Lernziele

• Beschreiben Sie die Mechanismen und Risikofaktoren für venöse Thromboembolien
• Verhindern Sie perioperative venöse Thromboembolien
• Diagnostizieren und behandeln Sie venöse Thromboembolien

Hintergrund

• Venöse Thromboembolien (VTE) sind eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität sowohl im Krankenhaus als auch in der Gemeinde 
• Die am meisten vermeidbare Todesursache bei Krankenhauspatienten
• Umfasst tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE)
• TVT tritt auf, wenn rote Blutkörperchen, Fibrin, Blutplättchen und Leukozyten eine Masse innerhalb einer intakten tiefen Vene bilden
• Anzeichen und Symptome sind unspezifisch und treten nur bei bis zu 50 % der Patienten auf
• PE tritt bei etwa einem Drittel der Patienten mit einer TVT auf
• Eine adäquate perioperative Thromboseprophylaxe ist unerlässlich, um eine perioperative VTE zu verhindern

Risikofaktoren

• Drei Hauptfaktoren, die eine Thrombose verursachen:
  • Veränderungen des Blutflusses (Stase und Turbulenzen)
  • Gefäßendothelverletzung
  • Veränderungen der Blutgerinnung
• Risikofaktoren:

Pathophysiologie

• Venöse Thromben entwickeln sich typischerweise an einer Stelle eines Gefäßtraumas, um intravaskuläre Katheter oder in Bereichen mit reduziertem Blutfluss (z. B. Venenklappen).
• Die Ansammlung von Fibrin und Blutplättchen verursacht ein schnelles Wachstum in Richtung des Blutflusses
• Die endogene Fibrinolyse führt zu einer teilweisen oder vollständigen Auflösung des Thrombus
• Jeder verbleibende Thrombus kann zu einer unvollständigen Rekanalisation der Vene führen, was möglicherweise das Lumen verengt und eine Klappeninsuffizienz verursacht
• Es kann sich ein umfangreiches Sicherheitennetzwerk entwickeln

Prävention

Diagnose

• DVT
  • Duplex-Ultraschall
  • D-Dimer-Bluttest
  • Kontrast Venographie
  • MRI
• PE
  • Computertomographische Lungenangiographie
  • Beatmungs-Perfusions-Scan
  • Pulmonale Angiographie
  • MRI

Verwaltung

• Bevorzugte TVT-Behandlung: Heparine mit niedrigem Molekulargewicht
• Halten Sie die Antikoagulation für 3-6 Monate bei VTE sekundär zu vorübergehenden Risikofaktoren und > 12 Monate bei rezidivierenden VTE aufrecht
• Thrombolytika in schweren Fällen
• Wenn die Antikoagulation fehlschlägt: Filter der unteren Hohlvene
• Thrombektomie/Embolektomie (selten erforderlich)

Empfohlene Lektüre

• Gordon RJ, Lombard FW. Perioperative venöse Thromboembolie: Eine Überprüfung. Anästhesie & Analgesie. 2017;125(2).
• Barker RC, Marval P. Venöse Thromboembolie: Risiken und Prävention. Weiterbildung in Anästhesie Intensivpflege & Schmerz. 2011;11(1):18-23.
• National Clinical Guideline Center – Akute und chronische Erkrankungen (Vereinigtes Königreich). Venöse Thromboembolie: Verringerung des Risikos einer venösen Thromboembolie (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie) bei stationär aufgenommenen Patienten. London: Royal College of Physicians (Großbritannien); 2010. (NICE Clinical Guidelines, Nr. 92.) 2, Zusammenfassung der Empfehlungen. Verfügbar ab: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116536/

Klinische Updates

Romero et al. (EJA, 2024) berichten im Namen der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin über die erste umfassende Aktualisierung der europäischen Leitlinien zur perioperativen VTE-Prophylaxe seit 2018. Die Empfehlungen wurden auf neue Fachgebiete (Plastische Chirurgie, Urologie, Traumatologie und stationäre Orthopädie) ausgeweitet und die individualisierte Risikobewertung mithilfe von Instrumenten wie dem Caprini-Score hervorgehoben. Zu den wichtigsten Änderungen zählen eine stärkere Befürwortung der kombinierten mechanischen (IPC) und pharmakologischen Prophylaxe für Hochrisikopatienten (z. B. adipöse Patienten und Patienten nach bariatrischen Eingriffen mit höher dosiertem niedermolekularem Heparin), eine frühere, aber sorgfältig abgestimmte postoperative Antikoagulation in der Herz- und Neurochirurgie sowie eine verlängerte Prophylaxe (≥ 7 Tage, bis zu 4 Wochen) nach größeren orthopädischen Eingriffen. Die Leitlinien legen außerdem Wert auf frühe Mobilisierung und Flüssigkeitszufuhr bei risikoarmen Fast-Track-Operationen und empfehlen die postoperative Einleitung einer LMWH-Therapie bei Verwendung einer neuraxialen Anästhesie, um das Risiko eines spinalen Hämatoms zu verringern.

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