Obiettivi di apprendimento

• Discutere la gestione perioperatoria dei pazienti con ipotensione
• Descrivere la gestione dell'ipotensione

Definizione e meccanismo

• Le definizioni usate di frequente sono:
  • Una pressione arteriosa sistolica (SAP) < 80 mmHg
  • MAP < 65 mmHg
  • Una diminuzione del 10-60% nella MAP o SAP di base
• Causato da eccessiva vasodilatazione o insufficiente costrizione delle arteriole
• A causa della ridotta produzione del sistema nervoso simpatico o dell'aumentata attività parasimpatica

Segni e sintomi

• Pelle fredda e umida
• Diminuzione della colorazione della pelle (pallore)
• Respirazione rapida e superficiale
• Polso debole e rapido

Cause

• Vasodilatazione
• Ipovolemia intravascolare
• Anafilassi
• Sepsi/SIGNORI
• Overdose o scambio di agenti anestetici
• Bassa gittata cardiaca
• Alta pressione intratoracica
• Compromissione del sistema nervoso simpatico
• Regolazione baroriflessa compromessa

Fattori di rischio

• Età avanzata
• Alta classe ASA
• Legge maschio
• SAP pre-induzione inferiore
• Anestesia generale con propofol
• Combinazione di anestesia generale e regionale
• Durata dell'intervento
• Chirurgia d'urgenza
• antiipertensivo farmaci (ACE-inibitori, antagonisti del recettore A2, beta-bloccanti o alfa-2 agonisti)

Management

Complicanze postoperatorie

• Lesione miocardica
• Infarto miocardico
• Shock cardiogeno
• Lesione renale acuta
• Delirio
• Colpo
• Morte 

Lettura suggerita

• Weinberg L, Li SY, Louis M, et al. Definizioni riportate di ipotensione intraoperatoria negli adulti sottoposti a chirurgia non cardiaca in anestesia generale: una revisione. BMC Anestesio. 2022;22(1):69.
• Guarracino, F., Bertini, P. Ipotensione perioperatoria: cause e rimedi. J Anesth Analg Crit Care 2, 17 (2022).
• Kouz K, Hoppe P, Briesenick L, Saugel B. Ipotensione intraoperatoria: fisiopatologia, rilevanza clinica e approcci terapeutici. Indiano J Anaesth. 2020;64(2):90-96.
• Lonjaret L, Lairez O, Minville V, Geeraerts T. Gestione perioperatoria ottimale della pressione arteriosa. Controllo della pressione sanguigna Integr. 2014; 7: 49-59.

Aggiornamenti clinici

Ripollés-Melchor et al. (Anestesiologia, 2025) riportano in uno studio multicentrico randomizzato su 917 pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia addominale che Indice di previsione dell'ipotensione (HPI)La gestione intraoperatoria guidata non ha ridotto l'AKI postoperatoria da moderata a grave rispetto alla terapia standard, né ha migliorato le complicanze complessive, la mortalità o la durata della degenza. Sebbene l'HPI abbia previsto con precisione l'ipotensione imminente e abbia indotto un uso più frequente di vasopressori, questa strategia proattiva non si è tradotta in un miglioramento degli esiti renali, sottolineando che la sola previsione dell'ipotensione è insufficiente senza interventi emodinamici ottimizzati e individualizzati.

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Rössler et al. (Anestesiologia, 2025) hanno analizzato 38,940 interventi chirurgici non cardiaci e hanno scoperto che intraoperatorio ipotensioneLa pressione arteriosa media intraoperatoria (MAP < 65 mmHg) non è risultata associata al delirio postoperatorio, mettendo in discussione l'ipotesi che tale soglia determini in modo indipendente esiti neurologici avversi. Mentre una MAP media intraoperatoria più elevata ha mostrato solo un debole effetto protettivo, la pressione arteriosa postoperatoria ha evidenziato un'associazione a forma di U con il rischio di delirio, con valori di MAP sia più bassi che più alti e una maggiore variabilità della pressione arteriosa postoperatoria associati a una maggiore incidenza. Questi risultati suggeriscono che la stabilità emodinamica postoperatoria e l'evitamento di un'eccessiva variabilità della pressione arteriosa potrebbero essere clinicamente più rilevanti rispetto alle sole rigide soglie di MAP intraoperatoria nella gestione del rischio di ipotensione perioperatoria.

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Mukkamala e altriAA, 2025) esaminare criticamente gli attuali approcci di apprendimento automatico per prevedere intraoperatori ipotensione (IOH), sottolineando che, sebbene strumenti come l'Hypotension Prediction Index (HPI) possano prevedere una MAP < 65 mmHg fino a 15 minuti in anticipo, le prestazioni nel mondo reale sono modeste, con valori predittivi positivi intorno al 30% e un'accuratezza paragonabile al semplice monitoraggio della soglia MAP. È importante notare che, sebbene alcuni studi mostrino una ridotta esposizione all'ipotensione con la gestione guidata dalla previsione, non vi sono prove consistenti di un miglioramento degli esiti a livello d'organo e gli elevati tassi di falsi positivi possono portare a un uso non necessario di fluidi e vasopressori. Gli autori sostengono la necessità di ridefinire l'ipotensione utilizzando metriche cumulative dell'area sotto la curva della MAP e soglie individualizzate per migliorare sia la precisione predittiva che l'utilità clinica nella gestione dell'ipotensione intraoperatoria.

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Lee et al. (AA, 2025) ha condotto una revisione sistematica di 48 studi randomizzati che valutavano le strategie per prevenire intraoperatori ipotensione (IOH) durante interventi chirurgici non cardiaci maggiori e hanno scoperto che, sebbene molteplici interventi riducano l'esposizione all'IOH, miglioramenti consistenti negli esiti clinici rilevanti rimangono non dimostrati. La gestione emodinamica protocolizzata, gli obiettivi individualizzati di MAP, il monitoraggio continuo, la sospensione preoperatoria degli ACE inibitori/ARB, l'ottimizzazione dei fluidi pre-induzione e l'uso di norepinefrina hanno tutti ridotto gli episodi ipotensivi, tuttavia poche strategie hanno dimostrato una chiara riduzione della mortalità, dell'infarto miocardico o dell'ictus. Questi risultati sottolineano che, sebbene l'IOH possa essere mitigata attraverso approcci multimodali e assistiti dalla tecnologia, tradurre il miglioramento del controllo della pressione sanguigna in benefici misurabili in termini di esiti rimane una priorità di ricerca fondamentale.

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Van Herreweghe et al. (Rivista europea di anestesiologia e terapia intensiva, 2025) ha condotto una revisione sistematica di 10 studi randomizzati che confrontavano la bupivacaina spinale isobara rispetto a quella iperbarica nella chirurgia non ostetrica e ha riscontrato una tendenza verso una maggiore ipotensione L'incidenza con le formulazioni iperbariche è probabilmente dovuta a una maggiore diffusione cefalica e a un blocco simpatico più esteso, sebbene non sia stata dimostrata alcuna differenza complessiva statisticamente significativa. Le soluzioni iperbariche sono state più frequentemente associate a livelli sensoriali più elevati, in particolare quando somministrate in posizione seduta, il che può aumentare l'instabilità emodinamica. Questi risultati evidenziano che la baricità, il dosaggio e il posizionamento del paziente influenzano l'ipotensione indotta dall'anestesia spinale, sottolineando la necessità di un dosaggio individualizzato e di definizioni standardizzate di ipotensione nella pratica clinica.

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