学习目标
- 描述围手术期出血的原因
- 优化有围手术期出血风险的患者
- 管理围手术期出血
背景
- 围手术期出血是一种复杂的手术并发症，原因多种多样
- 通常以出血部位为特征，且仅局限于手术部位
- 可演变成病理性血栓形成
原因
凝血、抗凝和纤溶系统之间的相互作用
TF，组织因子； PC，蛋白C； 聚苯乙烯，蛋白质 S； TFPI(a)，组织因子途径抑制剂（激活）； ATIII，抗凝血酶 III； FGN，纤维蛋白原； TM，血栓调节蛋白； FDPs，纤维蛋白降解产物； tPA，组织纤溶酶原激活剂
凝结：
- 因子 Xa 和 Va 通过内源性（因子 IXa、VIIIa）和外源性张紧酶（Xase 复合物）激活因子 X，将凝血酶原转化为凝血酶
- 凝血酶将纤维蛋白原裂解成纤维蛋白
- 因子 XIII 的激活促进纤维蛋白聚合，形成交联，导致凝块稳定
- 凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) 给药以因子 II、VII、IX 和 X 为目标
- 因子 VIIa 的目标是补充重组因子 VIIa (rFVIIa)
抗凝：
- 抗凝血剂负向调节凝块形成
- 抗凝血酶 III (ATIII) 调节因子 IIa（主要）和因子 Xa（次要）
- 因子 IXa、XIa 和 VIIa-TF 复合物的 ATIII 依赖性抑制发生在较小程度上
- 其他重要的抗凝血剂包括组织因子和因子 VIIa 的 TFPI 调节，以及活化蛋白 C (APC)
- APC 激活蛋白 S 并抑制因子 Va，削弱凝血酶原复合物并损害凝血酶的生成
- 上游，APC 抑制内在 Xase 复合物的因子 VIIIa
- 因子 IIa 与血栓调节蛋白 (TM) 复合以激活 PC
- 该复合物启动凝血酶可激活的纤维蛋白溶解抑制剂 (TAFI)，从而阻止纤溶酶的产生
- 纤溶酶是纤维蛋白溶解的主要驱动力，结果：
- 凝块不稳定
- 纤维蛋白交联的降解
- 纤维蛋白降解产物（D-二聚体）的产生
- 纤溶酶触发血小板活化，从而在局部水平与 TAFI 竞争
术前优化
RBC，红细胞； rFVIIa，重组活化因子 VII； aPCC，活化的凝血酶原复合浓缩物； DDAVP，去氨加压素
NSAID，非甾体抗炎药； LMWH，低分子肝素； INR，国际标准化比值； PCC，凝血酶原复合浓缩物
COVID-19 凝血病
- 避免对 COVID-19 凝血病患者进行择期大手术
- 在 COVID-19 凝血病患者的（半）紧急手术中，避免预防性使用 TXA
- VHA 指导、目标导向的促凝治疗围手术期获得性凝血障碍性出血避免过度矫正
- 低分子肝素作为标准抗凝剂用于 COVID-19 危重症的围手术期药物监测； 如果临床出血中抗 Xa 活性 > 0.3 IU/mL，考虑用鱼精蛋白逆转
- 与非 COVID-19 患者一样的限制性红细胞输注策略
- 在从 COVID-19 康复且没有 COVID-19 后症状的患者中，与非 COVID-19 患者一样处理严重的围手术期出血
- 尽早进行术后血栓预防
- 危重患者的限制性红细胞、血浆和血小板输注策略
- 在持续出血的情况下使用 fa 目标导向凝血治疗算法，考虑危重疾病中改变的实验室测试和 VHA
- 如果持续出血对多模式凝血治疗无反应或危重患者存在伤口愈合缺陷，监测 FXIII 并纠正缺陷
- TXA 的限制性全身给药以防危重病纤溶关闭
- 一旦出血风险被血栓栓塞并发症的风险所抵消，就开始出血后的血栓预防
围手术期出血控制
- 围手术期出血是手术期间和手术后的主要并发症
- 大量输血方案 MTP
- 定义为在 10 小时内接受≥24 个或更多的红细胞单位
- 包括血液成分或全血 + 凝血因子浓缩物、凝血酶原复合物浓缩物 (PCC) 和纤维蛋白原
- 出血管理由凝血监测指导：
- 常规凝血试验：血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原水平
- 粘弹性测试 (VET)
- 止血支持用于优化止血
- 特定部位出血的手术矫正
纤维蛋白原
- 凝块形成的关键止血因子
- 由凝血酶转化为不溶性纤维蛋白并由因子 XIII 交联
- 使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物在出血期间将纤维蛋白原补充至 1.5-2 g/L 的水平
离子钙
- 对凝血至关重要
- 在 MTP 期间快速输注柠檬酸盐血液制品可急剧降低离子钙并抑制钙依赖性凝血因子
- 复苏期间维持血钙正常
PCC 和浓缩因子
- PCC 包含因子 II、VII、IX 和 X 以及不同水平的蛋白 C、S 和抗凝血酶
- 开发用于维生素 K 拮抗剂逆转
- 越来越多地用于围手术期出血管理以纠正围手术期凝血病
- 注意潜在的血栓形成风险
- 其他浓缩因子包括重组 FVIIa 和因子 XIII
传明酸（TXA）
- 常规管理
- 早期给药对重伤患者有益
- 考虑严重创伤性脑损伤和胃肠道出血增加血栓栓塞风险的可能性
血浆输注
- 包含新鲜冰冻血浆 (FFP) 或溶剂-去污剂血浆 (SDP)
- 血浆不能校正凝血时间
- 可在大体积复苏期间最小化内皮细胞
- 请注意，血浆输注与 TRALI、循环超负荷、细菌污染和超敏反应有关
血小板
- 对止血至关重要
- 红细胞 (RBC) 最初在 MTP 中给药，然后是血浆和血小板
- 考虑使用冷藏血小板，因为它们的储存时间更长
红细胞 (RBC)
- 当融入形成的凝块中时变为多面体形状以最大化凝块强度
- 与血小板、纤维蛋白原、von Willebrand 因子和 FXIII 相互作用以优化凝块形成
凝血支持
- 围手术期出血管理期间凝血支持的目标是促进凝块形成
- 初级凝块形成的组成部分：
- 纤维蛋白原
- 纤维蛋白原浓缩物
- 冷沉淀（比大多数纤维蛋白原浓缩物含有更多的 FXIII）
- 血小板：输血小板补充，补钙活化
- 二次凝血过程：促进凝血酶和纤维蛋白的形成，进一步稳定凝块形成
- 钙
- 血浆输注
- 凝血酶原复合物浓缩物给药
- 混凝过程：
- 通过凝血酶激活的 FXIII 交联纤维蛋白单体以创建纤维蛋白聚合物网络
- 红细胞改变它们的形状以进一步增强凝块的稳定性
- 除了补充凝血因子外，血浆输注还可以保护糖萼释放并限制过多的凝块形成
- 氨甲环酸结合纤溶酶原的赖氨酸基团，限制纤溶酶原转化为纤溶酶，减少纤溶反应
围手术期出血管理中的凝血支持
输血协议
在红框内，如果患者已输注 XNUMX 个单位的血液且术中出血仍在继续，则会提出我们的平衡比率建议。 CBC，全血细胞计数； Cryo，冷沉淀； FFP，新鲜冰冻血浆； Hgb，血红蛋白； RBC，红细胞； PLT，血小板计数； T & S，类型和屏幕； PCC，凝血酶原复合浓缩物
LMWH，低分子肝素； TXA，氨甲环酸； EACA，ε-氨基己酸； 体外循环，体外循环； Hb，血红蛋白； PCC，凝血酶原复合浓缩物； FFP，新鲜冰冻血浆； rFVIIa，重组活化因子 VII； FXIII，因子 XIII； VHA，粘弹性止血试验
Hb，血红蛋白； 欧洲专利局； 促红细胞生成素； IDA，缺铁性贫血； TXA，氨甲环酸； PBM，患者血液管理； RBC，红细胞； PPH，围产期出血； VHA，粘弹性止血试验； rFVIIa，重组活化因子 VII； PCC，凝血酶原复合浓缩物； DDAVP，去氨加压素
VHA，粘弹性止血试验； RBC，红细胞； Hb，血红蛋白； Hct，血细胞比容； ESA，促红细胞生成素刺激剂
推荐阅读
- Kietaibl S、Ahmed A、Afshari A、Albaladejo P、Aldecoa C、Barauskas G 等。 严重围手术期出血的管理：欧洲麻醉学和重症监护学会指南：2022 年第二次更新。欧洲麻醉学杂志 | EJA。 2023；40（4）。
- Ghadimi K、Levy JH、Welsby IJ。 出血患者的围手术期处理。 Br J 麻醉。 2016；117（增刊 3）：iii18-iii30。
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