Obiettivi di apprendimento
- Descrivere la fisiopatologia e i sintomi di un'emorragia subaracnoidea
- Diagnosticare e classificare clinicamente un'emorragia subaracnoidea
- Gestire i pazienti che presentano un'emorragia subaracnoidea
sfondo
- L'emorragia subaracnoidea rappresenta il 5% di tutti gli ictus
- Tasso di mortalità ~50%
- Un terzo dei sopravvissuti ha bisogno di cure per tutta la vita
- La diagnosi tempestiva e il trattamento precoce sono fondamentali
fisiopatologia
- Eziologia
- Aneurisma intracranico (85% dei casi)
- Malformazioni artero-venose
- Trauma
- Malattia di Moyamoya
- Fattori di rischio
- Ipertensione
- Aterosclerosi
- Cocaina uso
- Abuso di alcool
- Sigarette
- Disturbi del tessuto connettivo
- Coartazione dell'aorta
- Condizioni congenite (rene policistico autosomico dominante, Ehlers Danlos tipo 4, aneurismi intracerebrali familiari)
- Causare
- Shear stress indotto emodinamicamente (aumento improvviso della pressione arteriosa cerebrovascolare)
- La rottura dell'aneurisma fa sì che il sangue attraversi rapidamente le cisterne intracraniche e lo spazio subaracnoideo (in pochi secondi)
- Ischemia cerebrale globale derivante da aumento della pressione intracranica, diminuzione della perfusione cerebrale e riduzione del flusso sanguigno cerebrale
- Il sanguinamento intraventricolare può causare dilatazione ventricolare acuta e idrocefalo
- La pressione dell'ossigeno nel tessuto cerebrale e il pH sono ridotti
- Compensativo ipertensione si verifica in pochi minuti o ore
- Distruzione della barriera emato-encefalica, edema cerebrale e cascata tromboinfiammatoria
Segni e sintomi
- Insorgenza improvvisa del "peggior mal di testa della vita"
- Perdita di conoscenza
- Nausea e / o vomito
- Rigidità nucale
- fotofobia
- Convulsioni
- Comatoso e iperteso alla presentazione
Diagnosi
- TC craniale senza mezzo di contrasto
- Puntura lombare in pazienti con un alto indice di sospetto e una TAC normale (conta dei globuli rossi, livello di bilirubina e xantocromia)
- Angiogramma TC e/o angiografia a sottrazione digitale per identificare la causa
Classificazione clinica
| Classe | Federazione mondiale dei chirurghi neurologici | Hess e Hunt | Fisher (aspetto TAC) |
|---|---|---|---|
| 1 | Glasgow Coma Scale punteggio 15, nessun deficit motorio | Cefalea asintomatica o minima e lieve rigidità nucale | Nessun sangue rilevato |
| 2 | Glasgow Coma Scale punteggio 13-14, nessun deficit motorio | Cefalea da moderata a grave rigidità nucale, nessun deficit neurologico diverso dalla paralisi dei nervi cranici | Strato sottile diffuso di sangue subaracnoideo (strati verticali <1 mm di spessore) |
| 3 | Glasgow Coma Scale punteggio 13-14 con deficit motorio | Sonnolenza, confusione o lieve deficit neurologico | Coagulo localizzato o strato spesso di sangue subaracnoideo (strati verticali ≥1 mm di spessore) |
| 4 | Glasgow Coma Scale punteggio 7-12, con o senza deficit motorio | Stupore, emiparesi da moderata a grave, possibile rigidità decerebrata precoce e disturbi vegetativi | Sangue intracerebrale o intraventricolare con sangue subaracnoideo diffuso o assente |
| 5 | Glasgow Coma Scale punteggio 3-6, con o senza deficit motorio | Coma profondo, rigidità decerebrata, aspetto moribondo |
Complicazioni
- Risanguinamento
- Convulsioni
- idrocefalia
- vasospasmo
Management
- Gestione acuta
- Le opzioni di trattamento
-
- Avvolgimento endovascolare: preferito nei pazienti geriatrici, in particolare quelli con emorragia subaracnoidea aneurismatica di alto grado dalla rottura dell'aneurisma dell'apice basilare
- Ritaglio chirurgico: preferito nei pazienti con ematomi intraparenchimali di grandi dimensioni, aneurisma dell'arteria cerebrale media e in quelli che non sono suscettibili di essere conformi al follow-up a lungo termine
- Gestione anestesiologica
Lettura suggerita
- Deepak Sharma; Gestione perioperatoria dell'emorragia subaracnoidea aneurismatica: una revisione narrativa. Anestesiologia 2020; 133:1283–1305
- Kundra S, Mahendru V, Gupta V, Choudhary AK. Principi di neuroanestesia nell'emorragia subaracnoidea aneurismatica. J Anesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30(3):328-337.
- Luoma A, Reddy U. Gestione acuta dell'emorragia subaracnoidea aneurismatica. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 2013;13(2):52-8.
Aggiornamenti clinici
Zoumprouli et al. (Current Opinion in Anesthesiology, 2025) riportano importanti progressi recenti nella gestione in terapia intensiva dell'emorragia subaracnoidea aneurismatica (aSAH), evidenziando un controllo più rigoroso della pressione arteriosa sistolica (<160 mmHg) prima della fissazione dell'aneurisma per ridurre il rischio di risanguinamento, e nuove evidenze a supporto del drenaggio profilattico del liquido cerebrospinale lombare per ridurre l'ischemia cerebrale ritardata e migliorare gli esiti neurologici. La revisione identifica anche un passaggio verso una cura più individualizzata, con dati che suggeriscono una soglia trasfusionale liberale intorno all'emoglobina di 9 g/dL e una normotermia mirata (36-37.5 °C), insieme al ruolo crescente dell'imaging quantitativo, delle terapie guidate dalla perfusione TC e di agenti sperimentali come la nimodipina e il milrinone per via endovenosa per la gestione del vasospasmo.
