Obiettivi di apprendimento

• Definizione di epilessia
• Gestione anestesiologica dell'epilessia

Definizione e meccanismi

• L'epilessia è un disturbo del sistema nervoso centrale (neurologico) in cui l'attività cerebrale diventa anormale, causando sequestri o periodi di comportamento insolito, sensazioni e talvolta perdita di consapevolezza
• È caratterizzato da ricorrenti (2 o più) sequestri il che significa che avere una singola crisi non significa che un paziente abbia anche l'epilessia
• Le normali funzioni regolatrici sono alterate nei disturbi epilettogeni
• Il trattamento standard per gli adulti con epilessia è la terapia con farmaci antiepilettici (DAE).
• Circa il 20-30% dei pazienti rimane refrattario alla terapia farmacologica o sviluppa effetti collaterali intollerabili e può essere presa in considerazione la chirurgia resettiva
• L'epilessia si verifica in circa 1 su 200 della popolazione generale

Segno e sintomi

• Convulsioni
• Confusione temporanea
• Un incantesimo di sguardi
• Muscoli rigidi
• Movimenti a scatti incontrollabili delle braccia e delle gambe
• Perdita di coscienza o consapevolezza
• Sintomi psicologici come paura, ansia o deja vu

Classificazione

• Epilessia generalizzata
  • Tonico-clonico
  • Assenza
  • mioclonica
  • clonico
  • Tonico - Tonic
  • atonico
• Focal sequestri
  • Semplice
  • Complesso
  • Evolvere in generalizzato
• Misto sequestri (focale e generalizzata)
• Non classificati

Cause

• La maggior parte dei casi è idiopatica e una causa definita si trova solo nel 25-35%
• Le cause specifiche includono:
  • Genetica: epilessia mioclonica giovanile
  • Trauma: fratture depresse del cranio o emorragia intracranica
  • Tumori: in particolare tumori frontali a crescita lenta
  • Infezione: meningite o encefalite
  • Malattie cerebrovascolari: 6%–15% di penalità pazienti
  • alcol: abbassa il sequestro soglia
  • Altri: demenza, sclerosi multipla, disturbi metabolici

Fattori di rischio

• Età giovane o anziana
• Storia familiare
• Ferita alla testa
• Colpo e altre malattie vascolari
• Demenza
• Infezione (es. meningite)
• Convulsioni durante l'infanzia

Complicazioni

• Stato epilettico
• Morte improvvisa inaspettata nell'epilessia

Diagnosi

• Almeno due non provocati (o riflessi) sequestri che si verificano a più di 24 ore di distanza
• Una crisi non provocata (o riflessa) e una probabilità di ulteriori sequestri simile al rischio di recidiva generale (almeno il 60%) dopo due non provocati sequestri, che si verificano nei prossimi 10 anni
• Assistito sequestri
• test: 
  • EEG
  • TC, risonanza magnetica
  • Glucosio nel sangue
  • ECG

Agenti antiepilettici

• L'obiettivo è raggiungere un sequestro-paziente libero con minimi effetti collaterali correlati al farmaco
• Tieni a mente l' sequestro tipo e anamnesi, età del paziente ed effetti collaterali per scegliere l'anticonvulsivante corretto 
• La monoterapia controllerà sequestri in molti pazienti, ma alcuni richiedono l'aggiunta di agenti di seconda o terza linea

Management

Interazioni tra agenti antiepilettici e anestetici

Lettura suggerita

• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Carter, EL, Adapa, RM, 2015. Epilessia e anestesia adulte. BJA Istruzione 15, 111–117.

Aggiornamenti clinici

Jacobwitz et al. (Neurocritical Care, 2024) riferiscono che nei bambini e nei neonati con stato epilettico refrattario, la ketamina utilizzata come infusione anestetica di prima linea La ketamina ha ottenuto la cessazione delle crisi epilettiche con maggiore frequenza rispetto al midazolam (61% contro 28%) ed è stata associata a un numero significativamente inferiore di effetti avversi (3% contro 24%), anche dopo aggiustamento multivariato. Questi risultati suggeriscono che la ketamina potrebbe essere un'opzione anestetica iniziale più efficace e meglio tollerata per lo stato epilettico refrattario pediatrico, sebbene la sopravvivenza alla dimissione sia rimasta più elevata nel gruppo trattato con midazolam, riflettendo la gravità della malattia di base piuttosto che la mortalità correlata al farmaco.

Rossetti et al. (Intensive Care Medicine, 2024) forniscono una revisione aggiornata e completa che sottolinea come lo stato epilettico refrattario e super-refrattario richieda un ricovero precoce in terapia intensiva, un monitoraggio EEG continuo e un protocollo di escalation dalle benzodiazepine ai farmaci antiepilettici non sedativi e alle infusioni anestetiche. Gli autori evidenziano la ketamina come un importante coadiuvante o alternativa nei casi refrattari grazie al suo antagonismo del recettore NMDA e alla relativa stabilità emodinamica, con una mortalità che aumenta gradualmente da circa il 10% nello stato epilettico responsivo a quasi il 40% nello stato epilettico super-refrattario, sottolineando l'importanza prognostica del controllo precoce delle crisi e della terapia mirata all'eziologia.