学习目标
- 低血容量的描述
- 低血容量的治疗和围手术期管理
- 低血容量性休克的处理
定义和机制
- 也称为体积耗竭或体积收缩，是一种异常低的细胞外液体积状态
- 适当的维护 液体平衡 是保持体内平衡的关键
- 由钠和水的流失或血容量减少引起
- 低血容量是指细胞外液的流失，不应与脱水相混淆
- 未经治疗的低血容量或过度和快速的容量损失可能导致低血容量性休克
- 必须立即治疗低血容量，以防止危及生命的器官损伤、休克或死亡
体征和症状
- 头晕
- 头痛
- 弱点
- 口渴
- 疲劳
- 肌肉痉挛
- 无法小便（小便）或尿液颜色比正常深
低血容量性休克：
- 心动过速
- 低血压
- 皮肤苍白或冰冷
- 紫osis病
- 混乱
- 呼吸困难或呼吸急促
- 出汗过多
- 寡尿
- 腹部和胸部疼痛
- 手脚冰凉
低血容量性休克的阶段
| 第一阶段 | 第一阶段 | 第一阶段 | 第一阶段 | |
|---|---|---|---|---|
| 失血 | 高达 15%（750 毫升） | 15–30% (750–1500 毫升) | 30–40% (1500–2000 毫升) | 超过 40%（超过 2000 毫升） |
| 血压 | 正常（保持 通过血管收缩） | 舒张压升高 | 收缩压 < 100 | 收缩压 < 70 |
| 心率 | 正常 | 轻微心动过速 (> 100 bpm) | 心动过速 (> 120 bpm) | 脉搏微弱的极度心动过速 (> 140 bpm) |
| 呼吸频率 | 正常 | 增加（> 20） | 呼吸急促 (> 30) | 极度呼吸急促 |
| 精神状态 | 正常 | 轻微的焦虑，不安 | 变态，迷茫 | LOC 降低、嗜睡、昏迷 |
| 皮肤 | 苍白 | 苍白、凉爽、湿冷 | 出汗增加 | 极度出汗； 可能出现斑点 |
| 毛细管笔芯 | 正常 | 延迟 | 延迟 | 没有 |
| 尿液输出 | 正常 | 20–30 毫升/小时 | 20 毫升/小时 | 微不足道 |
原因
| 肾的 | 肾外 | 麻醉相关的相对低血容量 |
|---|---|---|
| 利尿剂过量 盐皮质激素缺乏症 酮尿症 渗透性利尿 脑盐消耗综合征 耗盐性肾病 | 胃肠道损失：呕吐和腹泻 皮肤损失：过度出汗和 烧伤 呼吸损失：换气过度 第三空间积聚液体： - 急性胰腺炎 - 肠梗阻 - 血管通透性增加 - 低白蛋白血症 内出血 创伤 | 中枢交感神经输出减少 降低心血管反射反应 压力感受器反射活动减少 降低 VSM 收缩反应或对神经体液和肾上腺素能受体激动剂（如去甲肾上腺素）的敏感性 调节 VSM 细胞溶质 Ca2+ 的抑制机制 降低 VSM 细胞内 Ca2+ 浓度 减少的 VSM L 型钙通道离子传输 降低 VSM 肌丝对钙的敏感性 激活 K+ATP 通道 |
Complications
鉴别诊断
诊断
- 体检
- 中央静脉导管
- 动脉线
- 验血： 尿素和电解质、基础代谢组、全血细胞计数、葡萄糖、血型和筛查
- 脉搏、体温和血压
- 肾功能检查
- 超声
- 超声心动图
疗程
- 补液取决于丢失的液体类型：
围手术期管理
- 尽量减少术前禁食时间
- 鼓励在择期手术前 2 小时内不受限制地摄入透明液体
- 在整个围手术期评估血流动力学不稳定成人的液体反应性，被动抬腿，然后测量血压或（理想情况下）每搏输出量
- 在手术结束时给予 IV 液体，总体液体正平衡为 1–2 L
- 在腹部大手术的情况下，在手术期间提供 10-12 ml/kg/h 的平均晶体液输注速率，在术后 1.5 小时内提供 24 ml/kg/h
- 确保在添加血管加压药治疗前优化血管内容量状态
- 使用先进的血液动力学监测仪测量接受大手术的高危患者的液体反应性
- 应用目标导向的血液动力学策略，如果需要，引入血管加压药或正性肌力药
- 旨在手术后从静脉输液治疗早期过渡到口服液治疗
- 请注意，麻醉也会导致相对低血容量
- 识别和治疗相对血容量不足
- 监控：
- 心率和节律
- 动脉压/CVP
- 脉搏血氧仪
- 呼气末二氧化碳
- 吸入麻醉剂浓度
- 动脉血气
- 乳酸
- 选择流体管理策略：
-
- 微创/中度侵入性手术：在 1-2 分钟内进行 30-120 L 的平衡电解质手术
- 主要侵入性操作：
- 限制性策略：如果预期失血量 < 3 mL 和/或没有液体转移，则仅补充手术过程中流失的液体（约 500 mL/kg/h）
- 目标导向疗法 (GDT)：对于预期失血量 > 500 mL 和/或液体转移的程序，使用具有侵入性动态血液动力学参数的 GDT
- 避免导致大量晶体溶液给药、组织水肿和相关不良后果的宽松或固定容量方法
低血容量性休克的处理
推荐阅读
- Joshi, G. 2022。术中液体管理。 最新。 https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management#H254311346
- Jha, A.、Zilahi, G.、Rhodes, A.，2021 年。休克中的血管活性治疗。 BJA 教育 21, 270–277。
- 蒂莫西·E·米勒、保罗·S·迈尔斯； 大手术的围手术期液体治疗。 麻醉学 2019; 130:825–832。
- 诺埃尔摩根 J，缪尔 WW。 麻醉相关的相对低血容量：机制、监测和治疗注意事项。 前兽医科学。 2018；5：53。
- Al-Khafaji, A.、Webb, A. 2004。液体复苏。 麻醉重症监护与疼痛的继续教育。 4;4:127-131。
我们很想听到您的声音。 如果您发现任何错误，请给我们发送电子邮件 customerservice@nysora.com
