ipovolemia

Obiettivi di apprendimento

• Descrizione dell'ipovolemia
• Trattamento e gestione perioperatoria dell'ipovolemia
• Gestione di uno shock ipovolemico

Definizione e meccanismi

• Conosciuto anche come deplezione del volume o contrazione del volume è uno stato di volume del fluido extracellulare anormalmente basso
• Il mantenimento di un adeguato equilibrio dei fluidi è la chiave per preservare l'omeostasi
• Causato da una perdita sia di sodio che di acqua o da una diminuzione del volume del sangue
• L'ipovolemia si riferisce alla perdita di liquido extracellulare e non deve essere confusa con la disidratazione
• L'ipovolemia non trattata o perdite di volume eccessive e rapide possono portare a shock ipovolemico
• Il trattamento immediato per l'ipovolemia è necessario per prevenire danni agli organi potenzialmente letali, shock o morte

Segni e sintomi

• Vertigini 
• Mal di testa
• Debolezza
• Sete
• stanchezza
• Crampi muscolari
• Incapace di fare pipì (urinare) o il colore dell'urina è più scuro del normale

Shock ipovolemico:

• Tachicardia
• Ipotensione
• Pelle pallida o fredda
• cianosi
• Confusione
• Difficoltà a respirare o respirazione rapida
• Sudorazione eccessiva
• oliguria
• Dolore addominale e toracico
• Mani e piedi freddi

Fasi di shock ipovolemico

Cause

Complicazioni

• Shock
• ischemica ictus
• Infarto miocardico
• Insufficienza epatica
• Insufficienza renale acuta
• Insufficienza multiorgano
• Morte

Diagnosi differenziale

• Gravidanza
• Sepsi
• Ipoglicemia
• Anafilassi
• Anemia
• Insufficienza cardiaca
• Bradicardia
• Patologia valvolare

Diagnosi

• Esame fisico
• Catetere venoso centrale
• Linea arteriosa
• Analisi del sangue: urea ed elettroliti, pannello metabolico di base, emocromo completo, glicemia, gruppo sanguigno e screening
• Polso, temperatura corporea e pressione sanguigna
• Test di funzionalità renale
• Ultrasuono
• ecocardiogramma

Trattamento

• La sostituzione del fluido dipende dal tipo di fluido che è stato perso:
  • Trasfusione di sangue
  • Plasma fresco congelato 
  • Altri fattori della coagulazione
  • Soluzione cristalloide: soluzione di Ringer lattato → riempire sia gli spazi interstiziali che intravascolari
  • Colloidi (sostituti del plasma): albumina sierica umana (5% e 25%), destrano, gelatina, amido idrossietilico (HES) → rimanere all'interno dello spazio intravascolare
  • Trattamento di malattie, ferite o ustioni
  • Ripristinare bilancio elettrolitico

Gestione perioperatoria

• Ridurre al minimo i tempi di digiuno preoperatorio
• Incoraggiare l'assunzione illimitata di liquidi chiari fino a 2 h prima della chirurgia elettiva
• Valuta la reattività ai fluidi negli adulti emodinamicamente instabili per tutto il periodo perioperatorio con sollevamento passivo della gamba seguito dalla misurazione della pressione arteriosa o (idealmente) della gittata sistolica 
• Somministrare fluidi IV con un bilancio idrico complessivamente positivo di 1-2 L alla fine dell'intervento chirurgico
• In caso di chirurgia addominale maggiore, fornire una velocità media di infusione di liquido cristalloide di 10-12 ml/kg/h durante l'intervento chirurgico e di 1.5 ml/kg/h nelle 24 ore postoperatorie
• Assicurarsi che lo stato del volume intravascolare sia ottimizzato prima di aggiungere la terapia vasopressoria
• Misurare la risposta ai fluidi nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia maggiore utilizzando un monitor emodinamico avanzato 
• Applicare una strategia emodinamica mirata all'obiettivo e, se necessario, introdurre un vasopressore o un inotropo
• Mirare alla transizione precoce dalla terapia fluida IV alla terapia orale dopo l'intervento chirurgico
• Essere consapevoli del fatto che l'anestesia può anche portare a relativa ipovolemia
  • Identificare e trattare l'ipovolemia relativa
  • Controllo:
    • Frequenza cardiaca e ritmo
    • Pressione arteriosa/CVP
    • Pulsossimetria
    • Anidride carbonica di fine espirazione
    • Concentrazioni di anestetici inalanti
    • Emogasanalisi arteriosa
    • lattato
• Selezione di una strategia di gestione dei fluidi:
• • Chirurgia minimamente/moderatamente invasiva: 1-2 L di una procedura elettrolitica bilanciata somministrata per un periodo di 30-120 minuti
  • Principali procedure invasive:
    • Strategia restrittiva: sostituire solo i liquidi persi durante la procedura (circa 3 mL/kg/h) se la perdita ematica prevista è < 500 mL e/o senza spostamenti di liquidi
    • Terapia orientata all'obiettivo (GDT): per le procedure con una perdita ematica prevista > 500 ml e/o spostamenti di fluidi, utilizzare la GDT con parametri emodinamici dinamici invasivi 
  • Evitare approcci liberali o a volume fisso che portano alla somministrazione di grandi volumi di soluzione cristalloide, edema tissutale e esiti avversi associati

Gestione di uno shock ipovolemico

Lettura suggerita

• Joshi, G. 2022. Gestione dei fluidi intraoperatoria. Aggiornato. https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management#H254311346
• Jha, A., Zilahi, G., Rhodes, A., 2021. Terapia vasoattiva in stato di shock. BJA Education 21, 270–277.
• Timothy E. Miller, Paul S. Myles; Fluidoterapia perioperatoria per chirurgia maggiore. Anestesiologia 2019; 130:825–832.
• Noel Morgan J, Muir WW. Ipovolemia relativa associata all'anestesia: meccanismi, monitoraggio e considerazioni sul trattamento. Front Vet Sci. 2018;5:53.
• Al-Khafaji, A., Webb, A. 2004. Rianimazione fluida. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 4;4:127-131.

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