Obiettivi di apprendimento

• Comprendere l'impatto dell'obesità e delle relative condizioni di salute sulla fornitura di anestesia 
• Identificare il paziente obeso ad alto rischio
• Pianificare un'assistenza perioperatoria sicura e personalizzata determinata dalle comorbilità e dall'entità dell'intervento chirurgico 

Definizione e meccanismi

• L'obesità è un eccessivo accumulo di grasso che presenta un rischio per la salute, definito dall'OMS come avere un indice di massa corporea (BMI) superiore a 30 kg/m2
• L'obesità è una delle principali cause prevenibili di morte in tutto il mondo
• La prevalenza dell'obesità è triplicata negli ultimi 40 anni e ci sono più di 650 milioni di adulti obesi in tutto il mondo

Fattori di rischio

• Ereditarietà e influenze familiari
• Scelte di stile di vita: dieta malsana, calorie liquide, inattività, stile di vita sedentario
• Alcune malattie: sindrome di Prader-Willi, sindrome di Cushing, ipotiroidismo, deficit dell'ormone della crescita, disturbi alimentari (ad esempio, disturbo da alimentazione incontrollata, sindrome da alimentazione notturna)
• Alcuni farmaci: antidepressivi, insulina, sulfoniluree, tiazolidinedioni, antipsicotici atipici, steroidi, β-bloccanti, anticonvulsivanti (cioè fenitoina e valproato), pizotifene, alcune forme di contraccezione ormonale
• Questioni socioeconomiche
• INVECCHIAMENTO
• Altri fattori: Gravidanza, smettere fumo, mancanza di sonno, stress, microbioma

Complicazioni

• Ipertensione
• Malattie cardiovascolari e penalità
• Diabete mellito di tipo 2
• Sindrome metabolica
• Aumento del rischio di cancro dell'utero, della cervice, dell'endometrio, dell'ovaio, della mammella, del colon, del retto, dell'esofago, del fegato, della cistifellea, del pancreas, del rene e della prostata
• Problemi digestivi
• Apnea ostruttiva del sonno (OSAS)
• Sindrome da ipoventilazione da obesità (OHS)
• L'osteoartrite
• Depressione

Trattamento

• Obiettivo: Raggiungi e mantieni un peso sano → migliora la salute generale e riduci il rischio di sviluppare complicanze legate all'obesità
• Trattamento iniziale: Modesta perdita di peso (5-10% del peso totale)
• Cambiamenti nelle abitudini alimentari e aumento dell'attività fisica

Cambiamenti nella dieta

• Riduci le calorie
• Mangiare più sano
• Limitare determinati alimenti (p. es., ricchi di carboidrati, cibi ricchi di grassi)
• Sentiti pieno con meno
• Sostituti del pasto (p. es., frullati ipocalorici o barrette)

Esercizio e attività

• Esercizio: 150 minuti/settimana di attività fisica di intensità moderata
• Continua a muoverti

Cambiamenti di comportamento

• Counseling
• Gruppi di supporto

Farmaci dimagranti

• Utilizzato insieme a dieta, esercizio fisico e cambiamenti comportamentali
• Bupropione-naltrexone
• Liraglutide
• Orlistat
• Fentermina-topiramato

Procedure endoscopiche per la perdita di peso

• Gastroplastica endoscopica della manica
• Pallone intragastrico per la perdita di peso 

Chirurgia bariatrica

• Limita la quantità di cibo che il paziente può mangiare comodamente o diminuisce l'assorbimento di cibo e calorie
• Può causare carenze nutrizionali e vitaminiche
• Bendaggio gastrico regolabile
• Chirurgia di bypass gastrico
• Gastrectomia a manica

Management

Valutazione preoperatoria e previsione del rischio

• La cosa più importante da identificare
  • Distribuzione centrale o periferica del grasso
  • Presenza di sindrome metabolica
  • Saturazione periferica di ossigeno <95% aria respirabile
• Ottimizzare le condizioni di salute associate prima di programmare un intervento chirurgico (vedi tabella)

Organizzazione e attrezzatura

Preparazione e posizionamento

• Garantire la disponibilità di abiti da teatro di dimensioni adeguate
• Valutare Trombosi venosa profonda rischio e utilizzare misure di profilassi
• Mantenere la dignità e la sicurezza del paziente
• Utilizzare cuscinetti in gel per proteggere i punti di pressione

Monitoraggio e ventilazione

• Utilizzare polsini per la pressione sanguigna non invasivi della misura corretta
• I ventilatori anestetici dovrebbero essere in grado di erogare elevate pressioni di guida e PEEP
• Il potenziale antagonismo del blocco neuromuscolare incompleto richiede un monitoraggio neuromuscolare di routine

Ultrasuono

• Facilita i blocchi regionali riusciti e aiuta con accesso venoso difficile

Induzione dell'anestesia

Posizione del paziente

• Testa alta, posizione inclinata con elevazione della parte superiore del corpo finché il trago dell'orecchio e l'incisura sternale non sono allineati orizzontalmente
• La posizione offre vantaggi
  • Maggiore comfort per il paziente
  • Mantenere la capacità funzionale residua
  • Ridurre la dispnea
  • Facilitare la ventilazione pallone-maschera
  • Migliora la laringoscopia 

via aerea

• L'intubazione tracheale è la tecnica raccomandata per la gestione delle vie aeree
• L'obesità è associata a un rischio più elevato di sviluppare problemi alle vie aeree sotto anestesia 
• Valutazione di routine delle vie aeree per determinare la potenziale laringoscopia o ventilazione difficile
  • Punteggio Mallampati 3 (prevede difficoltà di ventilazione con maschera facciale e intubazione)
  • Circonferenza del collo >42 cm (predice intubazione difficile)
  • IMC >50 kg/m2 (predittore indipendente di intubazione difficile e ventilazione con maschera facciale)
  • Sintomi di malattia da reflusso gastroesofageo
• I pazienti obesi hanno aumentato il consumo di ossigeno e la CO2 produzione a causa dell'aumento della massa totale dei tessuti corporei e dell'aumento del lavoro respiratorio → può portare a ipercapnia e ipossiemia quando la ventilazione è compromessa
• Ritardare l'insorgenza di ipossiemia by 
  • Preossigenazione dei polmoni
  • Induzione dell'anestesia in posizione semieretta con applicazione di CPAP o ossigeno nasale ad alto flusso
  • Evitare l'apnea prolungata
• L'eccesso di tessuto adiposo riduce la compliance della parete toracica, che riduce la capacità funzionale residua (FRC) alla capacità di chiusura, portando all'atelettasia 

Intubazione di routine in sequenza rapida (RSI)

• L'obesità è associata ad una maggiore incidenza di fattori di rischio noti per aspirazione (p. es., ernia iatale, diabete con neuropatia autonomica che causa uno svuotamento gastrico ritardato)
• La RSI non è richiesta di routine in assenza di fattori di rischio per aspirazione
• L'intubazione fallita dopo l'induzione dell'anestesia richiede l'antagonismo del blocco neuromuscolare

Awareness

• Ridurre la consapevolezza subito dopo l'induzione dell'anestesia
  • Garantire un dosaggio adeguato di agenti anestetici ev
  • Pronta consegna dell'agente anestetico di mantenimento
  • Ulteriori boli ev dell'agente anestetico prima della manipolazione delle vie aeree o delle manovre prolungate delle vie aeree 

Mantenimento dell'anestesia

• TIVA con propofol offre vantaggi rispetto agli anestetici volatili
  • Ridotta incidenza di laringospasmo
  • Liquidazione affidabile degli agenti ipnotici
  • Ridotto nausea e vomito postoperatori
  • Anestesia mantenuta durante la manipolazione protratta delle vie aeree
• Per ridurre al minimo il rischio di consapevolezza accidentale, l'uso del monitoraggio della profondità dell'anestesia basato su EEG elaborato, l'osservazione clinica continua e l'interpretazione dei segni vitali dovrebbero guidare la titolazione degli obiettivi e dei tassi di infusione del farmaco
• Gli anestetici volatili con una rapida cessazione dell'azione (es. desflurano e sevoflurano) limitano l'assorbimento nel tessuto adiposo, riducono il rischio di risedazione, deteriorano la funzione respiratoria e possono ostruire le vie aeree all'emergenza 

ventilazione

• L'obesità è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di complicanze polmonari postoperatorie
• Utilizzare volumi protettivi polmonari (6-8 mL/kg), pressioni di plateau <30 cm H2O, e titolazione della PEEP guidata dallo stato respiratorio e cardiovascolare del paziente
• Posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg inverso di 20° con flessione dell'anca di 45° per Laparoscopia per la chirurgia addominale superiore per ridurre le pressioni delle vie aeree
• Posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg piatta per la chirurgia addominale inferiore per ridurre le pressioni delle vie aeree

Assistenza postoperatoria

• Posizionare il paziente in una posizione a testa alta di 30-45° nella sala risveglio
• La CPAP può migliorare il recupero della normale funzione respiratoria se iniziata nel primo periodo postoperatorio
• Evita gli oppioidi; se necessario monitorare SpO2 continuamente e prendere in considerazione un livello di assistenza più elevato
• Mobilizzazione anticipata con revisioni periodiche
• Criteri di scarico
  • Segni vitali stabili non supportati con richiesta minima di ossigeno inspirato
  • Nessuna evidenza di ipoventilazione
  • Libero da apnee senza stimolazione
  • Il paziente deve essere in grado di utilizzare un dispositivo CPAP, se necessario
• Considerare il ricovero in terapia intensiva per tutti i pazienti con comorbidità significative (p. es., diabete mellito, malattia respiratoria cronica)

Chirurgia diurna

Implicazioni del precedente chirurgia bariatrica

• Gastrectomia della manica: Intubare regolarmente questi pazienti in quanto vi è il rischio di reflusso del contenuto gastrico, indipendentemente dalla presenza di sintomi
• Bypass gastrico Roux-en-Y; un bypass gastrico per anastomosi: Può influire sulla biodisponibilità dei farmaci orali a causa dell'accorciamento dell'intestino tenue e della perdita di superficie (p. es., assorbimento postoperatorio dell'analgesia)
• Bendaggio gastrico regolabile
  • Alto rischio di aspirazione nonostante tempi di digiuno prolungati
  • La RSI con premedicazione antiacido dovrebbe essere di routine
  • Evitare sondini nasogastrici a meno che l'addome acuto o l'ostruzione intestinale (rischio di spostamento della fascia o perforazione dello stomaco prossimale)
  • La fascia non deve essere sgonfiata (rischio di infezione al sistema, erosione della fascia nello stomaco o danni alla fascia)

Tieni a mente

• L'obesità aumenta significativamente il rischio perioperatorio solo quando il BMI è ≥40 kg/mXNUMX2, o quando associato a comorbidità significative
• La chirurgia ambulatoriale è di solito appropriata se il BMI è <50 kg/mXNUMX2 e le comorbidità sono ottimizzate
• OSA e OHS sono condizioni comuni ad alto rischio che influenzano la gestione dell'anestesia
• L'RSI non dovrebbe essere di routine in assenza di indicazioni specifiche
• Precedente chirurgia bariatrica ha importanti implicazioni per la successiva anestesia

Lettura suggerita

• Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Una rassegna sulla gestione anestesiologica dei pazienti obesi sottoposti a intervento chirurgico. BMC Anestesio. 2022; 22(98).
• Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anestesia per il paziente obeso. Istruzione BJA. 2020;20(11):388-395.
• Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implicazioni anestetiche dell'obesità nel paziente chirurgico. Chirurgia rettale del colon Clin. 2011;24(4):222-228.

Aggiornamenti clinici

Paggers et al. (Giornale europeo di anestesiologia(2025) esaminano le implicazioni perioperatorie degli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone (GLP-1RA), ormai ampiamente utilizzati per l'obesità e il diabete di tipo 2. Gli autori riportano che circa 1 paziente chirurgico su 20 assume GLP-1RA e sottolineano il ritardo dello svuotamento gastrico come una delle principali preoccupazioni, sebbene non sia stato stabilito un nesso causale definitivo con l'aumento dell'aspirazione polmonare. Discutono le attuali linee guida (incluse le raccomandazioni dell'ASA di sospendere la terapia in fase preoperatoria) e sottolineano l'importanza di una valutazione individualizzata del rischio, compreso il potenziale utilizzo dell'ecografia gastrica point-of-care.

• Per saperne di più su questo studio QUI.

Lo studio di Huang H et al. (British Journal of Anesthesia, 2025) fornisce nuovi dati di sicurezza clinicamente rilevanti riguardanti Agonisti del recettore GLP-1, che ora sono ampiamente utilizzati per trattamento dell'obesitàL'analisi di farmacovigilanza del FAERS (2004-2024) ha mostrato forti segnali di sproporzione per alterato svuotamento gastrico (ad es. semaglutide ROR 24.8; tirzepatide ROR 18.3), con quasi la metà delle principali segnalazioni di IGE collegate agli agonisti del recettore del GLP-1 e una piccola ma grave incidenza di aspirazione polmonare (1 decesso segnalato). Il rischio era più elevato subito dopo l'inizio della terapia, con pazienti di sesso femminile più giovani e con peso inferiore che sembravano essere più suscettibili.

• Per saperne di più su questo studio QUI.

Boesing et al. (Br J Anaesth, 2026) riportano che nei pazienti con obesità di classe III sottoposti ad anestesia generale, la PEEP personalizzata, che spesso richiede livelli > 15-20 cm H₂O, migliora la meccanica respiratoria intraoperatoria, i volumi polmonari e lo scambio gassoso rispetto a una PEEP bassa fissa, ma questi benefici spesso si dissipano dopo l'estubazione e non si sono tradotti in una riduzione delle complicanze polmonari postoperatorie. La revisione evidenzia che le elevate pressioni pleuriche nell'obesità possono attenuare il danno emodinamico di una PEEP più elevata, supportando una strategia di titolazione guidata dalla fisiologia, basata sulla compliance o sulla pressione transpolmonare, piuttosto che impostazioni di PEEP fisse.

• Per saperne di più su questo studio QUI.