Obesità

Obiettivi di apprendimento

• Comprendere l'impatto dell'obesità e delle relative condizioni di salute sulla fornitura di anestesia 
• Identificare il paziente obeso ad alto rischio
• Pianificare un'assistenza perioperatoria sicura e personalizzata determinata dalle comorbilità e dall'entità dell'intervento chirurgico 

Definizione e meccanismi

• L'obesità è un eccessivo accumulo di grasso che presenta un rischio per la salute, definito dall'OMS come avere un indice di massa corporea (BMI) superiore a 30 kg/m2
• L'obesità è una delle principali cause prevenibili di morte in tutto il mondo
• La prevalenza dell'obesità è triplicata negli ultimi 40 anni e ci sono più di 650 milioni di adulti obesi in tutto il mondo

Fattori di rischio

• Ereditarietà e influenze familiari
• Scelte di stile di vita: dieta malsana, calorie liquide, inattività, stile di vita sedentario
• Alcune malattie: sindrome di Prader-Willi, sindrome di Cushing, ipotiroidismo, deficit dell'ormone della crescita, disturbi alimentari (ad esempio, disturbo da alimentazione incontrollata, sindrome da alimentazione notturna)
• Alcuni farmaci: antidepressivi, insulina, sulfoniluree, tiazolidinedioni, antipsicotici atipici, steroidi, β-bloccanti, anticonvulsivanti (cioè fenitoina e valproato), pizotifene, alcune forme di contraccezione ormonale
• Questioni socioeconomiche
• INVECCHIAMENTO
• Altri fattori: Gravidanza, smettere fumo, mancanza di sonno, stress, microbioma

Complicazioni

• Ipertensione
• Malattie cardiovascolari e ictus
• Diabete mellito di tipo 2
• Sindrome metabolica
• Aumento del rischio di cancro dell'utero, della cervice, dell'endometrio, dell'ovaio, della mammella, del colon, del retto, dell'esofago, del fegato, della cistifellea, del pancreas, del rene e della prostata
• Problemi digestivi
• Apnea ostruttiva del sonno (OSAS)
• Sindrome da ipoventilazione da obesità (OHS)
• L'osteoartrite
• Depressione

Trattamento

• Obiettivo: Raggiungi e mantieni un peso sano → migliora la salute generale e riduci il rischio di sviluppare complicanze legate all'obesità
• Trattamento iniziale: Modesta perdita di peso (5-10% del peso totale)
• Cambiamenti nelle abitudini alimentari e aumento dell'attività fisica

Cambiamenti nella dieta

• Riduci le calorie
• Mangiare più sano
• Limitare determinati alimenti (p. es., ricchi di carboidrati, cibi ricchi di grassi)
• Sentiti pieno con meno
• Sostituti del pasto (p. es., frullati ipocalorici o barrette)

Esercizio e attività

• Esercizio: 150 minuti/settimana di attività fisica di intensità moderata
• Continua a muoverti

Cambiamenti di comportamento

• Counseling
• Gruppi di supporto

Farmaci dimagranti

• Utilizzato insieme a dieta, esercizio fisico e cambiamenti comportamentali
• Bupropione-naltrexone
• Liraglutide
• Orlistat
• Fentermina-topiramato

Procedure endoscopiche per la perdita di peso

• Gastroplastica endoscopica della manica
• Pallone intragastrico per la perdita di peso 

Chirurgia bariatrica

• Limita la quantità di cibo che il paziente può mangiare comodamente o diminuisce l'assorbimento di cibo e calorie
• Può causare carenze nutrizionali e vitaminiche
• Bendaggio gastrico regolabile
• Chirurgia di bypass gastrico
• Gastrectomia a manica

Management

Valutazione preoperatoria e previsione del rischio

• La cosa più importante da identificare
  • Distribuzione centrale o periferica del grasso
  • Presenza di sindrome metabolica
  • Saturazione periferica di ossigeno <95% aria respirabile
• Ottimizzare le condizioni di salute associate prima di programmare un intervento chirurgico (vedi tabella)

Organizzazione e attrezzatura

Preparazione e posizionamento

• Garantire la disponibilità di abiti da teatro di dimensioni adeguate
• Valutare Trombosi venosa profonda rischio e utilizzare misure di profilassi
• Mantenere la dignità e la sicurezza del paziente
• Utilizzare cuscinetti in gel per proteggere i punti di pressione

Monitoraggio e ventilazione

• Utilizzare polsini per la pressione sanguigna non invasivi della misura corretta
• I ventilatori anestetici dovrebbero essere in grado di erogare elevate pressioni di guida e PEEP
• Il potenziale antagonismo del blocco neuromuscolare incompleto richiede un monitoraggio neuromuscolare di routine

Ultrasuono

• Facilita i blocchi regionali riusciti e aiuta con accesso venoso difficile

Induzione dell'anestesia

Posizione del paziente

• Testa alta, posizione inclinata con elevazione della parte superiore del corpo finché il trago dell'orecchio e l'incisura sternale non sono allineati orizzontalmente
• La posizione offre vantaggi
  • Maggiore comfort per il paziente
  • Mantenere la capacità funzionale residua
  • Ridurre la dispnea
  • Facilitare la ventilazione pallone-maschera
  • Migliora la laringoscopia 

via aerea

• L'intubazione tracheale è la tecnica raccomandata per la gestione delle vie aeree
• L'obesità è associata a un rischio più elevato di sviluppare problemi alle vie aeree sotto anestesia 
• Valutazione di routine delle vie aeree per determinare la potenziale laringoscopia o ventilazione difficile
  • Punteggio Mallampati 3 (prevede difficoltà di ventilazione con maschera facciale e intubazione)
  • Circonferenza del collo >42 cm (predice intubazione difficile)
  • IMC >50 kg/m2 (predittore indipendente di intubazione difficile e ventilazione con maschera facciale)
  • Sintomi di malattia da reflusso gastroesofageo
• I pazienti obesi hanno aumentato il consumo di ossigeno e la CO2 produzione a causa dell'aumento della massa totale dei tessuti corporei e dell'aumento del lavoro respiratorio → può portare a ipercapnia ed ipossiemia quando la ventilazione è compromessa
• Ritardare l'insorgenza di ipossiemia by 
  • Preossigenazione dei polmoni
  • Induzione dell'anestesia in posizione semieretta con applicazione di CPAP o ossigeno nasale ad alto flusso
  • Evitare l'apnea prolungata
• L'eccesso di tessuto adiposo riduce la compliance della parete toracica, che riduce la capacità funzionale residua (FRC) alla capacità di chiusura, portando all'atelettasia 

Intubazione di routine in sequenza rapida (RSI)

• L'obesità è associata ad una maggiore incidenza di fattori di rischio noti per aspirazione (p. es., ernia iatale, diabete con neuropatia autonomica che causa uno svuotamento gastrico ritardato)
• La RSI non è richiesta di routine in assenza di fattori di rischio per aspirazione
• L'intubazione fallita dopo l'induzione dell'anestesia richiede l'antagonismo del blocco neuromuscolare

Awareness

• Ridurre la consapevolezza subito dopo l'induzione dell'anestesia
  • Garantire un dosaggio adeguato di agenti anestetici ev
  • Pronta consegna dell'agente anestetico di mantenimento
  • Ulteriori boli ev dell'agente anestetico prima della manipolazione delle vie aeree o delle manovre prolungate delle vie aeree 

Mantenimento dell'anestesia

• TIVA con propofol offre vantaggi rispetto agli anestetici volatili
  • Ridotta incidenza di laringospasmo
  • Liquidazione affidabile degli agenti ipnotici
  • Ridotto nausea e vomito postoperatori
  • Anestesia mantenuta durante la manipolazione protratta delle vie aeree
• Per ridurre al minimo il rischio di consapevolezza accidentale, l'uso del monitoraggio della profondità dell'anestesia basato su EEG elaborato, l'osservazione clinica continua e l'interpretazione dei segni vitali dovrebbero guidare la titolazione degli obiettivi e dei tassi di infusione del farmaco
• Gli anestetici volatili con una rapida cessazione dell'azione (es. desflurano e sevoflurano) limitano l'assorbimento nel tessuto adiposo, riducono il rischio di risedazione, deteriorano la funzione respiratoria e possono ostruire le vie aeree all'emergenza 

ventilazione

• L'obesità è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di complicanze polmonari postoperatorie
• Utilizzare volumi protettivi polmonari (6-8 mL/kg), pressioni di plateau <30 cm H2O, e titolazione della PEEP guidata dallo stato respiratorio e cardiovascolare del paziente
• Posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg inverso di 20° con flessione dell'anca di 45° per Laparoscopia per la chirurgia addominale superiore per ridurre le pressioni delle vie aeree
• Posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg piatta per la chirurgia addominale inferiore per ridurre le pressioni delle vie aeree

Assistenza postoperatoria

• Posizionare il paziente in una posizione a testa alta di 30-45° nella sala risveglio
• La CPAP può migliorare il recupero della normale funzione respiratoria se iniziata nel primo periodo postoperatorio
• Evita gli oppioidi; se necessario monitorare SpO2 continuamente e prendere in considerazione un livello di assistenza più elevato
• Mobilizzazione anticipata con revisioni periodiche
• Criteri di scarico
  • Segni vitali stabili non supportati con richiesta minima di ossigeno inspirato
  • Nessuna evidenza di ipoventilazione
  • Libero da apnee senza stimolazione
  • Il paziente deve essere in grado di utilizzare un dispositivo CPAP, se necessario
• Considerare il ricovero in terapia intensiva per tutti i pazienti con comorbidità significative (p. es., diabete mellito, malattia respiratoria cronica)

Chirurgia diurna

Implicazioni del precedente chirurgia bariatrica

• Gastrectomia della manica: Intubare regolarmente questi pazienti in quanto vi è il rischio di reflusso del contenuto gastrico, indipendentemente dalla presenza di sintomi
• Bypass gastrico Roux-en-Y; un bypass gastrico per anastomosi: Può influire sulla biodisponibilità dei farmaci orali a causa dell'accorciamento dell'intestino tenue e della perdita di superficie (p. es., assorbimento postoperatorio dell'analgesia)
• Bendaggio gastrico regolabile
  • Alto rischio di aspirazione nonostante tempi di digiuno prolungati
  • La RSI con premedicazione antiacido dovrebbe essere di routine
  • Evitare sondini nasogastrici a meno che l'addome acuto o l'ostruzione intestinale (rischio di spostamento della fascia o perforazione dello stomaco prossimale)
  • La fascia non deve essere sgonfiata (rischio di infezione al sistema, erosione della fascia nello stomaco o danni alla fascia)

Tieni a mente

• L'obesità aumenta significativamente il rischio perioperatorio solo quando il BMI è ≥40 kg/mXNUMX2, o quando associato a comorbidità significative
• La chirurgia ambulatoriale è di solito appropriata se il BMI è <50 kg/mXNUMX2 e le comorbidità sono ottimizzate
• OSA e OHS sono condizioni comuni ad alto rischio che influenzano la gestione dell'anestesia
• L'RSI non dovrebbe essere di routine in assenza di indicazioni specifiche
• Precedente chirurgia bariatrica ha importanti implicazioni per la successiva anestesia

Lettura suggerita

• Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Una rassegna sulla gestione anestesiologica dei pazienti obesi sottoposti a intervento chirurgico. BMC Anestesio. 2022; 22(98).
• Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anestesia per il paziente obeso. Istruzione BJA. 2020;20(11):388-395.
• Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implicazioni anestetiche dell'obesità nel paziente chirurgico. Chirurgia rettale del colon Clin. 2011;24(4):222-228.

Ci piacerebbe avere tue notizie. Se dovessi rilevare errori, inviaci un'e-mail servizioclienti@nysora.com