Objetivos de aprendizado
- Descrever a fisiopatologia e os sintomas de uma hemorragia subaracnóidea
- Diagnosticar e classificar clinicamente uma hemorragia subaracnóidea
- Gerenciar pacientes que apresentam hemorragia subaracnoidea
BACKGROUND
- A hemorragia subaracnóidea representa 5% de todos os acidentes vasculares cerebrais
- Taxa de mortalidade ~ 50%
- Um terço dos sobreviventes precisa de cuidados ao longo da vida
- O diagnóstico imediato e o tratamento precoce são essenciais
Fisiopatologia
- Etiologia
- Aneurisma intracraniano (85% dos casos)
- Malformações arteriovenosas
- Trauma
- Doença de Moyamoya
- Os fatores de risco
- Hipertensão
- Aterosclerose
- Cocaína usar
- Abuso de álcool
- Fumar
- Doenças do tecido conjuntivo
- Coarctação da aorta
- Condições congênitas (doença renal policística autossômica dominante, Ehlers Danlos Tipo 4, aneurismas intracerebrais familiares)
- Causar
- Shear stress induzido hemodinamicamente (aumento súbito da pressão arterial cerebrovascular)
- A ruptura do aneurisma faz com que o sangue atravesse rapidamente as cisternas intracranianas e o espaço subaracnóideo (em segundos)
- Isquemia cerebral global decorrente de aumento da pressão intracraniana, diminuição da perfusão cerebral e redução do fluxo sanguíneo cerebral
- Sangramento intraventricular pode causar dilatação ventricular aguda e hidrocefalia
- A pressão de oxigênio no tecido cerebral e o pH são reduzidos
- compensatório hipertensão ocorre dentro de minutos a horas
- Ruptura da barreira hematoencefálica, edema cerebral e cascata tromboinflamatória
Sinais e sintomas
- Início súbito da “pior dor de cabeça da vida”
- Perda de consciência
- Náuseas e / ou vómitos
- Rigidez nucal
- Fotofobia
- Convulsões
- Comatoso e hipertenso na apresentação
Diagnóstico
- TC de crânio sem contraste
- Punção lombar em pacientes com alto índice de suspeição e TC normal (hemograma, nível de bilirrubina e xantocromia)
- Angiografia por TC e/ou angiografia por subtração digital para identificar a causa
classificação clínica
Grade | Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos | Hess e Hunt | Fisher (aparência da tomografia computadorizada) |
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1 | Escala de coma de Glasgow 15, sem déficit motor | Cefaléia assintomática ou mínima e leve rigidez nucal | Nenhum sangue detectado |
2 | Escala de Coma de Glasgow 13-14, sem déficit motor | Dor de cabeça moderada a intensa rigidez da nuca, sem déficit neurológico além da paralisia do nervo craniano | Difusa fina camada de sangue subaracnóideo (camadas verticais <1 mm de espessura) |
3 | Escala de coma de Glasgow 13-14 com déficit motor | Sonolência, confusão ou déficit neurológico leve | Coágulo localizado ou camada espessa de sangue subaracnóideo (camadas verticais ≥1 mm de espessura) |
4 | Escala de coma de Glasgow 7-12, com ou sem déficit motor | Estupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez descerebrada precoce e distúrbios vegetativos | Sangue intracerebral ou intraventricular com sangue difuso ou sem sangue subaracnóideo |
5 | Escala de Coma de Glasgow 3-6, com ou sem déficit motor | Coma profundo, rigidez descerebrada, aparência moribunda |
Complicações
- Ressangramento
- Convulsões
- Hidrocefalia
- Vasospasmo
Gestão de Sistemas
- Gestão aguda
- As opções de tratamento
-
- Enrolamento endovascular: Preferido em pacientes geriátricos, particularmente aqueles com hemorragia subaracnóidea aneurismática de alto grau decorrente da ruptura de aneurisma do ápice basilar
- Clipagem cirúrgica: Preferida em pacientes com grandes hematomas intraparenquimatosos, aneurisma da artéria cerebral média e naqueles que provavelmente não serão compatíveis com o acompanhamento de longo prazo
- Manejo anestésico
Leitura sugerida
- Deepak Sharma; Manejo Perioperatório da Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática: Uma Revisão Narrativa. Anestesiologia 2020; 133:1283–1305
- Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK. Princípios de neuroanestesia na hemorragia subaracnóidea aneurismática. J Anesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
- Luoma A, Reddy U. Tratamento agudo da hemorragia subaracnóidea aneurismática. Educação Continuada em Cuidados Críticos e Dor em Anestesia. 2013;13(2):52-8.
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