Obiettivi di apprendimento

• Descrizione dell'ipovolemia
• Trattamento e gestione perioperatoria dell'ipovolemia
• Gestione di uno shock ipovolemico

Definizione e meccanismi

• Conosciuto anche come deplezione del volume o contrazione del volume è uno stato di volume del fluido extracellulare anormalmente basso
• Il mantenimento di un adeguato equilibrio dei fluidi è la chiave per preservare l'omeostasi
• Causato da una perdita sia di sodio che di acqua o da una diminuzione del volume del sangue
• L'ipovolemia si riferisce alla perdita di liquido extracellulare e non deve essere confusa con la disidratazione
• L'ipovolemia non trattata o perdite di volume eccessive e rapide possono portare a shock ipovolemico
• Il trattamento immediato per l'ipovolemia è necessario per prevenire danni agli organi potenzialmente letali, shock o morte

Segni e sintomi

• Vertigini 
• Mal di testa
• Debolezza
• Sete
• stanchezza
• Crampi muscolari
• Incapace di fare pipì (urinare) o il colore dell'urina è più scuro del normale

Shock ipovolemico:

• Tachicardia
• Ipotensione
• Pelle pallida o fredda
• cianosi
• Confusione
• Difficoltà a respirare o respirazione rapida
• Sudorazione eccessiva
• oliguria
• Dolore addominale e toracico
• Mani e piedi freddi

Fasi di shock ipovolemico

Cause

Complicazioni

• Shock
• ischemica penalità
• Infarto miocardico
• Insufficienza epatica
• Insufficienza renale acuta
• Insufficienza multiorgano
• Morte

Diagnosi differenziale

• Gravidanza
• Sepsi
• Ipoglicemia
• Anafilassi
• Anemia
• Insufficienza cardiaca
• Bradicardia
• Patologia valvolare

Diagnosi

• Esame fisico
• Catetere venoso centrale
• Linea arteriosa
• Analisi del sangue: urea ed elettroliti, pannello metabolico di base, emocromo completo, glicemia, gruppo sanguigno e screening
• Polso, temperatura corporea e pressione sanguigna
• Test di funzionalità renale
• Ultrasuono
• ecocardiogramma

Trattamento

• La sostituzione del fluido dipende dal tipo di fluido che è stato perso:
  • Trasfusione di sangue
  • Plasma fresco congelato 
  • Altri fattori della coagulazione
  • Soluzione cristalloide: soluzione di Ringer lattato → riempire sia gli spazi interstiziali che intravascolari
  • Colloidi (sostituti del plasma): albumina sierica umana (5% e 25%), destrano, gelatina, amido idrossietilico (HES) → rimanere all'interno dello spazio intravascolare
  • Trattamento di malattie, ferite o ustioni
  • Ripristinare bilancio elettrolitico

Gestione perioperatoria

• Ridurre al minimo i tempi di digiuno preoperatorio
• Incoraggiare l'assunzione illimitata di liquidi chiari fino a 2 h prima della chirurgia elettiva
• Valuta la reattività ai fluidi negli adulti emodinamicamente instabili per tutto il periodo perioperatorio con sollevamento passivo della gamba seguito dalla misurazione della pressione arteriosa o (idealmente) della gittata sistolica 
• Somministrare fluidi IV con un bilancio idrico complessivamente positivo di 1-2 L alla fine dell'intervento chirurgico
• In caso di chirurgia addominale maggiore, fornire una velocità media di infusione di liquido cristalloide di 10-12 ml/kg/h durante l'intervento chirurgico e di 1.5 ml/kg/h nelle 24 ore postoperatorie
• Assicurarsi che lo stato del volume intravascolare sia ottimizzato prima di aggiungere la terapia vasopressoria
• Misurare la risposta ai fluidi nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia maggiore utilizzando un monitor emodinamico avanzato 
• Applicare una strategia emodinamica mirata all'obiettivo e, se necessario, introdurre un vasopressore o un inotropo
• Mirare alla transizione precoce dalla terapia fluida IV alla terapia orale dopo l'intervento chirurgico
• Essere consapevoli del fatto che l'anestesia può anche portare a relativa ipovolemia
  • Identificare e trattare l'ipovolemia relativa
  • Controllo:
    • Frequenza cardiaca e ritmo
    • Pressione arteriosa/CVP
    • Pulsossimetria
    • Anidride carbonica di fine espirazione
    • Concentrazioni di anestetici inalanti
    • Emogasanalisi arteriosa
    • lattato
• Selezione di una strategia di gestione dei fluidi:
• • Chirurgia minimamente/moderatamente invasiva: 1-2 L di una procedura elettrolitica bilanciata somministrata per un periodo di 30-120 minuti
  • Principali procedure invasive:
    • Strategia restrittiva: sostituire solo i liquidi persi durante la procedura (circa 3 mL/kg/h) se la perdita ematica prevista è < 500 mL e/o senza spostamenti di liquidi
    • Terapia orientata all'obiettivo (GDT): per le procedure con una perdita ematica prevista > 500 ml e/o spostamenti di fluidi, utilizzare la GDT con parametri emodinamici dinamici invasivi 
  • Evitare approcci liberali o a volume fisso che portano alla somministrazione di grandi volumi di soluzione cristalloide, edema tissutale e esiti avversi associati

Gestione di uno shock ipovolemico

Gestione di uno shock ipovolemico, risposta ai fluidi, CO, gittata cardiaca, elastanza arteriosa, SVR, inotropo, inodilatatore, inocostrittore, vasocostrittore

Lettura suggerita

• Joshi, G. 2022. Gestione dei fluidi intraoperatoria. Aggiornato. https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management#H254311346
• Jha, A., Zilahi, G., Rhodes, A., 2021. Terapia vasoattiva in stato di shock. BJA Education 21, 270–277.
• Timothy E. Miller, Paul S. Myles; Fluidoterapia perioperatoria per chirurgia maggiore. Anestesiologia 2019; 130:825–832.
• Noel Morgan J, Muir WW. Ipovolemia relativa associata all'anestesia: meccanismi, monitoraggio e considerazioni sul trattamento. Front Vet Sci. 2018;5:53.
• Al-Khafaji, A., Webb, A. 2004. Rianimazione fluida. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 4;4:127-131.

Aggiornamenti clinici

Markl-Le Levé et al. (Opinione attuale in anestesiologia, 2025) perfezionare la comprensione moderna dell'ipovolemia sottolineando che il trattamento dovrebbe dare priorità ripristino del volume guidato dalla fisiologia piuttosto che una liberale reintegrazione di liquidi. La loro revisione evidenzia come un eccesso di cristalloidi possa peggiorare la coagulopatia da diluizione, l'edema tissutale e la disfunzione d'organo, rafforzando le strategie perioperatorie che valutano la risposta ai fluidi, correggono la causa sottostante della perdita di volume e integrano una terapia emostatica precoce quando l'ipovolemia progredisce fino allo shock.

• Per saperne di più su questo studio QUI.