学习目标
- 描述与怀孕相关的生理变化及其对麻醉的影响
- 描述常用药物的麻醉作用
- 管理进行非产科手术的产科患者
背景
- 在怀孕期间的任何三个月都可能需要进行非产科手术，这带来了同时照顾两名患者的独特挑战
- 了解怀孕的生理变化对于安全麻醉至关重要
- 最常见的适应症：急性阑尾炎、胆囊炎、 创伤和母体恶性肿瘤手术
- 主要风险：流产、早产和分娩
生理变化和影响
| 系统 | 生理变化 | 麻醉影响 |
|---|---|---|
| 心血管 | 心输出量增加高达 50% 子宫灌注增加达心输出量的 10% 降低全身血管阻力、肺血管阻力和动脉压 主动脉腔静脉压缩从 13 周开始 | 子宫灌注不是自动调节的 低血压 在区域和全身麻醉下很常见 仰卧位低血压综合征需要左侧倾斜 |
| 呼吸 | 每分钟通气量增加 呼吸性碱中毒 呼气储备量、残气量和功能残气量减少 通气/灌注不匹配 耗氧量增加 隔膜向上位移 胸径增大 粘膜水肿 | 潜力 低氧血症 在仰卧位和特伦德伦堡位 横膈膜比胸腔呼吸更多 困难的喉镜检查和插管； 尝试时流血 |
| 中枢神经系统 | 硬膜外静脉怒张 硬膜外腔容积减少 对阿片类药物和镇静剂的敏感性增加 | 更广泛的局麻药传播 |
| 血液学 | 红细胞体积增加 30% 白细胞计数增加 血浆容量增加 50% 凝血因子增加 降低白蛋白和胶体渗透压 | 稀释的 贫血 血栓栓塞并发症 水肿，药物的蛋白质结合减少 |
| 胃、肠道问题 | 胃内压升高 降低屏障压力 | 预订量显著增长, 心愿 风险 抗酸剂预防，18 岁后 RSI 周妊娠 |
| 肾的 | 增加肾血浆流量和肾小球滤过率 再吸收能力下降 | 正常尿素和肌酐可能掩盖肾功能受损 糖尿和蛋白尿 |
药物副作用和麻醉影响
| 药物治疗 | 副作用和麻醉影响 |
|---|---|
| 挥发剂 | MAC 降低，子宫张力降低， 低血压 |
| 笑气 | 长时间接触可能会抑制 DNA 合成； 避免在头三个月 |
| 琥珀酰胆碱 | 血浆胆碱酯酶降低，可能延长 行动 |
| 非去极化 神经肌肉阻滞剂 | 季铵化合物不穿过胎盘 |
| 局麻药 | 降低蛋白质结合，增加毒性风险； 在妊娠晚期使用较低的鞘内剂量 |
| 阿片类药物 | 长期使用会增加母体敏感性、胎儿退缩、宫内生长受限 |
| 非甾体抗炎药 | 动脉导管过早闭合，28周后避免； 酮咯酸禁忌 |
| 华法林 | 致畸，穿过胎盘 |
| 肝素 | 不穿过胎盘 |
| 阿托品 | 胎儿心动过速，穿过胎盘 |
| 格隆溴铵 | 季铵化合物，不穿过胎盘 |
| 苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠 | 先天性畸形（神经管缺陷） |
| 硫酸镁 | 肌肉无力，与神经肌肉阻滞剂的相互作用 |
| ACE抑制剂 | 宫内生长受限、羊水过少、肾功能损害 |
| Beta阻滞剂 | 宫内生长受限，新生儿 低血糖, 心动过缓 |
| 噻嗪类 | 新生儿血小板减少症 |
| β-2-受体激动剂：利托君、特布他林、沙丁胺醇 | 快速性心律失常，肺水肿， 低血钾症, 高血糖 |
| 催产素受体 拮抗剂：阿托西班 | 恶心、呕吐，副作用比 β2 受体激动剂少 |
| 钙通道阻滞剂：硝苯地平 | 低血压, 副作用比 β-2-激动剂少 |
管理
建议阅读
- Haggerty E, Daly J. 妊娠期麻醉和非产科手术。 BJA教育。 2021；21(2)：42-3。
- Nejdlova M, Johnson T. 怀孕期间非产科手术的麻醉。 麻醉重症监护与疼痛的继续教育。 2012;12(4):203-6。
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