Hypovolämie

Lernziele

• Beschreibung der Hypovolämie
• Behandlung und perioperatives Management von Hypovolämie
• Management eines hypovolämischen Schocks

Definition und Mechanismen

• Auch bekannt als Volumenmangel oder Volumenkontraktion ist ein Zustand mit ungewöhnlich niedrigem extrazellulärem Flüssigkeitsvolumen
• Die Aufrechterhaltung einer angemessenen Flüssigkeitshaushalt ist der Schlüssel zur Aufrechterhaltung der Homöostase
• Verursacht entweder durch einen Natrium- und Wasserverlust oder eine Abnahme des Blutvolumens
• Hypovolämie bezieht sich auf den Verlust von extrazellulärer Flüssigkeit und sollte nicht mit Dehydration verwechselt werden
• Unbehandelte Hypovolämie oder übermäßiger und schneller Volumenverlust können zu einem hypovolämischen Schock führen
• Eine sofortige Behandlung der Hypovolämie ist notwendig, um lebensbedrohliche Organschäden, Schock oder Tod zu verhindern

Anzeichen und Symptome

• Schwindel 
• Kopfschmerzen
• Schwäche
• Durst
• Ermüden
• Muskelkrämpfe
• Kann nicht pinkeln (urinieren) oder die Farbe des Urins ist dunkler als normal

Hypovolämischer Schock:

• Tachykardie
• Unterdruck
• Blasse oder kalte Haut
• Zyanose
• Verwechslung
• Atembeschwerden oder schnelles Atmen
• Starkes Schwitzen
• Oligurien
• Bauch- und Brustschmerzen
• Kalte Hände und Füße

Stadien des hypovolämischen Schocks

Ursachen

Komplikationen

• Dämpfer
• Ischämisch Schlaganfall
• Herzinfarkt
• Leberversagen
• Akutes Nierenversagen
• Multiorganversagen
• Tod

Differenzialdiagnose

• Schwangerschaft
• Sepsis
• Hypoglykämie
• Anaphylaxie
• Anämie
• Herzfehler
• Bradykardie
• Klappenpathologie

Diagnose

• Körperliche Untersuchung
• Zentralvenöser Katheter
• Arterielle Linie
• Bluttests: Harnstoff und Elektrolyte, grundlegendes Stoffwechselpanel, vollständiges Blutbild, Glukose, Blutgruppe und Bildschirm
• Puls, Körpertemperatur und Blutdruck
• Nierenfunktionstests
• Ultraschall
• Echokardiogramm

Behandlung

• Der Flüssigkeitsersatz hängt von der Art der verlorenen Flüssigkeit ab:
  • Bluttransfusion
  • Frisch gefrorenes Plasma 
  • Andere Gerinnungsfaktoren
  • Kristalloide Lösung: Ringer-Laktatlösung → Füllen Sie sowohl den interstitiellen als auch den intravaskulären Raum
  • Kolloide (Plasmaersatzstoffe): Humanes Serumalbumin (5 % und 25 %), Dextran, Gelatine, Hydroxyethylstärke (HES) → bleiben im Intravasalraum
  • Behandlung von Grunderkrankungen, Wunden, bzw Verbrennungen
  • Wiederherstellen Elektrolythaushalt

Perioperatives Management

• Minimieren Sie präoperative Fastenzeiten
• Ermutigen Sie die uneingeschränkte Einnahme von klaren Flüssigkeiten bis 2 Stunden vor einer geplanten Operation
• Bewertet die Flüssigkeitsreaktivität bei hämodynamisch instabilen Erwachsenen während der gesamten perioperativen Phase mit passivem Beinheben, gefolgt von der Messung des Blutdrucks oder (idealerweise) des Schlagvolumens 
• Verabreichen Sie IV-Flüssigkeit mit einer insgesamt positiven Flüssigkeitsbilanz von 1–2 l am Ende der Operation
• Im Falle einer größeren abdominalen Operation ist eine durchschnittliche Infusionsrate von kristalloider Flüssigkeit von 10-12 ml/kg/h während der Operation und 1.5 ml/kg/h in den 24 Stunden nach der Operation bereitzustellen
• Stellen Sie sicher, dass der intravaskuläre Volumenstatus optimiert ist, bevor Sie eine Vasopressortherapie hinzufügen
• Messen Sie die Flüssigkeitsreaktivität bei Patienten mit höherem Risiko, die sich einer größeren Operation unterziehen müssen, mit einem fortschrittlichen hämodynamischen Monitor 
• Wenden Sie eine zielgerichtete hämodynamische Strategie an und führen Sie bei Bedarf einen Vasopressor oder ein Inotropikum ein
• Streben Sie nach der Operation einen frühen Übergang von der intravenösen auf die orale Flüssigkeitstherapie an
• Beachten Sie, dass eine Anästhesie auch zu einer relativen Hypovolämie führen kann
  • Identifizieren und behandeln Sie eine relative Hypovolämie
  • Monitor:
    • Herzfrequenz und Rhythmus
    • Arterieller Druck/ZVD
    • Pulsoximetrie
    • Endetidales Kohlendioxid
    • Konzentrationen von Inhalationsanästhetika
    • Arterielle Blutgase
    • Lactate
• Auswahl einer Flüssigkeitsmanagementstrategie:
• • Minimal-/mäßig invasive Chirurgie: 1–2 l eines ausgewogenen Elektrolytverfahrens, verabreicht über einen Zeitraum von 30–120 Minuten
  • Größere invasive Eingriffe:
    • Restriktive Strategie: Ersetzen Sie nur während des Eingriffs verlorene Flüssigkeit (ca. 3 ml/kg/h), wenn der erwartete Blutverlust < 500 ml beträgt und/oder keine Flüssigkeitsverschiebungen auftreten
    • Zielgerichtete Therapie (GDT): Verwenden Sie bei Eingriffen mit einem erwarteten Blutverlust > 500 ml und/oder Flüssigkeitsverschiebungen die GDT mit invasiven dynamischen hämodynamischen Parametern 
  • Vermeiden Sie großzügige oder feste Volumenansätze, die zur Verabreichung großer Mengen kristalloider Lösung, Gewebeödem und damit verbundenen unerwünschten Folgen führen

Management eines hypovolämischen Schocks

Empfohlene Lektüre

• Joshi, G. 2022. Intraoperatives Flüssigkeitsmanagement. Auf dem Laufenden. https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management#H254311346
• Jha, A., Zilahi, G., Rhodes, A., 2021. Vasoaktive Therapie im Schock. BJA-Bildung 21, 270–277.
• Timothy E. Miller, Paul S. Myles; Perioperative Flüssigkeitstherapie für größere Operationen. Anästhesiologie 2019; 130:825–832.
• Noel-Morgan J, Muir WW. Anästhesie-assoziierte relative Hypovolämie: Mechanismen, Überwachung und Behandlungsüberlegungen. Front Vet Sci. 2018;5:53.
• Al-Khafaji, A., Webb, A. 2004. Flüssigkeitswiederbelebung. Weiterbildung in Anästhesie Intensivpflege & Schmerz. 4;4:127-131.

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