Objetivos de aprendizado
- Descrever os mecanismos e fatores de risco para tromboembolismo venoso
- Prevenção de tromboembolismo venoso perioperatório
- Diagnosticar e tratar o tromboembolismo venoso
BACKGROUND
- O tromboembolismo venoso (TEV) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em ambientes hospitalares e comunitários
- Maior causa evitável de mortalidade em pacientes hospitalizados
- Abrange a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP)
- A TVP ocorre quando os glóbulos vermelhos, fibrina, plaquetas e leucócitos formam uma massa dentro de uma veia profunda intacta
- Sinais e sintomas são inespecíficos e ocorrem apenas em até 50% dos pacientes
- EP ocorre em cerca de um terço dos pacientes com TVP
- A tromboprofilaxia perioperatória adequada é essencial para prevenir TEV perioperatório
Os fatores de risco
- Três fatores principais que causam trombose:
- Alterações no fluxo sanguíneo (estase e turbulência)
- Lesão endotelial vascular
- Alterações na coagulabilidade sanguínea
- Fatores de risco:
| Estase-lesão endotelial | Trombofilias | Condições médicas | Medicamentos | Outros |
|---|---|---|---|---|
| Dispositivo venoso de demora | Resistência à proteína C ativada | Malignidade (tumor sólido e doenças mieloproliferativas) | Uso de anticoncepcional oral (somente combinado) | Idade crescente |
| Cirurgia (abdominal, pélvica, ortopédica mais comumente) | Fator V Leiden | Gravidez, pós-parto | Terapia de reposição hormonal | Fumar |
| Trauma grave, queimaduras | Mutação do gene da protrombina G20210A | O infarto do miocárdio | Quimioterapia (incluindo tamoxifeno) | |
| viagem prolongada | Hiperhomocisteinemia | A insuficiência cardíaca congestiva | ||
| Paralisia (incluindo anestesia por > 30 min) | Anticorpos anticardiolipina | Obesidade | ||
| Varizes | Lúpus anticoagulante | Doença inflamatória intestinal | ||
| Nível elevado de fator VIII | Síndrome nefrótica | |||
| Deficiência de proteína C | História de TEV | |||
| Deficiência de proteína S | Trombocitopenia induzida por heparina | |||
| Disfibrinogenemia | Hemoglobinúria paroxística noturna | |||
| Displasminogenemia | ||||
| Deficiência de antitrombina |
Fisiopatologia
- Os trombos venosos geralmente se desenvolvem em um local de trauma vascular, ao redor de cateteres intravasculares ou em áreas de fluxo sanguíneo reduzido (por exemplo, válvulas venosas)
- O acúmulo de fibrina e plaquetas causa crescimento rápido na direção do fluxo sanguíneo
- A fibrinólise endógena resulta na resolução parcial ou completa do trombo
- Qualquer trombo residual pode resultar em recanalização incompleta da veia, potencialmente estreitando o lúmen e causando incompetência da válvula
- Extensa rede colateral pode se desenvolver
Prevenção
Diagnóstico
- TVP
- Ultrassonografia duplex
- Teste de sangue de dímero D
- Venografia de contraste
- MRI
- PE
- Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada
- Varredura de ventilação-perfusão
- angiografia pulmonar
- MRI
Gestão de Sistemas
- Tratamento preferido para TVP: heparinas de baixo peso molecular
- Manter anticoagulação por 3-6 meses para TEV secundário a fatores de risco transitórios e >12 meses para TEV recorrente
- Trombolíticos em casos graves
- Quando a anticoagulação falha: Filtro de veia cava inferior
- Trombectomia/embolectomia (raramente necessária)
Leitura sugerida
- Gordon RJ, Lombard FW. Tromboembolismo Venoso Perioperatório: Uma Revisão. Anestesia e Analgesia. 2017;125(2).
- Barker RC, Marval P. Tromboembolismo venoso: riscos e prevenção. Educação Continuada em Cuidados Críticos e Dor em Anestesia. 2011;11(1):18-23.
- National Clinical Guideline Center – Condições agudas e crônicas (Reino Unido). Tromboembolismo Venoso: Reduzindo o Risco de Tromboembolismo Venoso (Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar) em Pacientes Internados no Hospital. Londres: Royal College of Physicians (Reino Unido); 2010. (NICE Clinical Guidelines, No. 92.) 2, Resumo das recomendações. Disponível a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116536/
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