Obesidade

Objetivos de aprendizado

• Compreender o impacto da obesidade e condições de saúde relacionadas com o fornecimento de anestesia 
• Identificar o paciente obeso de alto risco
• Planejar cuidados perioperatórios seguros e individualizados determinados pelas comorbidades e extensão da cirurgia 

Definição e mecanismos

• A obesidade é o acúmulo excessivo de gordura que apresenta risco à saúde, definida pela OMS como índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2
• A obesidade é uma das principais causas evitáveis ​​de morte em todo o mundo
• A prevalência da obesidade triplicou nos últimos 40 anos, e há mais de 650 milhões de adultos obesos em todo o mundo

Os fatores de risco

• Herança e influências familiares
• Escolhas de estilo de vida: dieta pouco saudável, calorias líquidas, inatividade, estilo de vida sedentário
• Certas doenças: síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Cushing, hipotireoidismo, deficiência de hormônio do crescimento, distúrbios alimentares (ou seja, transtorno da compulsão alimentar periódica, síndrome do comer noturno)
• Certos medicamentos: antidepressivos, insulina, sulfonilureias, tiazolidinedionas, antipsicóticos atípicos, esteroides, betabloqueadores, anticonvulsivantes (isto é, fenitoína e valproato), pizotifeno, algumas formas de contracepção hormonal
• Questões socioeconômicas
• Envelhecendo
• Outros fatores: Gravidez, desistindo fumador, falta de sono, estresse, microbioma

Complicações

• Hipertensão
• Doenças cardiovasculares e golpe
• Diabetes mellitus tipo 2
• Síndrome metabólica
• Aumento do risco de câncer de útero, colo do útero, endométrio, ovário, mama, cólon, reto, esôfago, fígado, vesícula biliar, pâncreas, rim e próstata
• Problemas digestivos
• Apneia obstrutiva do sono (OSA)
• Síndrome de hipoventilação por obesidade (SHO)
• Osteoartrite
• Depressão

foliar

• Objetivo: Atingir e manter um peso saudável → melhorar a saúde geral e diminuir o risco de desenvolver complicações relacionadas à obesidade
• Tratamento inicial: Perda de peso modesta (5-10% do peso total)
• Mudanças nos hábitos alimentares e aumento da atividade física

Mudanças dietéticas

• Reduzir calorias
• Coma mais saudável
• Restringir certos alimentos (por exemplo, carboidratos ricos, alimentos gordurosos)
• Sinta-se satisfeito com menos
• Substitutos de refeição (por exemplo, shakes de baixa caloria ou barras de refeição)

Exercício e atividade

• Exercício: 150 minutos/semana de atividade física de intensidade moderada
• Continue andando

Mudanças de comportamento

• Aconselhamento
• Os grupos de apoio

Medicamento para emagrecer

• Usado junto com mudanças de dieta, exercício e comportamento
• Bupropion-naltrexona
• Liraglutide
• Orlistat
• Fentermina-topiramato

Procedimentos endoscópicos para perda de peso

• Gastroplastia de manga endoscópica
• Balão intragástrico para emagrecer 

Cirurgia bariatrica

• Limita a quantidade de comida que o paciente pode comer confortavelmente ou diminui a absorção de alimentos e calorias
• Pode resultar em deficiências nutricionais e vitamínicas
• Banda gástrica ajustável
• Cirurgia de derivação gástrica
• Gastrectomia vertical

Assistência Domiciliária

Avaliação pré-operatória e previsão de risco

• O mais importante para identificar
  • Distribuição central ou periférica da gordura
  • Presença de síndrome metabólica
  • Saturação periférica de oxigênio <95% ar respirável
• Otimize as condições de saúde associadas antes de agendar a cirurgia (consulte a tabela)

Organização e equipamento

Preparação e posicionamento

• Garantir a disponibilidade de vestidos de teatro de tamanho apropriado
• Avaliar trombose venosa profunda risco e usar medidas de profilaxia
• Manter a dignidade e a segurança do paciente
• Use almofadas de gel para proteger os pontos de pressão

Monitoramento e ventilação

• Use manguitos de pressão arterial não invasivos do tamanho correto
• Os ventiladores anestésicos devem ser capazes de fornecer altas pressões de condução e PEEP
• O potencial para antagonismo incompleto do bloqueio neuromuscular requer monitoramento neuromuscular de rotina

Ultrasound

• Facilita bloqueios regionais bem-sucedidos e ajuda com acesso venoso difícil

Indução da anestesia

Posição do paciente

• Cabeça para cima posição de rampa com elevação da parte superior do corpo até que o tragus da orelha e a fúrcula estejam alinhados horizontalmente
• Posição oferece vantagens
  • Maior conforto para o paciente
  • Manter a capacidade residual funcional
  • Reduzir a dispnéia
  • Facilitar a ventilação bolsa-máscara
  • Melhorar a laringoscopia 

Vias aéreas

• A intubação traqueal é a técnica recomendada para o manejo das vias aéreas
• A obesidade está associada a um maior risco de desenvolver problemas nas vias aéreas sob anestesia 
• Avaliação de rotina das vias aéreas para determinar laringoscopia ou ventilação potencialmente difícil
  • Escore de Mallampati 3 (prevê ventilação com máscara facial difícil e intubação)
  • Circunferência do pescoço > 42 cm (prevê intubação difícil)
  • IMC >50 kg/m2 (preditor independente de intubação difícil e ventilação com máscara facial)
  • Os sintomas de doença do refluxo gastroesofágico
• Pacientes obesos têm maior consumo de oxigênio e CO2 produção devido ao aumento da massa total de tecido corporal e aumento do trabalho respiratório → pode levar a hipercapnia e hipoxemia quando a ventilação é prejudicada
• Atrasar o início de hipoxemia by 
  • Pré-oxigenação dos pulmões
  • Indução da anestesia em posição semi-ereta com aplicação de CPAP ou oxigênio nasal de alto fluxo
  • Evite apneia prolongada
• O excesso de tecido adiposo reduz a complacência da parede torácica, o que reduz a capacidade residual funcional (CRF) à capacidade de fechamento, levando à atelectasia 

Intubação de sequência rápida de rotina (ISR)

• A obesidade está associada a um aumento da incidência de fatores de risco conhecidos para aspiração (por exemplo, hérnia de hiato, diabetes com neuropatia autonômica causando atraso no esvaziamento gástrico)
• RSI não é rotineiramente necessária na ausência de fatores de risco para aspiração
• Falha na intubação após a indução da anestesia requer antagonismo do bloqueio neuromuscular

Conhecimento

• Reduza a consciência logo após a indução da anestesia,
  • Garantir a dosagem adequada de agentes anestésicos iv
  • Entrega imediata de agente anestésico de manutenção
  • Bolus iv adicional(es) do agente anestésico antes da manipulação das vias aéreas ou manobras prolongadas das vias aéreas 

Manutenção da anestesia

• TIVA com propofol oferece vantagens sobre os anestésicos voláteis
  • Incidência reduzida de laringoespasmo
  • Depuração confiável de agentes hipnóticos
  • Reduzido náuseas e vômitos pós-operatórios
  • Anestesia mantida durante a manipulação prolongada das vias aéreas
• Para minimizar o risco de despertar acidental, o uso de monitoramento de profundidade de anestesia baseado em EEG processado, observação clínica contínua e interpretação de sinais vitais deve orientar a titulação de alvos e taxas de infusão de drogas
• Os anestésicos voláteis com rápida compensação de ação (ou seja, desflurano e sevoflurano) limitam a absorção no tecido adiposo, reduzem o risco de ressedação, deterioram a função respiratória e podem obstruir as vias aéreas na emergência 

Ventilação

• A obesidade é um fator de risco independente para o desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias
• Use volumes de proteção pulmonar (6-8 mL/kg), pressões de platô <30 cm H2O, e titulação da PEEP guiada pelo estado respiratório e cardiovascular do paciente
• Posicione o paciente na posição de Trendelenburg reversa de 20° com flexão de quadril de 45° para laparoscopia para cirurgia abdominal superior para reduzir a pressão das vias aéreas
• Posicione o paciente na posição plana de Trendelenburg para cirurgia abdominal inferior para reduzir as pressões nas vias aéreas

Cuidados pós-operatórios

• Coloque o paciente em uma posição de cabeça para cima de 30-45° na sala de recuperação
• O CPAP pode melhorar a recuperação da função respiratória normal se iniciado no período pós-operatório imediato
• Evite opioides; se necessário, monitorar SpO2 continuamente e considerar um nível mais alto de cuidado
• Mobilização precoce com revisões regulares
• Critérios de alta
  • Sinais vitais estáveis ​​sem suporte com necessidade mínima de oxigênio inspirado
  • Sem evidência de hipoventilação
  • Livre de apneias sem estimulação
  • O paciente deve ser capaz de usar um dispositivo CPAP, se necessário
• Considere internação em terapia intensiva para todos os pacientes com comorbidades significativas (por exemplo, diabetes mellitus, doença respiratória crônica)

Cirurgia de ambulatório

Implicações do anterior cirurgia bariatrica

• Gastrectomia vertical: Entubar rotineiramente esses pacientes, pois há risco de refluxo de conteúdo gástrico, independentemente da presença de sintomas
• Bypass gástrico em Y de Roux; uma anastomose bypass gástrico: Pode afetar a biodisponibilidade de medicamentos orais devido ao encurtamento do intestino delgado e perda de área de superfície (por exemplo, absorção de analgesia pós-operatória)
• Banda gástrica ajustável
  • Alto risco de aspiração apesar dos períodos prolongados de jejum
  • LER com pré-medicação antiácida deve ser rotina
  • Evite sondas nasogástricas, a menos que abdome agudo ou obstrução intestinal (risco de deslocamento da banda ou perfuração do estômago proximal)
  • A banda não deve ser esvaziada (risco de infecção do sistema, erosão da banda no estômago ou danos à banda)

Tenha em mente

• A obesidade só aumenta significativamente o risco perioperatório quando o IMC é ≥40 kg/m2, ou quando associado a comorbidades significativas
• A cirurgia ambulatorial geralmente é apropriada se o IMC for < 50 kg/m2 e comorbidades são otimizadas
• OSA e SHO são condições comuns de alto risco que influenciam o manejo da anestesia
• LER não deve ser rotina na ausência de indicações específicas
• Anterior cirurgia bariatrica tem implicações importantes para a anestesia subsequente

Leitura sugerida

• Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Uma revisão sobre o manejo anestésico de pacientes obesos submetidos à cirurgia. BMC Anestesiol. 2022; 22(98).
• Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anestesia para o paciente obeso. BJA Educação. 2020;20(11):388-395.
• Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implicações anestésicas da obesidade no paciente cirúrgico. Clin Colon Rectal Surg. 2011;24(4):222-228.

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