Objetivos de aprendizado
- Compreender o impacto da obesidade e condições de saúde relacionadas com o fornecimento de anestesia
- Identificar o paciente obeso de alto risco
- Planejar cuidados perioperatórios seguros e individualizados determinados pelas comorbidades e extensão da cirurgia
Definição e mecanismos
- A obesidade é o acúmulo excessivo de gordura que apresenta risco à saúde, definida pela OMS como índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2
- A obesidade é uma das principais causas evitáveis de morte em todo o mundo
- A prevalência da obesidade triplicou nos últimos 40 anos, e há mais de 650 milhões de adultos obesos em todo o mundo
Os fatores de risco
- Herança e influências familiares
- Escolhas de estilo de vida: dieta pouco saudável, calorias líquidas, inatividade, estilo de vida sedentário
- Certas doenças: síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Cushing, hipotireoidismo, deficiência de hormônio do crescimento, distúrbios alimentares (ou seja, transtorno da compulsão alimentar periódica, síndrome do comer noturno)
- Certos medicamentos: antidepressivos, insulina, sulfonilureias, tiazolidinedionas, antipsicóticos atípicos, esteroides, betabloqueadores, anticonvulsivantes (isto é, fenitoína e valproato), pizotifeno, algumas formas de contracepção hormonal
- Questões socioeconômicas
- Envelhecendo
- Outros fatores: Gravidez, desistindo fumador, falta de sono, estresse, microbioma
Complicações
- Hipertensão
- Doenças cardiovasculares e golpe
- Diabetes mellitus tipo 2
- Síndrome metabólica
- Aumento do risco de câncer de útero, colo do útero, endométrio, ovário, mama, cólon, reto, esôfago, fígado, vesícula biliar, pâncreas, rim e próstata
- Problemas digestivos
- Apneia obstrutiva do sono (OSA)
- Síndrome de hipoventilação por obesidade (SHO)
- Osteoartrite
- Depressão
Tratamentos Ayurvédicos
- Objetivo: Atingir e manter um peso saudável → melhorar a saúde geral e diminuir o risco de desenvolver complicações relacionadas à obesidade
- Tratamento inicial: Perda de peso modesta (5-10% do peso total)
- Mudanças nos hábitos alimentares e aumento da atividade física
Mudanças na alimentação
- Reduzir calorias
- Coma mais saudável
- Restringir certos alimentos (por exemplo, carboidratos ricos, alimentos gordurosos)
- Sinta-se satisfeito com menos
- Substitutos de refeição (por exemplo, shakes de baixa caloria ou barras de refeição)
Exercício e atividade
- Exercício: 150 minutos/semana de atividade física de intensidade moderada
- Continue andando
Mudanças de comportamento
- Aconselhamento
- Os grupos de apoio
Medicamento para emagrecer
- Usado junto com mudanças de dieta, exercício e comportamento
- Bupropion-naltrexona
- Liraglutide
- Orlistat
- Fentermina-topiramato
Procedimentos endoscópicos para perda de peso
- Gastroplastia de manga endoscópica
- Balão intragástrico para emagrecer
- Limita a quantidade de comida que o paciente pode comer confortavelmente ou diminui a absorção de alimentos e calorias
- Pode resultar em deficiências nutricionais e vitamínicas
- Banda gástrica ajustável
- Cirurgia de derivação gástrica
- Gastrectomia vertical
Gestão de Sistemas
Avaliação pré-operatória e previsão de risco
- O mais importante para identificar
- Distribuição central ou periférica da gordura
- Presença de síndrome metabólica
- Saturação periférica de oxigênio <95% ar respirável
- Otimize as condições de saúde associadas antes de agendar a cirurgia (consulte a tabela)
Condições | Recursos sugestivos | Ações perioperatórias |
---|---|---|
Respiratório | ||
Distúrbios respiratórios do sono (OSA, OHS) | Falta de ar SpO2 <95% ar respirável Parar-BANG ≥5 OHS-IMC >30, hipercapnia quando acordado, HCO3 elevado, hipóxia, exclusão de outras causas de hipoventilação | ABG inicialmente Espirometria TCPE se anormalidades encontradas nos testes acima Planejamento da via aérea, 4x ↑ risco de intubação difícil e ventilação com máscara difícil Encaminhar para mais investigação e tratamento Iniciar CPAP antes da cirurgia e continuar após a cirurgia BiPAP às vezes necessário para melhora dos sintomas (especialmente OHS) Planejar internação em HDU/UTI pós-operatória se os sintomas não melhorarem no momento da cirurgia |
Asma | Dispnéia Sibilos | Sintomas asmáticos comuns, mas a reversibilidade com β2-agonistas nem sempre encontrada - a causa é um estado pró-inflamatório parcialmente crônico devido ao excesso de tecido adiposo e gordura dentro/ao redor do peito/abdômen causando colapso das pequenas vias aéreas Perda de peso: sintomas de asma e sibilos relacionados à gordura melhorarão |
Cardiovascular | ||
Hipertensão Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência ventricular esquerda Anormalidades de condução Cardiomiopatia | Sinais clínicos de insuficiência cardíaca História de síncope cardíaca PAS aumentada Capacidade de exercício reduzida | ECG pré-operatório ECO se houver suspeita de doença estrutural ou funcional Encaminhamento ao cardiologista Gestão médica e otimização antes da cirurgia |
Insuficiência cardíaca direita | Hipertensão pulmonar resultante de distúrbios respiratórios do sono Policitemia |
|
Capacidade funcional reduzida | Difícil de avaliar em pacientes obesos Capacidade de atingir 4 equivalentes metabólicos indica condição física e paciente de baixo risco | Avalie a capacidade de andar em uma superfície plana Avalie subir escadas CPET |
Metabólico | ||
diabetes mellitus | Glicose sérica alterada, HbA1C ou complicações associadas | Otimize o controle da glicose com encaminhamento ao endocrinologista Evite atrasar a cirurgia com base apenas nas concentrações de HbA1C |
Envolvimento do fígado (NASH/DHGNA) | Evidência de cirrose, testes de função hepática alterados | Dieta para redução do fígado (<1000 calorias/dia) pode reverter um pouco os processos da doença |
Síndrome metabólica | obesidade central, hipertensão, entrega de glicose prejudicada ou diabetes, aumento dos triglicerídeos, diminuição do colesterol HDL | Procure ativamente os componentes da síndrome metabólica (≥3 necessários para o diagnóstico) |
Organização e equipamento
Preparação e posicionamento
- Garantir a disponibilidade de vestidos de teatro de tamanho apropriado
- Avaliar trombose venosa profunda risco e usar medidas de profilaxia
- Manter a dignidade e a segurança do paciente
- Use almofadas de gel para proteger os pontos de pressão
Monitoramento e ventilação
- Use manguitos de pressão arterial não invasivos do tamanho correto
- Os ventiladores anestésicos devem ser capazes de fornecer altas pressões de condução e PEEP
- O potencial para antagonismo incompleto do bloqueio neuromuscular requer monitoramento neuromuscular de rotina
Ultrasound
- Facilita bloqueios regionais bem-sucedidos e ajuda com acesso venoso difícil
Indução da anestesia
Posição do paciente
- Cabeça para cima posição de rampa com elevação da parte superior do corpo até que o tragus da orelha e a fúrcula estejam alinhados horizontalmente
- Posição oferece vantagens
- Maior conforto para o paciente
- Manter a capacidade residual funcional
- Reduzir a dispnéia
- Facilitar a ventilação bolsa-máscara
- Melhorar a laringoscopia
Vias aéreas
- A intubação traqueal é a técnica recomendada para o manejo das vias aéreas
- A obesidade está associada a um maior risco de desenvolver problemas nas vias aéreas sob anestesia
- Avaliação de rotina das vias aéreas para determinar laringoscopia ou ventilação potencialmente difícil
- Escore de Mallampati 3 (prevê ventilação com máscara facial difícil e intubação)
- Circunferência do pescoço > 42 cm (prevê intubação difícil)
- IMC >50 kg/m2 (preditor independente de intubação difícil e ventilação com máscara facial)
- Os sintomas de doença do refluxo gastroesofágico
- Pacientes obesos têm maior consumo de oxigênio e CO2 produção devido ao aumento da massa total de tecido corporal e aumento do trabalho respiratório → pode levar a hipercapnia e hipoxemia quando a ventilação é prejudicada
- Atrasar o início de hipoxemia by
- Pré-oxigenação dos pulmões
- Indução da anestesia em posição semi-ereta com aplicação de CPAP ou oxigênio nasal de alto fluxo
- Evite apneia prolongada
- O excesso de tecido adiposo reduz a complacência da parede torácica, o que reduz a capacidade residual funcional (CRF) à capacidade de fechamento, levando à atelectasia
Intubação de sequência rápida de rotina (ISR)
- A obesidade está associada a um aumento da incidência de fatores de risco conhecidos para aspiração (por exemplo, hérnia de hiato, diabetes com neuropatia autonômica causando atraso no esvaziamento gástrico)
- RSI não é rotineiramente necessária na ausência de fatores de risco para aspiração
- Falha na intubação após a indução da anestesia requer antagonismo do bloqueio neuromuscular
Conhecimento
- Reduza a consciência logo após a indução da anestesia,
- Garantir a dosagem adequada de agentes anestésicos iv
- Entrega imediata de agente anestésico de manutenção
- Bolus iv adicional(es) do agente anestésico antes da manipulação das vias aéreas ou manobras prolongadas das vias aéreas
Manutenção da anestesia
- TIVA com propofol oferece vantagens sobre os anestésicos voláteis
- Incidência reduzida de laringoespasmo
- Depuração confiável de agentes hipnóticos
- Redução de náuseas e vômitos pós-operatórios
- Anestesia mantida durante a manipulação prolongada das vias aéreas
- Para minimizar o risco de despertar acidental, o uso de monitoramento de profundidade de anestesia baseado em EEG processado, observação clínica contínua e interpretação de sinais vitais deve orientar a titulação de alvos e taxas de infusão de drogas
- Os anestésicos voláteis com rápida compensação de ação (ou seja, desflurano e sevoflurano) limitam a absorção no tecido adiposo, reduzem o risco de ressedação, deterioram a função respiratória e podem obstruir as vias aéreas na emergência
Ventilação
- A obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias
- Use volumes de proteção pulmonar (6-8 mL/kg), pressões de platô <30 cm H2O, e titulação da PEEP guiada pelo estado respiratório e cardiovascular do paciente
- Posicione o paciente na posição de Trendelenburg reversa de 20° com flexão de quadril de 45° para laparoscopia para cirurgia abdominal superior para reduzir a pressão das vias aéreas
- Posicione o paciente na posição plana de Trendelenburg para cirurgia abdominal inferior para reduzir as pressões nas vias aéreas
Cuidados pós-operatórios
- Coloque o paciente em uma posição de cabeça para cima de 30-45° na sala de recuperação
- O CPAP pode melhorar a recuperação da função respiratória normal se iniciado no período pós-operatório imediato
- Evite opioides; se necessário, monitorar SpO2 continuamente e considerar um nível mais alto de cuidado
- Mobilização precoce com revisões regulares
- Critérios de alta
- Sinais vitais estáveis sem suporte com necessidade mínima de oxigênio inspirado
- Sem evidência de hipoventilação
- Livre de apneias sem estimulação
- O paciente deve ser capaz de usar um dispositivo CPAP, se necessário
- Considere internação em terapia intensiva para todos os pacientes com comorbidades significativas (por exemplo, diabetes mellitus, doença respiratória crônica)
Cirurgia de ambulatório
Fatores específicos do paciente | Fatores anestésicos | Fatores cirúrgicos | |
---|---|---|---|
Adequado para cirurgia ambulatorial | Qualquer IMC Boa capacidade funcional OSA/OHS efetivamente tratados com CPAP/NIV Capaz de continuar tromboembolismo venoso (TEV) profilaxia em casa, se necessário | Tempo adequado na lista para anestesiar Anestesia regional possível Anestesiologista experiente, sala de cirurgia e equipe de internação | Tempo adequado na lista cirúrgica para realizar a cirurgia, levando em consideração o tempo esperado para a alta Equipamento apropriado para cirurgia e cuidados pós-operatórios disponíveis |
Inapropriado para cirurgia ambulatorial | Baixa capacidade funcional Instável hipertensão, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva Doença respiratória instável (baixa SpO2, OSA/OHS não tratada ou sem melhora sintomática após o tratamento) Anterior VTE Síndrome metabólica | Provavelmente requer opioides potentes de ação prolongada |
Implicações do anterior cirurgia bariatrica
- Gastrectomia vertical: Entubar rotineiramente esses pacientes, pois há risco de refluxo de conteúdo gástrico, independentemente da presença de sintomas
- Bypass gástrico em Y de Roux; uma anastomose bypass gástrico: Pode afetar a biodisponibilidade de medicamentos orais devido ao encurtamento do intestino delgado e perda de área de superfície (por exemplo, absorção de analgesia pós-operatória)
- Banda gástrica ajustável
- Alto risco de aspiração apesar dos períodos prolongados de jejum
- LER com pré-medicação antiácida deve ser rotina
- Evite sondas nasogástricas, a menos que abdome agudo ou obstrução intestinal (risco de deslocamento da banda ou perfuração do estômago proximal)
- A banda não deve ser esvaziada (risco de infecção do sistema, erosão da banda no estômago ou danos à banda)
Tenha em mente
- A obesidade só aumenta significativamente o risco perioperatório quando o IMC é ≥40 kg/m2, ou quando associado a comorbidades significativas
- A cirurgia ambulatorial geralmente é apropriada se o IMC for < 50 kg/m2 e comorbidades são otimizadas
- OSA e SHO são condições comuns de alto risco que influenciam o manejo da anestesia
- LER não deve ser rotina na ausência de indicações específicas
- Anterior cirurgia bariatrica tem implicações importantes para a anestesia subsequente
Leitura sugerida
- Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Uma revisão sobre o manejo anestésico de pacientes obesos submetidos à cirurgia. BMC Anestesiol. 2022; 22(98).
- Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anestesia para o paciente obeso. BJA Educação. 2020;20(11):388-395.
- Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implicações anestésicas da obesidade no paciente cirúrgico. Clin Colon Rectal Surg. 2011;24(4):222-228.
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