肥胖 - NYSORA

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肥胖

学习目标

  • 了解肥胖和相关健康状况对提供麻醉的影响 
  • 识别高危肥胖患者
  • 根据合并症和手术范围确定安全和个性化的围手术期护理 

定义和机制

  • 肥胖是一种对健康构成威胁的过多脂肪堆积,世界卫生组织将其定义为体重指数 (BMI) 超过 30 公斤/平方米2
  • 肥胖是全球可预防的主要死因
  • 肥胖患病率在过去 40 年增加了两倍,全世界有超过 650 亿肥胖成年人

风险因素

  • 家族传承及影响
  • 生活方式选择:不健康的饮食、液体卡路里、缺乏运动、久坐的生活方式
  • 某些疾病:普瑞德-威利综合症, 库欣综合征, 甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症、进食障碍(即暴食症、夜食综合症)
  • 某些药物:抗抑郁药、胰岛素、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、非典型抗精神病药、类固醇、β-受体阻滞剂、抗惊厥药(即苯妥英钠和丙戊酸盐)、苯噻啶、某些形式的激素避孕药
  • 社会经济问题
  • 老化
  • 其他因素: 怀孕, 退出 抽烟、睡眠不足、压力、微生物组

Complications

  • 高血压
  • 心血管疾病和 行程
  • 输入2型糖尿病
  • 代谢综合征
  • 子宫癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、食道癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、肾癌和前列腺癌的风险增加
  • 消化问题
  • 阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA)
  • 肥胖通气不足综合征 (OHS)
  • 骨性关节炎
  • 萧条

疗程

  • 目标: 达到并保持健康体重 → 改善整体健康状况并降低发生肥胖相关并发症的风险
  • 初步治疗: 适度减重(总重量的 5-10%)
  • 改变饮食习惯和增加体力活动

饮食的变化

  • 减少卡路里
  • 吃得更健康
  • 限制某些食物(例如,高碳水化合物、全脂食物)
  • 少吃饱
  • 膳食替代品(例如,低热量奶昔或膳食棒)

运动和活动

  • 锻炼:每周 150 分钟的中等强度体育锻炼
  • 多多走动

行为改变

  • 辅导服务
  • 支持团体

减肥药

  • 与饮食、运动和行为改变一起使用
  • 安非他酮-纳曲酮
  • 利拉鲁肽
  • 奥利司他
  • 芬特明-托吡酯

减肥的内窥镜手术

  • 内窥镜袖状胃成形术
  • 胃内气球减肥 

减肥手术

  • 限制患者可以舒适进食的食物量或减少食物和卡路里的吸收
  • 可能导致营养和维生素缺乏
  • 可调式胃束带
  • 胃旁路手术
  • 袖胃切除术

术前评估和风险预测

  • 识别最重要
    • 脂肪的中心或外周分布
    • 存在代谢综合征
    • 外周血氧饱和度 <95% 呼吸空气
  • 在安排手术之前优化相关的健康状况(见表)
医美问题暗示性特征围手术期行动
呼吸
睡眠呼吸障碍(OSA, 职业健康安全)气短
SpO2 <95% 呼吸空气
停止-BANG ≥5
OHS-BMI >30, 高碳酸血症 清醒时,HCO3升高,缺氧,排除其他通气不足的原因
最初ABG
肺功能测定
CPET 如果在上述测试中发现异常
气道规划,4x ↑ 插管困难和面罩通气困难的风险
转诊进一步检查治疗
手术前开始 CPAP 并在手术后继续
BiPAP 有时是改善症状所必需的(尤其是 OHS)
如果到手术时症状没有改善,则计划术后 HDU/ICU 入院
哮喘呼吸困难
喘息
哮喘症状很常见,但并不总能发现 β2-激动剂的可逆性 - 原因部分是胸部/腹部内/周围脂肪组织和脂肪过多引起的慢性促炎状态,导致小气道塌陷
体重减轻:症状来自 哮喘 与脂肪有关的喘息会有所改善
心血管
高血压
左心室肥大
左心室衰竭
传导异常
心肌病
心力衰竭的临床症状
心源性晕厥病史
收缩压增加
运动能力下降
术前心电图
如果怀疑有结构性或功能性疾病,则进行 ECHO
转诊给心脏病专家
术前医疗管理和优化
右心衰竭肺动脉高压 由睡眠呼吸障碍引起
红细胞增多症
功能容量降低肥胖患者难以评估
能够达到 4 个代谢当量表明健康和低风险患者
评估在平坦表面上行走的能力
评估爬楼梯
CPET
代谢
糖尿病血糖异常、HbA1C 或相关并发症通过转诊给内分泌学家优化血糖控制
避免仅根据 HbA1C 浓度延迟手术
肝脏受累(NASH/NAFLD)肝硬化的证据,肝功能检查异常缩肝饮食(<1000 卡路里/天)可以在一定程度上逆转疾病进程
代谢综合征中心性肥胖, 高血压,受损的葡萄糖处理或 糖尿病,增加甘油三酯,降低高密度脂蛋白胆固醇积极寻找代谢综合征的成分(诊断需要≥3个)

组织和设备

准备和定位

  • 确保提供合适尺寸的剧院礼服
  • 评估 深静脉血栓形成 风险和使用预防措施
  • 维护患者的尊严和安全
  • 使用凝胶垫保护压力点

监测和通风

  • 使用正确尺寸的无创血压袖带
  • 麻醉呼吸机应该能够提供高驱动压力和 PEEP
  • 不完全神经肌肉阻滞拮抗作用的可能性需要常规神经肌肉监测

超声

  • 促进成功的区域性阻滞并帮助难以进行静脉通路

麻醉诱导

病人位置

  • 抬头倾斜位置,上半身抬高,直到耳屏和胸骨切迹水平对齐
  • 位置提供优势
    • 增加患者的舒适度
    • 维持功能残气量
    • 减少呼吸困难
    • 促进面罩通气
    • 改善喉镜检查 

呼吸道

  • 气管插管是气道管理的推荐技术
  • 肥胖与麻醉下出现气道问题的风险较高有关 
  • 常规气道评估以确定潜在困难的喉镜检查或通气
    • Mallampati 评分 3(预测面罩通气和插管困难)
    • 颈围 >42 cm(预示插管困难)
    • 体重指数 >50 公斤/米2 (插管困难和面罩通气的独立预测因素)
    • 症状 胃食管反流病
  • 肥胖患者耗氧量和一氧化碳增加2 由于全身组织质量增加和呼吸功增加而产生 → 可导致 高碳酸血症低氧血症 当通风受损时
  • 延迟发作 低氧血症 by 
    • 肺预充氧
    • 使用 CPAP 或高流量经鼻吸氧在半直立位诱导麻醉
    • 避免长时间呼吸暂停
  • 过多的脂肪组织会降低胸壁顺应性,从而将功能残气量 (FRC) 降低至闭合容量,从而导致肺不张 

常规快速插管 (RSI)

  • 肥胖与已知危险因素的发生率增加有关 心愿 (例如,食管裂孔疝, 糖尿病 自主神经病变导致胃排空延迟)
  • 在没有以下风险因素的情况下,通常不需要 RSI 心愿
  • 麻醉诱导后插管失败需拮抗神经肌肉阻滞

意识

  • 麻醉诱导后不久降低意识
    • 确保足够剂量的静脉麻醉剂
    • 及时输送维持麻醉剂
    • 在气道操作或延长气道操作之前进一步静脉推注麻醉剂 

维持麻醉

  • 全凭静脉麻醉 与异丙酚相比,挥发性麻醉剂具有优势
  • 为尽量减少意外知晓的风险,使用经过处理的基于脑电图的麻醉深度监测、持续临床观察和生命体征解释应指导药物输注目标和速率的滴定
  • 具有快速抵消作用的挥发性麻醉剂(即地氟醚和七氟醚)会限制脂肪组织的吸收,降低再镇静的风险,恶化呼吸功能,并可能在苏醒时阻塞气道 

环控系统

  • 肥胖是发生术后肺部并发症的独立危险因素
  • 使用肺保护容积 (6-8 mL/kg),平台压力 <30 cm H2O,并根据患者的呼吸和心血管状态滴定 PEEP
  • 将患者置于 20° 反特伦德伦堡位置,髋关节屈曲 45° 腹腔镜检查 用于上腹部手术以降低气道压力
  • 将患者置于平坦的特伦德伦堡位置进行下腹部手术以降低气道压力

术后护理

  • 将患者置于恢复室中 30-45° 的头朝上位置
  • 如果在术后早期开始,CPAP 可能会促进正常呼吸功能的恢复
  • 避免阿片类药物; 如果需要监测 SpO2 不断地考虑更高水平的护理
  • 通过定期审查进行早期动员
  • 出院标准
    • 无支持的稳定生命体征,吸入氧气需求量最小
    • 没有通气不足的证据
    • 无刺激无呼吸暂停
    • 如果需要,患者必须能够使用 CPAP 设备
  • 考虑对所有患有严重合并症(例如, 糖尿病, 慢性呼吸道疾病)

日间手术

患者特定因素麻醉因素手术因素
适用于日间手术任何体重指数
良好的功能能力
OSA/OHS 通过 CPAP/NIV 得到有效治疗
能够继续 静脉血栓栓塞症 (VTE) 如果需要,在家进行预防
名单上有足够的时间进行麻醉
可以进行区域麻醉
经验丰富的麻醉师、手术室和日间病房团队
考虑到预计出院时间,手术清单上有足够的时间进行手术
提供适当的手术和术后护理设备
不适合日间手术功能能力差
不稳定的 高血压, 缺血性心脏病, 充血性心力衰竭
不稳定的呼吸系统疾病(低 SpO2, OSA/OHS 未治疗或治疗后症状无改善)
上一页 职业教育
代谢综合征
可能需要长效强效阿片类药物

先前的影响 减肥手术

  • 袖状胃切除术: 对这些患者进行常规插管,因为存在以下风险 胃内容物反流,无论是否存在症状
  • Roux-en-Y 胃旁路术; 一吻合胃旁路术: 由于小肠缩短和表面积减少(例如,术后镇痛剂吸收),可能会影响口服药物的生物利用度
  • 可调式胃束带
    • 高风险 心愿 尽管禁食时间延长
    • 术前服用抗酸剂的 RSI 应该是常规的
    • 避免鼻胃管,除非有急腹症或肠梗阻(有移位带或近端胃穿孔的风险)
    • 束带不应放气(系统感染风险、束带在胃中的侵蚀或束带损坏)

记住

  • 当 BMI ≥ 40 kg/m 时,肥胖只会显着增加围手术期风险2,或与重大合并症相关时
  • 如果 BMI <50 kg/m,日间手术通常是合适的2 合并症得到优化
  • OSA 和 OHS 是影响麻醉管理的常见高危状况
  • 在没有特定适应症的情况下,RSI 不应成为常规
  • 上一页 减肥手术 对后续麻醉有重要意义

建议阅读

  • Seyni-Boureima R、Zhang Z、Antoine MM、Antoine-Frank CD。 对接受手术的肥胖患者的麻醉管理的回顾。 BMC 麻醉剂。 2022; 22(98)。
  • Wynn-Hebden A, Bouch DC。 肥胖患者的麻醉。 BJA教育。 2020;20(11):388-395。
  • Dority J、Hassan ZU、Chau D. 肥胖对手术患者的麻醉影响。 临床结肠直肠外科。 2011;24(4):222-228。

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