Lernziele

• Arrhythmien definieren und klassifizieren
• Beschreiben Sie die Patienten-, Anästhesie- und chirurgischen Risikofaktoren für die Entwicklung intraoperativer Arrhythmien 
• Management intraoperativer Arrhythmien 

Definition und Mechanismen 

• Arrhythmien sind beschleunigte, verlangsamte oder unregelmäßige Herzschläge, die durch Anomalien in den elektrischen Impulsen des Myokards verursacht werden
• Bei 60 % der Patienten können perioperative Arrhythmien auftreten 
• Die meisten sind gutartig, aber Rhythmusstörungen können mit potenziell schwerwiegenden unerwünschten Folgen verbunden sein

Klassifikation

Bradyarrhythmie (HF <60 bpm)

• Sinusarrhythmie: Sinusbradykardie
• Leitungsfehler
  • AV-Blöcke
    • AV-Block ersten Grades
    • AV-Block zweiten Grades
    • AV-Block dritten Grades
  • Intraventrikuläre Blöcke
    • Zweigblock des rechten Bündels
    • Linksschenkelblock
  • Faszikulärer Block
    • Linker vorderer Hemiblock
    • Rechter vorderer Hemiblock
  • Bifascicular Block
  • Trifaszikulärer Block

Tachyarrhythmie (HF >100 bpm)

• Sinusarrhythmie: Sinustachykardie
• Supraventrikuläre Arrhythmien
  • Vorzeitige Vorhofkontraktion
  • Supraventrikuläre Tachykardie
  • Vorhofflattern
  • Herzflimmern
• Ventrikuläre Arrhythmien
  • Vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen
  • Ventrikuläre Tachykardie
  • Kammerflimmern
  • Torsade de Pointes

Komplikationen

• Blutgerinnsel (d. h. Thromboembolie)
• Schlaganfall
• Herzfehler
• Plötzlicher Tod

Risikofaktoren

Patientenfaktoren

• Vorbestehende Arrhythmien
• Erkrankung der Herzkranzgefäße
• Hypertonie
• Kongestiver Herzinsuffizienz
• Elektrolytstörungen (insbesondere Kalium, Magnesium und Kalzium)
• Herzklappenerkrankungen
• Obstruktive Schlafapnoe
• Medikamente:
  • β2-Agonisten
  • Theophyllin
  • Trizyklische Antidepressiva
• Weniger häufige Ursachen:
  • Schilddrüsenerkrankungen (z. Hypothyreose, Hyperthyreose)
  • Kardiomyopathien (auch alkoholisch)
  • Myokarditis
  • Trauma (myokardial oder intrakranial)
  • Bindegewebsstörungen
  • Rauchen
  • Drogen- und Lösungsmittelmissbrauch

Anästhetische Faktoren

• Unterdruck or Hypertonie (z. B. unzureichende Anästhesie)
• Hypoxie
• Hyperkarbie
• Direkte Laryngoskopie und Intubation
• Zentralnervöse Druckleitungen (Reizung durch Leitungsspitze; Mikroschockgefahr)
• Drogen
  • Flüchtige Anästhetika
  • Lokalanästhetika
  • Suxamethonium
  • Pancuronium
  • Mehrere Medikamente verlängern das QT-Intervall (z. B. flüchtige Wirkstoffe, Makrolid-Antibiotika, Butyrophenon-Antipsychotika, Amiodaron und Ondansetron)
• 4Hs 4Ts
  • Hypovolämie, Hypoxämie, hyper/Hypokaliämie (Elektrolytstörungen) und Stoffwechselstörungen (Azidose) und Hypo/Hyperthermie 
  • Spannungspneumothorax, Tamponade, Toxine/Medikamente, Thromboembolie (Lunge/Herz)

Chirurgische Faktoren

• Katecholamine
  • Endogen (von jedem chirurgischen Stimulus)
  • Exogen (topisches oder infiltriertes Epinephrin)
• Autonome Stimulation
  • Peritonealer und viszeraler Zug
  • Peritoneale Insufflation
  • Trigeminovagale Reflexe (okulokardialer Reflex)
  • Laryngoskopie, Bronchoskopie, Ösophagoskopie
  • Halsschlagader als auch Schilddrüsenoperation
• Direkte Stimulation des Herzens bei Herz- oder Thoraxoperationen
• Embolie
  • Thrombus
  • Fett
  • Knochenzement
  • Luft
  • Kohlendioxid
  • Fruchtwasser
• Andere
  • Aorta-Cross-Clamping
  • Extremitäten-Reperfusion
  • Glycinvergiftung

Behandlungsziele

• Vorbeugen Thromboembolie Ausbildung
• Herzfrequenz kontrollieren
• Korrigieren Sie den Zustand, der die Arrhythmie verursacht
• Reduzieren Sie andere Risikofaktoren für Herzerkrankungen und Schlaganfall

Verwaltung

• Wahrscheinlich trägt mehr als ein Faktor zur Entwicklung einer intraoperativen Arrhythmie bei 
  • Erkenne den Rhythmus
  • Bewerten Sie seine Bedeutung (im Kontext von)
    • Koexistierende medizinische Probleme und ihre Behandlung
    • Chirurgischer Zustand
    • Operatives Vorgehen
    • Anästhetika und Technik
    • Hämodynamische Wirkung der Arrhythmie und das Risiko einer Progression zu einer schwerwiegenderen Arrhythmie
  • Identifizieren und korrigieren Sie alle auslösenden Faktoren 
• Wählen Sie einen ABC-Ansatz
• Behandeln Sie den ganzen Patienten, nicht nur das EKG 

Algorithmus

Prävention

• Halten Sie chirurgische Eingriffe, die Arrhythmien auslösen können, auf ein Minimum
• Eine angemessene Narkosetiefe kann intraoperative Arrhythmien verhindern oder kontrollieren
• Hypoxie verhindern, Unterdruck, Hypovolämie und Hypothermie während der Operation

Empfohlene Lektüre

• Noor ZM. Md. Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen während Anästhesie und Chirurgie. Herzrhythmusstörungen – Translationaler Ansatz von der Pathophysiologie zur erweiterten Versorgung. 2021. doi: 10.5772/intechopen.101371.
• Pollard BJ, Kitchen G. Handbuch der klinischen Anästhesie. 4. Aufl. Taylor & Francis-Gruppe; 2018. Kapitel 30 Managementprobleme, Shelton C.

Klinische Updates

Xie et al. (Anästhesiologie, 2025) zeigten, dass intraoperativ verabreichtes Methadon trotz seiner langen Halbwertszeit und NMDA-Antagonismus, erhöht weder die klinisch signifikante QT-Verlängerung noch perioperative Arrhythmien Im Vergleich zu anderen Opioiden bei sachgemäßer Dosierung und Standardüberwachung belegen diese Daten die Sicherheit von Methadon als Bestandteil einer multimodalen Schmerztherapie, sofern Elektrolytstörungen korrigiert und gleichzeitig verabreichte QT-Zeit-verlängernde Medikamente mit Vorsicht angewendet werden.

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