Objetivos de aprendizado

• Descrever as causas de sangramento perioperatório
• Otimize os pacientes com risco de sangramento perioperatório
• Gerenciar sangramento perioperatório

BACKGROUND

• O sangramento perioperatório é uma complicação cirúrgica complexa com uma variedade de causas
• Geralmente caracterizado por um local de sangramento e confinado exclusivamente ao local da operação
• Pode evoluir para trombose patológica

destaque

• Perda de sangue
• Hemodiluição
• Disfunção plaquetária adquirida
• Consumo de fator de coagulação em circuitos extracorpóreos
• Ativação de vias fibrinolíticas, fibrinogenolíticas e inflamatórias
• Hipotermia
• Uso de anticoagulante
• Uso de inibidor de plaquetas
• Congênito coagulopatias

Interação entre coagulação, anticoagulação e sistema fibrinolítico

TF, Fator Tecidual; PC, Proteína C; PS, Proteína S; TFPI(a), Inibidor da Via do Fator Tecidual (ativado); ATIII, Antitrombina III; FGN, Fibrinogênio; TM, trombomodulina; FDPs, Produtos de Degradação de Fibrina; tPA, ativador de plasminogênio tecidual

Coagulação:

• Os fatores Xa e Va convertem a protrombina em trombina através da ativação do fator X via tenase intrínseca (fator IXa, VIIIa) e extrínseca (complexos Xase)
• A trombina cliva o fibrinogênio em fibrina
• A polimerização da fibrina é facilitada pela ativação do fator XIII que forma ligações cruzadas levando à estabilização do coágulo
• A administração de concentrado de complexo de protrombina (PCC) visa os fatores II, VII, IX e X para repleção
• O fator VIIa é direcionado para repleção com a administração do fator recombinante VIIa (rFVIIa)

Anticoagulação:

• Os anticoagulantes modulam negativamente a formação de coágulos
• A antitrombina III (ATIII) modula o fator IIa (principalmente) e o fator Xa (secundariamente)
• A inibição dependente de ATIII do fator IXa, XIa e VIIa-TFcomplex ocorre em menor grau 
• Outros anticoagulantes importantes incluem a modulação do TFPI do Fator Tecidual e do Fator VIIa, e a Proteína C Ativada (APC) 
  • A APC ativa a proteína S e inibe o fator Va, enfraquecendo o complexo protrombinase e prejudicando a geração de trombina
  • A montante, a APC inibe o fator VIIIa do complexo Xase intrínseco
• Fator IIa complexos com Trombomodulina (TM) para ativar o PC
• Este complexo inicia o inibidor de fibrinólise ativável por trombina (TAFI), que impede a produção de plasmina 
• A plasmina é o principal condutor da fibrinólise e resulta:
  • Na desestabilização do coágulo
  • Degradação da ligação cruzada de fibrina
  • Produção de produtos de degradação de fibrina (dímeros D)
• A plasmina desencadeia a ativação plaquetária, competindo assim com o TAFI em nível local

Otimização pré-operatória

RBC, glóbulo vermelho; rFVIIa, fator VII recombinante ativado; aPCC, concentrado de complexo de protrombina ativado; DDAVP, desmopressina

AINE, anti-inflamatório não esteroide; HBPM, heparina de baixo peso molecular; INR, razão normalizada internacional; PCC, concentrado de complexo de protrombina

Coagulopatia por COVID-19

• Evitar cirurgia eletiva de grande porte em pacientes com coagulopatia por COVID-19
• Em cirurgia (semi)urgente em pacientes com coagulopatia por COVID-19, evitar administração profilática de TXA
• Tratamento pró-coagulante orientado por metas e guiado por VHA de sangramento coagulopatia adquirido no perioperatório, evitando sobrecorreção
• Monitoramento perioperatório de drogas de LMWH usado como anticoagulante padrão na doença crítica de COVID-19; Se atividade anti-Xa > 0.3 UI/mL em sangramento clínico, considerar reversão com protamina 
• Uma estratégia restritiva de transfusão de glóbulos vermelhos como em pacientes não-COVID-19
• Em pacientes recuperados de COVID-19 e livres de sintomas pós-COVID-19, manejar sangramento perioperatório grave como em pacientes não-COVID-19
• Administrar tromboprofilaxia pós-operatória o mais precocemente possível
• Uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias, plasma e plaquetas no paciente crítico
• Usar um algoritmo de terapia de coagulação direcionada a objetivos na presença de sangramento contínuo, considerando testes laboratoriais alterados e VHA em doença crítica
• Se o sangramento contínuo não responder à terapia de coagulação multimodal ou se houver defeitos na cicatrização de feridas em pacientes críticos, monitore o FXIII e corrija a deficiência
• Uma administração sistêmica restritiva de TXA em caso de desligamento fibrinolítico em doença crítica
• Iniciar tromboprofilaxia após sangramento assim que o risco de sangramento for compensado pelo risco de complicações tromboembólicas

Controle de sangramento perioperatório

• Sangramento perioperatório é uma complicação importante durante e após a cirurgia
• Protocolos de transfusão maciça MTPs
  • Definido como recebendo ≥ 10 ou mais unidades de glóbulos vermelhos em 24h
  • Incluir hemocomponentes ou sangue total + concentrados de fator de coagulação, concentrados de complexos de protrombina (PCCs) e fibrinogênio
• O controle do sangramento é guiado pelo monitoramento da coagulação:
  • Testes convencionais de coagulação: contagem de plaquetas, tempo de protrombina e nível de fibrinogênio
  • Teste viscoelástico (VET) 
• O suporte hemostático é usado para otimizar a hemostasia
• Correção cirúrgica de sangramento local específico

Fibrinogênio

• Um fator hemostático crítico para a formação de coágulos
• Convertido em fibrina insolúvel pela trombina e reticulado pelo fator XIII
• Fibrinogênio repleto a um nível de 1.5-2 g/L durante o sangramento usando concentrados de fibrinogênio ou crioprecipitado

cálcio ionizado

• Crítico para a coagulação
• A infusão rápida de produtos sanguíneos citrados administrados durante PTMs reduz agudamente o cálcio ionizado e inibe os fatores de coagulação dependentes de cálcio
• Manter normocalcemia durante a ressuscitação

PCCs e concentrados de fator

• Os PCCs contêm fatores II, VII, IX e X e níveis variáveis ​​de proteína C, S e antitrombina
• Desenvolvido para reversão do antagonista da vitamina K
• Cada vez mais usado para controle de sangramento perioperatório para corrigir coagulopatia perioperatória
• Esteja ciente dos potenciais riscos trombóticos
• Outros concentrados de fator incluem FVIIa recombinante e fator XIII

Ácido Tranexâmico (TXA)

• Administrado rotineiramente
• A administração precoce é benéfica em pacientes gravemente feridos
• Considerar o potencial de aumento do risco tromboembólico em lesões cerebrais traumáticas graves e sangramento gastrointestinal

Transfusão de plasma

• Contém plasma fresco congelado (FFP) ou plasma solvente-detergente (SDP)
• O plasma não corrige os tempos de coagulação
• Pode minimizar endotelialmente durante ressuscitação de volume maciço
• Observe que a transfusão de plasma está associada a TRALI, sobrecarga circulatória, contaminação bacteriana e reações de hipersensibilidade

Plaquetas

• Crítico para hemostasia
• Os glóbulos vermelhos (RBCs) são inicialmente administrados em MTPs, seguidos por plasma e plaquetas
• Considere o uso de plaquetas armazenadas a frio, pois elas têm tempos de armazenamento prolongados

Glóbulos vermelhos (hemácias)

• Mude para uma forma poliédrica quando incorporado a um coágulo em formação para maximizar a força do coágulo
• Interage com plaquetas, fibrinogênio, fator de von Willebrand e FXIII para otimizar a formação de coágulos

Suporte de coagulação

• O objetivo do suporte de coagulação durante o controle do sangramento perioperatório é promover a formação de coágulos 
• Componentes da formação primária do coágulo:
  • Fibrinogênio
  • concentrado de fibrinogênio 
  • Crioprecipitado (contém mais FXIII do que a maioria dos concentrados de fibrinogênio)
  • Plaquetas: suplementadas por transfusão de plaquetas e ativadas por suplementação de cálcio
• Processo de coagulação secundária: promoção da formação de trombina e fibrina para estabilizar ainda mais a formação do coágulo
  • Cálcio
  • Transfusão de plasma
  • Administração de concentrado de complexo de protrombina
• Processo de coagulação:
  • Por FXIII ativado por trombina reticula monômeros de fibrina para criar uma rede de polímero de fibrina
  • Os glóbulos vermelhos mudam de forma para fortalecer ainda mais a estabilização do coágulo
  • A transfusão de plasma, junto com a suplementação do fator de coagulação, também protege a liberação do glicocálice e limita a formação excessiva de coágulos
  • O ácido tranexâmico se liga aos grupos lisina do plasminogênio para limitar a transversão do plasminogênio em plasmina para reduzir a reação de fibrinólise

Suporte de coagulação no controle do sangramento perioperatório

protocolo de transfusão

Dentro da caixa vermelha, nossas recomendações de proporção balanceada são apresentadas se o paciente tiver recebido quatro unidades de transfusão de sangue e a hemorragia intraoperatória estiver em andamento. hemograma, hemograma completo; Cryo, crioprecipitado; FFP, plasma fresco congelado; Hgb, hemoglobina; RBC, glóbulo vermelho; PLT, contagem de plaquetas; T&S, tipo e tela; PCC, concentrados de complexos de protrombina

Gestão de Sistemas

HBPM, heparina de baixo peso molecular; TXA, ácido tranexâmico; EACA, ácido épsilon-aminocapróico; CEC, circulação extracorpórea; Hb, hemoglobina; PCC, concentrado de complexo de protrombina; FFP, plasma fresco congelado; rFVIIa, fator VII recombinante ativado; FXIII, fator XIII; VHA, ensaio hemostático viscoelástico

Hb, hemoglobina; EPO; eritropoietina; ADF, anemia por deficiência de ferro; TXA, ácido tranexâmico; PBM, gerenciamento de sangue do paciente; RBC, glóbulo vermelho; HPP, hemorragia periparto; VHA, ensaio hemostático viscoelástico; rFVIIa, fator VII recombinante ativado; PCC, concentrado de complexo de protrombina; DDAVP, desmopressina

VHA, ensaio hemostático viscoelástico; RBC, glóbulo vermelho; Hb, hemoglobina; Hct, hematócrito; ESA, agente estimulante de eritropoietina

Leitura sugerida

• Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Manejo do sangramento perioperatório grave: Diretrizes da Sociedade Europeia de Anestesiologia e Terapia Intensiva: Segunda atualização 2022. European Journal of Anesthesiology | EJA. 2023;40(4).
• Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Manejo perioperatório do paciente com sangramento. Br J Anaesth. 2016;117(suppl 3):iii18-iii30.

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