Sfide in anestesiologia ostetrica

Obiettivi di apprendimento

Gestione anestesiologica dei problemi medici nelle pazienti ostetriche
Anestesia generale ostetrica sicura
Metodi di sollievo dal dolore durante il travaglio

Definizione e meccanismi

Le donne in gravidanza possono aver bisogno di anestesia in qualsiasi fase della gestazione a causa di interventi chirurgici incidentali (ad es. appendicite), trauma, consegna, o complicanze nell'immediato periodo postnatale (es emorragia, ascesso mammario)
As gravidanza progressivo, multisistemico cambiamenti fisiologici svilupparsi rapidamente
L'anestesista ostetrico deve comprenderli per fornire un'assistenza ottimale alle donne in gravidanza
Prendere in considerazione:
- Malattia cardiovascolare o cerebrovascolare significativa
- Malattia respiratoria significativa, che può peggiorare durante la gravidanza
- Morboso obesità (BMI >40) o super morboso obesità (indice di massa corporea >50)
- Malattia ematologica significativa che in precedenza potrebbe aver provocato il mancato raggiungimento di una gestazione vitale
- Corretto o attenuato cardiopatia congenita
Essere consapevoli del fatto che le pazienti in gravidanza sono più sensibili agli effetti dell'anestesia generale rispetto alle pazienti non gravide

Gestione anestesiologica dei problemi medici nelle pazienti ostetriche

Malattia cardiaca acquisita
- Cardiopatia ischemica (obesità e l'età avanzata è sempre più presente nella popolazione ostetrica)
- Dissezione aortica
- cardiomiopatia
- Cardiopatia valvolare sintomatica
- Sindrome della morte improvvisa dell'adulto (SADS)
- Gestione prenatale:
  - Valutare i sintomi e lo stato funzionale (classe NYHA)
  - Rivedere l'ECG e l'ecocardiografia recenti
  - Pianificazione multidisciplinare del travaglio e del parto
- Travaglio e parto:
  - Eseguire il monitoraggio materno continuo con ECG e monitoraggio invasivo della pressione arteriosa per i pazienti ad alto rischio
  - Fornire analgesia epidurale
  - Essere consapevoli della risposta ipertensiva alla laringoscopia in caso di anestesia generale
- Gestione postnatale:
  - Sii cauto con gli agenti uterotonici a causa degli effetti collaterali
  - Eseguire il monitoraggio emodinamico durante le prime 24 ore a causa del rischio di scompenso con l'autotrasfusione postpartum
Malattie cardiache congenite
- Mantenere il precarico
  - Evitare a lungo digiuno
  - Somministrare fluidi IV
- Mantenere il postcarico
  - Evita l'anestesia spinale
  - Somministrare fenilefrina per ipotensione (o noradrenalina negli on-responders)
  - Somministrare ossitocina lentamente (2 unità/minuto)
- Evita la tachicardia
  - Somministrare analgesici efficaci
  - Eseguire la cardioversione precoce per qualsiasi tachiaritmia
- Mantenere basse le resistenze vascolari polmonari
  - Somministrare ossigeno
  - Evitare l'ipercapnia prevenendo la sedazione
Malattia neurologica
- Colpo
- Emorragia subaracnoidea
- Epilessia
- Stato epilettico
  - La sclerosi multipla
    - Considerare un rischio teorico di neurotossicità per i nervi demielinizzati con anestesia regionale
  - miastenia grave
    - Esegui la consegna strumentale mentre i muscoli si affaticano rapidamente
    - L'anestesia regionale è preferibile all'anestesia generale
    - Evita il magnesio perché può scatenare una crisi miastenica
Malattia respiratoria
- Asma
  - Schermo per ipertensione polmonare
Malattia ematologica
- Aumento del rischio di VTE, per esempio Fattore V Leiden, sindrome da antifosfolipidi
- Aumento del rischio di emorragia, per esempio malattia di von Willebrand, trombocitopenie
- Ridotta capacità di trasporto di ossigeno, ad es anemia falciforme, talassemia, sferocitosi
  - L'anestesia regionale è sicura da usare, ma prestare attenzione ai tempi dell'anticoagulante se utilizzato
  - Pertanto, fornire una valutazione recente della conta piastrinica nella trombocitopenia
Problemi alla schiena
- Chirurgia spinale
  - L'anestesia regionale è sicura da usare nella maggior parte dei tipi
  - Evita i siti cicatriziali
- Scoliosi chirurgia
  - Evitare l'anestesia regionale nelle donne con aste impiantate
- Spina bifida
  - Escludere il midollo spinale ancorato
  - L'anestesia regionale può essere applicata a livello inalterato se si esclude il midollo spinale ancorato
  - Prestare attenzione alle punture durali accidentali
  - Ridurre il volume epidurale man mano che si riduce la permeabilità durale

Trasferimento materno-fetale

Classe di farmaci	Esempi	Attraversamento della barriera uteroplacentare?
Agenti endovenosi	Tiopentale propofol Ketamina	Sì
Agenti inalatori	isoflurano sevoflurano desflurano	Sì
Benzodiazepine	Midazolam Lorazepam	Sì
Gli oppiacei	Morfina Fentanyl remifentanil	Sì
Bloccanti neuromuscolari	Vecuronio Rocuronio Suxametonio	Non
Agenti di inversione del blocco neuromuscolare	Neostigmina Sugammadex	Sì Sì
Agenti anticolinergici	Atropina glicopirrolato	Sì Sì

Anestesia generale ostetrica

Preparazione pre-operatoria
- Valutazione delle vie aeree
- Semi-Digiuno status
- Profilassi antiacida
- Rianimazione fetale intrauterina se appropriata
Induzione di sequenze rapide
- Controllare l'attrezzatura per le vie aeree e l'accesso IV
- Posizione ottimizzata: testa alta + spostamento uterino sinistro
- Pre-ossigenare e considerare l'ossigenazione nasale
- Eseguire la pressione cricoidea
- Fornire dosi appropriate di induzione e bloccanti neuromuscolari
- Prendi in considerazione la ventilazione con maschera facciale
1° tentativo di intubazione:
- Se la visione della laringe è scarsa, ottimizzare il tentativo:
  - Riduzione/rimozione della pressione cricoidea
  - Manipolazione laringea esterna
  - Riposizionamento testa/collo
  - Usando bougie/stiletto
- Verificare l'esito positivo dell'intubazione tracheale o, se il tentativo di intubazione fallisce, ventilare con una maschera facciale
2° tentativo di intubazione:
- Prendere in considerazione:
  - Alternative laringoscopio
  - Rimuovere la pressione cricoidea
- Verificare l'esito positivo dell'intubazione tracheale o, se il tentativo di intubazione fallisce, ventilare con una maschera facciale
Dichiarare l'intubazione fallita:
- La priorità è mantenere l'ossigenazione
  - Dispositivo sopraglottico per le vie aeree
  - Maschera facciale - vie aeree orofaringee
Ulteriore gestione: cfr chirurgia non ostetrica

Sollievo dal dolore durante il travaglio

Durante il primo e l'inizio del secondo stadio del travaglio, si avverte dolore viscerale (mediato dai segmenti spinali da T10 a L1)
- Questo di solito è sentito nell'addome, nell'osso sacro e nella schiena
Nell'ultima parte del primo stadio e nel secondo stadio, si avverte dolore somatico (mediato da T12-L1 e S2-4)
- Questo si trova nella vagina, nel retto e nel perineo

Metodi per alleviare il dolore durante il travaglio

See parto cesareo per anestesia

Lettura suggerita

Delgado, C., Ring, L., Mushambi, MC, 2020. Anestesia generale in ostetricia. BJA Education 20, 201–207.
Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.

Ci piacerebbe avere tue notizie. Se dovessi rilevare errori, inviaci un'e-mail servizioclienti@nysora.com