Desafios em Anestesiologia Obstétrica

Objetivos de aprendizado

• Manejo anestésico de problemas médicos em pacientes obstétricas
• Anestesia geral obstétrica segura
• Métodos de alívio da dor durante o trabalho de parto

Definição e mecanismos

• As mulheres grávidas podem precisar de anestesia em qualquer fase da gestação devido a cirurgia incidental (por exemplo, apendicite), trauma, Entrega, ou complicações no período pós-natal imediato (p. hemorragia, abscesso mamário)
• As gravidez e gestação progride, multissistêmico alterações fisiológicas desenvolver rapidamente
• O anestesiologista obstétrico deve entendê-los para fornecer o melhor atendimento às mulheres grávidas
• Considerar:
  • Doença cardiovascular ou cerebrovascular significativa
  • Doença respiratória significativa, que pode piorar durante a gravidez
  • Mórbido obesidade (IMC >40) ou super mórbido obesidade (IMC >50)
  • Doença hematológica significativa que pode anteriormente ter resultado na incapacidade de atingir uma gestação viável
  • Corrigido ou paliado doença cardíaca congênita
• Esteja ciente de que pacientes grávidas são mais sensíveis aos efeitos da anestesia geral do que pacientes não grávidas

Manejo anestésico de problemas médicos em pacientes obstétricas

• Doença cardíaca adquirida
  • Doença isquêmica do coração (obesidade e idade avançada é cada vez mais observada na população obstétrica)
  • Dissecção aórtica
  • Cardiomiopatia
  • Valvopatia sintomática
  • Síndrome da morte súbita do adulto (SADS)
  • Gestão pré-natal:
    • Avalie os sintomas e o estado funcional (classe NYHA)
    • Revisar ECG e ecocardiografia recentes
    • Planejamento multidisciplinar para trabalho de parto e parto
  • Trabalho e entrega:
    • Realizar monitoramento materno contínuo com ECG e monitoramento invasivo da pressão arterial para pacientes de alto risco
    • Fornecer analgesia epidural
    • Esteja ciente da resposta hipertensiva à laringoscopia em caso de anestesia geral
  • Gestão pós-natal:
    • Seja cauteloso com agentes uterotônicos devido a efeitos colaterais
    • Realizar monitorização hemodinâmica nas primeiras 24 horas pelo risco de descompensação com autotransfusão pós-parto
• Doença cardíaca congênita
  • Manter a pré-carga
    • Evite prolongado jejum
    • Administrar fluidos IV
  • Manter pós-carga
    • Evite anestesia raquidiana 
    • Administrar fenilefrina para hipotensão (ou noradrenalina em respondedores)
    • Administrar ocitocina lentamente (2 unidades/minuto) 
  • evitar taquicardia
    • Administrar analgesia eficaz
    • Realizar cardioversão precoce para qualquer taquiarritmia
  • Manter a resistência vascular pulmonar baixa
    • Administrar oxigênio
    • Evite a hipercarbia prevenindo a sedação
• Doença neurológica
  • golpe
  • Hemorragia subaracnóide
  • Epilepsia
  • Estado de mal epiléptico
    • Esclerose múltipla
      • Considere um risco teórico de neurotoxicidade para nervos desmielinizados com anestesia regional
    • Miastenia grave
      • Realize entrega instrumental, pois os músculos se cansam rapidamente
      • A anestesia regional é preferível à anestesia geral
      • Evite o magnésio, pois pode precipitar uma crise miastênica
• Doença respiratória
  • Asma
    • Tela para Hipertensão pulmonar
• doença hematológica
  • Maior risco de VTE, por exemplo Fator V Leiden, síndrome antifosfolipídica
  • Maior risco de hemorragia, por exemplo doença de von Willebrand, trombocitopenias
  • Capacidade de transporte de oxigênio reduzida, por exemplo doença falciforme, talassemia, esferocitose
    • A anestesia regional é segura de usar, mas preste atenção ao momento do anticoagulante, se usado
    • Portanto, forneça uma avaliação recente da contagem de plaquetas na trombocitopenia
• Problemas nas costas
  • Cirurgia espinhal
    • A anestesia regional é segura para uso na maioria dos tipos
    • Evite locais com cicatrizes
  • Escoliose cirurgia
    • Evite anestesia regional em mulheres com hastes implantadas 
  • Spina bifida
    • Excluir medula espinhal amarrada
    • A anestesia regional pode ser aplicada em um nível não afetado se a medula espinhal amarrada for excluída
    • Tenha cuidado com perfurações durais acidentais
    • Reduzir o volume epidural à medida que a permeabilidade dural é reduzida

Transferência materno-fetal

Anestesia geral obstétrica

• Preparação pré-OR
  • Avaliação das vias aéreas
  • Jejum estado
  • Profilaxia antiácida
  • Ressuscitação fetal intrauterina, se apropriado
• Indução de sequência rápida
  • Verifique o equipamento das vias aéreas e o acesso IV
  • Posição otimizada: cabeça erguida + deslocamento uterino esquerdo
  • Pré-oxigenar e considerar a oxigenação nasal
  • Realizar pressão cricoide
  • Administre doses apropriadas de indução e bloqueador neuromuscular
  • Considere a ventilação com máscara facial
• 1ª tentativa de intubação:
  • Se a visão da laringe for ruim, otimize a tentativa:
    • Redução/remoção da pressão cricoide
    • manipulação laríngea externa
    • Reposicionamento cabeça/pescoço
    • Usando bougie/estilete
  • Verifique se a intubação traqueal foi bem-sucedida ou, se a tentativa de intubação falhar, ventile com uma máscara facial
• 2ª tentativa de intubação:
  • Considerar:
    • Alternative laringoscópio
    • Remova a pressão cricoide
  • Verifique se a intubação traqueal foi bem-sucedida ou, se a tentativa de intubação falhar, ventile com uma máscara facial
• Declarar falha na intubação:
  • Prioridade é manter a oxigenação
    • Dispositivo de via aérea supraglótica
    • Máscara facial – via aérea orofaríngea
• Gestão adicional: ver cirurgia não obstétrica

Alívio da dor durante o trabalho de parto

• Durante o primeiro e o início do segundo estágio do trabalho de parto, ocorre dor visceral (mediada pelos segmentos espinhais T10 a L1).
  • Isso geralmente é sentido no abdômen, sacro e costas 
• Na última parte do primeiro estágio e no segundo estágio, a dor somática (mediada por T12-L1 e S2-4) é sentida
  • Está localizado na vagina, reto e períneo

Métodos para alívio da dor durante o trabalho de parto

See parto cesariana para anestesia

Leitura sugerida

• Delgado, C., Ring, L., Mushambi, MC, 2020. Anestesia geral em obstetrícia. BJA Education 20, 201–207.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Handbook of Clinical Anesthesia. Quarta edição. Imprensa CR. 2018. 978-1-4987-6289-2.

Gostaríamos muito de ouvir de você. Se você detectar algum erro, envie-nos um e-mail atendimentoaocliente@nysora.com