学习目标
- 描述静脉血栓栓塞的机制和危险因素
- 预防围手术期静脉血栓栓塞
- 诊断和治疗静脉血栓栓塞症
背景
- 静脉血栓栓塞 (VTE) 是医院和社区环境中发病率和死亡率的主要原因
- 住院患者最可预防的死亡原因
- 包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞 (PE)
- 当红细胞、纤维蛋白、血小板和白细胞在完整的深静脉内形成肿块时，就会发生 DVT
- 体征和症状是非特异性的，只发生在多达 50% 的患者身上
- PE 发生在大约三分之一的 DVT 患者中
- 充分的围手术期血栓预防对于预防围手术期 VTE 至关重要
风险因素
- 导致血栓形成的三大因素：
- 血流变化（停滞和湍流）
- 血管内皮损伤
- 凝血能力的改变
- 风险因素：
| 淤滞-内皮损伤 | 易栓症 | 医疗条件 | 药物 | 其他 |
|---|---|---|---|---|
| 留置静脉装置 | 活化蛋白C抗性 | 恶性肿瘤（实体瘤和骨髓增生性疾病） | 口服避孕药（仅联合使用） | 年龄增长 |
| 外科手术（最常见的是腹部、骨盆、骨科） | 因子V莱顿 | 怀孕, 产后 | 激素替代疗法 | 吸烟 |
| 重大外伤、烧伤 | 凝血酶原基因突变 G20210A | 心肌梗塞 | 化疗（包括他莫昔芬） | |
| 长途旅行 | 高同型半胱氨酸血症 | 充血性心脏衰竭 | ||
| 麻痹（包括麻醉 >30 分钟） | 抗心磷脂抗体 | 肥胖 | ||
| 静脉曲张 | 狼疮 抗凝 | 炎症性肠病 | ||
| 因子 VIII 水平升高 | 肾病综合征 | |||
| 蛋白质C缺乏症 | VTE的历史 | |||
| 蛋白质S缺乏症 | 肝素诱发的血小板减少症 | |||
| 纤维蛋白原血症 | 阵发性夜间血红蛋白尿 | |||
| 异常纤溶酶原血症 | ||||
| 抗凝血酶缺乏症 |
病理生理学
- 静脉血栓通常发生在血管创伤部位、血管内导管周围或血流减少的区域（例如，静脉瓣膜）
- 纤维蛋白和血小板的聚集引起血流方向的快速生长
- 内源性纤维蛋白溶解导致血栓部分或完全溶解
- 任何残留的血栓都可能导致静脉再通不完全，从而可能使管腔变窄并导致瓣膜功能不全
- 广泛的抵押品网络可能会发展
预防
诊断
- DVT
- 双重超声检查
- D-二聚体血液检测
- 对比静脉造影
- MRI
- PE
- 计算机断层肺血管造影
- 通气灌注扫描
- 肺血管造影
- MRI
- 首选的 DVT 治疗：低分子肝素
- 对于继发于短暂危险因素的 VTE 维持抗凝治疗 3-6 个月，对于复发性 VTE 维持 >12 个月
- 重症溶栓
- 抗凝失败时：下腔静脉滤器
- 血栓切除术/取栓术（很少需要）
推荐阅读
- 戈登 RJ，伦巴底前锋。 围手术期静脉血栓栓塞症：综述。 麻醉与镇痛。 2017;125(2)。
- Barker RC, Marval P. 静脉血栓栓塞症：风险和预防。 麻醉重症监护与疼痛的继续教育。 2011；11(1)：18-23。
- 国家临床指南中心——急性和慢性疾病（英国）。 静脉血栓栓塞：降低入院患者静脉血栓栓塞（深静脉血栓形成和肺栓塞）的风险。 伦敦：皇家内科医师学院（英国）； 2010. (NICE Clinical Guidelines, No. 92.) 2, 建议总结。 可从： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116536/
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