学习目标
- 了解肥胖和相关健康状况对提供麻醉的影响
- 识别高危肥胖患者
- 根据合并症和手术范围确定安全和个性化的围手术期护理
定义和机制
- 肥胖是一种对健康构成威胁的过多脂肪堆积，世界卫生组织将其定义为体重指数 (BMI) 超过 30 公斤/平方米2
- 肥胖是全球可预防的主要死因
- 肥胖患病率在过去 40 年增加了两倍，全世界有超过 650 亿肥胖成年人
风险因素
- 家族传承及影响
- 生活方式选择：不健康的饮食、液体卡路里、缺乏运动、久坐的生活方式
- 某些疾病：普瑞德-威利综合症， 库欣综合征, 甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症、进食障碍（即暴食症、夜食综合症）
- 某些药物：抗抑郁药、胰岛素、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、非典型抗精神病药、类固醇、β-受体阻滞剂、抗惊厥药（即苯妥英钠和丙戊酸盐）、苯噻啶、某些形式的激素避孕药
- 社会经济问题
- 老化
- 其他因素： 怀孕, 退出 抽烟、睡眠不足、压力、微生物组
Complications
- 高血压
- 心血管疾病和 行程
- 输入2型糖尿病
- 代谢综合征
- 子宫癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、食道癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、肾癌和前列腺癌的风险增加
- 消化问题
- 阻塞性睡眠呼吸暂停 （OSA）
- 肥胖通气不足综合征 (OHS)
- 骨性关节炎
- 萧条
疗程
- 目标： 达到并保持健康体重 → 改善整体健康状况并降低发生肥胖相关并发症的风险
- 初步治疗： 适度减重（总重量的 5-10%）
- 改变饮食习惯和增加体力活动
饮食的变化
- 减少卡路里
- 吃得更健康
- 限制某些食物（例如，高碳水化合物、全脂食物）
- 少吃饱
- 膳食替代品（例如，低热量奶昔或膳食棒）
运动和活动
- 锻炼：每周 150 分钟的中等强度体育锻炼
- 多多走动
行为改变
- 辅导服务
- 支持团体
减肥药
- 与饮食、运动和行为改变一起使用
- 安非他酮-纳曲酮
- 利拉鲁肽
- 奥利司他
- 芬特明-托吡酯
减肥的内窥镜手术
- 内窥镜袖状胃成形术
- 胃内气球减肥
- 限制患者可以舒适进食的食物量或减少食物和卡路里的吸收
- 可能导致营养和维生素缺乏
- 可调式胃束带
- 胃旁路手术
- 袖胃切除术
术前评估和风险预测
- 识别最重要
- 脂肪的中心或外周分布
- 存在代谢综合征
- 外周血氧饱和度 <95% 呼吸空气
- 在安排手术之前优化相关的健康状况（见表）
| 医美问题 | 暗示性特征 | 围手术期行动 |
|---|---|---|
| 呼吸 | ||
| 睡眠呼吸障碍（OSA, 职业健康安全) | 气短 SpO2 <95% 呼吸空气 停止-BANG ≥5 OHS-BMI >30, 高碳酸血症 清醒时，HCO3升高，缺氧，排除其他通气不足的原因 | 最初ABG 肺功能测定 CPET 如果在上述测试中发现异常 气道规划，4x ↑ 插管困难和面罩通气困难的风险 转诊进一步检查治疗 手术前开始 CPAP 并在手术后继续 BiPAP 有时是改善症状所必需的（尤其是 OHS） 如果到手术时症状没有改善，则计划术后 HDU/ICU 入院 |
| 哮喘 | 呼吸困难 喘息 | 哮喘症状很常见，但并不总能发现 β2-激动剂的可逆性 - 原因部分是胸部/腹部内/周围脂肪组织和脂肪过多引起的慢性促炎状态，导致小气道塌陷 体重减轻：症状来自 哮喘 与脂肪有关的喘息会有所改善 |
| 心血管 | ||
| 高血压 左心室肥大 左心室衰竭 传导异常 心肌病 | 心力衰竭的临床症状 心源性晕厥病史 收缩压增加 运动能力下降 | 术前心电图 如果怀疑有结构性或功能性疾病，则进行 ECHO 转诊给心脏病专家 术前医疗管理和优化 |
| 右心衰竭 | 肺动脉高压 由睡眠呼吸障碍引起 红细胞增多症 |
|
| 功能容量降低 | 肥胖患者难以评估 能够达到 4 个代谢当量表明健康和低风险患者 | 评估在平坦表面上行走的能力 评估爬楼梯 CPET |
| 代谢 | ||
| 糖尿病 | 血糖异常、HbA1C 或相关并发症 | 通过转诊给内分泌学家优化血糖控制 避免仅根据 HbA1C 浓度延迟手术 |
| 肝脏受累（NASH/NAFLD） | 肝硬化的证据，肝功能检查异常 | 缩肝饮食（<1000 卡路里/天）可以在一定程度上逆转疾病进程 |
| 代谢综合征 | 中心性肥胖， 高血压，受损的葡萄糖处理或 糖尿病，增加甘油三酯，降低高密度脂蛋白胆固醇 | 积极寻找代谢综合征的成分（诊断需要≥3个） |
组织和设备
准备和定位
- 确保提供合适尺寸的剧院礼服
- 评估 深静脉血栓形成 风险和使用预防措施
- 维护患者的尊严和安全
- 使用凝胶垫保护压力点
监测和通风
- 使用正确尺寸的无创血压袖带
- 麻醉呼吸机应该能够提供高驱动压力和 PEEP
- 不完全神经肌肉阻滞拮抗作用的可能性需要常规神经肌肉监测
超声
- 促进成功的区域性阻滞并帮助难以进行静脉通路
麻醉诱导
病人位置
- 抬头倾斜位置，上半身抬高，直到耳屏和胸骨切迹水平对齐
- 位置提供优势
- 增加患者的舒适度
- 维持功能残气量
- 减少呼吸困难
- 促进面罩通气
- 改善喉镜检查
呼吸道
- 气管插管是气道管理的推荐技术
- 肥胖与麻醉下出现气道问题的风险较高有关
- 常规气道评估以确定潜在困难的喉镜检查或通气
- Mallampati 评分 3（预测面罩通气和插管困难）
- 颈围 >42 cm（预示插管困难）
- 体重指数 >50 公斤/米2 （插管困难和面罩通气的独立预测因素）
- 症状 胃食管反流病
- 肥胖患者耗氧量和一氧化碳增加2 由于全身组织质量增加和呼吸功增加而产生 → 可导致 高碳酸血症 和 低氧血症 当通风受损时
- 延迟发作 低氧血症 by
- 肺预充氧
- 使用 CPAP 或高流量经鼻吸氧在半直立位诱导麻醉
- 避免长时间呼吸暂停
- 过多的脂肪组织会降低胸壁顺应性，从而将功能残气量 (FRC) 降低至闭合容量，从而导致肺不张
常规快速插管 (RSI)
意识
- 麻醉诱导后不久降低意识
- 确保足够剂量的静脉麻醉剂
- 及时输送维持麻醉剂
- 在气道操作或延长气道操作之前进一步静脉推注麻醉剂
维持麻醉
- 全凭静脉麻醉 与异丙酚相比，挥发性麻醉剂具有优势
- 为尽量减少意外知晓的风险，使用经过处理的基于脑电图的麻醉深度监测、持续临床观察和生命体征解释应指导药物输注目标和速率的滴定
- 具有快速抵消作用的挥发性麻醉剂（即地氟醚和七氟醚）会限制脂肪组织的吸收，降低再镇静的风险，恶化呼吸功能，并可能在苏醒时阻塞气道
环控系统
- 肥胖是发生术后肺部并发症的独立危险因素
- 使用肺保护容积 (6-8 mL/kg)，平台压力 <30 cm H2O，并根据患者的呼吸和心血管状态滴定 PEEP
- 将患者置于 20° 反特伦德伦堡位置，髋关节屈曲 45° 腹腔镜检查 用于上腹部手术以降低气道压力
- 将患者置于平坦的特伦德伦堡位置进行下腹部手术以降低气道压力
术后护理
- 将患者置于恢复室中 30-45° 的头朝上位置
- 如果在术后早期开始，CPAP 可能会促进正常呼吸功能的恢复
- 避免阿片类药物； 如果需要监测 SpO2 不断地考虑更高水平的护理
- 通过定期审查进行早期动员
- 出院标准
- 无支持的稳定生命体征，吸入氧气需求量最小
- 没有通气不足的证据
- 无刺激无呼吸暂停
- 如果需要，患者必须能够使用 CPAP 设备
- 考虑对所有患有严重合并症（例如， 糖尿病, 慢性呼吸道疾病）
日间手术
| 患者特定因素 | 麻醉因素 | 手术因素 | |
|---|---|---|---|
| 适用于日间手术 | 任何体重指数 良好的功能能力 OSA/OHS 通过 CPAP/NIV 得到有效治疗 能够继续 静脉血栓栓塞症 (VTE) 如果需要，在家进行预防 | 名单上有足够的时间进行麻醉 可以进行区域麻醉 经验丰富的麻醉师、手术室和日间病房团队 | 考虑到预计出院时间，手术清单上有足够的时间进行手术 提供适当的手术和术后护理设备 |
| 不适合日间手术 | 功能能力差 不稳定的 高血压, 缺血性心脏病, 充血性心力衰竭 不稳定的呼吸系统疾病（低 SpO2， OSA/OHS 未治疗或治疗后症状无改善） 上一页 职业教育 代谢综合征 | 可能需要长效强效阿片类药物 |
先前的影响 减肥手术
- 袖状胃切除术： 对这些患者进行常规插管，因为存在以下风险 胃内容物反流，无论是否存在症状
- Roux-en-Y 胃旁路术； 一吻合胃旁路术： 由于小肠缩短和表面积减少（例如，术后镇痛剂吸收），可能会影响口服药物的生物利用度
- 可调式胃束带
- 高风险 心愿 尽管禁食时间延长
- 术前服用抗酸剂的 RSI 应该是常规的
- 避免鼻胃管，除非有急腹症或肠梗阻（有移位带或近端胃穿孔的风险）
- 束带不应放气（系统感染风险、束带在胃中的侵蚀或束带损坏）
记住
- 当 BMI ≥ 40 kg/m 时，肥胖只会显着增加围手术期风险2，或与重大合并症相关时
- 如果 BMI <50 kg/m，日间手术通常是合适的2 合并症得到优化
- OSA 和 OHS 是影响麻醉管理的常见高危状况
- 在没有特定适应症的情况下，RSI 不应成为常规
- 上一页 减肥手术 对后续麻醉有重要意义
推荐阅读
- Seyni-Boureima R、Zhang Z、Antoine MM、Antoine-Frank CD。 对接受手术的肥胖患者的麻醉管理的回顾。 BMC 麻醉剂。 2022; 22（98）。
- Wynn-Hebden A, Bouch DC。 肥胖患者的麻醉。 BJA教育。 2020；20(11)：388-395。
- Dority J、Hassan ZU、Chau D. 肥胖对手术患者的麻醉影响。 临床结肠直肠外科。 2011;24(4):222-228。
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