Hemorragia subaracnóidea

Objetivos de aprendizado

A hemorragia subaracnóidea representa 5% de todos os acidentes vasculares cerebrais
Taxa de mortalidade ~ 50%
Um terço dos sobreviventes precisa de cuidados ao longo da vida
O diagnóstico imediato e o tratamento precoce são essenciais

Etiologia
- Aneurisma intracraniano (85% dos casos)
- Malformações arteriovenosas
- Trauma
- Doença de Moyamoya
Os fatores de risco
- Hipertensão
- Aterosclerose
- Cocaína usar
- Abuso de álcool
- Fumar
- Doenças do tecido conjuntivo
- Coarctação da aorta
- Condições congênitas (doença renal policística autossômica dominante, Ehlers Danlos Tipo 4, aneurismas intracerebrais familiares)
Causar
- Shear stress induzido hemodinamicamente (aumento súbito da pressão arterial cerebrovascular)
A ruptura do aneurisma faz com que o sangue atravesse rapidamente as cisternas intracranianas e o espaço subaracnóideo (em segundos)
Isquemia cerebral global decorrente de aumento da pressão intracraniana, diminuição da perfusão cerebral e redução do fluxo sanguíneo cerebral
Sangramento intraventricular pode causar dilatação ventricular aguda e hidrocefalia
A pressão de oxigênio no tecido cerebral e o pH são reduzidos
compensatório hipertensão ocorre dentro de minutos a horas
Ruptura da barreira hematoencefálica, edema cerebral e cascata tromboinflamatória

TC de crânio sem contraste
Punção lombar em pacientes com alto índice de suspeição e TC normal (hemograma, nível de bilirrubina e xantocromia)
Angiografia por TC e/ou angiografia por subtração digital para identificar a causa

Grau	Federação Mundial de Cirurgiões Neurológicos	Hess e Hunt	Fisher (aparência da tomografia computadorizada)
1	Escala de coma de Glasgow 15, sem déficit motor	Cefaléia assintomática ou mínima e leve rigidez nucal	Nenhum sangue detectado
2	Escala de Coma de Glasgow 13-14, sem déficit motor	Dor de cabeça moderada a intensa rigidez da nuca, sem déficit neurológico além da paralisia do nervo craniano	Difusa fina camada de sangue subaracnóideo (camadas verticais <1 mm de espessura)
3	Escala de coma de Glasgow 13-14 com déficit motor	Sonolência, confusão ou déficit neurológico leve	Coágulo localizado ou camada espessa de sangue subaracnóideo (camadas verticais ≥1 mm de espessura)
4	Escala de coma de Glasgow 7-12, com ou sem déficit motor	Estupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez descerebrada precoce e distúrbios vegetativos	Sangue intracerebral ou intraventricular com sangue difuso ou sem sangue subaracnóideo
5	Escala de Coma de Glasgow 3-6, com ou sem déficit motor	Coma profundo, rigidez descerebrada, aparência moribunda

- Enrolamento endovascular: Preferido em pacientes geriátricos, particularmente aqueles com hemorragia subaracnóidea aneurismática de alto grau decorrente da ruptura de aneurisma do ápice basilar
- Clipagem cirúrgica: Preferida em pacientes com grandes hematomas intraparenquimatosos, aneurisma da artéria cerebral média e naqueles que provavelmente não serão compatíveis com o acompanhamento de longo prazo

Deepak Sharma; Manejo Perioperatório da Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática: Uma Revisão Narrativa. Anestesiologia 2020; 133:1283–1305
Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK. Princípios de neuroanestesia na hemorragia subaracnóidea aneurismática. J Anesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
Luoma A, Reddy U. Tratamento agudo da hemorragia subaracnóidea aneurismática. Educação Continuada em Cuidados Críticos e Dor em Anestesia. 2013;13(2):52-8.

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