Lernziele

• Definieren und klassifizieren Sie die verschiedenen Arten der Thyreoidektomie
• Beschreiben Sie die Komplikationen, die mit der Thyreoidektomie verbunden sind
• Behandlung eines Patienten, der sich einer Thyreoidektomie unterzieht

Definition und Klassifizierung

• Thyreoidektomie ist die chirurgische Entfernung der gesamten oder eines Teils der Schilddrüse
• Die Operation wird zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen einschließlich Schilddrüsenkrebs, einer gutartigen Vergrößerung der Schilddrüse (Kropf) und einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
• Etwa 4 cm oberhalb des Brustbeins wird eine Hautfalteninzision vorgenommen 
• Die rekurrenten Kehlkopfnerven und Nebenschilddrüsen sollten erhalten bleiben

Klassifikation

• Totale Thyreoidektomie: Die gesamte Schilddrüse wird entfernt
• Nahezu totale Thyreoidektomie: Beide Schilddrüsenlappen werden bis auf eine kleine Menge Schilddrüsengewebe (auf einer oder beiden Seiten) in der Nähe des Eintrittspunkts des N. recurrens und der oberen Nebenschilddrüse entfernt
• Teilweise Thyreoidektomien
  • Hemithyreoidektomie oder einseitige Lobektomie der Schilddrüse: Ein Schilddrüsenlappen wird entfernt 
  • Isthmusektomie: Das Gewebeband (Isthmus der Schilddrüse), das die beiden Schilddrüsenlappen verbindet, wird entfernt
  • Offene Schilddrüsenbiopsie: Der Schilddrüsenknoten wird direkt entfernt (selten durchgeführt)

Indikationen

Thyreotoxikose

• 2 % der Frauen, 0.02 % der Männer
• Morbus Basedow (Hyperthyreose) bei jüngeren Frauen ist die häufigste Ursache (bis zu 80 %)
• Multinodulärer Kropf (ältere Patienten)
• Toxischer Einzelknoten
• Andere Ursachen: Schilddrüsenentzündung, Schwangerschaft, medikamenteninduziert (Amiodaron)

Malignität der Schilddrüse

• Papillär (80%)
  • 30-40 Jahre alt
  • 95 % 10-Jahres-Überlebensrate
• Follikel (10 %)
  • Kann hormonproduzierend sein
  • Ältere Bevölkerung
  • 85 % 10-Jahres-Überlebensrate
• Mark (8%)
  • Ältere Patienten
  • Kann mit multiplen endokrinen Neoplasien assoziiert sein
  • Kann Calcitonin produzieren
  • 65 % 10-Jahres-Überlebensrate
• Anaplastisch (1%)
  • Mittleres Überleben 6 Monate nach Diagnose

Patientencharakteristika

• Bis zu 5 % der Bevölkerung haben einen Kropf
• Die meisten Patienten sind weiblich
• Etwa 10 % der Schilddrüsenknoten sind bösartig

Komplikationen

• Hypothyreose → Notwendigkeit einer lebenslangen Schilddrüsenhormonsubstitution
• Lähmung des N. recurrens
  • Einseitiger Schaden: Vorübergehende oder dauerhafte Heiserkeit 
  • Bilaterale Schäden: Obstruktion der Atemwege und akute Atemnot
    → Notfall Tracheotomie wird vielleicht benötigt
• Schädigung der Nebenschilddrüsen → vorübergehend oder dauerhaft Hypoparathyreoidismus und Hypokalzämie
• Anästhetische Komplikationen
• Infektion
• Blutung/Hämatom die die Atemwege komprimieren können → akute Atemnot
• Stich-Granulom
• Chyle-Leck

Verwaltung

Präoperative Beurteilung

Ausführliche Anamnese und Untersuchung

• Luftweg
  • Deutliche Trachealabweichung
  • Stridor oder Atemnot, besonders in Rückenlage
  • Beurteilen Sie die Bewegung der Stimmbänder, um eine vorbestehende Kehlkopflähmung zu erkennen
• Herz-Kreislauf-System
  • Hyperthyreose kann Tachykardie verursachen, Vorhofflimmern, oder Herzinsuffizienz
  • Große Struma können den venösen Abfluss behindern, und eine Obstruktion der V. cava superior kann bei retrosternaler Ausbreitung auftreten
• Augenfarbe
  • Schützen Sie die Augen vor intraoperativem Austrocknen oder Trauma bei Lidretraktion und Exophthalmus 
• Andere Bedingungen
  • Kann Teil von sein Multiple endokrine Neoplasie-Syndrome, und Bedingungen wie Diabetes mellitus, Hyperparathyreoidismus und Phäochromozytom muss beachtet werden

Medikamentöse Behandlung bei Hyperthyreose

Die Patienten sollten vor der Operation klinisch und biochemisch euthyreot sein

• Carbimazol: Hemmt die Jodierung von Tyrosylresten in Thyreoglobulin
• Propylthiouracil: Wie Carbimazol, reduziert aber auch die periphere Deiodierung von T4 zu T3
• β-Blocker: Kontrolle der kardiovaskulären Wirkungen; Propranolol verringert auch die extrathyreoidale Umwandlung von T4 zu T3
• Jod: Geben Sie präoperativ für 7-10 Tage Kaliumjod

Empfohlene Lektüre

• Pollard BJ, Kitchen G. Handbuch der klinischen Anästhesie. 4. Aufl. Taylor & Francis-Gruppe; 2018. Kapitel 20 Kopf- und Halschirurgie, Macnab R und Bexon K.

Klinische Updates

Ortoleva et al. (Anesthesiology, 2024) weisen darauf hin, dass Hämatome nach Thyreoidektomie zwar nur in 0.5–7 % der Fälle auftreten, ihre rasche Ausdehnung jedoch unmittelbar nach der Extubation zu einer akuten Atemwegsverlegung führen kann, die eine dringende Reintubation und chirurgische Evakuierung erforderlich macht. Der Artikel betont, dass die frühzeitige Erkennung, die strikte Blutdruckkontrolle während des Aufwachens und die enge Abstimmung zwischen Anästhesist und Chirurg entscheidend sind, um Hypoxie und eine Verschlechterung des Zustands zu verhindern. Eine strategische Extubationsplanung und die Bereitschaft zum Notfall-Atemwegsmanagement bleiben wesentliche Bestandteile einer sicheren Thyreoidektomie.