Tromboembolia venosa

Obiettivi di apprendimento

Il tromboembolismo venoso (TEV) è una delle principali cause di morbilità e mortalità sia in ambito ospedaliero che comunitario
La causa più prevenibile di mortalità nei pazienti ospedalizzati
Comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e l'embolia polmonare (EP)
La TVP si verifica quando i globuli rossi, la fibrina, le piastrine e i leucociti formano una massa all'interno di una vena profonda intatta
Segni e sintomi non sono specifici e si verificano solo nel 50% dei pazienti
EP si verifica in circa un terzo dei pazienti con TVP
Un'adeguata tromboprofilassi perioperatoria è essenziale per prevenire il TEV perioperatorio

Tre fattori principali che causano la trombosi:
- Alterazioni del flusso sanguigno (stasi e turbolenza)
- Danno endoteliale vascolare
- Alterazioni della coagulabilità del sangue
Fattori di rischio:

Stasi-danno endoteliale	Trombofilie	Condizioni mediche	Farmaci	Altro
Dispositivo venoso a permanenza	Resistenza alla proteina C attivata	Neoplasie (tumore solido e malattie mieloproliferative)	Uso contraccettivo orale (solo combinato)	L'aumento dell'età
Chirurgia (addominale, pelvica, ortopedica più comunemente)	Fattore V Leiden	Gravidanza, dopo il parto	La terapia ormonale sostitutiva	Sigarette
Trauma grave, ustioni	Mutazione del gene della protrombina G20210A	Infarto miocardico	Chemioterapia (incluso tamoxifene)
Viaggio prolungato	Iperomocisteinemia	L'insufficienza cardiaca congestizia
Paralisi (compresa l'anestesia per >30 min)	Anticorpi anticardiolipina	Obesità
Vene varicose	Lupus anticoagulante	Malattia infiammatoria intestinale
	Livello elevato di fattore VIII	Sindrome nefrosica
	Carenza di proteine C.	Storia di TEV
	Carenza di proteina S.	Trombocitopenia indotta da eparina
	Disfibrinogenemia	Emoglobinuria parossistica notturna
	Displasminogenemia
	Carenza di antitrombina

I trombi venosi si sviluppano tipicamente in una sede di trauma vascolare, attorno a cateteri intravascolari o in aree con flusso sanguigno ridotto (p. es., valvole venose)
L'accumulo di fibrina e piastrine provoca una rapida crescita nella direzione del flusso sanguigno
La fibrinolisi endogena provoca la risoluzione parziale o completa del trombo
Qualsiasi trombo residuo può causare una ricanalizzazione incompleta della vena, con potenziale restringimento del lume e causa di incompetenza valvolare
Potrebbe svilupparsi un'ampia rete di garanzie

TVP
- Ecografia duplex
- Esame del sangue D-dimero
- Venografia con contrasto
- MRI
PE
- Angiografia polmonare tomografica computerizzata
- Scansione ventilazione-perfusione
- Angiografia polmonare
- MRI

Trattamento TVP preferito: eparine a basso peso molecolare
Mantenere l'anticoagulazione per 3-6 mesi per TEV secondaria a fattori di rischio transitori e >12 mesi per TEV ricorrente
Trombolitici nei casi gravi
Quando l'anticoagulazione fallisce: filtro della vena cava inferiore
Trombectomia/embolectomia (raramente necessaria)

Gordon RJ, Lombard FW. Tromboembolia venosa perioperatoria: una rassegna. Anestesia e Analgesia. 2017;125(2).
Barker RC, Tromboembolia venosa di Marval P.: rischi e prevenzione. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 2011;11(1):18-23.
National Clinical Guideline Center – Condizioni acute e croniche (Regno Unito). Tromboembolia venosa: riduzione del rischio di tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare) nei pazienti ricoverati in ospedale. Londra: Royal College of Physicians (Regno Unito); 2010. (Linee guida cliniche NICE, n. 92.) 2, Sintesi delle raccomandazioni. Disponibile da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116536/

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