蛛网膜下腔出血 - NYSORA

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蛛网膜下腔出血

学习目标

  • 描述蛛网膜下腔出血的病理生理学和症状
  • 蛛网膜下腔出血的诊断和临床分级
  • 处理蛛网膜下腔出血患者

背景

  • 蛛网膜下腔出血占所有中风的 5%
  • 死亡率~50%
  • 三分之一的幸存者需要终生护理
  • 及时诊断和早期治疗至关重要

病理生理学

  • 病因
    • 颅内动脉瘤(85% 的病例)
    • 动静脉畸形
    • 创伤
    • 烟雾病
  • 风险因素
    • 高血压
    • 动脉粥样硬化
    • 可卡因 使用
    • 滥用酒精
    • 吸烟
    • 结缔组织疾病
    • 主动脉缩窄
    • 先天性疾病(常染色体显性多囊肾病、Ehlers Danlos 4 型、家族性脑内动脉瘤)
  • 原因
    • 血液动力学引起的剪切应力(脑血管动脉压突然升高)
  • 动脉瘤破裂导致血液快速穿过颅内池和蛛网膜下腔(几秒钟内)
  • 由以下原因引起的全脑缺血 颅内压升高, 脑灌注减少,脑血流量减少
  • 脑室内出血可引起急性脑室扩张和脑积水
  • 脑组织氧压和pH值降低
  • 补偿 高血压 在几分钟到几小时内发生
  • 血脑屏障破坏、脑水肿和血栓炎症级联反应

体征和症状

  • “一生中最严重的头痛”突然发作
  • 意识丧失
  • 恶心和/或呕吐
  • 颈部僵硬
  • 畏光
  • 癫痫发作
  • 就诊时昏迷和高血压

诊断

  • 非造影头颅CT 
  • 对高度怀疑且 CT 扫描正常(红细胞计数、胆红素水平和黄染)的患者进行腰椎穿刺
  • CT 血管造影和/或数字减影血管造影以确定病因

临床分级

牌号世界神经外科医生联合会赫斯和亨特费舍尔(CT扫描外观)
1格拉斯哥昏迷量表评分 15,无运动障碍无症状或轻微头痛和轻度颈部强直未检测到血液
2格拉斯哥昏迷量表评分 13-14,无运动障碍中度至重度头痛 颈强直,除颅神经麻痹外无神经功能缺损弥漫性薄层蛛网膜下腔血(垂直层 <1 毫米厚)
3格拉斯哥昏迷量表评分 13-14,伴有运动障碍昏昏欲睡、意识模糊或轻度神经功能障碍局部凝块或厚层蛛网膜下腔血(垂直层 ≥ 1 毫米厚)
4格拉斯哥昏迷量表评分 7-12,有或没有运动障碍昏迷、中度至重度偏瘫,可能早期去大脑强直和植物障碍弥漫性或无蛛网膜下腔血液的脑内或脑室内血液
5格拉斯哥昏迷量表评分 3-6,伴有或不伴有运动障碍深度昏迷,去大脑僵硬,垂死的外观

Complications

  • 急性管理

蛛网膜下腔出血、氧合、通气、气道、插管、脑灌注、脑室外引流、脑脊液、高血压、镇痛药、抗焦虑药、血压、尼卡地平、艾司洛尔、氯维地平、抗凝剂、抗纤溶药、癫痫预防、尼莫地平、鼻胃管、低血压

  • 治疗方案
    • 血管内卷曲: 老年患者的首选,特别是那些因基底动脉尖部动脉瘤破裂而导致高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者
    • 手术夹闭:首选用于脑实质内大血肿、大脑中动脉瘤以及不太可能接受长期随访的患者
  • 麻醉管理

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建议阅读

  • 迪帕克·夏尔马; 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理:叙述性回顾。 麻醉学 2020; 133:1283–1305
  • Kundra S、Mahendru V、Gupta V、Choudhary AK。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的神经麻醉原则。 J Anaesthesiol Clin Pharmacol。 2014;30(3):328-337。
  • Luoma A, Reddy U. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的急性处理。 麻醉重症监护与疼痛的继续教育。 2013;13(2):52-8。

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