Obiettivi di apprendimento
- Descrivere le cause del sanguinamento perioperatorio
- Ottimizza i pazienti a rischio di sanguinamento perioperatorio
- Gestire il sanguinamento perioperatorio
sfondo
- Il sanguinamento perioperatorio è una complicanza chirurgica complessa con una serie di cause
- Solitamente caratterizzato da una sede di sanguinamento e confinato esclusivamente al sito operatorio
- Può evolvere in trombosi patologica
Cause
- Perdita di sangue
- Emodiluizione
- Disfunzione piastrinica acquisita
- Consumo del fattore di coagulazione nei circuiti extracorporei
- Attivazione delle vie fibrinolitiche, fibrinogenolitiche e infiammatorie
- Ipotermia
- Uso di anticoagulanti
- Uso di inibitori piastrinici
- Congenita coagulopatie
Interazione tra coagulazione, anticoagulante e sistema fibrinolitico
TF, fattore tissutale; PC, proteina C; PS, proteina S; TFPI(a), inibitore della via del fattore tissutale (attivato); ATIII, Antitrombina III; FGN, Fibrinogeno; TM, trombomodulina; FDP, prodotti di degradazione della fibrina; tPA, attivatore tissutale del plasminogeno
Coagulazione:
- I fattori Xa e Va convertono la protrombina in trombina attraverso l'attivazione del fattore X tramite tenasi intrinseca (fattore IXa, VIIIa) ed estrinseca (complessi Xase)
- La trombina scinde il fibrinogeno in fibrina
- La polimerizzazione della fibrina è facilitata dall'attivazione del fattore XIII che forma legami incrociati che portano alla stabilizzazione del coagulo
- La somministrazione di concentrato di complesso protrombinico (PCC) mira ai fattori II, VII, IX e X per la replezione
- Il fattore VIIa è mirato alla replezione con la somministrazione di fattore VIIa ricombinante (rFVIIa)
Anticoagulazione:
- Gli anticoagulanti modulano negativamente la formazione di coaguli
- L'antitrombina III (ATIII) modula il fattore IIa (principalmente) e il fattore Xa (secondariamente)
- L'inibizione ATIII-dipendente del complesso fattore IXa, XIa e VIIa-TF si verifica in misura minore
- Altri importanti anticoagulanti includono la modulazione TFPI del fattore tissutale e del fattore VIIa e la proteina C attivata (APC)
- L'APC attiva la proteina S e inibisce il fattore Va, indebolendo il complesso protrombinasi e compromettendo la generazione di trombina
- A monte, l'APC inibisce il fattore VIIIa del complesso intrinseco Xase
- Complessi di Fattore IIa con Trombomodulina (TM) per attivare il PC
- Questo complesso avvia l'inibitore della fibrinolisi attivabile dalla trombina (TAFI), che impedisce la produzione di plasmina
- La plasmina è il motore principale della fibrinolisi e dei risultati:
- Nella destabilizzazione del coagulo
- Degradazione della reticolazione della fibrina
- Produzione di prodotti di degradazione della fibrina (D-dimeri)
- La plasmina innesca l'attivazione piastrinica in competizione con TAFI a livello locale
Ottimizzazione preoperatoria
RBC, globuli rossi; rFVIIa, fattore VII attivato ricombinante; aPCC, concentrato di complesso protrombinico attivato; DDAVP, desmopressina
FANS, farmaco antinfiammatorio non steroideo; LMWH, eparina a basso peso molecolare; INR, rapporto internazionale normalizzato; PCC, concentrato di complesso protrombinico
Coagulopatia COVID-19
- Evitare la chirurgia elettiva maggiore nei pazienti con coagulopatia da COVID-19
- In chirurgia (semi)urgente in pazienti con coagulopatia da COVID-19, evitare la somministrazione profilattica di TXA
- Trattamento procoagulante guidato da VHA e mirato al sanguinamento coagulopatico acquisito perioperatoriamente evitando l'ipercorrezione
- Monitoraggio farmacologico perioperatorio di LMWH utilizzato come anticoagulante standard nella malattia critica COVID-19; Se l'attività anti-Xa > 0.3 IU/mL nel sanguinamento clinico, considerare l'inversione con protamina
- Una strategia trasfusionale di globuli rossi restrittiva come nei pazienti non COVID-19
- Nei pazienti guariti da COVID-19 e privi di sintomi post-COVID-19, gestire il sanguinamento perioperatorio grave come nei pazienti non COVID-19
- Somministrare la tromboprofilassi postoperatoria il prima possibile
- Una strategia restrittiva di trasfusione di globuli rossi, plasma e piastrine nei malati critici
- Utilizzare l'algoritmo della terapia della coagulazione orientata all'obiettivo in presenza di sanguinamento in corso, considerando test di laboratorio alterati e VHA nella malattia critica
- Se l'emorragia in corso non risponde alla terapia di coagulazione multimodale o vi sono difetti di guarigione della ferita nel malato critico, monitorare il fattore XIII e correggere la carenza
- Una somministrazione sistemica restrittiva di TXA in caso di arresto fibrinolitico nella malattia critica
- Iniziare la tromboprofilassi dopo il sanguinamento non appena il rischio di sanguinamento è controbilanciato dal rischio di complicanze tromboemboliche
Controllo del sanguinamento perioperatorio
- Il sanguinamento perioperatorio è una complicanza importante durante e dopo l'intervento chirurgico
- Protocolli di trasfusione massiva MTP
- Definito come ricevere ≥ 10 o più unità di globuli rossi in 24 ore
- Includere componenti del sangue o sangue intero + concentrati del fattore della coagulazione, concentrati del complesso protrombinico (PCC) e fibrinogeno
- La gestione del sanguinamento è guidata dal monitoraggio della coagulazione:
- Test convenzionali della coagulazione: conta piastrinica, tempo di protrombina e livello di fibrinogeno
- Test viscoelastici (VET)
- Il supporto emostatico viene utilizzato per ottimizzare l'emostasi
- Correzione chirurgica del sanguinamento sito-specifico
fibrinogeno
- Un fattore emostatico critico per la formazione di coaguli
- Convertito in fibrina insolubile dalla trombina e reticolato dal fattore XIII
- Reintegrare il fibrinogeno a un livello di 1.5-2 g/L durante il sanguinamento utilizzando concentrati di fibrinogeno o crioprecipitato
Calcio ionizzato
- Critico per la coagulazione
- L'infusione rapida di emoderivati citrati somministrati durante le MTP riduce drasticamente il calcio ionizzato e inibisce i fattori della coagulazione dipendenti dal calcio
- Mantenere la normocalcemia durante la rianimazione
PCC e concentrati di fattori
- I PCC contengono fattori II, VII, IX e X e livelli variabili di proteina C, S e antitrombina
- Sviluppato per l'inversione dell'antagonista della vitamina K
- Sempre più utilizzato per la gestione del sanguinamento perioperatorio per correggere la coagulopatia perioperatoria
- Essere consapevoli dei potenziali rischi trombotici
- Altri concentrati di fattori includono FVIIa ricombinante e fattore XIII
Acido tranexamico (TXA)
- Somministrato di routine
- La somministrazione precoce è utile nei pazienti gravemente feriti
- Considerare il potenziale aumento del rischio tromboembolico nelle lesioni cerebrali traumatiche gravi e nelle emorragie gastrointestinali
Trasfusione di plasma
- Contiene plasma fresco congelato (FFP) o plasma solvente detergente (SDP)
- Il plasma non corregge i tempi di coagulazione
- Può minimizzare a livello endoteliale durante la massiccia rianimazione volemica
- Si noti che la trasfusione di plasma è associata a TRALI, sovraccarico circolatorio, contaminazione batterica e reazioni di ipersensibilità
piastrine
- Critico per l'emostasi
- I globuli rossi (RBC) vengono inizialmente somministrati in MTP, seguiti da plasma e piastrine
- Considerare l'uso di piastrine conservate al freddo in quanto hanno tempi di conservazione prolungati
Globuli rossi (globuli rossi)
- Cambia in una forma poliedrica quando incorporato in un coagulo in formazione per massimizzare la forza del coagulo
- Interagisci con piastrine, fibrinogeno, fattore von Willebrand e FXIII per ottimizzare la formazione di coaguli
Supporto alla coagulazione
- L'obiettivo del supporto della coagulazione durante la gestione del sanguinamento perioperatorio è promuovere la formazione di coaguli
- Componenti della formazione primaria del coagulo:
- fibrinogeno
- Fibrinogeno concentrato
- Crioprecipitato (contiene più FXIII della maggior parte dei concentrati di fibrinogeno)
- Piastrine: integrate dalla trasfusione di piastrine e attivate dalla supplementazione di calcio
- Processo di coagulazione secondario: promozione della formazione di trombina e fibrina per stabilizzare ulteriormente la formazione di coaguli
- Calcio
- Trasfusione di plasma
- Somministrazione di concentrato di complesso protrombinico
- Processo di coagulazione:
- Il FXIII attivato dalla trombina reticola i monomeri di fibrina per creare una rete polimerica di fibrina
- I globuli rossi cambiano forma per potenziare ulteriormente la stabilizzazione del coagulo
- La trasfusione di plasma, insieme all'integrazione del fattore della coagulazione, protegge anche il rilascio di glicocalice e limita l'eccessiva formazione di coaguli
- L'acido tranexamico lega i gruppi di lisina del plasminogeno per limitare la trasversione del plasminogeno in plasmina per ridurre la reazione di fibrinolisi
Supporto della coagulazione nella gestione del sanguinamento perioperatorio
Protocollo trasfusionale
All'interno del riquadro rosso, vengono presentate le nostre raccomandazioni sul rapporto bilanciato se al paziente sono state trasfuse quattro unità di sangue ed è in corso un'emorragia intraoperatoria. CBC, emocromo completo; Crio, crioprecipitato; FFP, plasma fresco congelato; Hgb, emoglobina; RBC, globuli rossi; PLT, conta piastrinica; T & S, tipo e schermo; PCC, concentrati di complesso protrombinico
Management
LMWH, eparina a basso peso molecolare; TXA, acido tranexamico; EACA, acido epsilon-amminocaproico; CPB, bypass cardiopolmonare; Hb, emoglobina; PCC, concentrato di complesso protrombinico; FFP, plasma fresco congelato; rFVIIa, fattore VII attivato ricombinante; XIII, fattore XIII; VHA, saggio emostatico viscoelastico
Hb, emoglobina; EPO; eritropoietina; IDA, anemia sideropenica; TXA, acido tranexamico; PBM, gestione del sangue del paziente; RBC, globuli rossi; PPH, emorragia peripartum; VHA, saggio emostatico viscoelastico; rFVIIa, fattore VII attivato ricombinante; PCC, concentrato di complesso protrombinico; DDAVP, desmopressina
VHA, saggio emostatico viscoelastico; RBC, globuli rossi; Hb, emoglobina; Hct, ematocrito; ESA, agente stimolante l'eritropoietina
Lettura suggerita
- Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Gestione del sanguinamento perioperatorio grave: linee guida della Società europea di anestesiologia e terapia intensiva: secondo aggiornamento 2022. European Journal of Anaesthesiology | EJA. 2023;40(4).
- Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Gestione perioperatoria del paziente sanguinante. Fr J Anaesth. 2016;117(suppl 3):iii18-iii30.
Ci piacerebbe avere tue notizie. Se dovessi rilevare errori, inviaci un'e-mail servizioclienti@nysora.com
