力下降和心动过缓,导致 CO 下降。心动过缓也是由于右心房压力下降导致心房牵张感受器活性下降所致。 静脉汇集也有助于减少 CO,尤其是在神经阻滞较高的情况下。 Missant 等人在猪模型中研究了硬膜外麻醉对左右心室功能的影响,发现腰椎硬膜外麻醉降低了 SVR,但不影响左右心室功能。 然而,TEA 降低了左心室的收缩力,并且最小限度地降低了 SVR,同时保留了右心室功能。
椎管内阻滞似乎对心血管系统有一定的有益作用,例如改善心肌血流量和心肌氧平衡。 已观察到在某些情况下,高 TEA 可改善组织氧合,尤其是静脉输液。
TEA 似乎还具有抗心绞痛作用,可改善冠状动脉灌注,并改善可逆性心肌缺血的恢复。 然而,这是否会导致心脏或胸外科大手术后围手术期心脏结局的改善仍是争论的主题。 几位作者假设 TEA 还可以预防主要心脏和胸部手术后的术后心律失常和心房颤动。 但是,数据相互矛盾。 Svircevic 等人进行了一项荟萃分析,比较了 GA 和 TEA 在心脏手术中的应用,并指出术后室上性心律失常较少。然而,Gu 等人在最近的另一项荟萃分析中不能支持这种效果。

肺部影响

与硬膜外麻醉相关的运动和交感神经变化可能会影响肺功能,具体取决于阻滞程度。 一般而言,即使在高位椎管内神经阻滞期间,潮气量仍保持不变,而肺活量可能会因呼气时副肌受阻而导致呼气储备量减少而降低。
咳嗽和清除呼吸道分泌物的能力也可能受损,特别是在基线时呼吸功能严重受损的患者中。 然而,吸气肌功能不受影响,应保持足以提供足够的通气功能。
较高的感觉水平可能会导致肺功能发生更显着的变化。 在一项前哨研究中,Freund 等人插入了一根腰椎硬膜外导管,并给予平均 20 mL 体积的 2% 利多卡因。 对 T4 进行了广泛的神经阻滞,但肺活量的下降很小。 然而,在更高水平的导管插入,伴随着更高的 LA 扩散,导致更明显的肺紊乱。
相反,当术后使用 TEA 时,可以观察到对肺功能的净积极影响,这很可能是因为增强的疼痛缓解可以防止夹板。 在最近的一篇评论文章中,Lirk 和 Hollmann 确定了 TEA 的作用,并证实了在主要腹部和胸部手术中的益处。
高度硬膜外或脊髓阻滞后呼吸停止的罕见发生可​​归因于脑干呼吸中枢的低灌注,而不是由于 LA 对膈神经或 CNS 的直接影响。

胃肠道影响

到胃肠道的交感神经流出从 T5 到 T12,而副交感神经支配由迷走神经提供。 与中低胸段硬膜外阻滞相关的交感神经切除术导致迷走神经张力无对抗,临床表现为蠕动增加、括约肌松弛、胃肠道分泌物增加,并且可能在术后阶段更快地恢复胃肠道运动. 恶心和呕吐常伴有肠蠕动亢进,静脉注射阿托品可有效治疗。 从理论上讲,增加的肠道运动可能导致手术吻合的破裂,但这在文献中尚未得到证实。 相反,TEA 可能会降低吻合口漏的风险并改善围手术期肠道灌注,尽管数据有些矛盾。 许多实验和临床研究表明,TEA 可防止内脏灌注不足并减少术后肠梗阻。 然而,腰椎硬膜外麻醉未见类似的益处。

肾脏/泌尿生殖系统影响

由于肾血流量(RBF)是通过自动调节来维持的,因此硬膜外麻醉对健康个体的肾功能几乎没有影响。 补偿和反馈机制(传入小动脉扩张和传出小动脉血管收缩)确保在广泛的压力范围内(50-150 mHg)保持恒定的 RBF。 在低于 50 mm Hg 的短暂低血压期间,可以充分维持向肾脏输送氧气。
腰椎椎管神经阻滞被认为会损害对膀胱功能的控制,继发于 S2-S4 神经根的阻滞,SXNUMX-SXNUMX 神经根携带支配膀胱的交感神经和副交感神经。 在神经阻滞消失之前,可能会出现尿潴留。 如果导尿管没有到位,临床医生应避免给予过量的静脉输液。

神经内分泌效应

手术压力会导致宿主的体液和免疫反应发生多种变化。 蛋白质分解代谢和耗氧量增加是常见的。 在与微创和大开腹手术相关的交感神经刺激后,已经记录到儿茶酚胺、加压素、生长激素、肾素、血管紧张素、皮质醇、葡萄糖、抗利尿激素和促甲状腺激素的血浆浓度增加。 手术应激反应的围手术期表现可能包括高血压、心动过速、高血糖、免疫功能抑制和肾功能改变。 儿茶酚胺水平升高也会导致左心室后负荷增加,并与其他对压力的病理反应相结合(例如,可能通过激活基质金属蛋白酶导致斑块不稳定的促炎反应;升高的促肾上腺皮质激素释放激素水平,从而减少心脏一氧化氮的释放,增加内皮素的产生,并加重冠状动脉内皮功能障碍),在合并心脏病的患者中引发急性冠状动脉综合征和心肌梗塞。 来自手术部位的传入感觉信息被认为在这种反应中起关键作用。
硬膜外麻醉和镇痛期间交感神经阻滞会影响手术应激反应。 所涉及的机制尚未解决,但很可能包括手术应激期间传入和传出信号的直接阻断和 LA 药物的直接作用。 Brodner 等人证明,与单独使用 GA 相比,TEA 与 GA 结合可降低手术应激反应。
围手术期神经内分泌激活的最关键影响是血浆去甲肾上腺素的增加,在手术刺激开始后大约 18 小时达到峰值。 血浆去甲肾上腺素的增加与动脉粥样硬化疾病患者内皮中一氧化氮的激活有关,从而产生矛盾的血管痉挛。 因此,在患有严重动脉粥样硬化疾病的患者中,血管痉挛和高凝状态的组合可能是受 TEA 的心脏保护作用调节的因素。 事实上,研究表明,TEA 可改善冠状动脉血流。

温度调节

低温症具有显着的副作用,例如增加心脏发病率、凝血功能受损、失血增加和感染风险增加。 与硬膜外麻醉相关的体温过低的发生率和严重程度与 GA 病例中观察到的相似。 与椎管内麻醉相关的体温过低主要是由于外周血管扩张导致热量从核心重新分布到外周。 此外,热量产生减少(由于代谢活动减少)由于热量损失不变而导致负热量平衡。 最后,体温调节控制受损。 值得注意的是,由于外周血管舒张,与 GA 相比,使用强制空气加温装置复温在椎管内麻醉时发生得更快。

凝血系统

术后时期是显着的高凝状态。 椎管内阻滞与 DVT 和肺栓塞的风险降低以及动脉和静脉血栓形成的风险降低有关。

硬膜外阻滞的药理学

了解神经传导的生理学和 LA 的药理学对于成功进行硬膜外阻滞至关重要。 LA 的效力和持续时间、感觉和运动纤维的优先阻滞以及预期的手术时间或术后镇痛的需要是开始硬膜外阻滞前应考虑的因素。 本节涵盖了获得有效硬膜外麻醉和镇痛的几个实际方面。
硬膜外溶液可能含有带有或不带有辅助药物的 LA。 LA溶液的剂量、体积和浓度以及注射部位各不相同,导致不同的药效学作用。 A、B 和 C 神经纤维的大小和存在髓鞘的情况不同。 A-delta 和 C 纤维负责温度和疼痛的传递。 B 纤维是自主神经纤维。 较大的 A 纤维(尤其是 A-α 纤维)是运动纤维。 C 纤维无髓鞘且尺寸最小。 因为它们缺乏保护性髓鞘和扩散屏障,它们被迅速阻断。 A和B纤维有髓鞘,尺寸比C纤维大。 B 纤维负责自主神经系统的传输。 它们的尺寸小于 A-delta 纤维,但大于 C 纤维。 人们普遍认为,自主神经纤维比感觉纤维更容易受到 LA 神经阻滞的影响。 硬膜外给予 LA 优先神经阻滞交感神经功能; 这解释了与感觉和运动神经阻滞相比更广泛的交感神经皮瘤阻滞。 然而,Ginosar 等人最近提出,感觉功能比交感神经功能更容易受到阻滞。 其他几项研究也同意。 所用 LA 的剂量和浓度可能解释了这些研究中的不同发现。 由于它们的髓鞘很厚,运动纤维需要更多的 LA 和更多的时间才能实现足够的神经阻滞。
局部麻醉剂通过阻断钠通过神经膜产生可逆的神经阻滞。 当 LA 被注入硬膜外腔时,会发生几件事。 注射的 LA 大部分被静脉血吸收,很大一部分保留在硬膜外脂肪组织中。 硬膜外给药 LA 的主要作用部位是穿过硬膜外腔的腹侧和背侧神经根。 然而,基于使用标记的 LA 的研究,LA 可以穿过硬脑膜并穿透脊髓,但程度低于其穿透脊髓神经根的程度。 节段神经根是混合的感觉、运动和交感神经纤维。 因此,所有三种类型的纤维都会受到影响(不同程度)。

局部麻醉剂的选择

用于硬膜外阻滞的药物可分为短效、中效和长效 LA。 通常可以在 5 或 10 分钟内(如果不是更早的话)检测到紧邻注射部位的皮区出现硬膜外阻滞。 达到峰值效应的时间因 LA 的类型和给药的剂量/体积而异(表19).

表19。 常用于硬膜外麻醉和镇痛的局麻药。

药物 专注 (%) 起效时间(分钟) 持续时间(分钟)
2-氯普鲁卡因 3 5-15 30-90
利多卡因 2 10-20 60-120
布比卡因 0.0625-0.5 15-20 160-220
罗哌卡因 0.1-0.75 15-20 140-220
左布比卡因 0.0625-0.5 15-20 150-225

用于神经轴阻滞的最短作用的 LA 是氯普鲁卡因,一种酯。 过去,氯普鲁卡因与蛛网膜粘连炎有关,当大量药物意外进入蛛网膜下腔时。 此外,在硬膜外腔进行大量给药时,严重背痛的报道并不少见,这很可能是由于溶液中含有乙二胺四乙酸 (EDTA) 和亚硫酸氢盐防腐剂。 自 1996 年以来,无防腐剂的氯普鲁卡因已经上市,并且与神经毒性作用或背痛无关。 在门诊和原位硬膜外的紧急剖宫产中,氯普鲁卡因可以快速提供出色的手术麻醉,而不会延迟恢复室的出院。
通过硬膜外途径给药,2% 利多卡因是一种常用于手术麻醉的中效 LA。 当将肾上腺素添加到溶液中(1:200,000)时,它可以将作用持续时间延长多达 60%。
用于硬膜外阻滞的长效 LA 是布比卡因、左旋布比卡因(美国不再提供)和罗哌卡因。 稀释浓度(如 0.1% 至 0.25%)可用于镇痛,而较高浓度(如 0.5%)可能更适合手术麻醉。 在这些溶液中加入肾上腺素可以延长作用的持续时间,尽管这种效果对于长效药物和中效药物不太可靠。 意外血管内注射布比卡因可能导致常规复苏方法难以治疗的严重心脏毒性反应(低血压、房室神经阻滞、心室颤动和尖端扭转型室速)。 抗复苏措施的基本原理在于其高度的蛋白质结合和对心脏钠通道阻滞的更显着影响。 左旋布比卡因是布比卡因的 S-对映异构体,具有与布比卡因相似的特征,但心脏毒性作用较不明显。 罗哌卡因是一种甲哌卡因类似物,其作用与布比卡因相似。 在大多数研究中,罗哌卡因的作用持续时间略短于布比卡因,在等效剂量下可能具有较低密度的运动神经阻滞。 在临床实践中广泛使用罗哌卡因的一个阻碍是其较高的成本。

局部麻醉剂的起效和持续时间

以水溶性、电离状态销售的 LA 的碱化加速开始。 通过增加非电离形式的浓度,更多的脂溶性 LA 可用于穿透神经鞘和神经膜。 在注射利多卡因、甲哌卡因或氯普鲁卡因之前立即添加碳酸氢钠会产生临床上显着的更快的麻醉起效,并且还可能有助于更密集的神经阻滞。 然而,除非使用非常低的浓度,否则罗哌卡因和布比卡因会随着碳酸氢盐的加入而沉淀。 结合短效和长效药物快速起效和延长感觉神经阻滞尚未被证明是有效的。 例如,将 2-氯普鲁卡因与布比卡因混合,前者起效快,后者持续时间长,这会缩短布比卡因的持续时间和有效性。160 连续给药和使用添加剂避免了混合 LAs 的需要。

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结合短效和中效或长效 LA 以快速起效并延长作用持续时间尚未被证明是有效的。 连续用药
管理和添加剂的使用消除了混合 LA 的需要。

在某些 LA 中添加肾上腺素可以增加作用持续时间,很可能是通过减少血管吸收。 2-氯普鲁卡因、利多卡因和甲哌卡因的效果最大,而长效药物的效果较差。 其他血管收缩剂,如去氧肾上腺素,尚未被证明在降低 LA 的峰值血液水平方面与肾上腺素一样有效。

硬膜外腔局部麻醉剂的佐剂

最近研究了多种其他类别的药物,以试图提高椎管内阻滞的质量。 除了几种阿片类药物(如芬太尼、舒芬太尼和吗啡制剂); α-肾上腺素能激动剂; 胆碱酯酶抑制剂; 半合成阿片样物质激动剂-拮抗剂; 氯胺酮; 已经研究了咪达唑仑和咪达唑仑,结果好坏参半。 可乐定在硬膜外腔的给药已被广泛研究。 可乐定是一种 α2-肾上腺素能激动剂,似乎可以延长 LAs 的作用时间,但其机制尚不清楚。 动物研究表明,可乐定可减少局部脊髓血流量,从而减慢药物消除速度。 Kroin 及其同事证明,可乐定与 LA 混合时延长神经阻滞持续时间的机制不是由 α-肾上腺素受体介导的。 相反,它更可能与超极化激活的阳离子电流 Ih 有关。
在硬膜外腔使用可乐定的一些潜在益处可能包括:

1. 延长和增强硬膜外 LA 的效果,而不会增加低血压的风险
2. 减少分娩硬膜外镇痛的 LA 剂量需求
3. 有效镇痛,无运动障碍
4. 与阿片类药物和阿片类激动剂-拮抗剂的协同作用
5. 调节对胸外科手术的应激反应
6. 开胸术后肺功能的保存
7. 可能降低细胞因子反应,进一步降低疼痛敏感性

通常与硬膜外可乐定相关的副作用包括剂量依赖性低血压、心动过缓、镇静和口干。 将可乐定与其他药物(例如阿片类药物、抗胆碱能药物、阿片类激动剂-拮抗剂和氯胺酮)联合使用可以增强这些药物的有益作用,同时最大限度地减少不良副作用。
新斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂,是一种较新的选择性镇痛硬膜外添加剂。 其镇痛作用的作用机制似乎是抑制乙酰胆碱的分解和间接刺激脊髓中的毒蕈碱和烟碱受体。 尽管使用硬膜外新斯的明的经验有限,但据报道它可以在不引起呼吸抑制、运动障碍或低血压的情况下缓解术后疼痛。 当与其他阿片类药物、可乐定和 LA 联合使用时,它可能会提供与可乐定相似的益处,而没有任何单独使用这些药物的副作用。 对癌症疼痛患者的观察表明,与鞘内应用相比,使用它可能会减少恶心和呕吐。 在一项随机研究中,48 名患者随机接受 0、1、2 或 4 μg/kg 的硬膜外新斯的明和布比卡因脊髓麻醉剂用于小型膝关节手术,未观察到术中恶心或呕吐病例,术后恶心评分未见组间不同。 在建议将硬膜外新斯的明用于日常实践之前,这些结果需要通过进一步研究得到证实。
其他药物,如氯胺酮、曲马多、氟哌利多和咪达唑仑,已被考虑用于硬膜外给药,但结果喜忧参半。 围绕鞘内使用咪达唑仑存在相当大的争议。 尽管有多个出版物推荐使用它,但最近的研究表明,即使是单剂量的鞘内咪达唑仑也可能具有神经毒性作用。 在可以确保其在人类受试者中的安全性之前,目前不建议将其用于椎管内。
一种显示出前景的药物是最古老的阿片类药物之一吗啡的缓释制剂。 DepoDur 是硬膜外吗啡缓释剂的品牌名称,它使用一种称为 DepoFoam 的药物释放系统。 DepoFoam 由具有内部囊泡的微小脂质颗粒组成,内部囊泡含有活性药物并缓慢释放。 最近的研究表明,在适当剂量下,可有效缓解疼痛,副作用相对较小,最长可达 48 小时。 然而,对延迟性呼吸抑制的担忧限制了其在临床使用的早期阶段的临床应用。

影响硬膜外阻滞注射部位的其他因素

当神经阻滞或导管插入与手术切口覆盖的皮区相对应的位置时,硬膜外阻滞最有效。 最迅速起效和最密集的神经阻滞发生在注射部位。 通过将导管插入更靠近手术部位的皮区分布,可以给予较低剂量的药物,从而减少副作用。 当胸部硬膜外镇痛用于术后镇痛时,这一概念尤为重要。
腰椎硬膜外注射后,镇痛和麻醉作用在颅骨和尾部的扩散程度更大。 值得注意的是,由于这些神经根的尺寸较大,L5-S1 节段的麻醉开始延迟。 胸腔注射时,LA 从注射部位均匀分布,但由于较大的神经根,腰部区域会遇到阻滞阻力。 通过控制胸部区域的剂量,可以建立仅影响胸部区域的真正节段性阻滞。 腰部和骶部区域将被保留,从而避免更广泛的交感神经阻滞和随后相关的低血压和膀胱功能障碍,以及下肢运动阻滞。

剂量、体积和浓度
硬膜外麻醉或镇痛所需的 LA 剂量是溶液浓度和注射体积的函数。 药物浓度影响神经阻滞的密度; 浓度越高,运动和感觉神经阻滞越深。 较低的浓度可以选择性地产生感觉神经阻滞。
体积和总 LA 剂量是影响神经阻滞扩散程度的变量。 相同浓度的 LA 体积越大,神经阻滞的节段就越多。 但是,如果 LA 的总剂量不变,但浓度加倍,则体积可以减半,以实现 LA 的相似扩散。 一个普遍接受的成人硬膜外麻醉给药指南是每段要阻断的硬膜外麻醉 1-2 mL。 该指南应针对矮个子和非常高的患者进行调整。 例如,要通过 L10-L3 注射达到 T4 感觉水平,应给予大约 8 mL 的 LA。 低于相当于 1% 利多卡因的浓度,运动神经阻滞是最小的,无论注射 LA 的体积如何,除非以重复间隔给药。
重复一剂 LA 的时间取决于药物的持续时间。 剂量应在神经阻滞消退到患者感到疼痛之前给药,通常称为“两段消退时间”。 这被定义为感觉神经阻滞消退两个皮节水平所需的时间。 当发生两段回归时,可以安全地给予初始负荷剂量的三分之一到二分之一以维持神经阻滞。 例如,利多卡因两段回归的时间为 60-140 分钟(表20).

表20。 重新使用局部麻醉剂。

药物 专注 (%)
两段时间
回归(分钟)
“充值”推荐时间
初始剂量的剂量(分钟)
2-氯普鲁卡因 3 45-75 45
利多卡因 2 60-140 60
布比卡因0.10180-260120
罗哌卡因 0.10180-260120

患者定位
硬膜外阻滞开始期间的患者体位似乎不会影响镇痛剂或麻醉剂的扩散。 患者可以采用侧卧位或坐位。 当患者坐着时,尤其是肥胖患者,脊柱的中线更容易触诊,因此在技术上使神经阻滞更容易。 无论患者是坐位还是侧卧位,神经阻滞高度均无显着差异。 Seow 及其同事的一项研究表明,当患者侧卧硬膜外麻醉时,依赖侧的运动神经阻滞的起效时间、持续时间和密度稍快。

患者特征:年龄、体重、身高和怀孕
随着年龄的增长,达到特定神经阻滞所需的 LA 剂量会减少。 一些研究观察到 50 岁以上患者的神经阻滞高度(高 XNUMX 到 XNUMX 个节段)与固定体积和浓度的 LA 存在非临床显着差异。有孔,理论上限制 LA 从硬膜外腔流出。 也有人提出减少硬膜外脂肪,使更多的药物沐浴神经,改变硬膜外腔的顺应性,这可能导致头侧扩散增强。
镇痛药的扩散与患者体重之间几乎没有相关性。 然而,在病态肥胖的患者中,可能存在与腹内压升高相关的硬膜外腔受压; 给定剂量的 LA 可以达到更高的神经阻滞。
身高在洛杉矶的要求中似乎没有什么作用。 对于身材矮小的患者(≤5 ft 2 in.),通常的做法是将剂量减少到每节要阻断的 1 mL(而不是每节 2 mL)。 Bromage 提出了一种更精确的给药方案,即在 0.1 英尺以上的高度每 2 英寸增加 5 毫升/节的 LA 剂量。 最安全的做法是使用增量给药并监测效果以避免过高的麻醉水平。
怀孕导致对 LA 和全身麻醉剂的敏感性增加,尽管关于原因的研究存在矛盾。 黄体酮和内源性内啡肽水平升高可能有所贡献。 关于 LA 在怀孕和非怀孕个体中传播的相互矛盾的证据已经发表。

间歇性与连续性硬膜外神经阻滞
是否在初始负荷剂量后使用间歇给药、连续输注或患者控制或程序性间歇推注给药的决定可能受到手术或程序、人员配备和设备的性质的影响。
所有这些选择都可以提供安全有效的硬膜外镇痛或麻醉。 持续输注的优点包括心血管稳定性更高、劳动力需求更少、快速反应发生率降低、与快速注射相关的副作用的频率和严重程度降低、嘴部扩散更少、潜在污染风险降低以及达到稳定状态的能力的麻醉。 另一方面,间歇性手动快速给药很简单,不需要额外的设备(例如,输液装置)。

硬膜外技术

有几个因素会影响硬膜外阻滞的成功,包括临床医生的经验和解剖知识、患者的准备和定位、硬膜外导管插入的水平以及用于启动程序的技术。
本节回顾有助于成功硬膜外放置的因素,从患者选择和准备、设备要求以及当前预防与椎管内技术相关的感染并发症的建议开始。 然后介绍了颈椎、胸椎和腰椎硬膜外放置的技术方面,并解决了与椎管内阻滞技术相关的各种争议,例如确定硬膜外腔的最佳方法和硬膜外试验剂量的功效。

 

患者评估

与任何麻醉剂一样,应以符合知情同意的方式与患者讨论硬膜外放置的风险和益处。 在进行术前用药之前,应解决任何疑虑和问题。 当存在语言障碍时,应使用训练有素的口译员或电话翻译服务。 在开始硬膜外阻滞之前,应回顾患者的病史和有效药物清单,特别强调是否存在可能使患者易患严重并发症的情况。 应考虑影响患者凝血功能或对阻断交感神经节前纤维的生理反应的药物治疗,包括最后一次给药的时间。 还应记录患者的最后一次口服摄入量。 对于那些接受硬膜外阻滞作为唯一麻醉剂或作为 GA 辅助进行择期外科手术的患者,应强制执行 ASA 指南中禁止口服。 患有因后负荷或前负荷减少而恶化的患者(例如,严重的 AS、二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病)和可能出现呼吸急促恶化的患者,例如患有限制性肺病或严重 COPD 的患者,可能需要额外的检查。 使患者易患椎管内感染的临床状况,例如免疫抑制、糖尿病、胰腺炎、酒精或药物滥用,可能需要进一步评估或实验室研究。 应评估和记录先前存在的神经功能缺损或中枢神经系统疾病。 对阿片类药物或 LA 的敏感性或不良反应史以及与先前硬膜外手术相关的并发症需要进一步调查。
体格检查应包括评估脊柱是否存在脊柱侧弯或先前的背部手术、局灶性感染、活动范围严重受限或其他可能使硬膜外放置更具挑战性或不可能的发现。 肥胖,尤其是向心性肥胖,可能会掩盖表面标志。
对健康患者进行常规手术的硬膜外放置不需要常规实验室研究。 许多临床医生可能会选择获取全血细胞计数 (CBC),尤其是在预计会出现明显失血或已知患者贫血时。 对于已知或疑似凝血障碍、出血素质和血小板减少症的患者,以及接受抗血栓或溶栓治疗或任何已知会影响血小板质量或功能的药物(除常规非甾体抗炎药)。

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• 对健康患者进行常规程序的硬膜外阻滞不需要进行常规实验室研究。
• 患有已知或疑似出血性疾病的患者以及接受抗血栓或溶栓治疗的患者需要评估基线凝血状态或血小板计数(可能还有血小板功能)。
• 接受手术且预期失血或血流动力学改变的患者可能需要额外的检查,包括CBC。

考前准备

在开始硬膜外阻滞之前,必须固定用于输液或紧急给药的大口径静脉导管。 液体预负荷不是必需的,并且可能对血清胶体渗透压降低的某些患者亚群(例如烧伤患者、先兆子痫患者)有害。
然而,在神经阻滞放置和给药之前,应处理可逆的情况,例如严重的低血容量。
硬膜外阻滞期间的适当监测取决于硬膜外神经阻滞的目的以及何时何地给予硬膜外麻醉。 用于镇痛的硬膜外神经阻滞,例如分娩镇痛,需要在放置期间和硬膜外输注期间进行间歇性血压监测,以及在放置和神经阻滞开始期间进行心率监测的连续脉搏血氧饱和度。 应提供心电图 (ECG) 监测。 对于临产的患者,如果连续监测不可行,建议在放置前后监测胎心。
镇静剂或镇痛剂通常用于减轻患者在硬膜外放置期间的压力和不适,并且可能需要额外的监视器和设备,例如鼻插管。 如果进行了术前用药,应有能够提供持续监测的医务人员在场。 值得注意的是,应避免过度镇静以确保患者在定位过程中的合作,以检测放置过程中是否存在感觉异常,并评估感觉阻滞水平和测试剂量(如果给药)的效果。 硬膜外麻醉的开始和术中管理需要标准的 ASA 监护仪。 在开始所有中央椎管内手术期间,必须随时准备好急救药物和设备(表21).

表21。 用于启动椎管内阻滞的急救设备和药物。

气道设备
带面罩的 Ambu 包
氧气源
口腔和鼻气道
喉镜手柄和刀片
气管导管
埃施曼探针/探条
注射器和针头
紧急药物
麻黄素
去氧肾上腺素
肾上腺素
阿托品
镇静/催眠
20% 脂质乳剂
琥珀酰胆碱

与手术人员沟通

与手术人员讨论手术方法、患者的理想体位、手术过程的预计长度、阻滞的麻醉或镇痛目标以及术后镇痛要求,有助于确定连续硬膜外麻醉、单次硬膜外注射或 CSE 是优选的。 手术人员还可以共享图表中不易获得或在术前访谈期间立即显示的有关患者的信息。
在可行的情况下,为了尽量减少不必要的延误,可以在护理人员设置手术设备时在术前区域或手术室启动神经阻滞。
无论在哪里进行神经阻滞,麻醉师的足够空间,最好是一名助手,以及充足的照明、监护和复苏设备都是必不可少的。

设备

多家制造商提供商业化制备的无菌一次性硬膜外托盘。 标准套件通常包括以下内容: 无菌盖布; 准备拭子; 4×4纱布海绵; 纸巾; 聚维酮碘溶液; 0.9% 无防腐剂氯化钠安瓿; 5% 利多卡因与肾上腺素 1.5:1 的 200,000 mL 安瓿; 用于皮肤浸润的 5% 利多卡因 1 mL 安瓿; 过滤装置(针或吸管); 细菌过滤器; 各种尺寸的针头和注射器; 带有厘米标记的硬膜外针; 5 或 10 毫升玻璃或塑料 LOR 注射器(Luer lock 或 Luer slip); 导管连接器固定装置; 具有厘米级和连接器/适配器的硬膜外导管; 螺纹辅助装置(TAD); 用于锐器处理的护针器; 和标签。
在成人硬膜外套件中,硬膜外针通常为 17 或 18 号规格,长度为 9 厘米(约 3.5 英寸),表面标记间隔为 1 厘米。 最长可达 15 厘米(6 英寸)的长针适用于肥胖患者。 Tuohy 针头通常以非定制套件的形式提供,其尖端带有钝斜面,设计用于在针头前进时更容易识别组织并促进硬膜外导管的通过。 针杆和针座连接处的翼可以在针穿过组织时更好地控制,特别是在使用“悬滴”技术识别硬膜外腔时,尽管一些从业者可能更喜欢没有翼或带有可连接翼的硬膜外针(图14).

图14. 硬膜外针:斜面和翼形。

也可提供带后眼开口的硬膜外针头(用于 CSE)和带独立开口的双腔针头,用于脊柱针头和导管的出口。
硬膜外导管的直径、材料和尖端设计各不相同。 在商业准备的套件中,19 号导管通常与 17 号硬膜外针配对; 20 号导管与 18 号针头配对。 许多目前可用的硬膜外导管是尼龙混合物,具有不同程度的硬度以促进穿线。 一些坚硬的尼龙导管具有专门设计的柔性尖端,旨在避开硬膜外腔中遇到的静脉、神经和其他障碍物。 嵌入聚氨酯或尼龙混合导管中的钢丝增强导管代表了最近的技术进步,并且正变得越来越流行。图15)。 成人版本的直径为 19 号,设计用于 17 号硬膜外针头; 一些制造商提供儿科版本。

 

图15. 单端孔钢丝增强导管。 (经 Epimed International 许可使用。)

许多市售的尼龙和钢丝增强导管都生产为单端孔和多孔版本(图16)。 由于缺乏可靠的数据,因此无法全面评估单端口或多端口设计是否改善了临床结果,例如感觉异常的发生率、硬膜外静脉插管、鞘内迁移和充分镇痛。 然而,Spiegel 等人在 2009 年进行的一项前瞻性、单盲、随机对照试验调查了分娩镇痛的成功率、需要补充药物的突破性疼痛发作次数以及并发症的发生,例如感觉异常以及血管内和鞘内导管放置,在 493 名产妇中,她们接受了单端孔、钢丝增强的聚氨酯导管或多孔、钢丝增强的尼龙导管。 作者发现两组之间的结果没有统计学上的显着差异,并假设线圈提供的灵活性可能会消除多端口设计的任何潜在优势。

图16. 多孔金属丝增强导管。 (经 Epimed International 许可使用。)

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• 使用钢丝加强硬膜外导管似乎可以降低与硬膜外技术相关的并发症的发生率,包括硬膜外静脉插管、感觉异常和镇痛不足。
• 目前的数据表明,使用单端口和多端口弹簧缠绕导管的临床结果相似。 不锈钢线圈提供的灵活性似乎抵消了多端口设计的任何潜在好处。

开始硬膜外手术可能需要的其他设备包括 0.5% 氯己定和乙醇 (Hydrex®) 或 2% 氯己定和 70% 异丙醇 (ChloraPrep®),硬膜外托盘中不提供这些设备; 用于穿刺部位的透明无菌封闭敷料; 和胶带固定导管。 为尽量减少化学性蛛网膜炎的远程风险,皮肤消毒液不应与硬膜外药物或设备接触,并应有足够的时间晾干。 通常一个大的透明敷料(例如,Tegaderm”)和胶带足以防止导管移位并保持硬膜外插入部位可见和清洁。 可以将用于标记药物的无菌笔和 25 或 27 号脊髓针(用于 CSE)放到无菌区域。

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• 建议使用透明的无菌封闭敷料以防止导管移位。
• 麻醉提供者应该可以看到导管及其厘米标记,以确保导管保持在原始插入部位,并且在给药前没有脑脊液和血红素回流。

神经阻滞启动期间的镇痛和镇静

可提供镇痛剂或镇静剂以提高患者在椎管内阻滞期间的舒适度。 然而,新出现的证据表明,静脉注射镇静剂可能会以一种药物类型和疼痛类型特异性的方式增加疼痛感知。 在硬膜外放置之前使用苯二氮卓类药物(最常见的是咪达唑仑)或短效阿片类药物进行轻度镇静通常就足够了。 这也可能适用于产科患者。 在一项小型双盲随机研究中,Frölich 及其同事发现,在脊柱植入术前使用芬太尼和咪达唑仑对产妇进行镇痛和镇静与新生儿不良反应无关。 重要的是,接受术前用药组和对照组的母亲在回忆婴儿出生的能力方面没有表现出差异。
对于那些喜欢在硬膜外放置期间“睡着”的人,可以滴定丙泊酚输注以在选定的临床环境中保持镇静而不会出现呼吸障碍。
然而,最好让成年患者清醒并足够合作,以提醒麻醉提供者在椎管内阻滞开始期间存在感觉异常,并参与感觉水平的评估。 在硬膜外放置前给予术前用药可能不合适的临床情况下,在利多卡因皮肤风团给药期间使用更温和、更令人放心的词语似乎会产生安慰剂效应,这通常被认为是治疗过程中最痛苦的部分。程序。 研究表明,以下提示也可能有助于减轻注射 LA 时的疼痛: 氯普鲁卡因(含或不含碳酸氢钠)可能比利多卡因对皮肤浸润的疼痛更小; 将利多卡因的 pH 值调节至接近生理 pH 值可减轻注射时的疼痛; 冷冻镇痛(皮肤冷却)可能与用碳酸氢钠缓冲 LA 溶液一样有效。

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以下提示可能有助于减轻因皮肤浸润而注射 LA 时的疼痛:
• 在手术过程中与患者沟通并口头保证
• 通过添加碳酸氢钠来调整利多卡因的 pH 值,使其更接近生理 pH 值
• 皮肤穿刺前的皮肤冷却(冷冻镇痛)或局部麻醉

患者定位

最佳的患者体位对于成功的硬膜外放置至关重要。 取决于患者的医疗状况(例如,身体习惯和合作能力)、计划的程序、麻醉提供者的经验、鞘内溶液的重度(用于 CSE 放置)以及其他几个因素,坐姿、侧卧、折刀,或者可以使用俯卧位。
每个职位都有优点和缺点。 无论选择哪个位置来启动椎管内手术,都有一个助手帮助保持该位置直到手术完成是有用的。 总体而言,虽然患者可以在任何允许接触背部的位置开始硬膜外神经阻滞,但不正确的定位可能会使原本容易的硬膜外放置变成不必要的挑战。 市面上有几种定位装置可以在没有护理人员帮助的情况下方便患者定位。

坐姿
一般来说,在坐姿中识别中线在技术上更容易,特别是在肥胖和脊柱侧弯的患者中。 麻醉提供者也可能更有经验和更舒适地以坐姿执行椎管内手术。 还观察到坐姿提供了通往硬膜外腔的最直接路径,从皮肤到空间的距离更短,对于使用无葡萄糖 LA 和低压鞘内阿片类药物的 CSE,感觉神经阻滞的头侧扩散更大. 然而,老年患者、晚期产妇、髋部骨折患者、重度镇静患者和不合作的患者可能无法采取或保持坐姿。表22).

表22。 坐姿的好处
开始椎管内阻滞。

更容易识别中线,尤其是在肥胖和
脊柱侧弯患者
从业者在坐姿方面更有经验
更短的程序时间
从皮肤到硬膜外腔的距离更短
低压溶液的更大的头侧扩散

如果选择坐位,应帮助患者坐在手术台或床上,膝盖后部接触床沿,双脚搁在凳子上或悬在床上。 患者应该放松肩膀,将背部弯曲向临床医生,采取“懒散”或“疯猫”的姿势。 让助手站在患者面前并帮助患者获得最大的脊柱屈曲是很有用的(图17)。 弯曲颈部应该有助于弯曲下脊柱并打开椎间隙(图18)。 让患者抱一个枕头也可能有助于定位。

图17. 甲、乙: 硬膜外放置在坐姿,助手帮助定位患者。

图18. 硬膜外放置期间的屈曲与伸展。

侧卧位
侧卧位可能更适合不能舒适地采取坐姿的患者。 其他好处包括: 镇静剂可以更自由地使用; 迷走神经反射可以最小化; 可以更好地耐受血流动力学变化; 可能不太需要训练有素的助手来帮助保持定位; 并且似乎减少了无意的硬膜外静脉插管和硬膜穿刺的发生率(表23)。 最后,对于高压 LA 的 CSE,对于某些骨科手术,单侧神经阻滞在侧卧位可能更容易实现。

表23。

镇静剂可以更自由地使用
减少患者活动
增加患者舒适度
改善患者合作
提高患者满意度
减少导管移位
减少硬膜外静脉插管的发生率
迷走神经反射减弱
更好地耐受血流动力学变化
可能不需要床边协助
有意单侧阻滞手术可行

在侧卧位,患者的背部应与桌子或床的边缘完全对齐(图19).

图19. 侧位硬膜外放置。

对于惯用右手的医生来说,左侧卧位可能更可取,并且可以为产妇提供改善的血液动力学稳定性。 患者的冠状面应垂直于地面,棘突的尖端指向墙壁。 大腿应向腹部弯曲,膝盖向胸部收拢; 颈部应处于中立位置或弯曲,使下巴靠在胸部。 要求患者“采取胎儿姿势”可能有助于最大限度地弯曲脊柱。 髋关节应在另一侧上方对齐,非独立手臂应伸展并靠在非独立髋关节上。 患者的头部可能需要用枕头抬高以避免脊柱旋转。 肥胖患者或臀部较大的患者可能需要额外的枕头以保持正确对齐。 将针头指向一条延伸到头侧的假想线, 来自脐的尾部可以优化中线插入的机会,这在 CSE 开始时尤其重要。表24)。 硬膜外针的斜面朝向患者头部。

表24。 获得最佳横向位置的技巧。

将患者的背部与桌子或床的边缘对齐
将冠状面垂直于地面对齐
将大腿向腹部弯曲
颈部应保持中立或弯曲
将臀部对齐在另一个上方
将不依赖的手臂放在不依赖的臀部上
用枕头抬高头部,避免脊柱旋转

感染控制

在椎管内阻滞的启动和维持过程中,必须遵守严格的无菌技术。 ASA 与神经轴技术相关的感染性并发症工作组建议采取以下措施:去除手指和手腕上的珠宝; 戴手套前仔细洗手; 使用帽子、口罩(每次遇到新患者时更换)和无菌手套; 使用洗必泰和酒精进行皮肤准备; 在无菌条件下覆盖患者; 并用无菌封闭敷料覆盖导管插入部位。 一次使用氯己定和酒精似乎与两次皮肤消毒一样有效。 当没有硬膜外药盒中未提供的氯己定时,使用聚维酮碘和酒精比单独使用聚维酮碘更可取。 所有与脑膜直接接触的防腐剂溶液都被认为具有神经毒性; 应注意将硬膜外托盘中的针头和药物与皮肤消毒剂分开。 细菌过滤器可能对长期或长期持续硬膜外输注的患者有帮助,但没有数据支持它们降低导管相关感染的发生率。 导管应
保持在原位的时间超过必要,导管断开和过滤器更换应保持在最低限度。 数据不足以支持在硬膜外手术开始时穿手术衣(表25).

表25。 硬膜外阻滞开始和维持期间的无菌技术。

去除手指和手腕上的首饰
戴手套前仔细洗手
使用帽子、口罩和无菌手套
使用洗必泰和酒精进行皮肤准备
在无菌条件下为患者披盖
用无菌封闭敷料覆盖导管插入部位
将导管保持在必要的位置
尽量减少导管断开和过滤器更换

识别硬膜外腔的技术

可以使用三种技术来识别硬膜外腔:LOR、悬滴和超声检查。 尽管人们对超声辅助椎管内手术越来越感兴趣,但当针穿过韧带进入硬膜外腔时依赖于不同组织密度的 LOR 技术是最常用的技术。 LOR 到液体(有或没有气泡)和空气都被认为是识别硬膜外腔的可接受方法。 比较生理盐水和空气作为 LOR 的随机试验表明生理盐水更胜一筹。 然而,这些试验可能会通过迫使麻醉提供者使用不太喜欢的技术来夸大两种介质之间的差异。 无论在常规硬膜外放置过程中使用哪种技术,重要的是要记住,不建议将 LOR 引至空气用于 EBP 程序。
文献中缺乏关于识别儿童硬膜外腔的最佳方法的证据,这些儿童通常在放置期间进行麻醉。 最近,有人提倡使用超声波。 然而,该技术可能很麻烦,并且需要有超声成像经验。 随着技术的改进和从业者经验的扩大,超声引导可能有助于在该患者群体中放置硬膜外导管。

失去对空气的抵抗力
LOR to air 技术与几种并发症有关(表26)。 空气是可压缩的,可能会导致错误的 LOR,并相应地增加 ADP 的发生率。 LOR 到空气中的 ADP 可能导致脑积气,这是一种在将空气注入蛛网膜下腔后立即发生的严重头痛。 反过来,脑积气可导致严重的神经损伤,例如偏瘫和全身性抽搐,以及恶心和呕吐以及 GA 恢复延迟。

表26。 与失去空气阻力相关的并发症。

脑积气
意外硬膜穿刺的风险增加
PDPH 的体征和症状出现更快
PDPH 发生率较高
不完整/不完整的块
空气压迫脊髓或神经根
静脉空气栓塞
皮下气肿
硬膜外静脉插管的发生率增加
导管插入困难

当使用 LOR to air 技术识别硬膜外腔时,PDPH 的发生率和症状的出现也可能更高。 此外,LOR to air 技术与较高的未阻塞节段或片状疼痛缓解以及与气泡压迫神经根或脊髓相关的神经功能缺损的发生率相关。 硬膜外静脉丛中存在撕裂或气源压力高于静脉压力时的静脉空气栓塞 (VAE) 已有报道。 最后,硬膜外静脉插管的发生率增加和导管插入困难都与 LOR 到空气有关,特别是在没有硬膜外腔液体预膨胀的情况下,尽管数据相互矛盾。
LOR to air 的倡导者认为,如果单独使用空气,则更容易检测 ADP,因为在没有盐水注射的情况下,任何液体回流都无疑是 CSF。 在 ADP 模棱两可的情况下,可以使用尿液试纸条检查葡萄糖和蛋白质,从而将 CSF 与盐水区分开来; 如果阳性,则可以做出脑脊液的诊断。 CSF 也可以通过温差与盐水或 LA 区分开来; CSF 预计是体温。 LOR 到空气方法的倡导者还指出,如果将大量盐水注入硬膜外腔,可能会出现感觉神经阻滞不足和神经阻滞开始延迟,这可能是由于稀释效应。 然而,这可以通过限制注射盐水的量来避免。 对于常规进行 CSE 的从业者,也可以提出一个论点,即在鞘内给药之前注射盐水会使 CSF 的识别变得复杂。

要使用 LOR 到空气技术识别硬膜外腔,请缓慢推进针头,对 LOR 注射器施加连续或间歇性压力。 当针头进入黄韧带时,通常会有一种明显的阻力增加感觉,然后当对柱塞施加轻微压力时会出现微妙的“放弃”。 由于担心脑积气(在 ADP 的情况下)和片状、镇痛不足,避免在识别硬膜外腔时注入空气。

在有或没有气泡的情况下失去对盐水的抵抗力
注射器中装有 2-3 mL 的盐水或带有清晰可见气泡的盐水。 气泡提供了施加在 LOR 注射器上的适当压力的量表; 如果硬膜外针尖插入韧带,它会压缩并提供一些阻力,但一旦针头进入硬膜外腔,只需轻压即可轻松消散。 盐水可以直接注射以进行液体预膨胀。 如果也注入小气泡,则不应导致与 LOR 空气相关的并发症。 在执行 EBP 时省略气泡,因为空气极有可能通过脑膜裂口进入蛛网膜下腔。
在有或没有空气的情况下使用 LOR 到盐水,针头以与空气相同的方式前进。 可以在针的柱塞上施加连续或间歇的压力。

悬滴技术
悬滴技术依赖于硬膜外腔的负压,在颈椎和胸椎区域比在腰椎段更明显和更可靠。 来自前进的硬膜外针头的硬脑膜隆起也有助于似乎“吸入”液滴的压力。 要使用这种方法识别硬膜外腔,需要使用带翼的硬膜外针。 一旦针头与韧带接合,一滴盐水就会放置在针头的中心。 用拇指和食指牢牢抓住翅膀,双手的无名指到无名指紧贴患者背部,持续推进针头。 进入硬膜外腔的信号是液滴进入针头。
悬滴技术在低于大气压的胸廓区域最为有效。 然而,这种技术带来更高的脑膜撕裂风险,部分原因是硬膜外针靠近硬脑膜。 此外,患有严重阻塞性肺病的患者的负压可能减弱,即使是在胸部区域; 在这种情况下,悬滴技术可能不合适。

超声
超声技术越来越多地用于帮助识别硬膜外腔。 研究表明,使用超声检查来确定预期的空间深度,特别是在肥胖产妇中,并在放置前确定中线可减少尝试次数,将并发症风险降至最低,并在不显着延长手术时间的情况下促进手术。 超声引导还有助于识别正确的间隙,这可能仅基于解剖标志是困难的。 有关超声引导椎管内技术的更多详细信息,请参见第 40 章。

硬膜外阻滞技术

硬膜外腔有四种常见的方法:中线、旁正中、Taylor(改良旁正中)和尾侧。 这些技术的临床专业知识使麻醉师在进行硬膜外阻滞时具有更大的灵活性。 对于所有方法,都应安装好监护仪,并在手术开始前准备好皮肤并以无菌方式覆盖。 应急设备和药物必须立即可用。 可以酌情使用镇静剂。 一般来说,硬膜外针斜面应朝向头侧,无论使用何种方法进入硬膜外腔,除非需要有意的单侧神经阻滞(例如,在 CSE 下进行的下肢骨科手术)。

中线方法
这种方法最常用于坐姿硬膜外放置以及腰椎、下胸椎和颈椎区域的硬膜外手术。
1. 硬膜外托盘可以放置在麻醉师的右侧,方便右手医生使用,左手医生可以放置在左侧。
2. 通过表面解剖标志和触诊或超声检查确定所需的间隙。 用于麻醉皮肤的针头也可以用作“定位针”,以帮助识别骨骼标志,特别是在肥胖患者中。
3. 用 LA(最常见的是 1% 利多卡因)沿相邻棘突之间的硬膜外针的预定路径浸润皮肤和皮下组织。 皮下组织中含有少量 LA 的大皮肤风团可用于充分麻醉皮肤,而无需
模糊的地标。
4. 将带管心针的硬膜外针沿与斜面朝向的头侧相同的轨迹插入。 在针插入过程中,麻醉医师的非注射手的背部可以靠在患者的背部,拇指和食指握住硬膜外针的针座。 一种改进的方法是用惯用手紧紧地缠绕在硬膜外针的针座上前进,而非惯用手的食指和拇指抓住并引导针杆。 将中指的尖端放在患者的背部并用拇指和食指抓住针翼是接合针的另一种方法。
为正确使用硬膜外针,穿过皮肤、皮下组织、脂肪组织、棘上韧带、棘间韧带,并可能进入黄韧带; 此时,针头应牢固地位于中线(图20)。 如果针杆摆动或侧向偏离,则说明它没有正确固定在韧带中。 硬膜外针可插入棘间韧带或黄韧带。

图20. 硬膜外针刺入中线韧带。

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• 硬膜外针穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,然后到达硬膜外腔。
• 在硬膜外阻滞开始时,针头可以插入棘间韧带或黄韧带。
• 横向偏差或“摇晃”的针头表明针头未正确接合韧带,需要撤回并重新指向中线。

确定穿过哪些韧带是一项后天的技能。 棘间韧带可能会在前进的针头上感觉到“坚韧不拔”,而黄韧带则提供更大的阻力。 然而,黄韧带的中线间隙并不少见,产科患者的韧带可能较软。 在正常大小的成年人中,从皮肤到黄韧带的深度通常在 4 到 6 厘米之间,尽管存在很大的可变性。 韧带被穿透后,不再建议改变针尖的方向而不将针撤回几厘米或皮肤水平。 管心针应放置在硬膜外针中,同时重新定向以避免骨碎片或软组织塞的积聚,这可能会在发生 ADP 时阻碍 CSF 的流动。
5. 从硬膜外针头上取下管心针,用空气或盐水(有或没有气泡)将 LOR 注射器牢固地连接到针头的针座上。 玻璃或低电阻塑料 LOR 注射器是合适的。 应注意确保玻璃注射器不会“粘”。

多个手部位置适合将硬膜外针推进到硬膜外腔:非惯用手的背部可以牢固地放在患者的背部,拇指和食指抓住针杆,同时对 LOR 柱塞施加持续或持续的压力。由惯用手的拇指间歇性地使用。 非惯用手可以靠在患者的背部,拇指和食指伸向并稳定针座,而惯用手的拇指施加压力。图21)。 或者,非惯用手的中指到无名指或无名指可以放在背部,拇指和食指抓住硬膜外针的翼部,而惯用手间歇性地松开其位置并对 LOR 注射器柱塞施加压力。图22).

图21. 推进硬膜外针:非惯用手放在患者背部,拇指和食指放在针头上。

图22. 推进硬膜外针:拇指和食指抓住翅膀。

当针头进入硬膜外腔时,LOR 注射器的柱塞突然“发出压力”。 如果可能,避免将注射器的全部内容物注射到空气中,尤其是 LOR。 对于连续硬膜外,可在硬膜外腔内注入少量生理盐水以扩张空间,从而降低硬膜外静脉置管的风险,便于导管插入。 注意针在皮肤处的深度。 皮肤针上的标记代表从皮肤到硬膜外腔的深度。 由于厘米标记没有编号,因此计算皮肤和硬膜外针头接口之间的厘米标记数量并从针的长度中减去该数字可能会有所帮助。 例如,如果在皮肤和针头接口之间仍然可以看到 4 个标记,则从 4(硬膜外针的常用长度)中减去 9,以确定硬膜外腔的深度为 5 厘米。
在适合硬膜外针头接口的插入装置的帮助下插入导管,直到看到 15 厘米的标记进入针头接口; 然后,在不移动导管的情况下取出针头(图23)。 导管应穿入硬膜外腔不超过 5-6 cm; 2-3 cm 适合短的外科手术。 要确定导管应固定在皮肤的哪个位置,根据导管穿入的距离,将先前计算的到硬膜外腔的深度增加 2-6 厘米。 例如,如果针头在 7 cm 处进入硬膜外腔,则应将导管固定在皮肤上 12 cm 的标记处,以确保 5 cm 的导管位于硬膜外腔内。

图23. 插入硬膜外导管。

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• 使用 LOR 技术测量硬膜外腔深度的一种简单方法是计算皮肤和针头接口之间可见的厘米标记的数量。 从针的长度中减去该数字。 例如,大多数硬膜外针头的长度为 9 厘米。 如果在硬膜外腔识别后可以看到 4 厘米的标记,则从 4 中减去 9 以得出空间深度为 5 厘米的结论。 硬膜外导管的插入距离不应超过该距离 5 或 6 厘米(即,在皮肤上 10-11 厘米处用胶带粘住)。

对于不太常见的单次硬膜外技术,LA 可以直接通过针头在几分钟内分次给药。 然而,这种技术要求患者在给药过程中保持不动,并且可能会导致疼痛的压力过大 卷。 对于连续导管技术,不建议通过针头施用 LA,因为无法验证正确的导管放置。

应在插入部位使用透明的封闭敷料,以便检查导管。 导管应通过患者肩部的连接器固定在患者背部。 使用透明胶带的优点是允许从业者在给予 LA 丸剂之前观察导管的近端和远端“闪回”窗口。

旁正中方法
与中线入路相比,旁正中入路提供了更大的硬膜外腔开口,对于无法轻松定位或在硬膜外放置期间无法弯曲脊柱的患者特别有用; 对于有钙化韧带或脊柱畸形的患者(例如,脊柱后凸,既往腰椎手术); 以及用于胸中下部区域的硬膜外技术。 T4-T9 的棘突呈锐角,尖端指向尾部,使硬膜外针的中线插入更加困难。
旁正中入路的“感觉”与中线入路不同,因为穿透的组织不同。 棘上韧带和棘间韧带是中线结构,在旁正中入路中不穿过。
相反,硬膜外针在进入黄韧带之前以很小的阻力穿透棘旁组织。 已经描述了几种准正中技术的方法。 从本质上讲,进针是在所需间隙的上棘突下侧的尾部和侧面,并沿头侧方向离开椎板(图24).
1. 通过表面标志、触诊或超声引导识别预期的间隙。 将大约 1 厘米横向和 1 厘米尾侧的皮肤风团抬高到所需脊柱水平的上棘突的下侧。
2. 硬膜外穿刺针偏离矢状面 15° 插入,朝向中线倾斜,头侧倾斜。
3. 如果遇到骨头(很可能是椎板,如果进路的深度和角度合适),则将针头朝内侧重新定向(参见第 VI 部分,儿科麻醉)。 如果遇到棘突的侧面,则应将针头转向侧面和头侧。

图24. 旁正中硬膜外技术。

泰勒方法
Taylor 方法是一种改进的旁中值方法,利用大的 L5-S1 空间。 对于不能忍受坐姿的创伤患者,它是髋关节手术或任何下肢手术的绝佳方法。 这种方法可能为患有骨化韧带的患者提供进入硬膜外腔的唯一可用通道。
1. 患者坐位或侧卧位,在髂后上棘内侧 1 cm 和尾侧 1 cm 处放置一个皮团。
2. 硬膜外针以 45° 至 55° 角向内侧和头侧方向插入该部位。
3. 与经典的旁正中入路一样,在进入硬膜外腔之前感受到的第一个阻力是在进入黄韧带时。
4. 如果针头接触骨头(通常是骶骨),针头应该从骨头上走入韧带,然后逐渐向内侧和头侧进入硬膜外腔。

尾端方法
尾侧入路常用于儿科单次或连续硬膜外导管放置,用于术中和术后镇痛。 在成人中,它通常用于需要阻滞骶神经和腰神经的手术(例如,肛门和阴道手术、腹股沟疝修补术、膀胱镜检查); 硬膜外造影; 脊柱手术后伴有神经根病的腰痛患者的粘连松解术。
骶骨是由骶椎融合而成的三角形骨。 第五骶椎弓未融合形成称为骶骨裂孔的结构,该结构被骶尾韧带(黄韧带的延伸)覆盖,并与称为骶骨角的骨性突起接壤。 骶裂孔是进入骶骨硬膜外腔的入口。 它通常被识别为尾骨上方的凹槽(图25).

图25. 用于硬膜外导管放置的尾部方法。

如果不使用透视,有两种方法可以识别裂孔:(1)骶裂孔位于连接髂后上棘和指向尾的等边三角形的顶点。 (2) 当食指从尾骨向头侧移动时,可以通过用力按压食指来触诊围绕骶骨裂孔的骨性突起(骶骨角)。
1. 将患者置于侧卧位或俯卧位(如果俯卧,则将枕头放在骨盆下方,臀部内旋)。 在侧卧位时,独立腿略微弯曲,而非独立腿弯曲程度更大(直到膝盖接触床)。
2. 将针头倾斜 45°(相对于皮肤表面)。
3. 针刺入骶尾膜时有明显的“啪”或“啪”声。
4. 如果碰到骶骨腹板的背侧,将进针稍微缩回,减少 插入角度,然后再次前进。 对于男性患者,针角降低到几乎与皮肤平齐(即平行于冠状面)。 女性患者可能需要 15° 倾斜。

5. 遇到 LOR 后,将针头稍微推进尾管。 推进太远可能会导致 ADP 或在导管放置期间意外的血管内注射或硬膜外静脉插管。 如果 LOR 不明确,可以通过尾针注射几毫升盐水,同时触诊骶骨上的皮肤。 如果没有出现皮肤隆起,则针头可能定位正确。
6. 注射 LA 前抽吸血液或脑脊液。
7. 硬膜外导管可通过针头插入并推进至所需水平。

颈椎硬膜外阻滞

单次或连续颈椎硬膜外技术用于各种外科手术和疼痛手术,包括颈动脉内膜切除术、甲状腺切除术和慢性颈部疼痛。 中线和旁正中方法都用于进行宫颈手术,尽管透视引导正变得越来越普遍。 颈椎硬膜外阻滞可以在俯卧位、侧位或坐位开始。 尽管可以使用坐姿,但俯卧位最常用于透视辅助手术。 无论使用哪种姿势,颈部的屈曲都有助于增加从黄韧带到硬脑膜的距离,增加这些手术的安全范围,并扩大椎板间空间。
与腰椎和胸椎硬膜外手术的情况一样,LOR 和悬滴技术都是识别硬膜外腔的合适方法。 空气(最好是少量)或盐水(有或没有气泡)均可用于 LOR。 然而,大部分患者的颈部中线处的黄韧带不连续,导致假性 LOR。 此外,重要的是要记住,这个水平的黄韧带(1.5-3 毫米)比腰椎和胸椎的水平要薄。
在颈部区域,C7–T1 间隙最宽且最容易进入。 此外,该间隙从皮肤到硬膜外腔的深度较大,硬膜外腔到硬膜囊的距离大于其他颈椎节段。 然而,使用触诊和表面标志来识别 C7-T1 水平并不总是可靠的; 在某些患者群体中,突出椎体(推测为 C7)与 C6 和 T1 混淆并不少见。 此水平的单次注射应缓慢进行。 对于连续导管技术,导管的螺纹通常不超过 2-3 厘米。

硬膜外阻滞的启动和处理

测试剂量
在通过硬膜外导管给药之前,应排除蛛网膜下腔、血管内和硬膜下放置。 虽然很少见,但在初步确认导管位于硬膜外腔后可能会发生导管迁移; 每次推注前应确认导管位置正确。
尽管 LA 与肾上腺素在检测错位导管方面的功效受到质疑,但许多临床医生仍常规依赖药理学试验剂量。 经典剂量结合了 3 mL 的 1.5% 利多卡因和 15 μg 的肾上腺素。
如果导管位于蛛网膜下腔,鞘内注射 45 mg 利多卡因应该会产生明显的运动神经阻滞,尽管最近的证据表明这并不总是可靠的。 20 分钟内心率变化 10% 或更大(或者,心率增加 25 至 1 次/分钟)表明导管已置于(或已迁移到)血管中,应更换。 如果心率没有增加 20% 或更多,或者如果在 5 分钟内没有出现明显的运动神经阻滞,则认为测试剂量为阴性。 在临产患者、麻醉患者和接受 β-肾上腺素能阻断剂的患者中观察到该规则的例外情况。
一直提倡依靠测试剂量后的心电图变化和使用神经刺激器作为确认硬膜外放置的替代方法,尽管这些方法也有缺点。
传统测试剂量的安全性和有效性在文献中存在争议。 在分娩患者中,归因于肾上腺素的心率变化实际上可能是由于疼痛的收缩,导致假阳性解释。 或者,该患者群体中的真阳性检测结果可能导致肾上腺素诱导的子宫血流减少。 HTN 患者,包括先兆子痫的女性,在静脉注射 15 μg 肾上腺素后可能会出现血压严重升高,这可能无法很好地耐受。 挥发性全身麻醉剂可能会干扰对肾上腺素的反应,并导致儿童出现高比例的假阴性结果,这些儿童最常在硬膜外放置期间进行麻醉。 在使用 β-肾上腺素能阻滞剂的患者中,心率变化可能不可靠。 收缩压升高超过 20 mm Hg 已被用作该患者群体中血管内注射的指标。
需要更多的研究来确定检测鞘内和血管内导管放置的最佳策略。 幸运的是,随着硬膜外镇痛中低浓度 LA 输注的广泛使用,全身 LA 毒性的风险大大降低。 在这种情况下,使用传统的测试剂量来评估血管内插管的效用是有限的。 此外,过去几十年硬膜外导管设计的创新,特别是柔性导管的引入,有助于显着降低鞘内导管迁移和硬膜外静脉插管或迁移的发生率。 尽管如此,在硬膜外给药时,需要增加 LA 剂量(即 3 至 5 mL 等分试样),同时抽吸血液和 CSF 并仔细观察。 未来,检测错位导管的新方法,如声信号引导、神经刺激和超声引导插入,可能会取代经典的测试剂量。

给药方案
在硬膜外导管已被抽吸以检查血液或脑脊液或在阴性测试剂量后,可以对导管给药以提供镇痛或麻醉。 如前所述,LA 浓度决定神经阻滞的密度,而 LA 的体积和总剂量决定扩散。 作为一般指导方针,初始负荷剂量可以如下确定:腰椎硬膜外每节段 1-2 mL 的 LA,胸段硬膜外每节段 0.7 mL,尾侧硬膜外每节段 3 mL。 负荷剂量应通过导管以 3 至 5 毫升等分试样以 3 至 5 分钟的间隔给药,以便有时间评估患者对给药的反应并避免全身毒性。 术后镇痛的合适负荷剂量包括 10 mL 0.2%–0.25% 布比卡因、左旋布比卡因或罗哌卡因,加或不加佐剂; 然而,患者可能会经历不同程度的运动神经阻滞。 最近的证据表明,较高量的低浓度 LA 可以提供更好的扩散和改善的镇痛效果。 最多 20 mL 的 0.0625%–0.125% 布比卡因或等效剂量的罗哌卡因可作为负荷剂量递增给药。 手术麻醉需要更高浓度的 LA。 最多 20 mL 2% 利多卡因,加或不加 1:200,000 肾上腺素和碳酸氢钠,或 15 mL 0.5% 布比卡因或罗哌卡因可用于在腰椎区域启动硬膜外麻醉。
可通过在初始负荷剂量后间歇或连续给药来维持所需的麻醉水平。 手动推注时,可以按时间间隔给药初始剂量的四分之一到三分之一,具体取决于初始 LA 的作用持续时间(即短效、中效或长效),尽管有几种维持方案是合适的。 手动推注通常在长时间手术期间给予; 然而,可以在初始推注后开始连续输注以维持手术麻醉。 持续输注需要像任何其他麻醉剂一样对患者给予同样的关注。 通常的输注速度在 4 到 15 mL/h 之间。 广泛的范围通常取决于特定患者所需的年龄、体重、感觉或运动阻滞程度; 导管插入部位; 以及 LA 的类型和剂量。 因此,个性化是必要的,不能为此目的应用固定的规则。
患者自控硬膜外镇痛 (PCEA),最常见的是输注低浓度 LA 和阿片类药物辅助剂,越来越多地用于术后镇痛和分娩患者。 可以对有或没有负荷剂量和背景输注的定时间隔的需求推注进行编程,以优化患者的舒适度,同时减少 LA 消耗。 已经开发了以定时间隔提供自动强制性推注的泵,无论是否进行基础输注,尽管它们尚未广泛使用。
对于胸部硬膜外阻滞,可以使用几种给药方案来最大程度地减少血流动力学变化和呼吸障碍(在清醒患者中)。 初始剂量为 3 至 6 mL 稀释布比卡因 0.125%–0.25% 或 0.1%–0.2% 罗哌卡因,加或不加芬太尼、氢吗啡酮或不含防腐剂的吗啡后,可每 3 次加用 0.25 mL 0.5%–30% 布比卡因分钟。 另一种方案如下:在结束前至少 3 分钟给予负荷剂量 6–0.125 mL 0.1% 布比卡因或 0.2%–2% 罗哌卡因和阿片类药物(芬太尼 20 μg/mL 或氢吗啡酮 30 μg/mL)的情况下,作为容忍。 在患者离开手术室之前,开始以 0.0625–0.1 mL/h 的速度输注 3% 或 5% 罗哌卡因与芬太尼或氢吗啡酮的布比卡因。
硬膜外麻醉的程度和持续时间主要取决于注射部位以及药物的体积和浓度。 其他因素,如年龄、怀孕和性别是不太重要的因素,但需要考虑。 在利多卡因、甲哌卡因和氯普鲁卡因中加入新鲜肾上腺素和8.4%碳酸氢钠可减少潜伏期,提高神经阻滞质量,延长神经阻滞时间。 肾上腺素对长效 LA 的效果较差。 在罗哌卡因和布比卡因中添加碳酸氢盐会导致沉淀。 已显示添加阿片类药物(如芬太尼)可改善神经阻滞的质量,而对持续时间没有任何影响。

补充剂量
重复给药,通常称为“补足”,应在神经阻滞水平消退超过两个皮节之前给药。 对于每个重复剂量,可以给予 LA 原始负荷剂量的四分之一到三分之一或更多,但不同的临床情况可能需要不同的补充剂量。 例如,如果患者感觉舒适但感觉水平不够,则大容量、低浓度的 LA 补液可能是合适的。 如果阻滞是单侧的或斑片状的,但患者希望保持运动强度,也可能出现这种情况。 然而,如果患者需要更密集的神经阻滞用于手术麻醉或第二产程,例如,较小体积的高浓度 LA 可能是更好的选择。 总体而言,麻醉师必须对用于正确实施再给药方案的 LA 特性有一定的应用知识。

问题解决

硬膜外放置提出了与从业者经验、临床情况和患者特征等直接相关的独特挑战。 如果临床医生认识到问题,熟悉脊柱解剖结构,并且知道如何调整技术,这些问题中的大部分都可以克服。表27).

表27。 硬膜外阻滞开始期间的问题解决。

问题 可能的解释 操作
针软盘; 针
横向角度
从中线进入; 错过棘上
韧带
重新评估中线; 重定向针
< 2 cm 处的骨接触 接触棘突; 脊柱屈曲
不足
重新识别空间; 将针放在尾部
空间区域
≥ 4 cm 处的骨接触 进针太横向; 接触层 将针头转向中线
骨质抵抗
始终
骨化韧带; 关节炎脊柱 考虑旁正中方法
无法前进
导管
虚假的阻力损失; 狭窄的硬膜外
空间; 针太靠近硬脑膜;
阻塞的针孔
液体预膨胀; 旋转针斜面; 使用更硬的
导管; 稍微推进硬膜外针;
在不同的空间尝试新的放置;
将针头抽回黄韧带并
阅读
导管中的血红素硬膜外静脉插管; 也进针
侧; 硬膜外静脉充血
拔出导管 1-2 cm 并用盐水冲洗;
如果血红素持续存在,则执行新的放置;
考虑在侧向启动硬膜外手术
位置
温暖、清澈的回液
在针头或导管中
意外硬膜穿刺; 鞘内
放置
区分脑脊液与生理盐水或
局部麻醉剂; 如果是脑脊液,考虑
连续脊柱或新的安置在
不同的空间
疼痛/感觉异常
导管插入
导管进入硬膜外 > 6 cm
空间; 靠近神经根的导管
在硬膜外腔内将导管抽回 < 6 cm
(2-3 厘米的短手术程序); 履行
如果疼痛持续存在新的位置
无法触诊
棘突
肥胖; 严重的关节炎; 患者
以前的背部手术
优化患者体位; 考虑中线
肥胖患者的治疗方法; 使用长取景器
帮助识别骨骼标志的针头;
如果患者考虑侧卧位
无法弯曲脊柱; 使用超声检查
无法弯曲脊柱老年; 关节炎; 以前的病人
脊柱器械
考虑旁正中方法; 考虑
横向放置
脊柱弯曲度脊柱侧弯使用超声检查; 如果可能,执行
低于曲率水平的程序(否则
直接针入曲线)

难以识别硬膜外腔
如果在尝试识别硬膜外腔时出现模棱两可的 LOR,一些故障排除措施可能会有所帮助。 首先,确保 LOR 注射器与硬膜外针头紧密连接。 如果使用 LOR 空气技术,接下来将 2-3 mL 的盐水放入 LOR 注射器并轻轻推动(即用小指)。 如果将 LOR 用于盐水,请省略此步骤的气泡。 如果硬膜外针头在硬膜外腔内,盐水会很容易流动,但如果针头在软组织内,则会遇到阻力。

如果遇到阻力,继续将盐水注入软组织,然后恢复原来的 LOR 技术。 通常,来自 LOR 注射器的熟悉反馈会在盐水消散到整个软组织平面后返回。
在 LOR 到盐水技术期间区分软组织和硬膜外腔的另一种方法是在 LOR 注射器中放置一个小气泡。 当硬膜外针头进入软组织或韧带时,气泡会受到不同程度的压缩,但如果针头在硬膜外腔内,气泡会毫不费力地注入。
如果 LOR 仍然模棱两可,通过硬膜外针插入一根 25 或 27 号的脊椎针以刺穿硬脑膜。 如果在脊髓针中可见 CSF,则硬膜外针已正确放置。 没有 CSF 表明尚未进入硬膜外腔,或者硬膜外针在外侧硬膜外腔中偏离中线。 如果 LOR 仍然模棱两可,请尝试穿入导管。
如果硬膜外针未完全进入硬膜外腔,许多导管,特别是柔性或钢丝加强型导管将不会前进。

硬膜外针或导管放置期间的感觉异常
患者在硬膜外手术过程中经常报告感觉异常,尤其是在临床医生直接询问时。 因为感觉异常表明针头或导管靠近神经,所以如果感觉持续存在,针头应该被撤回并重新定向。 或者,可以在另一个间隙开始硬膜外手术。 然而,大多数情况下,针头可以简单地从检测到感觉异常的一侧重新定向。 在导管放置期间,液体预膨胀可能有助于降低感觉异常的发生率,尽管数据相互矛盾。 将导管穿入不超过 5-6 厘米似乎可以降低感觉异常的风险。 使用柔性导管,特别是钢丝加强导管似乎也可以降低感觉异常的发生率。 如果感觉异常是短暂的,则可以继续推进针头或穿入导管。

意外硬膜穿刺
意外硬膜穿刺使大约 1% 的硬膜外手术复杂化,尽管文献中报道的发生率差异很大。 管理选择包括放置连续的脊髓导管或撤回硬膜外针并在不同的间隙重复硬膜外手术。 无论是放置脊髓导管还是进行新的硬膜外放置,都应迅速做出选择,以避免脑脊液通过大口径硬膜外针头过度流出。 连续脊柱技术在降低 PDPH 的发生率和减少 EBP 的需要方面可能具有轻微优势(见下文讨论),尽管数据有限且相互矛盾。 在难以识别硬膜外腔或高危患者(例如,极有可能转为剖宫产的肥胖产妇和预期气道困难的手术患者)的情况下,放置连续的脊髓导管也可能是有利的。 这种选择避免了第二次硬膜穿刺的风险,并且据报道可以提供可靠的镇痛和麻醉,尽管数据相互矛盾。 穿入连续脊髓导管的缺点包括意外注射大剂量 LA 用于硬膜外腔的风险,并且可能增加感染风险。 当放置脊髓导管时,应制定协议以提醒所有提供者。
如果从业者选择将硬膜外麻醉放置在另一个间隙,他或她将面临第二次 ADP 的风险。 此外,还存在 LA 从硬膜外通过硬膜裂口到蛛网膜下腔的通道的担忧,导致神经阻滞高于预期。 尽管可能没有必要,但降低连续泵或 PCEA 泵的基础速率是合理的; 与往常一样,在注射 LA 或硬膜外吗啡时要小心。 证据不支持使用硬膜外导管进行预防性 EBP,尽管最近的研究可能证明了一些益处。 关于 PDPH 的解剖学、病理生理学和治疗的更详细的考虑将在 硬膜穿刺后头痛.

导管穿线困难
即使针头正确插入硬膜外腔,导管穿线困难也并不少见。 这个问题在柔性、软头导管中更为常见。 故障排除措施包括确认硬膜外针正确定位在硬膜外腔中(见前面的讨论); 注射几毫升盐水以“打开”硬膜外腔; 稍微推进硬膜外针头,使整个斜面与硬膜外腔接合(在此步骤中应连接装有不含气泡的盐水的 LOR 注射器); 旋转硬膜外针的斜面; 插入不同的、不太灵活的导管; 将针头缩回韧带并再次识别硬膜外腔; 并在不同的脊柱水平重复硬膜外手术。 有时,硬膜外针会被组织碎片堵塞,神经会阻塞导管的通道。 更换然后移除管心针可用于移除阻塞的碎屑。 腰部区域的负压是可变的; 要求患者深呼吸不太可能促进导管穿线,尤其是在使用灵活的钢丝加固导管时。 总体而言,与旋转针头或谨慎推进硬膜外针头相比,在另一个间隙进行新的放置似乎会降低发生 ADP 的风险。 如果选择从另一个间隙重新开始,请同时撤回针头和导管,以避免剪切导管。

单侧神经阻滞
硬膜外给药后,患者可能会抱怨一侧严重阻塞,而另一侧疼痛和运动功能完好。 单侧神经阻滞最常见的解释是导管进入硬膜外腔太远,导致导管尖端进入椎间孔或靠近神经。 目前的数据表明,没有迹象表明将导管(单端孔或多孔)推进到硬膜外腔超过 6 厘米。 如果插入适当深度后单侧神经阻滞仍然存在,考虑将导管向后拉 1-2 厘米,在硬膜外腔留出 3-4 厘米(短期手术为 2-3 厘米)。 如果患者在导管操作后仍然不舒服,将患者置于侧卧位,未阻塞侧朝下,并给予几毫升稀释的 LA。 如果这些操作无效,请更换导管。

硬膜外针头或导管中有血
硬膜外静脉插管并不少见,尽管随着柔性导管的广泛使用,其发病率已大幅下降。 硬膜外静脉主要位于硬膜外前间隙,由后纵韧带及其筋膜封闭。 带血的水龙头可能表明针头或导管插入太偏,应将其重新定向到中线。 在导管插入过程中,将硬膜外静脉插管风险降至最低的其他措施包括使用钢丝加固导管、在穿入导管之前输液以打开硬膜外腔、避免导管插入超过 5-6 cm 等。见局部麻醉全身毒性)。 如果尽管采取了这些措施,血液仍通过导管返回,则可以稍微抽出导管并用盐水冲洗。 这可以重复,直到血液停止回流或硬膜外腔导管长度不足,此时必须更换导管。

尽管有足够的神经阻滞高度和密度,但疼痛
尽管有足够的神经阻滞高度和密度,但持续性疼痛可能是由于阻滞不完全(疼痛“窗口”)、“斑片状”阻滞或骶骨扩散不良所致。 尽管有密集的神经阻滞,但在其中一个明显的小区域保持畅通的疼痛窗口可能难以排除。 进行补液并在导管窗口侧朝下的情况下将患者转身是合理的。 将阿片类药物注入硬膜外腔也可能有所帮助。 然而,执行 CSE 技术从脊柱部分提供密度或更换硬膜外
可能需要在另一个间隙。 在硬膜外麻醉失败的情况下决定进行 CSE 麻醉时应格外小心,因为高脊髓麻醉的风险可能更高。 在可能的情况下,应考虑使用渐进式脊髓麻醉剂的连续脊髓导管。
“点状”或“斑片状”神经阻滞可能是由于使用 LOR 到空气技术时注入空气、导致“遗漏”皮节的个体解剖变异或导管移位造成的。 在初始剂量合适后经过足够长的时间后,给予额外的 LA,无论是否使用阿片类药物。 将导管撤回 1-2 cm 并将患者阻塞较少的一侧置于依赖位置也可能会有所帮助。 然而,更换导管也是合理的,特别是在已进行多次充液且极有可能转为手术麻醉的情况下。
在骶骨扩散不良的情况下,以下措施可能会有所帮助: 抬高床头并用更高浓度的 LA 重新放置导管; 给予 100 μg 硬膜外芬太尼以改善神经阻滞质量; 或硬膜外注射不含防腐剂的新斯的明 500–750 μg 或可乐定 75 μg。
用 CSE 代替独立的硬膜外麻醉也可以改善骶骨镇痛,因为骶神经很大,有时很难在硬膜外腔使用 LA 进行神经阻滞。

尽管使用了全剂量的硬膜外导管,但镇痛不足
大多数情况下,最好的策略是更换硬膜外导管。 要评估硬膜外麻醉是否功能正常,请感受双腿触感是否温暖(如果硬膜外麻醉放置正确且功能齐全,LA 引起的血管舒张应使下肢发热)。 还要评估患者是否对与预期的感觉阻滞相对应的皮节中的温度感知降低和对针刺的反应降低。 考虑给予确定剂量的 LA(例如,5-10 mL 2% 利多卡因,加或不加肾上腺素,增量剂量)以确定导管是否起作用,前提是产生的运动阻滞不是禁忌症。 每次给药后评估患者的运动强度、温度和疼痛感知。 监测交感神经切除术引起的低血压的任何迹象的生命体征。 如果导管仍然模棱两可,建议不要给予超过 10 mL 的 LA; 如果已经硬膜外注射了过量的 LA,则拔出导管并进行脊髓麻醉会导致高位或全脊髓的风险。 最近的证据表明,充值次数是用于镇痛的硬膜外麻醉能否成功用于手术麻醉的可靠指标。 如果已经进行了几次补足并且镇痛程度仍然模棱两可,则应移除并更换导管。

需要更大剂量的消散神经阻滞
出现此问题有几个可能的原因。 接受脊髓芬太尼或阿片类药物和 LA 联合 CSE 的患者可能会经历从缓解到硬膜外神经阻滞不充分的突然转变,特别是如果脊髓麻醉剂在硬膜外输注足够量之前已经消退。 每次硬膜外可能需要越来越大剂量的 LA 来弥补硬膜外负荷剂量的不足,并在体验脊柱部分的舒适度后满足患者的高期望。 或者,如果硬膜外导管已用于镇痛并经常给药,则可能会发生 LA 的快速反应。 另一种可能性是导管已迁移到血管中(参见前面的讨论)或完全脱离硬膜外腔。 如果导管仍在其初始插入部位,则给予较高浓度的 LA 推注并增加输注速度(如果连续)。 考虑添加阿片类药物或可乐定以提高神经阻滞的质量。

硬膜外镇痛失败
硬膜外镇痛失败的问题常见于产科。 放置硬膜外导管并给药,但患者仍然不舒服。 给予更多的 LA,主观改善。 随后,患者被送往手术室进行剖宫产,这需要密集的T4感觉水平,神经阻滞不充分。 尽管采取了故障排除措施,但如果硬膜外麻醉失败,则存在多种选择。 在选择性情况下,可以更换硬膜外导管,最好是在不同的间隙,并谨慎重新放置,以降低高硬膜外阻滞的风险。 对于更紧急的程序,可以执行 CSE。 如果在排除故障时给予大量硬膜外 LA,或者如果患者有部分神经阻滞,则需要减少脊髓药物的剂量。 使用 CSE,可以根据需要通过补充硬膜外给药来提高感觉水平。 如果发病速度是一个问题,减少剂量的单次脊髓注射也可能是合适的。
然而,用脊髓技术替代失败的硬膜外麻醉会导致高强度或全脊髓麻醉的风险。 根据手术剩余时间和手术类型,用 LA 浸润皮肤和皮下组织或进行周围神经阻滞可能会提供替代方案。 如果没有足够的时间重复椎管内技术或放置周围神经阻滞,或者如果进行另一次椎管内手术存在过度风险,则转换为 GA 是合适的。
最佳情况下,在大剂量 LA 给药和需要其他麻醉技术之前,可以识别并更换无功能的硬膜外麻醉。 维持足够镇痛所需的推注次数是用于镇痛的硬膜外麻醉在转换为手术麻醉时可能失败的可靠指标。 作为一般规则,如果在给药期间导管功能仍然不明确,则在预定体积(例如,10 mL)后停止注射,以确保执行另一种区域技术不会导致高度或全脊髓麻醉或 LA 全身毒性(LAST)。

硬膜外导管拔除困难
有时,在尝试移除硬膜外导管时会遇到阻力。 用力过大可能会导致导管断裂和导管碎片残留。 在导管卡住的情况下,将患者置于侧卧位或原始插入位置并施加持续、轻柔的牵引可能有助于移除。 有时,可能需要将患者定位在插入导管的相同位置。 还观察到在牵引下将导管贴在皮肤上并在稍后重新尝试移除、穿入管心针并将盐水注入金属丝加强的导管中以帮助移除。 残留碎片导致神经系统后遗症的报告很少见,这表明对无症状患者进行手术切除是没有必要的。

并发症和常见副作用

硬膜外阻滞的并发症可大致分为与药物或手术相关的并发症。 潜在的药物相关并发症包括 LAST、对 LA 过敏、直接 LA 引起的神经组织损伤以及药物或递送方式错误。 与手术相关的并发症可能是轻度至中度或短暂的,例如背痛、脑积气和 PDPH。 可能危及生命的并发症包括硬膜下注射 LA、全脊髓或高位脊髓、感染性或无菌性脑膜炎、心脏骤停、SEA、硬膜外血肿形成和永久性神经损伤。 与并发症相比,一些已知或预期的副作用伴随着硬膜外阻滞的开始和维持,而不会对患者的长期预后产生不利影响。 本节回顾了与硬膜外阻滞相关的并发症和常见副作用,重点介绍了危险因素、预防措施和治疗。 这本教科书的其他地方更详细地介绍了一些并发症。

局麻药全身毒性

局部麻醉剂的全身毒性是由于无意的血管内注射或较少见的注射部位全身吸收导致血液中血浆浓度过高所致。 在导管放置期间或随后的导管迁移到血管中时,可能会因无意的硬膜外静脉插管而发生直接血管内注射。 血管内插管的危险因素包括神经阻滞开始时对硬膜外血管的创伤、硬导管的使用、怀孕和硬膜外放置期间的患者体位等。表28).

表28。 硬膜外静脉插管的危险因素。

阻滞启动期间对硬膜外血管的创伤
多次尝试放置
僵硬、不灵活的导管
硬膜外静脉充血(如妊娠)
坐姿

产科患者硬膜外静脉插管的风险可以通过在侧位开始硬膜外阻滞、使用钢丝加强导管、使用单端孔(相对于多孔)导管、预先用生理盐水进行液体预膨胀来降低穿入导管,并将导管深度限制在 6 厘米或更小(表29)。 限制硬膜外放置的尝试次数; 避开更容易穿刺血管的外侧硬膜外腔; 避免通过硬膜外针头直接给予 LAs 也可以降低直接血管内注射的风险。

表29。 避免硬膜外静脉插管的策略。

横向放置
使用柔韧的钢丝增强导管
使用单孔导管与多孔导管
穿入导管前的液体预膨胀
将导管插入深度限制在 < 6 cminsertion

尽管关于导管材料和尖端配置的作用的数据尚无定论,但使用柔性导管可以降低随后导管迁移到血管中的风险。 由于在连续输注技术期间从多端口导管的近端端口优先流出,远端端口可能迁移到血管中的可能性很小,直到进行手动推注时才被注意到。 这可以通过使用单孔导管来避免。
建议以 3 到 5 毫升的增量为硬膜外导管给药,并经常对血液和脑脊液进行负抽吸,以检测错位的导管。 大多数市售的硬膜外导管都有远端和近端“闪回”窗口,以促进抽吸时血液或脑脊液的可视化。 透明敷料和胶带的使用提高了这些窗口的可视化。 尽管使用传统的肾上腺素测试剂量存在争议,但可以使用测试剂量来评估导管尖端是否在血管中。
全身吸收程度部分取决于注射部位、注射 LA 的剂量和浓度、所用 LA 的性质、注射部位的血管分布以及溶液中是否存在肾上腺素。 某些情况和合并症,如高龄、肝衰竭、低血浆蛋白浓度、严重的心功能不全、缺血性心脏病、心脏传导异常以及代谢和呼吸性酸中毒,也可能使患者易患全身毒性。 一般来说,硬膜外腔的全身吸收不太可能
发生的部位多于血管分布较高的部位。 吸收后血浆浓度最高的区域按降序排列如下:肋间、尾侧、宫颈旁、硬膜外、臂丛和坐骨/股骨(表30).

表30。 与区域麻醉相关的局麻药血浆峰值浓度的相对顺序(降序)。

肋间

宫颈旁
硬膜外
臂丛神经
坐骨/股骨

然而,在硬膜外手术开始期间对血管的创伤可能导致硬膜外腔的血管内吸收比预期的更快。 在 LA 溶液中添加肾上腺素会减少全身吸收,但可能不适用于可能全身吸收的高血管区域或所有患者群体。 肾上腺素也可能不必要地延长 LA 的作用时间。 与 LA 的全身吸收相关的毒性可以通过仔细选择患者、对毒性体征和症状保持警惕、限制 LA 的总给药剂量、使用适当的 LA 浓度以及可能通过使用较新的酰胺 LA,如如罗哌卡因和左布比卡因。
由于与心肌中离子通道的结合增强和与离子通道的解离速度较慢,外消旋布比卡因与更大的心脏毒性有关。
LA 毒性的早期 CNS 体征和症状包括头晕、头晕、耳鸣、口周麻木和刺痛、口齿不清、复视或视力模糊、烦躁和意识模糊。 血浆浓度较高时会出现肌肉抽搐、面部肌肉和四肢颤抖、颤抖和全身性癫痫发作,随后出现全身性中枢神经系统抑制,表现为嗜睡、意识丧失和呼吸停止。 酸中毒、高碳酸血症和缺氧都会导致和加剧 CNS 毒性。 高血浆浓度下的心血管表现包括低血压、心动过缓和其他心律失常,以及心脏骤停。表31).
当 LAST 被识别或怀疑时,不要管理额外的 LA 并寻求帮助。 治疗需要立即注意气道支持,抑制癫痫发作,并为心肺复苏和可能的 CPB 做好准备。 目前的指南建议在复苏过程中将个体肾上腺素剂量限制在 1 μg/kg 以下。 脂质乳剂(20%)治疗应以 1.5 mL/kg 的初始负荷剂量开始,然后在循环稳定性恢复后以 0.25 mL/kg/min 的速度连续输注至少 10 分钟。 参考 局麻药全身毒性 有关 LAST 的更详细讨论。

表31。 局部麻醉剂的体征和症状
全身毒性。

中枢神经系统
毒性
心血管毒性
口周刺痛和
麻木
低血压
头晕/头晕 外周血管扩张
耳鸣 心动过缓,传导
延误
视觉障碍 心室心律失常
躁动、躁动 心脏骤停
言语不清
战栗
全身性发作
呼吸抑制/
逮捕

对局部麻醉剂过敏

可能会发生对 LA 的真正过敏反应,但幸运的是很少见。 大多数记录的反应不是由免疫球蛋白 E (IgE) 介导的,可归因于同时使用的其他药物(如添加剂、肾上腺素、防腐剂、抗生素)或迟发性 IV 型超敏反应(即轻度接触性皮炎)的反应。 或者,报告的反应可能是由于焦虑、血管迷走神经发作、内源性交感神经刺激或患者对手术、牙科、眼科或产科手术本身的不良反应。
基于对文献的广泛回顾,Bhole 及其同事估计真正的 IgE 介导的过敏的患病率低于 1%。 与血清补体水平降低或耗尽相关的免疫复合物介导的反应更为罕见。
当患者报告对 LA 过敏史时,重要的是要引出详细的病史,包括涉及的 LA、给药剂量和途径、发生的反应以及临床环境。 真正的过敏反应可能会出现一系列皮肤病、心脏或呼吸道体征和症状,例如荨麻疹、瘙痒、血管性水肿、低血压、休克和支气管痉挛。 尽管目前的文献表明对酰胺 LA 的过敏反应比对酯键型 LA 的反应更常见,但这可能反映了目前对前者的优先使用。 从历史上看,酯类药物(如普鲁卡因、苯佐卡因、丁卡因和氯普鲁卡因)更常报告不良反应,尤其是接触性皮炎。 这可能部分归因于酯类化合物是对氨基苯甲酸 (PABA) 的衍生物,这是一种在许多家居用品(如乳液、防晒霜、化妆品)中发现的添加剂; 假设以前接触 PABA 会使个体对酯类 LA 敏感。 或者,对羟基苯甲酸甲酯是酰胺和酯 LA 中的一种防腐剂,可代谢为 PABA,可能是许多已报告的过敏反应的原因。 已经报道了酰胺和酯基团之间的交叉反应性,但非常罕见并且可能归因于常见的防腐剂。 酯 LA 之间可能会发生交叉反应,而酰胺 LA 之间则不太常见。
目前缺乏确定对 LA 敏感性的可靠测试。 血清肥大细胞类胰蛋白酶的存在可以立即确认过敏反应,而皮肤点刺试验、皮内试验和皮下激发试验可能有助于确定病原体。 对 LA 过敏反应的管理包括去除有害物质; 早期静脉注射肾上腺素治疗低血压和心血管衰竭; 如有必要,气道支持; 并可能静脉注射组胺 1 和 -2 受体阻滞剂、支气管扩张剂和皮质类固醇。

蛛网膜炎

蛛网膜炎是一种罕见的疾病,以蛛网膜组织的炎症变化为特征。 尽管确切的机制仍不清楚,但神经根和围绕大脑、脊髓和马尾神经的膜之间会发生纤维化并形成粘连。 在慢性粘连病例中,胶原蛋白沉积物最终包裹神经根,由于血液供应中断而导致神经根萎缩。 外伤、手术、感染、污染物、消毒剂、造影剂、肿瘤、蛛网膜下腔出血和蛛网膜下腔使用刺激物(如类固醇)可诱发这些炎症变化。 意外鞘内注射大量含有防腐剂亚硫酸氢钠的氯普鲁卡因也与蛛网膜炎有关,尽管最近的研究对防腐剂的作用提出了质疑。
硬膜外神经阻滞或导管放置与蛛网膜炎之间的联系尚未在文献中明确确立。 没有关于人类使用消毒液洗必泰引发蛛网膜炎风险的数据; 尽管如此,谨慎的做法是让溶液远离脊柱和硬膜外套件中的所有药物和设备,并在开始椎管内手术之前使其干燥。 酒精中的洗必泰仍然是开始中枢神经阻滞前皮肤消毒的首选溶液。
蛛网膜炎的临床表现复杂,症状多样,可延迟数月。 最常见的临床特征是放射至下肢并在劳累时加重的背痛; 臀部疼痛; 肌肉痉挛; 躯干运动范围减小; 感觉异常; 低于通常不会进展的损伤水平的运动无力或麻痹; 和尿道括约肌功能障碍(表32).
不幸的是,混合的临床表现可能导致误诊,并且蛛网膜炎可能被错误地归因于椎管狭窄、腰椎间盘疾病、脊柱肿瘤或其他脊柱压迫性病变。 可以通过脊髓造影、计算机断层扫描 (CT) 或 MRI 确认诊断。 特征性 MRI 结果显示位于硬膜囊中央的根部聚集,周围神经根的粘连和软组织取代蛛网膜下腔。

表32。 蛛网膜炎的临床表现。

背痛放射至下肢,活动时加重
臀部疼痛
肌肉痉挛
运动无力/瘫痪
躯干运动范围减小
尿道括约肌功能障碍

不幸的是,目前的治疗方法(包括静脉注射皮质类固醇、非甾体抗炎药和抗生素治疗)不太可能显着改善神经功能。 缺陷可能会发展为严重的永久性残疾。

腰痛

背痛是一种常见的术后主诉,无论采用何种麻醉技术,非产科手术后的发生率都在 3% 到 31% 之间。 虽然病因是多因素的,但当存在时间关联时,术后和围产期背痛通常归因于椎管内技术。
与脊柱手术后相比,硬膜外阻滞后的背痛更常见、更严重且持续时间更长。 局部外伤、韧带发炎、椎间盘穿刺、关节囊和韧带拉伸超出生理范围以及肌肉痉挛可能是硬膜外后背痛的部分原因。 与脊柱技术相比,使用更大的针头、插入导管和增加 LA 的体积也可能起作用。 硬膜外大剂量的含有防腐剂 EDTA 的 2-氯普鲁卡因也与背痛有关。 使用不含防腐剂的 2-氯普鲁卡因未观察到类似的并发症。 在最近的一项研究中,Hakim 及其同事确定了硬膜外麻醉非产科手术后持续(即≥3 个月)腰痛的以下独立危险因素:多次尝试硬膜外放置、较高的体重指数 (BMI)、手术截石位,手术时间超过2.5小时。
硬膜外阻滞后的背痛通常是自限性的,应在 7-10 天内消退。 应鼓励患者不要卧床休息。 非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚或热敷可以缓解症状。 如果疼痛持续、进展或与预期不成比例,则应考虑其他病因,如 TNS、椎间盘突出、椎管狭窄、蛛网膜炎、骶髂关节炎、肌肉骨骼损伤、神经损伤、硬膜外脓肿和硬膜外血肿. 可能有助于预防与硬膜外手术相关的背痛的预防性干预措施包括在开始硬膜外阻滞之前进行野神经阻滞以麻醉支配棘间韧带和肌肉的复发性脊神经; 在用于皮肤浸润的 LA 中添加 NSAID; 并给予硬膜外地塞米松。
尽管肌肉骨骼背痛与椎管内手术之间存在广泛关联,但对因分娩疼痛接受硬膜外镇痛的孕妇的研究提供了令人信服的证据,表明背痛与椎管内技术无关。 几项随机对照试验和前瞻性队列研究表明,新的、长期的产后背痛不是由产时硬膜外镇痛引起的。

硬膜穿刺后头痛

硬膜穿刺后头痛是脊髓麻醉、腰椎穿刺(“脊髓穿刺”)和硬膜外手术并发 ADP 或无法识别的硬脑膜撕裂的常见并发症。 ADP 的发生率被普遍接受为 1% 或以下; 高达 80% 的患者在 ADP 后可能会出现 PDPH。 虽然确切的机制仍然知之甚少,但 PDPH 的体征和症状似乎是由脑脊液通过硬脑膜孔渗漏引起的。 在直立位置,脑组织在颅顶下垂,对硬脑膜、大脑镰、脑血管、天幕、颅神经和神经根产生疼痛的牵引。 这种牵引也导致颅神经麻痹,这在 PDPH 患者中并不罕见。 响应 CSF 减少的代偿性脑血管舒张似乎也在 PDPH 的发生和严重程度中发挥作用。
文献中缺乏普遍接受的 PDPH 定义。 根据国际头痛协会,腰椎穿刺后 5 天内出现 PDPH,通常伴有颈部僵硬或主观听力症状,
并在 2 周内或用 EBP 有效治疗后自发消退。 临床上,患者常主诉额枕头痛,仰卧位时轻度或无,抬高头部时加重。 疼痛可能延伸到颈部、肩部和上肢,并可能伴有恶心和呕吐、头晕、复视、耳鸣、视力模糊、眼球震颤和听力丧失。 颅神经受累应迅速评估和治疗。 绝大多数情况下头痛在 48 小时内出现(最常见于头 24 小时内)(表33)。 在硬膜外手术期间或之后立即发生的头痛更有可能是由于在使用 LOR 到空气技术识别硬膜外腔期间意外注入空气(脑积气)。

表33。 硬膜穿刺后头痛的体征和症状。

额枕头痛; 头部时加剧
提高的
颈部僵硬
颈部、肩部和/或手臂疼痛
耳鸣,听力下降
恶心、呕吐、头晕
复视、视力模糊、眼球震颤

PDPH 通常会在 1 到 2 周内自行消退,但可能会持续数月甚至数年; 相当大比例的患者在使用大口径 Tuohy 针进行 ADP 后可能会出现慢性头痛。
PDPH 的危险因素包括年龄较小、女性、BMI 较低、怀孕、在第二产程中推挤、使用切割针与无创伤性脊椎针以及使用更大规格的针头。表34)。 关于针斜面方向的作用、硬膜穿刺次数、用于进入硬膜外腔的方法(旁正中与中线)、硬膜外手术开始时的患者体位以及用于识别硬膜外的技术,缺乏令人信服的证据。空间(LOR 到空气与有或没有气泡的盐水)。

表34。 硬膜穿刺后头痛的危险因素。

年龄较小
女性
低体重指数
失去对空气的抵抗力
第二产程推
切割针的使用
使用更大规格的针

已经提出了几种预防或治疗 PDPH 的干预措施。 保守措施(例如卧床休息和积极补液)似乎没有什么好处。 然而,使用镇痛剂、具有血管收缩特性的药物(咖啡因、茶碱、舒马曲坦)和可能的促肾上腺皮质激素 (ACTH) 可以缓解症状。 在对预防 PDPH 措施的现有证据的定量系统评价中,Apfel 等人发现,在拔除导管之前使用硬膜外吗啡可能会带来一些优势,但这一结论是基于一项小型随机对照试验。 在最近的一项荟萃​​分析中,Heesen 等人。 建议在 ADP 后插入鞘内导管可以预防 PDPH 并可能减少对 EBP 的需求,但需要进行额外的研究。 迄今为止,关于常规使用预防性 EBP 的证据尚无定论。 支持用生理盐水、葡聚糖 40、明胶和纤维蛋白胶进行硬膜外修补的数据有限。
硬膜外血贴,最好是在头痛过程的早期,仍然是治疗的金标准。 观察性研究报告称,超过 90% 的患者在 EBP 后快速恢复,尽管在这些患者中的一小部分缓解可能是短暂的。 一项针对神经病学患者的精心设计的随机对照试验表明,EBP 可以使大部分患者的症状完全缓解,并降低未完全缓解患者的症状严重程度。 此外,与期待治疗相比,早期使用 EBP 治疗可缩短住院时间和急诊室就诊时间,并使患者能够更快地恢复日常生活活动。

在进行 EBP 之前,应排除其他引起头痛的原因,例如先兆子痫/子痫和脑膜炎。 在某些临床情况下,可能还需要排除 ICP 升高。 使用无菌技术,使用 LOR 到生理盐水来识别等于或低于先前 ADP 水平的硬膜外腔。 由于担心空气可能进入硬脑膜裂口,导致脑积气,因此省略了气泡。 将多达 20 mL 的患者血液(无菌抽取)缓慢注入该空间; 如果患者在下背部或颈部区域出现中度至重度疼痛或压力,临床医生应停止注射血液。 尽管最佳血容量仍有待确定,但注射超过 20 mL 似乎不会带来额外的好处。 患者通常在 EBP 后保持仰卧至少 1 小时。 在手术过程中通常会出现背痛和颈部疼痛,但如果情况严重,可能会提醒临床医生停止注射血液。 为了尽量减少感染和相关后遗症的风险,自体血液的采集和硬膜外腔的识别都应使用严格的无菌技术进行。 有关 PDPH 的更深入讨论,请参阅 硬膜穿刺后头痛e.

硬膜下注射

硬膜下腔在历史上被描述为通常紧密贴附的蛛网膜和上覆的硬脑膜之间的潜在空间,尽管它可能代表仅由直接组织损伤导致的沿硬脑膜边界细胞层的裂缝。 向该区域注射小剂量的 LA 可产生深远的血流动力学和交感神经作用。
硬膜下注射相对罕见,估计发生率为 0.1%–0.82% 的硬膜外注射。 可能有助于区分硬膜下麻醉与硬膜外麻醉或脊髓麻醉的临床特征包括高于预期的感觉阻滞,尾部扩散不良和骶骨保留; 高于预期水平的可变密度运动块; 和更接近硬膜外麻醉的起效速度(10-20 分钟)。 硬膜下注射通常会导致双侧阻滞,尽管可能会出现单侧或片状神经阻滞,上肢感觉和运动变化更明显,下肢镇痛和麻醉不足。 患者可能会出现霍纳综合征(上睑下垂、瞳孔缩小和无汗)、面部和角膜麻醉以及呼吸困难。 此外,可能会出现轻度至中度低血压(表35)。 治疗可能需要心血管和呼吸支持,包括给予静脉输液和血管加压药,以及可能的机械通气气管插管。 然而,病例报告描述了使用硬膜下导管实现手术麻醉。

表35。 硬膜下神经阻滞的临床表现。

高于预期的感觉阻滞
尾部扩散不良,骶骨保留
高于预期的可变密度电机组
阻滞通常是双侧的,但也可能是单侧的或不对称的
霍纳综合征(上睑下垂、瞳孔缩小、无汗)
面部和角膜麻醉
呼吸困难
低血压

全脊髓麻醉

全脊髓阻滞,估计每 1 例硬膜外手术尝试中就有 1400 例复杂化,这可能是由于未识别的 ADP、无意注射硬膜外剂量的 LA、将大剂量 LA 注入硬膜下隔室以及未检测到硬膜外导管尖端的迁移进入蛛网膜下腔。 当多孔导管的一个孔卡在蛛网膜下腔时也观察到这种情况。 因意外或故意硬脑膜破裂导致 LA 易位; CSE技术之后; 并在硬膜外阻滞失败后用脊柱技术代替。

全脊髓麻醉通常在 LA 给药后数分钟内发生,尽管它可能会在患者体位改变或先前起作用的硬膜外导管移入蛛网膜下腔后意外发生。 在全脊髓阻滞期间,LA 扩散到足以神经阻滞整个脊髓,偶尔还会阻滞脑干的程度。 上升的感觉和运动变化迅速发展,随后出现严重的低血压、心动过缓、呼吸困难以及发声和吞咽困难。 失去意识和呼吸暂停可能是由于 LA 对脑干的直接作用、呼吸肌麻痹和脑灌注不足。 治疗包括气道支持,必要时气管插管; 给予 100% 氧气; 静脉输液和血管加压药的血流动力学支持。 应尽早使用肾上腺素并逐步增加剂量,以稳定不稳定患者的心率和血压。 随着神经阻滞消退,患者将恢复意识和呼吸控制,随后恢复运动和感觉功能。 一旦患者病情稳定,可适当给予镇静剂直至神经阻滞消退。
在连续硬膜外导管技术中,通常可以避免全脊髓麻醉,方法是小心地分次小剂量施用 LA,经常抽吸,并可能使用硬膜外试验剂量。 在补药期间、增加剂量以达到手术麻醉期间以及使用 PCEA 期间,应对患者进行监测。 不寻常的患者抱怨和意外的血流动力学变化可能需要立即移除和更换导管。 如果在置针过程中发现意外的硬脑膜穿刺,可以将针取出并放置在另一个间隙或可以插入脊髓导管。 如果在插入导管后发现 ADP,则继续进行连续脊柱技术或在另一个间隙重复硬膜外手术是合适的。 如果在先前的硬脑膜穿刺后成功地将导管放置在不同的脊柱水平,则可能需要减少剂量的 LA。 如果放置了脊髓导管,则应清楚地标记导管,应标记输液泵并以减少的剂量配置,并应通知所有相关从业者。 最佳情况下,应制定有关脊柱导管管理的程序和政策。

脊髓硬膜外脓肿

脊髓硬膜外脓肿是一种罕见的疾病,对老年人和免疫功能低下患者的影响不成比例。 与普通人群相比,长期在重症监护病房停留的个体、静脉内吸毒者以及患有菌血症、糖尿病、酒精依赖、癌症、艾滋病毒和终末期肾病的患者的风险增加。表36)。 近几十年来,SEA 的发病率有所增加,部分原因是脊柱器械的增加、非法药物使用的增加和人口老龄化。

表36。 硬脊膜外脓肿的诱发条件。

老年 类固醇注射
糖尿病 酗酒
艾滋病毒/艾滋病 肝脏疾病
慢性类固醇使用 肾功能衰竭
肾上腺功能不全 类风湿关节炎
慢性硬膜外导管 蜂窝织炎
长时间排尿
导管插入
腰大肌脓肿
留置血管装置 静脉用药
最近的脊柱
仪器仪表
骨髓炎

估计 5% 的 SEA 与硬膜外手术有关。 这种罕见并发症的危险因素包括延长硬膜外导管输注和神经阻滞开始时的局部或全身感染。 硬膜外放置部位似乎也使一些患者处于 SEA 形成的更高风险中,胸椎和腰椎导管比颈椎导管更容易受到牵连。 对无菌技术的依从性差,以及可能多次尝试硬膜外放置可能会使患者面临额外的风险。
细菌通过血行传播(最常见)或连续传播进入硬膜外腔; 在其余案件中未确定访问来源。 金黄色葡萄球菌和越来越多的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 占 SEA 病例的绝大多数。 不太常见的病原体包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌,最后一种更常与椎管内手术相关,包括硬膜外阻滞和硬膜外类固醇注射。 感染似乎通过直接机械压迫或血栓形成(脓毒性血栓性静脉炎引起的血管闭塞)或两者的结合来损伤脊髓,尽管尚未阐明确切的机制。

早期诊断、及时治疗和持续随访对于避免 SEA 造成不可逆的神经系统损伤至关重要。 最常见的临床症状是背痛、发烧和神经系统变化,例如腿部无力或感觉障碍,但大多数患者不会出现这种三联征。 相反,患者可能出现膀胱功能障碍、败血症、脑膜炎、截瘫或四肢瘫痪、尿路感染 (UTI)、精神状态改变、导管部位炎症、头痛、颈部僵硬或恶心和呕吐。 症状最常见于 7 天内出现,但可能延迟 60 天或更长时间。 也可能存在白细胞 (WBC) 计数升高和红细胞沉降率 (ESR) 或 C 反应蛋白升高,但这些实验室检查结果是非特异性的。 如果怀疑 SEA,钆增强 MRI 是首选的诊断工具。 一些研究人员建议接受硬膜外导管的患者如果出现全身和局部感染迹象(例如硬膜外插入部位的脓液或红斑),即使没有神经功能障碍,也应考虑进行 MRI 扫描。
在没有神经系统症状的情况下,广谱静脉内抗生素给药,最终适合血液或组织培养,无需手术引流,可能是 SEA 的合适治疗方法。 然而,根据临床表现,可能需要及时的手术干预(减压椎板切除术、感染组织的清创和脓肿引流)。 很可能由于诊断延迟或最初的误诊,与 SEA 相关的发病率仍然高达 33%–47%,而死亡率估计为 5%。 干预前的神经系统状态是最终结果的最强预测因素。 不良结局与 70 岁以上的年龄、MRSA 菌株感染以及存在 DM 或肾上腺功能不全之间也存在密切关联。
SEA 的风险和长期后遗症可以通过仔细选择患者、在硬膜外手术开始时保持严格的无菌技术、在发热或局部感染患者开始椎管内阻滞前给予抗生素、移除留置导管来降低在穿刺部位出现感染的最早迹象时,对有危险因素的患者保持高度怀疑,这些患者出现非特异性神经系统疾病或局部和全身感染迹象,可能在硬膜外手术几周后。

脑膜炎

硬膜外麻醉后的细菌性脑膜炎是罕见的事件。 微生物可以通过注射器、导管、针头、输液管和注入硬膜外腔的药物传播,也可以通过临床医生或患者传播。 类似的感染并发症可能发生在非麻醉程序中,例如 EBP、脊髓造影、硬膜外类固醇注射和诊断性腰椎穿刺。 大多数病例似乎是由于穿刺部位被医疗保健提供者的鼻或口咽部的微生物污染所致。 不太常见的是,来自未完全消毒的皮肤的污染物以及来自内源性感染部位的直接或血源性传播。 硬脑膜穿刺,例如在 CSE、脊柱或 ADP 的情况下,被认为允许血液传播的病原体穿过血脑屏障转移,从而使患者处于更高的风险中。 然而,尽管越来越多地使用 CSE 和脊柱技术,但细菌性脑膜炎的发病率仍然很低。 此外,在菌血症的情况下进行诊断性腰椎穿刺很少与脑膜炎相关。 其他风险因素包括无菌技术违规、重新插入暴露在环境空气中的管心针、难以进行椎管内手术,以及相关的多次尝试脊髓或硬膜外放置。
脑膜炎的体征和症状包括发烧、头痛、嗜睡、意识模糊、颈部僵硬、恶心/呕吐、畏光和 Kernig 征(表37).

表37。 细菌性脑膜炎的体征和症状。

发烧
精神状态变化(嗜睡,混乱)
头痛
颈部僵硬
恶心,呕吐
腰痛
畏光
癫痫发作
局灶性神经功能缺损
克尼格标志
布鲁金斯基征

症状通常在麻醉手术后 6 至 36 小时内出现。 由于最初的临床表现与 PDPH 相似,脑膜炎的诊断可能会延迟。 脑膜炎与 PDPH 的区别在于发烧、精神状态改变(即嗜睡和精神错乱)和非位置性头痛。 诊断通过脑脊液分析和培养确认,有或没有先前的头部 CT。 脑脊液通常混浊,伴有白细胞增多(主要是中性粒细胞)、蛋白质含量升高和葡萄糖浓度低。 早期诊断至关重要。 常见病原体包括唾液链球菌和其他草绿色链球菌菌株、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌和粪肠球菌。 在许多情况下,没有分离出有机体。 细菌性脑膜炎的治疗包括立即经验性广谱抗生素治疗,例如万古霉素和第三代头孢菌素,最终根据血液或脑脊液培养结果进行调整。 神经系统后遗症可能包括颅神经麻痹、偏瘫、四肢瘫痪和失语。 如果延误诊断和治疗,可能会导致死亡。 遵守完整的无菌预防措施,包括取下首饰、洗手、用单独的消毒溶液包(最好是含酒精的洗必泰)进行适当的皮肤准备、使用无菌布巾和敷料,以及至少使用帽子,无菌手套和面罩(在每次遇到患者时更换)对于最大限度地降低与椎管内器械相关的细菌性脑膜炎的风险至关重要。 应为感染并发症高风险的患者提供椎管内技术的替代方案,已知或疑似菌血症的患者应在椎管内固定前开始抗生素治疗。

脊髓和神经根损伤

神经功能缺损可能由脊髓或脊神经的直接创伤、脊髓缺血、意外注射神经毒性药物或化学物质或血肿或脓肿引起。 幸运的是,严重的神经损伤是椎管内麻醉极为罕见的并发症,估计发生率为 0.03%–0.1%。 Horlocker 及其同事评估了 4000 多名在 GA 期间接受腰椎硬膜外麻醉进行胸外科手术的患者的记录,并没有发现任何神经系统并发症病例。 在对 45,000 名接受硬膜外放置的患者进行的另一项广泛审查中,报告了 40 例神经损伤病例。 值得注意的是,这些患者中有 22 名在硬膜外手术期间出现了感觉异常。 有少数病例报告称,在麻醉患者中放置胸部硬膜外麻醉时会发生脊髓病和截瘫,但这些并发症极为罕见。 大多数与椎管内技术相关的周围神经病变会自发消退。 那些成为永久性的通常仅限于持续的感觉异常和有限的运动无力。

马尾综合征

马尾综合征 (CES) 是一种罕见的由腰骶根受压导致的神经系统损害状态,其特征是肠和膀胱功能障碍、腰痛、会阴感觉丧失和其他斑片状感觉缺陷、单侧或双侧坐骨神经痛和下肢运动弱点。 它与创伤、感染、截石位置和血肿、脓肿、肿瘤、椎间盘脱垂或脊椎滑脱引起的缺血性压迫有关。 CES 还与骶部 CSF 中大量或高浓度高压 LA 的直接神经毒性有关。 马尾神经根的神经外膜发育不良,血流受限,并且似乎特别容易受到 LA 的影响,这可能伴随着用微孔导管进行连续脊髓输注、意外鞘内注射用于硬膜外麻醉的大剂量 LA,并在脊神经阻滞失败后重复鞘内注射。 单次脊髓损伤后也报告了 CES 病例。
LAs 的内在神经毒性、微环境因素、过大剂量的 LAs、用于连续脊髓麻醉的微孔导管、患者体位、外科手术或这些因素的组合是导致 CES 的主要原因尚未在文献中完全阐明. 美国食品和药物管理局 (FDA) 在 CES 与其使用相关的一系列报告后,于 1990 年代初从市场上移除了小口径连续脊柱导管。 然而,持续脊髓麻醉仍然是一种有用的技术。 使用较低浓度的 LA、限制 LA 的总剂量、限制脊柱导管的插入深度,以及在怀疑分布不均时使用操作来增加 LA 的扩散可以最大限度地降低 CES 的风险。 鉴于存在安全的替代品,一些研究人员还提倡使用高压 5% 利多卡因的替代品。 不幸的是,CES 是一种永久性残疾。
与这种综合征一致的症状应促使进行早期神经病学咨询和影像学研究。 大剂量皮质类固醇; 手术减压(例如,在腰椎滑膜囊肿、血管瘤或转移性肿瘤的情况下); 已经使用了化学治疗剂或抗生素治疗潜在疾病(例如,在恶性肿瘤或脓肿形成的情况下),但关于最佳治疗和恢复过程的数据有限。

硬膜外血肿

硬膜外血肿是一种罕见的情况,可导致脊髓压迫、脊髓缺血或类似于占位性肿瘤引起的脊髓病。 与硬膜外阻滞相关的血肿发生率估计为 1:150,000,略高于脊髓麻醉剂 (1:220,000)。 然而,发病率因患者人群而异,并且在硬膜外腔依从性较差且凝血障碍可能性更大的部分患者中,发病率可能显着更高。 事实上,在大多数报告的病例中,无论是硬膜外阻滞开始还是硬膜外导管拔出期间止血异常都存在,尽管大部分记录的病例也是自发发生的,没有诱发因素。
复杂的硬膜外针头或导管放置似乎也使患者面临硬膜外血肿形成的风险。 使患者易患硬膜外血肿的凝血障碍可能是医源性的或继发于潜在疾病。 可能使患者易发生硬膜外血肿形成的医源性障碍通常与抗血栓形成或溶栓治疗有关。 最新的美国区域麻醉和疼痛医学协会指南可用于帮助麻醉医师确定对接受抗凝治疗的患者进行硬膜外阻滞的最合适和最安全的时间(见 抗凝剂患者的椎管内麻醉和外周神经阻滞).
血小板减少症是凝血病的相对常见原因,可能与妊娠(妊娠期血小板减少症、HELLP 综合征或先兆子痫/子痫)、免疫疾病(例如 ITP)或肝功能障碍等有关。 不幸的是,没有普遍接受的血小板计数可以被认为对进行椎管内阻滞是安全的,也没有广泛可用的床边测试来评估血小板功能。 必须考虑潜在疾病的性质(例如,过程是否动态,血小板迅速下降?血小板功能是否完整,尽管数量很少?患者是否同时接受抗血小板治疗?
他或她是否患有其他影响凝血的疾病? 等等),并且在开始椎管内阻滞之前应谨慎接近血小板减少症患者。
硬膜外血肿的体征和症状可能会迅速从轻度感觉或运动障碍发展为严重的截瘫和尿失禁。 早期症状包括背痛和压力,以及运动和感觉障碍。 与硬膜外血肿相关的背痛可能是严重且持续的。
随之而来的是肠和膀胱失禁、神经根性疼痛和下肢神经功能缺损恶化。 症状的发作通常在椎管内阻滞或硬膜外导管拔除后的 12 小时至 2 天内。 不幸的是,在此时间范围内的运动和感觉障碍可能被误认为是残余硬膜外阻滞。 部分或完全缓解后运动和感觉阻滞的复发,或者长期神经阻滞,应引起对硬膜外血肿的担忧,并立即咨询神经科医生或神经外科医生,并及时进行 MRI 扫描。 阴性 MRI 不能排除正在发展的血肿,没有经验的放射科医生可能无法识别。 提倡在 8 小时内进行手术减压,以尽量减少永久性神经损伤的风险。

脊髓前动脉综合征

脊髓前动脉综合征 (ASAS) 最常见于患有血管疾病的患者,同时由于阻塞、压迫或低血压导致脊髓血流减少。 然而,它也被描述为急性胸椎间盘突出症、脊椎病、动静脉畸形和类似的病理状况,这些情况会破坏脊髓前动脉分布中的微弱血流。 ASAS 是腹主动脉手术后最常见的神经系统并发症,但在胸椎手术后也有报道。 椎管内麻醉引起的大量失血和持续性低血压与这种可能危及生命的综合征的术中发展有关。 ASAS 表现为即时、无痛性截瘫和下肢感觉功能丧失。 本体感觉和振动感觉得以幸免。 预后较差,伴有永久性和致残性神经功能缺损。 对于 ASAS 高危患者,纠正术中低血压至关重要。

心脏骤停

导致死亡或脑损伤的心脏骤停是硬膜外阻滞的罕见并发症。 原因包括意外全脊髓麻醉、LAST、心肌缺血、呼吸损害或不属于这些类别的几种循环事件中的任何一种,例如节前心脏加速器纤维的完全阻滞或交感神经阻滞时的迷走神经优势。 虽然迷走神经张力增加的机制尚未完全阐明,但交感神经传出神经阻滞会导致血管舒张和静脉回流减少。 反过来,减少的前负荷可能会增强心脏迷走神经张力。 心动过缓、CO 减少和心脏骤停可能导致并且部分归因于反射活动。 例如,自相矛盾的 Bezold-Jarisch 反射会触发心率减慢,以响应心室容积的减少,从而为心脏的完全充盈留出更多时间。
为了最大程度地减少神经术后迷走神经毒性相关的心脏骤停的风险,Pollard及其同事提议维持适当的预紧力,使用迷走分解药物和施加剂的使用,如有必要,适当的患者选择,并在改变患者定位时谨慎行事。 如果心动过缓明显,建议早期使用肾上腺素。 加压素可能比肾上腺素更有效地用于硬膜外麻醉期间的心肺复苏,因为它的效果更持久,并且多次给药后酸碱曲线得到改善,但建议坚持最新的高级心血管生命支持 (ACLS) 方案。 椎管内麻醉后心脏骤停的患者相关危险因素包括男性、ASA I 身体状况、基线心率低(低于 60)、感觉水平高于 T6、年龄低于 50、使用 β-肾上腺素能阻滞剂和PR 间期延长。 LAs 的快速起效、导致更深交感神经阻滞的 LAs 的使用以及神经阻滞更广泛的扩散也与硬膜外阻滞后的低血压和心动过缓有关。 Ligouri 及其同事已经确定了以下次要因素,这些次要因素可能会导致或导致硬膜外麻醉期间与心动过缓和心搏停止相关的迷走神经张力增加的严重程度:阿片类药物给药、低氧血症、镇静、高碳酸血症、慢性药物使用和合并的内科疾病。

副作用

硬膜外手术伴随着几种常见的副作用,包括产科患者的短暂发热、恶心和呕吐、与椎管内阿片类药物相关的瘙痒、颤抖和尿潴留。 许多研究发现硬膜外分娩镇痛与新发的产妇产时发热之间存在关联,尽管这种关系可能不是因果关系。 母体体温升高通常是亚临床的和自限性的,似乎对胎儿没有不利影响。
GA 和神经轴阻滞后恶心和呕吐很常见。 在硬膜外麻醉和镇痛的情况下,恶心和呕吐可能归因于低血压或硬膜外辅助剂,例如阿片类药物。 与硬膜外吗啡相比,硬膜外给药的亲脂性阿片类药物(如芬太尼和舒芬太尼)似乎可以降低恶心和呕吐的风险。 在多模式治疗中,推荐静脉注射昂丹司琼(可能与其他止吐药联合使用)、补充氧气和抗焦虑药,以及及时纠正低血压和低血容量。 静脉注射地塞米松似乎也能有效减少与硬膜外吗啡相关的恶心和呕吐。 麻黄碱被认为具有与其血流动力学作用无关的止吐作用,抗组胺药和抗胆碱能药也显示出前景。
瘙痒症是椎管内阿片类药物的常见副作用,在脊髓期间比硬膜外更常见。 它通常是短暂的,最常影响鼻子和面部的其他区域。 纯阿片类拮抗剂纳洛酮有效地逆转阿片类药物引起的瘙痒,但以逆转镇痛为代价。 部分激动剂-拮抗剂纳布啡似乎是阿片类药物引起的瘙痒最有效的治疗方法。 单次 5 mg 剂量通常就足够了; 有时需要第二次 5 mg 剂量。 抗组胺药无效; 阿片类药物引起的瘙痒不是组胺介导的反应。
颤抖是椎管内镇痛和麻醉的另一个常见副作用,与硬膜外麻醉相比,在脊髓麻醉中发生得更快、更强烈。 其机制仍不清楚,但可能部分与中枢体温调节控制和体热再分配受损有关。
低血压,定义为收缩压、舒张压或平均血压降低 20% 以上,在硬膜外阻滞后很常见。 高胸神经阻滞、肥胖、同时全身麻醉和椎管内麻醉、低血容量和术中失血过多是危险因素。 患者可能出现恶心、呕吐、头晕、精神状态改变、呼吸急促、呼吸困难和心律失常。 严重病例可能伴有心血管衰竭。 最佳情况下,血压应保持在患者静息基线的 20% 以内。 减少椎管内阻滞后低血压发生率的建议方法包括明智地使用血管加压药(最常见的是麻黄碱或去氧肾上腺素); 在神经阻滞开始时用晶体液或胶体溶液扩容(即共载); 产科患者在妊娠 18 至 20 周后维持左侧子宫移位; 逐渐改变患者体位(例如,从仰卧位改为坐位); 可行时,将神经阻滞置于脊柱下部; 硬膜外 LA 的缓慢滴定; 并减少鞘内或硬膜外 LA 的剂量。 在严重低血压的情况下,抬高下肢或穿军用抗休克裤会减少静脉淤积。 还应考虑替代 α 和 β 肾上腺素能升压剂,例如去甲肾上腺素和肾上腺素。 应避免将患者置于反向特伦德伦伯卧位以试图限制 LA 的扩散; 特伦德伦堡将有助于缓解下肢静脉淤积并改善流向心脏和大脑的血液(表38)。 许多降低椎管内阻滞后低血压发生率和严重程度的措施在文献中仍有争议,超出了本章的范围。

表38。 椎管内阻滞后低血压的治疗。

如果适用,停止硬膜外输注
静脉输液扩容
静脉注射升压药(去氧肾上腺素
和/或麻黄碱)
将患者置于特伦德伦伯卧位
确保妊娠 18-20 周后子宫移位
抬高下肢
给予阿托品 0.4-0.5 mg IV,同时
心动过缓
用血栓栓塞威慑袜包裹腿/
气动压缩软管; 放置军事防震器
裤子
根据需要给予去甲肾上腺素或肾上腺素

概要

在过去的几十年中,椎管内技术的适应症和被认为适合这些手术的患者群体都在扩大。 硬膜外阻滞目前被提倡作为 GA 的辅助手段,用于心胸、大血管和其他高危手术; 作为以前仅在 GA 下进行的手术中的唯一麻醉剂; 以及用于急性和慢性疼痛管理。 椎管内技术也越来越多地用于门诊环境,因为 PONV 的减少和疼痛缓解的改善允许更早出院; 用于各种诊断程序; 并减轻成人和儿童临终时的疼痛。
硬膜外阻滞的好处是公认的。 与 GA 相比,硬膜外技术可在大手术后提供最佳的疼痛缓解,并且与更少的心血管、呼吸系统、胃肠道和血液系统并发症相关。 围手术期血栓栓塞事件的发生率、胃肠道功能恢复的时间和重症监护的时间等似乎在硬膜外阻滞下有所减少。 此外,硬膜外麻醉与乳腺癌、局限性结肠癌、前列腺癌和卵巢癌患者的生存期延长和癌症复发率降低有关。 然而,硬膜外阻滞在降低大手术后死亡率方面的潜在作用在文献中仍有争议。
尽管硬膜外阻滞具有许多潜在优势,但椎管内技术并非没有风险,尽管主要并发症很少见。 在开始硬膜外阻滞之前,需要根据具体情况进行风险收益分析并获得患者知情同意。

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