Lernziele

• Arrhythmien definieren und klassifizieren
• Beschreiben Sie die Patienten-, Anästhesie- und chirurgischen Risikofaktoren für die Entwicklung intraoperativer Arrhythmien 
• Management intraoperativer Arrhythmien 

Definition und Mechanismen 

• Arrhythmien sind beschleunigte, verlangsamte oder unregelmäßige Herzschläge, die durch Anomalien in den elektrischen Impulsen des Myokards verursacht werden
• Bei 60 % der Patienten können perioperative Arrhythmien auftreten 
• Die meisten sind gutartig, aber Rhythmusstörungen können mit potenziell schwerwiegenden unerwünschten Folgen verbunden sein

Klassifikation

Bradyarrhythmie (HF <60 bpm)

• Sinusarrhythmie: Sinusbradykardie
• Leitungsfehler
  • AV-Blöcke
    • AV-Block ersten Grades
    • AV-Block zweiten Grades
    • AV-Block dritten Grades
  • Intraventrikuläre Blöcke
    • Zweigblock des rechten Bündels
    • Linksschenkelblock
  • Faszikulärer Block
    • Linker vorderer Hemiblock
    • Rechter vorderer Hemiblock
  • Bifascicular Block
  • Trifaszikulärer Block

Tachyarrhythmie (HF >100 bpm)

• Sinusarrhythmie: Sinustachykardie
• Supraventrikuläre Arrhythmien
  • Vorzeitige Vorhofkontraktion
  • Supraventrikuläre Tachykardie
  • Vorhofflattern
  • Herzflimmern
• Ventrikuläre Arrhythmien
  • Vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen
  • Ventrikuläre Tachykardie
  • Kammerflimmern
  • Torsade de Pointes

Komplikationen

• Blutgerinnsel (d. h. Thromboembolie)
• Schlaganfall
• Herzfehler
• Plötzlicher Tod

Risikofaktoren

Patientenfaktoren

• Vorbestehende Arrhythmien
• Erkrankung der Herzkranzgefäße
• Hypertonie
• Kongestiver Herzinsuffizienz
• Elektrolytstörungen (insbesondere Kalium, Magnesium und Kalzium)
• Herzklappenerkrankungen
• Obstruktive Schlafapnoe
• Medikamente:
  • β2-Agonisten
  • Theophyllin
  • Trizyklische Antidepressiva
• Weniger häufige Ursachen:
• • Schilddrüsenerkrankungen (z. Hypothyreose, Hyperthyreose)
  • Kardiomyopathien (auch alkoholisch)
  • Myokarditis
  • Trauma (myokardial oder intrakranial)
  • Bindegewebsstörungen
  • Rauchen
  • Drogen- und Lösungsmittelmissbrauch

Anästhetische Faktoren

• Unterdruck or Hypertonie (z. B. unzureichende Anästhesie)
• Hypoxie
• Hyperkarbie
• Direkte Laryngoskopie und Intubation
• Zentralnervöse Druckleitungen (Reizung durch Leitungsspitze; Mikroschockgefahr)
• Drogen
  • Flüchtige Anästhetika
  • Lokalanästhetika
  • Suxamethonium
  • Pancuronium
  • Mehrere Medikamente verlängern das QT-Intervall (z. B. flüchtige Wirkstoffe, Makrolid-Antibiotika, Butyrophenon-Antipsychotika, Amiodaron und Ondansetron)
• 4Hs 4Ts
  • Hypovolämie, Hypoxämie, hyper/Hypokaliämie (Elektrolytstörungen) und Stoffwechselstörungen (Azidose) und Hypo/Hyperthermie 
  • Spannungspneumothorax, Tamponade, Toxine/Medikamente, Thromboembolie (Lunge/Herz)

Chirurgische Faktoren

• Katecholamine
  • Endogen (von jedem chirurgischen Stimulus)
  • Exogen (topisches oder infiltriertes Epinephrin)
• Autonome Stimulation
  • Peritonealer und viszeraler Zug
  • Peritoneale Insufflation
  • Trigeminovagale Reflexe (okulokardialer Reflex)
  • Laryngoskopie, Bronchoskopie, Ösophagoskopie
  • Halsschlagader als auch Schilddrüsenoperation
• Direkte Stimulation des Herzens bei Herz- oder Thoraxoperationen
• Embolie
  • Thrombus
  • Fett
  • Knochenzement
  • Air
  • Kohlendioxid
  • Fruchtwasser
• Andere
  • Aorta-Cross-Clamping
  • Extremitäten-Reperfusion
  • Glycinvergiftung

Behandlungsziele

• Vorbeugen Thromboembolie Ausbildung
• Herzfrequenz kontrollieren
• Korrigieren Sie den Zustand, der die Arrhythmie verursacht
• Reduzieren Sie andere Risikofaktoren für Herzerkrankungen und Schlaganfall

Management

• Wahrscheinlich trägt mehr als ein Faktor zur Entwicklung einer intraoperativen Arrhythmie bei 
  • Erkenne den Rhythmus
  • Bewerten Sie seine Bedeutung (im Kontext von)
    • Koexistierende medizinische Probleme und ihre Behandlung
    • Chirurgischer Zustand
    • Operatives Vorgehen
    • Anästhetika und Technik
    • Hämodynamische Wirkung der Arrhythmie und das Risiko einer Progression zu einer schwerwiegenderen Arrhythmie
  • Identifizieren und korrigieren Sie alle auslösenden Faktoren 
• Wählen Sie einen ABC-Ansatz
• Behandeln Sie den ganzen Patienten, nicht nur das EKG 

Algorithmus

abwehr

• Halten Sie chirurgische Eingriffe, die Arrhythmien auslösen können, auf ein Minimum
• Eine angemessene Narkosetiefe kann intraoperative Arrhythmien verhindern oder kontrollieren
• Hypoxie verhindern, Unterdruck, Hypovolämie und Hypothermie während der Operation

Empfohlene Lektüre

• Noor ZM. Md. Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen während Anästhesie und Chirurgie. Herzrhythmusstörungen – Translationaler Ansatz von der Pathophysiologie zur erweiterten Versorgung. 2021. doi: 10.5772/intechopen.101371.
• Pollard BJ, Kitchen G. Handbuch der klinischen Anästhesie. 4. Aufl. Taylor & Francis-Gruppe; 2018. Kapitel 30 Managementprobleme, Shelton C.

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