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Anestesia epidurale e analgesia

 

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Roulhac D. Toledano e Marc Van de Velde*

*Gli autori desiderano ringraziare Michael A. Maloney, MB, BAO, ChB, per il suo aiuto con le tabelle e le figure.

INTRODUZIONE

Le indicazioni cliniche per l'anestesia epidurale e l'analgesia si sono notevolmente ampliate negli ultimi decenni. L'analgesia epidurale è spesso utilizzata per integrare l'anestesia generale (GA) per le procedure chirurgiche in pazienti di tutte le età con comorbidità da moderata a grave; fornire analgesia in sede intraoperatoria, postoperatoria, peripartume impostazioni di fine vita; e può essere utilizzato come anestetico primario per interventi chirurgici dal mediastino agli arti inferiori. Inoltre, le tecniche epidurali sono sempre più utilizzate per procedure diagnostiche, terapia del dolore acuto e gestione del dolore cronico. Il blocco epidurale può anche ridurre la risposta allo stress chirurgico, il rischio di recidiva del cancro, l'incidenza di eventi tromboembolici perioperatori e, possibilmente, la morbilità e la mortalità associate all'intervento chirurgico maggiore.

Questo capitolo tratta gli elementi essenziali dell'anestesia epidurale e dell'analgesia. Dopo una breve storia della trasformazione dalle tecniche di catetere epidurale a iniezione singola a quella continua, passa in rassegna (1) indicazioni e controindicazioni al blocco epidurale; (2) considerazioni anatomiche di base per il posizionamento epidurale; (3) effetti fisiologici del blocco epidurale; (4) farmacologia dei farmaci utilizzati per l'anestesia epidurale e l'analgesia; (5) tecniche per il posizionamento epidurale di successo; e (6) complicazioni maggiori e minori associate al blocco epidurale. Questo capitolo affronta anche diverse aree di controversia relative alle tecniche epidurali. Questi includono controversie sull'anatomia dello spazio epidurale, la tradizionale dose di test dell'adrenalina, i metodi utilizzati per identificare lo spazio epidurale e se particolari esiti clinici possono essere migliorati con le tecniche epidurali rispetto all'AG. Informazioni più dettagliate sugli anestetici locali (LA), sul meccanismo del blocco neuroassiale, sul combinato spinale-epidurale (CSE), anestesia ostetricae complicazioni del blocco neuroassiale centrale è fornito seguendo i link.

Dal Compendio dell'anestesia regionale: infografica sull'anestesia epidurale.

BREVE STORIA

Il neurologo J. Leonard Corning ha proposto di iniettare una soluzione anestetica nel spazio epidurale nel 1880, ma dedicò la sua ricerca principalmente ai blocchi nervosi subaracnoidei. Nonostante abbia coniato il termine anestesia spinale, potrebbe inconsapevolmente aver studiato lo spazio epidurale. Ai medici francesi Jean Sicard e Fernand Cathelin viene attribuita la prima somministrazione intenzionale di anestesia epidurale. All'inizio del 20 ° secolo, hanno introdotto in modo indipendente blocchi del nervo caudale a colpo singolo con cocaina rispettivamente per le procedure neurologiche e genitourinarie.

Diciannove anni dopo, il chirurgo spagnolo Fidel Pagés Miravé descrisse un approccio toracolombare a colpo singolo all'anestesia "peridurale", identificando lo spazio epidurale attraverso sottili distinzioni tattili nei legamenti. Nel giro di un decennio e apparentemente all'insaputa del lavoro di Pagés, il chirurgo italiano Achille Dogliotti ha reso popolare una tecnica di perdita di resistenza (LOR) riproducibile per identificare lo spazio epidurale. Contemporaneamente, il chirurgo argentino Alberto Gutiérrez ha descritto il “segno della goccia” per l'identificazione dello spazio epidurale.

Una serie di innovazioni di Eugene Aburel, Robert Hingson, Waldo Edwards e James Southworth, tra gli altri, hanno tentato di prolungare la tecnica dell'epidurale a colpo singolo. Tuttavia, l'anestesista cubano Manuale Martinez Curbelo è accreditato di aver adattato la tecnica subaracnoidea continua di Edward Tuohy per lo spazio epidurale nel 1947. I suoi sforzi sono stati facilitati da una vasta conoscenza dell'anatomia, un'esperienza di prima mano osservando Tuohy alla Mayo Clinic e la disponibilità di Aghi Tuohy calibro 16 e piccoli cateteri ureterali graduati da 3.5 francesi, che si curvavano quando uscivano dalla punta dell'ago. Da allora sono emerse diverse modifiche dell'ago di Tuohy, a sua volta una modifica dell'ago di Huber.
Anche il catetere epidurale si è evoluto dalle sue origini come catetere ureterale modificato. Diversi produttori attualmente utilizzano miscele di nylon per produrre cateteri sottili e resistenti alla piega di adeguata resistenza alla trazione e rigidità. Il catetere rinforzato con filo rappresenta il più recente progresso tecnologico nella progettazione del catetere epidurale. L'aggiunta di una spirale circonferenziale in acciaio inossidabile all'interno di un catetere in nylon o poliuretano conferisce maggiore flessibilità rispetto ai cateteri in nylon standard e può ridurre l'incidenza di incannulamento venoso, posizionamento intratecale, migrazione del catetere e parestesie.

INDICAZIONI

Questa sezione presenta indicazioni comuni e controverse per l'uso del blocco epidurale lombare e toracico nella chirurgia degli arti inferiori, genitourinaria, vascolare, ginecologica, colorettale e cardiotoracica. Esamina inoltre le indicazioni meno comuni e nuove per l'anestesia epidurale e l'analgesia, incluso il trattamento di pazienti con sepsi e disturbi medici non comuni (Tabella 1).

TABELLA 1. Esempi di applicazioni per il blocco epidurale.

Specialità
Operazione chirurgica
Chirurgia ortopedica
Chirurgia importante dell'anca e del ginocchio, fratture pelviche
Chirurgia ostetrica
Parto cesareo, analgesia del travaglio
Chirurgia ginecologica
Isterectomia, procedure del pavimento pelvico
Chirurgia generale
Chirurgia mammaria, epatica, gastrica, del colon
chirurgia pediatrica
Riparazione dell'ernia inguinale, chirurgia ortopedica
Chirurgia ambulatoriale
Chirurgia del piede, ginocchio, anca, anorettale
Chirurgia cardiotoracica
Toracotomia, esofagectomia, timectomia, innesto di bypass coronarico (on e off pump)
Chirurgia urologica
Prostatectomia, cistectomia, litotripsia, nefrectomia
Chirurgia vascolare
Amputazione dell'arto inferiore, procedure di rivascolarizzazione
Condizioni mediche
Iperreflessia autonomica, miastenia grave, feocromocitoma, ipertermia maligna nota o sospetta

Blocco epidurale lombare

L'anestesia epidurale è stata somministrata più comunemente per le procedure che coinvolgono gli arti inferiori, il bacino, il perineo e il basso addome, ma è sempre più utilizzata come unico anestetico o come complemento dell'AG per una maggiore diversità di procedure. Questa sezione esamina diverse indicazioni comuni per il blocco epidurale lombare, tra cui la chirurgia ortopedica degli arti inferiori, le procedure vascolari sottoinguinali e gli interventi chirurgici ginecologici genitourinari e vaginali. Quando applicabile, esamina i vantaggi e gli svantaggi dell'uso di tecniche neuroassiali rispetto a GA per procedure specifiche.

Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori
Sia la tromboprofilassi anticoagulante perioperatoria che la crescente dipendenza dai blocchi nervosi periferici hanno influenzato l'uso attuale del blocco epidurale lombare continuo per la chirurgia degli arti inferiori. Tuttavia, il blocco neuroassiale come unico anestetico o come supplemento alle tecniche GA o periferiche è ancora ampiamente utilizzato per i principali interventi chirurgici ortopedici degli arti inferiori. L'efficace controllo del dolore postoperatorio fornito dai blocchi nervosi periferici o neuroassiali, o da una combinazione delle due tecniche, migliora la soddisfazione del paziente, consente la deambulazione precoce, accelera il recupero funzionale e può ridurre la degenza ospedaliera, in particolare dopo un intervento chirurgico importante al ginocchio. Altri potenziali vantaggi dell'uso del blocco neuroassiale al posto di GA includono la ridotta incidenza di trombosi venosa profonda (TVP) nei pazienti sottoposti a chirurgia di sostituzione totale dell'anca e del ginocchio, il miglioramento della funzione cognitiva postoperatoria e la diminuzione delle perdite ematiche intraoperatorie e dei requisiti trasfusionali. Una recente meta-analisi ha anche dimostrato una riduzione statisticamente significativa del tempo operatorio quando il blocco neuroassiale è stato utilizzato in pazienti sottoposti a protesi totale d'anca elettiva, sebbene gli autori non abbiano distinto tra tecniche spinali ed epidurali.

Principali procedure ortopediche che possono essere eseguite sotto epidurale, CSE, o l'epidurale integrata e GA comprendono l'artroplastica primaria dell'anca o del ginocchio, la chirurgia per frattura dell'anca, l'artroplastica di revisione, l'artroplastica totale bilaterale del ginocchio, l'innesto osseo acetabolare e l'inserimento di protesi femorali a stelo lungo (Tabella 2). Anestesia spinale può essere la tecnica preferita in alcuni di questi casi, in particolare se il dolore postoperatorio previsto è lieve o trascurabile (p. es., artroplastica totale dell'anca) o se è previsto un blocco del nervo periferico supplementare.

TABELLA 2. Chirurgia ortopedica adatta per anestesia epidurale, combinata spinale-epidurale o integrata epidurale-generale.

Procedura
Livello sensoriale
Obbligatorio
Riduzione chiusa ed esterna
fissazione del bacino
Tecnica neuroassiale
raramente adeguato
per chirurgia;
utile per l'epidurale
per il postoperatorio
analgesia
Artroplastica dell'anca, artrodesi,
sinoviectomia
T10
Fissazione interna a riduzione aperta
di frattura acetabolare
T10
Fissazione interna a riduzione aperta
di femore, tibia, caviglia o piede
T12
Riduzione chiusa ed esterna
fissazione di femore e tibia
T12
Sopra e sotto il ginocchio
amputazione
T12 (T8 con
laccio)
Artrotomia del ginocchio T12 (T8 con
laccio)
Artroscopia del ginocchio T12
Riparazione/ricostruzione del ginocchio
legamenti
T12
Sostituzione totale del ginocchio T12 (T8 con
laccio)
Tibia distale, caviglia e piede
procedure
T12
Artroscopia della caviglia, artrotomia,
artrodesi
T12
Amputazione transmetatarsicaT12

L'anestesia a T10 con posizionamento dell'ago da L3 a L4 è adeguata per la maggior parte di queste procedure.
L'uso dell'anestesia neuroassiale per la chirurgia ortopedica maggiore non è privo di rischi e sfide. I pazienti anziani, le vittime di traumi e gli individui con emofilia che sviluppano complicazioni dovute a emorragie ricorrenti nelle articolazioni potrebbero non essere candidati appropriati per il blocco regionale. In generale, le procedure epidurali sono ben tollerate nei pazienti con comorbidità legate all'età, come malattie polmonari restrittive, clearance epatica prolungata dei farmaci, ipertensione (HTN), malattia coronarica (CAD) e insufficienza renale. I pazienti anziani possono beneficiare della ridotta confusione postoperatoria e delirio associati all'anestesia regionale, a condizione che l'ipotensione intraoperatoria sia ridotta al minimo. Tuttavia, la prevenzione di eccessivi cambiamenti emodinamici indotti da simpatectomia può essere difficile, poiché questi pazienti sono entrambi meno capaci di rispondere all'ipotensione e più inclini allo scompenso cardiaco e all'edema polmonare in risposta alla rapida somministrazione di liquidi. Una tecnica epidurale con un livello sensoriale inferiore a T10, appropriata per molti interventi chirurgici ortopedici, e un'oculata somministrazione di liquidi e vasopressori possono ridurre al minimo questi rischi.

I pazienti anziani si presentano comunemente per un intervento chirurgico con farmaci anticoagulanti o antipiastrinici e possono rappresentare un rischio di danno neurologico correlato al blocco neuroassiale centrale. Se viene selezionata una tecnica epidurale per questi o altri pazienti ad alto rischio, è necessario tenere conto del momento appropriato sia per l'inizio del blocco che per la rimozione del catetere rispetto al momento della somministrazione del farmaco anticoagulante. Per i pazienti traumatizzati, il raggiungimento del corretto posizionamento per la somministrazione dell'anestesia epidurale può rappresentare una sfida. L'inizio del blocco neuroassiale in posizione laterale può aumentare le possibilità di successo. Intraoperatoriamente, il dolore da laccio emostatico può essere anticipato con il blocco spinale o epidurale, ma si verifica più frequentemente con quest'ultimo. Sebbene il meccanismo rimanga poco compreso, si presenta comunemente entro un'ora dal gonfiaggio del laccio emostatico, aumenta di intensità nel tempo ed è accompagnato da tachicardia e pressione sanguigna elevata. La somministrazione intratecale o epidurale di morfina senza conservanti può ritardare l'insorgenza del dolore da laccio emostatico.

Chirurgia vascolare degli arti inferiori
Ci sono diversi potenziali vantaggi dell'uso dell'anestesia neuroassiale e dell'analgesia per le procedure vascolari degli arti inferiori.
I pazienti sottoposti a chirurgia vascolare hanno comunemente più malattie sistemiche principali, come CAD, malattie cerebrovascolari (CVD), diabete mellito (DM), insufficienza renale cronica, HTN cronica e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). I pazienti che si presentano per l'embolectomia arteriosa possono anche avere condizioni che li predispongono alla formazione di trombi intracardiaci, come la stenosi mitralica o la fibrillazione atriale. Evitare la GA in questa popolazione di pazienti ad alto rischio può aumentare la pervietà dell'innesto, riducendo la necessità di riesplorazione e riducendo il rischio di complicanze tromboemboliche; questi sono alcuni dei vantaggi dell'utilizzo dell'anestesia regionale. Tuttavia, la gestione di questi individui è spesso complicata dall'elevata probabilità che stiano assumendo farmaci antipiastrinici o anticoagulanti prechirurgici e richiederanno un'ulteriore anticoagulazione sistemica intraoperatoria e postoperatoria. Pertanto, questi pazienti sono considerati ad aumentato rischio di ematoma epidurale; è necessaria un'attenta analisi rischio-beneficio prima di iniziare il blocco epidurale.

Occorre inoltre considerare il tipo di procedura vascolare da eseguire, la durata prevista della procedura, l'eventuale necessità di un monitoraggio invasivo e la tempestiva rimozione del catetere epidurale prima di passare alla terapia anticoagulante orale. Il mantenimento della normotermia, la garanzia che la forza motoria possa essere valutata tempestivamente dopo l'intervento e la sedazione appropriata durante le procedure lunghe sono ulteriori sfide.

Le procedure vascolari intrainguinali adatte per il blocco epidurale includono interventi di bypass arterioso, embolectomia arteriosa e trombectomia venosa o escissione venosa (Tabella 3).

TABELLA 3. Esempi di procedure vascolari eseguite con blocco epidurale.

Riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale (tecnica neuroassiale raramente adeguata come unico anestetico)
Bypass aortofemorale
Bypass dell'arteria renale
Bypass dell'arteria mesenterica
Bypass arterioso intrainguinale con vena safena o innesto sintetico
Embolectomia
trombectomia
Procedure endovascolari (dilatazione del palloncino intraluminale con posizionamento di stent; riparazione dell'aneurisma)

La titolazione lenta degli LA per raggiungere un livello T8–T10, pur mantenendo la stabilità emodinamica, è ottimale. L'aggiunta di epinefrina ai LA è controversa a causa delle preoccupazioni che il suo effetto vasocostrittore possa mettere a repentaglio un già debole afflusso di sangue al midollo spinale. Gli studi fino ad oggi non sono riusciti a dimostrare una differenza nella morbilità e mortalità cardiovascolare e polmonare con l'uso dell'anestesia epidurale rispetto a GA per queste procedure, sebbene le tecniche epidurali possano essere superiori per promuovere la sopravvivenza dell'innesto.

Procedure genitourinarie inferiori
Il blocco epidurale lombare come anestetico primario o in aggiunta a GA è un'opzione appropriata per una varietà di procedure genitourinarie. L'anestesia epidurale con un livello sensoriale T9-T10 può essere utilizzata per la resezione transuretrale della prostata (TURP), sebbene l'anestesia spinale possa essere preferita a causa della sua migliore copertura sacrale, del blocco sensoriale più denso e della durata più breve. Entrambe le tecniche sono considerate superiori alla GA per diversi motivi, tra cui il rilevamento precoce dei cambiamenti dello stato mentale associati alla sindrome TURP; la capacità del paziente di comunicare il dolore episodico intenso se si verifica una complicanza indesiderata come la perforazione della capsula prostatica o della vescica; il potenziale per una diminuzione del sanguinamento; e il ridotto rischio di eventi tromboembolici perioperatori e sovraccarico di liquidi (Tabella 4). Inoltre, i pazienti che si presentano per questo e altri interventi chirurgici alla prostata sono generalmente anziani, con comorbidità multiple e hanno un basso rischio di alcune complicanze del blocco neuroassiale, come il mal di testa da puntura postdurale (PDPH).

TABELLA 4. Vantaggi del blocco neuroassiale centrale rispetto all'anestesia generale per la resezione transuretrale della prostata.

Individuazione precoce dei cambiamenti dello stato mentale
Individuazione precoce del dolore episodico intenso (indicativo di perforazione capsulare/vescica)
Perdita di sangue ridotta
Diminuzione dell'incidenza di trombosi venosa profonda
Diminuzione dell'incidenza del sovraccarico circolatorio
Migliore controllo del dolore postoperatorio

Altre procedure transuretrali, come la cistoscopia e l'estrazione del calcolo ureterale, possono essere eseguite in GA, anestesia topica o blocco neuroassiale, a seconda dell'estensione e della complessità della procedura, delle comorbidità del paziente e delle preferenze del paziente, dell'anestesista e del chirurgo. Da notare, i pazienti paraplegici e tetraplegici comprendono un sottogruppo di pazienti che si presentano per cistoscopie ripetute e procedure di estrazione di calcoli; l'anestesia neuroassiale è spesso preferita in questi pazienti a causa del rischio di iperreflessia autonomica (AH) (vedere la sezione separata su questo argomento).
Poiché queste procedure vengono eseguite in regime ambulatoriale, si dovrebbe evitare un lungo blocco epidurale residuo. Sebbene vi sia una certa variabilità interindividuale, è richiesto un livello sensoriale alto come T8 per le procedure che coinvolgono gli ureteri, mentre un livello sensoriale T9-T10 è appropriato per le procedure che coinvolgono la vescica (Tabella 5).

TABELLA 5. Livello sensoriale richiesto per le procedure genitourinarie.

Procedura
Livello sensoriale richiesto
nefrectomia
Considerare l'anestesia generale-epidurale combinata
cistectomia
T4
Litotrissia extracorporea ad onde d'urto
T6
Prostatectomia aperta
T8
Estrazione del calcolo ureteraleT8
cistoscopia
T9
Resezione transuretrale della prostata
T9
Chirurgia che coinvolge i testicoli
T10
Chirurgia che coinvolge il pene
L1
Procedure uretrali
Blocco sacrale

Chirurgia ginecologica vaginale
Diversi interventi chirurgici ginecologici vaginali possono essere eseguiti con blocco epidurale, sebbene un singolo colpo spinale o GA e, in alcuni casi, il blocco del nervo paracervicale o l'anestesia topica possano essere più appropriati (Tabella 6). Una dilatazione e raschiamento (D&C) possono essere eseguiti sotto blocco del nervo paracervicale, GA o blocco neuroassiale.

TABELLA 6. Procedure ginecologiche vaginali adatte al blocco epidurale.

Dilatazione e raschiamento
Isteroscopia (con o senza mezzi di distensione)
Procedure di incontinenza urinaria
Isterectomia

Se viene selezionata l'anestesia neuroassiale, è appropriato un livello sensoriale T10. Mentre l'isteroscopia diagnostica ambulatoriale può essere eseguita in LA, l'isteroscopia con mezzi di distensione richiede tipicamente un'anestesia generale o neuroassiale.

L'anestesia epidurale può avere lo svantaggio di un maggiore assorbimento della glicina rispetto al GA. Tuttavia, i cambiamenti dello stato mentale legati all'assorbimento della soluzione di irrigazione ipotonica sono rilevati più facilmente nei pazienti svegli. Per le procedure di incontinenza urinaria, l'anestesia epidurale offre il vantaggio di consentire al paziente di partecipare al test della tosse intraoperatorio, che teoricamente diminuisce il rischio di disfunzione minzionale postoperatoria, sebbene l'incidenza di questo esito negativo non sembri essere aumentata in GA. Un livello sensoriale T10 fornisce un'anestesia sufficiente per le procedure vescicali, ma il livello dovrebbe essere esteso a T4 se il peritoneo viene aperto. L'isterectomia vaginale può essere eseguita in anestesia generale o neuroassiale (più comunemente spinale). Un livello sensoriale T4–T6 è appropriato per le procedure uterine.

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Anestesia epidurale toracica e analgesia

I vantaggi e le indicazioni per l'anestesia epidurale toracica (TEA) sono in espansione (Tabella 7). Il TEA offre un'analgesia perioperatoria superiore rispetto agli oppioidi sistemici, riduce le complicanze polmonari postoperatorie, diminuisce la durata dell'ileo postoperatorio e diminuisce la mortalità nei pazienti con fratture costali multiple, tra le altre cose. Questa sezione esplora il ruolo del TEA come anestetico primario o come adiuvante dell'AG per la chirurgia cardiaca, toracica, addominale, colorettale, genitourinaria e ginecologica (Figura 1). Esamina inoltre il ruolo in espansione del TEA per la chirurgia toracica video-assistita (VATS) e la chirurgia laparoscopica.

TABELLA 7. Benefici dell'anestesia epidurale toracica e dell'analgesia.

Miglioramento dell'analgesia perioperatoria rispetto ad altri
modalità
Diminuzione delle complicanze polmonari postoperatorie
Diminuzione della durata dell'ileo postoperatorio
Diminuzione della durata della ventilazione meccanica
Diminuzione della mortalità nei pazienti con fratture costali

Figura 1. Livello di posizionamento negli interventi chirurgici eseguiti con anestesia epidurale toracica e analgesia.

Chirurgia cardiaca
L'alto TEA (blocco dei cinque segmenti toracici superiori) come adiuvante del GA nella cardiochirurgia con bypass cardiopolmonare (CPB) ha guadagnato interesse negli ultimi decenni. I presunti benefici includono una migliore distribuzione del flusso sanguigno coronarico, una ridotta richiesta di ossigeno, una migliore funzione ventricolare sinistra regionale, una riduzione dell'incidenza delle aritmie sopraventricolari, un'attenuazione della risposta allo stress chirurgico, una migliore stabilità emodinamica intraoperatoria, un più rapido recupero della consapevolezza, una migliore analgesia postoperatoria, e una riduzione delle complicanze renali e polmonari postoperatorie.

Molti di questi potenziali benefici possono essere attribuiti al blocco selettivo dell'innervazione simpatica cardiaca (i segmenti spinali T1-T4). Tuttavia, l'inserimento di un catetere epidurale in pazienti che richiedono un'eparinizzazione completa per CPB comporta il rischio di ematoma epidurale.

L'evidenza a sostegno dell'alto TEA per la cardiochirurgia non è conclusiva. Uno studio di Liu e colleghi che ha confrontato TEA con GA tradizionale a base di oppioidi per bypass coronarico (CABG) con CPB non ha rilevato differenze nei tassi di mortalità o infarto del miocardio, ma ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa del rischio di aritmie cardiache postoperatorie e complicanze polmonari, miglioramento dei punteggi del dolore e precedente estubazione tracheale nel gruppo TEA. Al contrario, un recente studio randomizzato di controllo che ha confrontato gli effetti clinici di GA accelerato con TEA rispetto a GA accelerato da solo in oltre 600 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva (sia con pompa che senza pompa) non ha riscontrato differenze statisticamente significative in 30 giorni sopravvivenza libera da infarto del miocardio, complicanze polmonari, insufficienza renale o ictus. Anche la durata della ventilazione meccanica, la durata della degenza in unità di terapia intensiva (UTI), la durata della degenza ospedaliera e la qualità della vita al follow-up a 30 giorni erano simili per i due gruppi. Nel complesso, il ruolo del TEA come adiuvante del GA per la cardiochirurgia con CPB rimane controverso.

Anche il ruolo dell'alto TEA nella chirurgia del bypass coronarico (OPCAB) fuori pompa è dibattuto in letteratura. TEA offre i vantaggi di evitare l'intubazione della trachea in casi selezionati di CABG, un'estubazione precoce nei pazienti che ricevono GA e una riduzione del dolore e della morbilità postoperatori. Tuttavia, permangono preoccupazioni sulla ventilazione compromessa con un blocco sensoriale elevato, ipotensione dovuta a simpaticolisi ed ematoma epidurale, nonostante la dose di eparina notevolmente ridotta rispetto ai casi di CPB. Un recente studio prospettico, randomizzato e controllato su oltre 200 pazienti sottoposti a chirurgia OPCAB ha rilevato che l'aggiunta di TEA elevato al GA riduce significativamente l'incidenza di aritmie postoperatorie, migliora il controllo del dolore e migliora la qualità del recupero. Fino a quando non saranno disponibili dati di esito più definitivi, il ruolo delle tecniche neuroassiali nella chirurgia OPCAB rimane incerto.

Procedure chirurgiche toraciche e addominali superiori
L'anestesia epidurale e l'analgesia sono comunemente utilizzate per la chirurgia addominale superiore e toracica, tra cui gastrectomia, esofagectomia, lobectomia e procedure dell'aorta toracica discendente.Tabella 8).

TABELLA 8. Indicazioni per l'anestesia epidurale toracica e l'analgesia.

Regione anatomica Procedura
Torace toracotomia
Riparazione del pettorale
Riparazione dell'aneurisma toracico
Timectomia
Chirurgia toracica video-assistita
Addome superioreEsofagectomia
gastrectomia
pancreatectomia
Colecistecomia
Resezione epatica
Basso addome Riparazione dell'aneurisma dell'aorta addominale
colectomia
Resezione intestinale
Resezione perineale addominale
urogenitale/
ginecologica
cistectomia
nefrectomia
Riparazione ureterale
Prostatectomia addominale radicale
Debulking del tumore ovarico
Exenterazione pelvica
Isterectomia addominale totale

È meno comunemente usato per la VATS, a meno che non sia molto anticipata la conversione a una procedura aperta o se il paziente è ad alto rischio di complicanze da GA. Il blocco epidurale per molte di queste procedure serve comunemente come adiuvante per GA e come componente essenziale della gestione del dolore postoperatorio. La somministrazione concomitante di TEA elevato con GA, tuttavia, comporta rischi di bradicardia intraoperatoria, ipotensione e alterazioni della resistenza delle vie aeree. Si discute se sia necessaria l'attivazione intraoperatoria del blocco epidurale per apprezzare i benefici analgesici del TEA o se l'attivazione postoperatoria produca benefici equivalenti. Una revisione sistematica di Møiniche e colleghi ha rilevato che la tempistica di diversi tipi di analgesia, inclusi epidurale, oppioidi per via endovenosa e LA periferici, non ha influenzato la qualità del controllo del dolore postoperatorio.

L'anestesia epidurale toracica iniziata nella regione toracica medio-superiore può essere utilizzata anche per le procedure mammarie. I vantaggi possono includere un'analgesia postoperatoria superiore, una ridotta incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV), una migliore soddisfazione del paziente ed evitare l'intubazione tracheale nei pazienti con comorbidità da moderate a gravi. Il livello sensoriale richiesto dipende dalla procedura: un livello compreso tra T1–T7 è adeguato per l'aumento del seno; C5–T7 è richiesto per la mastectomia radicale modificata; e C5–L1 è richiesto per la mastectomia con ricostruzione del lembo miocutaneo del retto trasverso dell'addome (TRAM) (Tabella 9). Il catetere epidurale può essere introdotto a T2–T4 per ottenere il blocco segmentale dei dermatomi toracici per la maggior parte delle procedure mammarie; il posizionamento a T8–T10 è appropriato per la ricostruzione del lembo TRAM.

TABELLA 9. Livello sensoriale richiesto per le procedure mammarie.

Chirurgia
Segmentale
bloccare
Mastectomia radicale modificata C5–T7
Mastectomia con retto trasverso
lembo addominale
C5–L1
Mastectomia parziale; aumento del seno T1-T7

Il blocco epidurale fornisce un utile coadiuvante dell'AG per le procedure all'interno della cavità toracica, come la chirurgia polmonare ed esofagea. I vantaggi di TEA per queste procedure includono una maggiore analgesia postoperatoria; ridotta morbilità polmonare (p. es., atelettasia, polmonite e ipossiemia); rapida risoluzione dell'ileo postoperatorio; e diminuzione del catabolismo postoperatorio, che può risparmiare massa muscolare. Il blocco epidurale segmentale di T1–T10 fornisce il blocco sensoriale dell'incisione della toracotomia e del sito di inserimento del tubo toracico.

Gli interventi chirurgici addominali superiori che possono essere eseguiti con anestesia epidurale e analgesia comprendono esofagectomia, gastrectomia, pancreatectomia, resezione epatica e colecistectomia. Sono state riportate anche colecistectomia laparoscopica con blocco epidurale30 e gastrectomia distale con anestetico combinato generale-epidurale. Il posizionamento del catetere epidurale mediotoracico con blocco segmentale che si estende da T5 (T4 per chirurgia laparoscopica) a T8 è appropriato per la maggior parte delle procedure addominali superiori e, a causa del risparmio della radice del nervo lombare e sacrale, presenta un rischio minimo di deficit motori degli arti inferiori, ritenzione urinaria, ipotensione, e altre sequele di anestesia epidurale lombare.

Procedure vascolari soprainguinali
Un'epidurale mediotoracica superiore può essere utilizzata come adiuvante per GA per interventi chirurgici dell'aorta addominale e dei suoi rami principali. Il blocco epidurale per il bypass aortofemorale, il bypass dell'arteria renale e la riparazione degli aneurismi dell'aorta addominale possono fornire un controllo del dolore postoperatorio superiore, facilitare l'estubazione precoce della trachea, consentire la deambulazione precoce e ridurre il rischio di eventi tromboembolici in pazienti particolarmente a rischio di questa spiacevole complicazione. Tuttavia, il blocco epidurale intraoperatorio può complicare la gestione dei cambiamenti emodinamici associati al cross-clamping e allo sbloccaggio aortico, oltre a compromettere la valutazione precoce della funzione motoria nell'immediato periodo postoperatorio. Per un'ampia incisione addominale è necessario un livello sensoriale da T6 a T12; per ottenere la denervazione dei visceri è necessario un livello compreso tra T4 e T12.

Litotrissia extracorporea ad onde d'urto, prostatectomia, cistectomia, nefrectomia
La litotrissia extracorporea ad onde d'urto (ESWL) con o senza immersione in acqua può essere eseguita in anestesia generale o neuroassiale. Quando si selezionano le tecniche neuroassiali è necessario un livello sensoriale T6–T12. Il blocco epidurale è associato a una minore ipotensione intraoperatoria rispetto a un singolo colpo spinale, sebbene entrambe le tecniche servano per evitare GA in pazienti potenzialmente ad alto rischio.

La chirurgia della prostata a cielo aperto, la cistectomia radicale e la diversione urinaria e la nefrectomia semplice, parziale e radicale possono essere eseguite in blocco neuroassiale, da sole o in combinazione con GA, a seconda della procedura. Alcuni potenziali vantaggi del neuroassiale rispetto al GA per la prostatectomia retropubica radicale includono una diminuzione delle perdite ematiche intraoperatorie e delle trasfusioni, una ridotta incidenza di eventi tromboembolici postoperatori, un miglioramento dell'analgesia e del livello di attività fino a 9 settimane dopo l'intervento, un più rapido ritorno della funzione intestinale e molti altri ancora -vantaggi controversi dell'anestesia neuroassiale, come tempi di dimissione ospedalieri più rapidi e costi ospedalieri ridotti. Per la procedura aperta, i pazienti possono richiedere una sedazione generosa in assenza di una tecnica combinata neuroassiale generale. È richiesto un livello sensoriale T6, con posizionamento del catetere nella regione mediotoracica. La cistectomia radicale viene eseguita su pazienti con carcinoma vescicale invasivo e può avere risultati migliori con un anestetico combinato generale-epidurale rispetto al solo GA.

Il blocco epidurale può fornire un'ipotensione controllata durante l'intervento, contribuendo a ridurre la perdita di sangue e ottimizzare il sollievo dal dolore postoperatorio. È appropriata un'epidurale mediotoracica con un livello sensoriale T6. Sebbene la GA sia spesso necessaria per la nefrectomia radicale a causa delle preoccupazioni per il posizionamento del paziente, l'ipotensione intraoperatoria e il potenziale per una significativa perdita di sangue intraoperatoria, l'analgesia epidurale fornisce un sollievo dal dolore postoperatorio più efficace rispetto agli oppioidi sistemici evitando gli effetti avversi di quest'ultimo.

Diversi altri interventi chirurgici correlati all'urologia possono essere eseguiti con blocco neuroassiale come unico anestetico o come adiuvante di GA. L'uso di una tecnica combinata GA-epidurale in pazienti con tumori surrenalici funzionali sottoposti a surrenectomia laparoscopica è sicuro ed efficace e può avere l'ulteriore vantaggio di ridurre al minimo le fluttuazioni dei livelli ormonali. Da notare, tuttavia, il blocco epidurale potrebbe non diminuire gli effetti pressori della stimolazione tumorale diretta. È stato anche segnalato l'uso dell'anestesia epidurale per la biopsia laparoscopica retroperitoneale per i pazienti che non sono candidati alla biopsia percutanea.

Chirurgia ginecologica e addominale inferiore
L'isterectomia addominale totale viene spesso eseguita in GA, un anestetico generale-epidurale combinato o un'anestesia neuroassiale con o senza sedazione. Sebbene non sia ancora di routine, la laparoscopia ginecologica viene eseguita sempre più spesso in anestesia neuroassiale, comunemente con ridotta inclinazione di Trendelenburg, pressioni di insufflazione di CO2 ridotte (inferiori a 15 mm Hg) e oppioidi supplementari o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per ridurre al minimo il dolore alla spalla riferito. Il blocco epidurale per procedure a cielo aperto presenta i vantaggi di fornire un'analgesia postoperatoria prolungata, diminuendo l'incidenza di PONV e di eventi tromboembolici perioperatori e potenzialmente influenzando la funzione immunitaria perioperatoria e, di conseguenza, la recidiva del cancro nelle pazienti sottoposte a isterectomia per cancro ovarico o correlato. L'effetto analgesico preventivo proposto dal blocco neuroassiale durante l'isterectomia addominale richiede ulteriori indagini. Un livello sensoriale che si estende a T4 o T6 fornisce un'anestesia sufficiente per le procedure che coinvolgono l'utero. È appropriato l'inserimento del catetere epidurale nella regione lombare con alti volumi di LA per aumentare il livello sensoriale o il posizionamento da basso a medio toracico. Il dolore viscerale associato alla manipolazione intestinale e peritoneale diminuisce all'aumentare del livello del blocco; un livello T3–T4 può essere ottimale.

La colectomia aperta e laparoscopica, la sigmoidectomia e l'appendicectomia sono tra gli altri interventi chirurgici dell'addome inferiore che possono essere eseguiti in anestesia neuroassiale, con o senza GA. Di particolare interesse nei pazienti sottoposti a chirurgia intestinale il blocco epidurale toracico riduce la durata dell'ileo postoperatorio, possibilmente senza compromettere la guarigione e la perdita anastomotica. L'analgesia postoperatoria superiore associata alle infusioni epidurali continue, con o senza oppioidi, molto probabilmente migliora la funzione polmonare postoperatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale (GI), sebbene non siano stati condotti studi randomizzati controllati specifici. In combinazione con l'alimentazione precoce e la deambulazione, il TEA svolge un ruolo nella dimissione ospedaliera precoce dopo alcuni interventi chirurgici gastrointestinali. Un risultato simile è stato dimostrato dopo la resezione laparoscopica del colon, seguita da analgesia epidurale per 2 giorni e nutrizione orale e mobilizzazione precoci (cioè, riabilitazione multimodale). Il posizionamento del catetere epidurale tra T9 e T11 è generalmente appropriato per le procedure addominali inferiori; un blocco sensoriale che si estende a T7 o T9 è necessario per la maggior parte degli interventi chirurgici del colon (resezione sigmoidea, ileotransversostomia, emicolectomia).

Disturbi medici non comuni e scenari clinici

L'anestesia epidurale e l'analgesia possono essere indicate anche nella gestione perioperatoria di pazienti con condizioni mediche specifiche o malattie coesistenti, come miastenia grave (MG), AH, ipertermia maligna (MH), COPD, feocromocitoma (vedi discussione precedente) e sepsi. Diversi altri sottogruppi di pazienti possono trarre beneficio dalle tecniche di catetere epidurale continuo, comprese le pazienti con cure palliative, le partorienti con comorbidità e le pazienti a rischio di recidiva di neoplasie.

Miastenia grave
I pazienti con MG pongono sfide particolari agli anestesisti, comprese le risposte anormali agli agenti bloccanti neuromuscolari depolarizzanti e non depolarizzanti; potenziale difficoltà a invertire il blocco neuromuscolare residuo nei pazienti che assumono inibitori della colinesterasi; requisiti prolungati di ventilazione meccanica postoperatoria; rischio di insufficienza respiratoria post-chirurgica; e problemi di gestione del dolore postoperatorio. Il blocco epidurale elimina la necessità di miorilassanti intraoperatori nei pazienti miastenici e fornisce un sollievo dal dolore postoperatorio superiore rispetto agli oppioidi, riducendo al minimo il rischio di depressione respiratoria e disfunzione polmonare indotta da oppioidi. A causa della possibilità che il metabolismo degli estere LA possa essere prolungato nei pazienti che assumono inibitori della colinesterasi, gli LA ammidici possono essere preferiti per la gestione dei pazienti miastenici. Possono essere appropriate anche dosi ridotte di LA. Le preoccupazioni per la compromissione della funzione respiratoria di un paziente miastenico con un'epidurale elevata sembrano infondate.

Iperreflessia autonomica
Le tecniche epidurali sono appropriate per la gestione perioperatoria dei pazienti con AH. L'AH si verifica fino all'85% dei pazienti con lesioni del midollo spinale pari o superiori a T4-T7 a causa di un'attività simpatica disinibita. In risposta alla stimolazione viscerale o cutanea al di sotto del livello della lesione e in assenza di inibizione centrale discendente, i pazienti possono sviluppare iperattività simpatica acuta ed estrema. Generalmente, si verifica un'intensa vasocostrizione al di sotto del livello della lesione del midollo spinale, con vasodilatazione al di sopra. I pazienti possono manifestare sudorazione, nausea, vampate di calore, pallore, brividi, ostruzione nasale, visione offuscata, mal di testa, difficoltà respiratorie, convulsioni e aritmie cardiache. Nella maggior parte dei casi si osserva bradicardia riflessa. L'HTN grave e potenzialmente letale può causare emorragia intracranica, ischemia miocardica, edema polmonare e morte. Il blocco epidurale come unico anestetico, come supplemento alla GA o per l'analgesia del travaglio attenua le perturbazioni fisiologiche associate all'AH, sebbene il blocco nervoso incompleto dei segmenti sacrali o dei segmenti mancati possa contribuire a un alto tasso di fallimento. L'anestesia spinale, il quale nervo blocca l'arto afferente di questo riflesso potenzialmente letale, e il GA profondo prevengono in modo più affidabile l'AH.

Ipertermia maligna
La gestione anestetica di MH rappresenta una sfida per l'anestesista. MH è una sindrome clinica di metabolismo notevolmente accelerato innescato principalmente da agenti volatili e l'agente depolarizzante succinilcolina. I pazienti suscettibili possono sviluppare febbre, tachicardia, ipercapnia, tachipnea, aritmie, ipossiemia, sudorazione profusa, HTN, mioglobinuria, acidosi mista e rigidità muscolare in risposta all'esposizione ad agenti volatili o succinilcolina, sebbene siano stati segnalati casi in cui non vi è evidenza agente scatenante. Le complicanze tardive possono includere coagulopatia da consumo, insufficienza renale acuta, necrosi muscolare, edema polmonare e sequele neurologiche. Evitare l'esposizione agli agenti scatenanti è una pietra miliare nella gestione dei pazienti suscettibili all'MH.

Quando opportuno, si raccomandano blocchi nervosi neuroassiali locali, periferici o centrali, poiché si dice che queste tecniche siano più sicure dell'uso di GA. Sia l'estere che l'ammide LA sono considerati sicuri nei pazienti sensibili all'MH, così come l'epinefrina, sebbene la controversia rimanga in letteratura.

Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Il blocco epidurale è una ragionevole opzione anestetica per i pazienti con BPCO sottoposti a interventi chirurgici importanti a causa delle preoccupazioni per la ventilazione meccanica prolungata. Tuttavia, se le tecniche epidurali riducono le complicanze polmonari nei pazienti con BPCO non è noto. In una recente analisi controllata dalla propensione di oltre 500 pazienti con BPCO sottoposti a chirurgia addominale, l'analgesia epidurale come adiuvante di GA è stata associata a una riduzione statisticamente significativa del rischio di polmonite postoperatoria. I pazienti con il tipo più grave di BPCO hanno beneficiato in modo sproporzionato. Lo studio ha anche riscontrato un effetto benefico non significativo dell'analgesia epidurale sulla mortalità a 30 giorni, una tendenza che è stata dimostrata in altri studi.

Chirurgia Pediatrica
Esiste una notevole mole di letteratura dedicata all'uso dell'anestesia regionale per la chirurgia pediatrica sia in ambito ospedaliero che ambulatoriale. I vantaggi del blocco neuroassiale per la popolazione pediatrica includono un'analgesia postoperatoria ottimale, che è particolarmente importante nella riparazione estesa della scoliosi, nella riparazione del pectus excavatum e nelle principali procedure addominali e toraciche; requisiti GA ridotti; risveglio anticipato; e dimissione anticipata in ambito ambulatoriale. Alcuni sottogruppi di pazienti pediatrici, come quelli con fibrosi cistica, una storia familiare di MH o una storia di prematurità, beneficiano anche dell'uso dell'anestesia neuroassiale al posto di GA. Tuttavia, il rifiuto dei genitori, le preoccupazioni sull'esecuzione di blocchi nervosi regionali nei pazienti anestetizzati e le preoccupazioni delle vie aeree nei pazienti con riserve di ossigeno limitate pongono sfide all'uso di routine del blocco neuroassiale in questa popolazione di pazienti.

L'approccio caudale singolo allo spazio epidurale, con o senza sedazione, è comunemente usato nei pazienti pediatrici per una varietà di interventi chirurgici, tra cui la circoncisione, la riparazione dell'ipospadia, l'erniorrafia inguinale e l'orchipessi.
I cateteri caudali continui possono essere cefalea avanzata a livelli vertebrali più elevati e utilizzati come unico anestetico o come adiuvante per GA. L'anestesia lombare e il TEA forniscono un blocco sensoriale più affidabile a livelli segmentali più elevati nei bambini più grandi. Vedere "Anestesia regionale nei pazienti pediatrici: considerazioni generali” per una discussione più dettagliata dei blocchi nervosi caudali e Anestesia caudale.

Chirurgia Ambulatoriale
L'anestesia spinale o i blocchi dei nervi periferici sono preferiti rispetto alle tecniche epidurali per la maggior parte degli scenari clinici in ambito ambulatoriale a causa delle preoccupazioni per l'insorgenza relativamente lenta del blocco epidurale, della ritenzione urinaria, dell'immobilità prolungata, della PDPH e delle dimissioni ritardate. L'uso di LA a breve durata d'azione, quando appropriato, può ovviare a queste preoccupazioni. Le tecniche epidurali presentano i vantaggi di consentire una titolazione lenta degli LA, la capacità di adattare l'altezza e la durata del blocco nervoso alla procedura chirurgica e un rischio ridotto di sintomi neurologici transitori (TNS) rispetto all'anestesia spinale. L'artroplastica totale dell'anca, l'artroscopia del ginocchio, la chirurgia del piede, l'erniorrafia inguinale, la laparoscopia pelvica e le procedure anorettali sono tra i molti interventi chirurgici ambulatoriali che possono essere eseguiti con blocco neuroassiale come anestetico primario. Per informazioni sul blocco regionale in ambito ambulatoriale fare riferimento a: Blocchi nervosi periferici per chirurgia ambulatoriale.

Analgesia e anestesia del travaglio
Le partorienti costituiscono il gruppo più numeroso a ricevere analgesia epidurale. Per un adeguato sollievo dal dolore durante la prima fase del travaglio è necessaria la copertura dei dermatomi da T10 a L1; l'analgesia dovrebbe estendersi caudalmente a S2–S4 (per includere il nervo pudendo) durante la seconda fase del travaglio. Il posizionamento epidurale nell'interspazio L3–L4 è più comune nei pazienti in travaglio.

Tuttavia, i punti di riferimento anatomici di superficie possono essere difficili da apprezzare nelle pazienti ostetriche e potrebbero non identificare in modo affidabile l'interspazio previsto in questo sottogruppo di pazienti a causa sia della rotazione anteriore del bacino che dell'eccessiva lordosi lombare. Diversi altri fattori possono influenzare la facilità di posizionamento epidurale e la diffusione degli LA somministrati per via epidurale nelle partorienti, inclusi l'ingorgo delle vene epidurali, livelli ormonali elevati e aumento di peso eccessivo. Fare riferimento a “Anestesia regionale ostetrica” per ulteriori informazioni sulle tecniche epidurali nei pazienti in travaglio.

Varie ed eventuali
Sono emerse diverse applicazioni non anestetiche per le procedure epidurali. Le tecniche di infusione con catetere epidurale sono sempre più utilizzate per il controllo del dolore alla fine della vita sia nei bambini che negli adulti, compresi quelli con dolore correlato al cancro. C'è anche un interesse in evoluzione sul fatto che l'anestesia epidurale e l'analgesia possano avere un ruolo protettivo nella sepsi. Di particolare interesse è se i pazienti in condizioni critiche possono trarre beneficio dall'aumentata perfusione e ossigenazione degli organi splancnici, nonché dall'immunomodulazione, osservata nei pazienti sani che hanno ricevuto l'anestesia epidurale. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per valutare il rischio ei benefici delle tecniche epidurali nella sepsi. Un'altra nuova applicazione per le LA epidurali propone che le infusioni continue possono migliorare il flusso sanguigno placentare nelle partorienti con perfusione uterina cronicamente compromessa e restrizione della crescita intrauterina.

Esiste un crescente corpo di letteratura dedicato ai potenziali effetti benefici dell'analgesia epidurale nei pazienti con cancro, sebbene i dati siano preliminari ea volte contraddittori. Lo stress chirurgico e alcuni agenti anestetici sopprimono la funzione immunitaria dell'ospite, inclusa la sua capacità di eliminare le cellule tumorali circolanti, e possono predisporre i pazienti con cancro a infezioni postoperatorie, crescita del tumore e metastasi. Studi recenti hanno dimostrato un miglioramento della funzione immunitaria perioperatoria con l'uso di TEA in pazienti sottoposti a isterectomia radicale laparoscopica elettiva per cancro cervicale. È stato anche dimostrato che le aggiunte regionali all'anestesia hanno effetti benefici contro la recidiva del cancro al seno e alla prostata. Questi effetti protettivi possono riflettere sia il ridotto fabbisogno di oppioidi sia la ridotta risposta allo stress neuroumorale associata al blocco epidurale.

CONTROINDICAZIONI

Le complicanze gravi delle tecniche epidurali sono rare. Tuttavia, ematomi epidurali, ascessi epidurali, lesioni nervose permanenti, infezioni e collasso cardiovascolare, tra gli altri eventi avversi, sono stati attribuiti al blocco neuroassiale. Di conseguenza, è essenziale comprendere le condizioni che possono predisporre alcune popolazioni di pazienti a queste e ad altre complicazioni. Questa sezione esamina le controindicazioni assolute, relative e controverse al posizionamento epidurale (Tabella 10). In definitiva, prima dell'inizio del blocco epidurale si raccomanda un'analisi rischio-beneficio con particolare enfasi sulle comorbidità del paziente, sull'anatomia delle vie aeree, sulle preferenze del paziente e sul tipo e sulla durata dell'intervento chirurgico.

TABELLA 10. Controindicazioni al blocco epidurale.

Assoluta
Rifiuto del paziente
Gravi anomalie della coagulazione
(p. es., coagulazione intravascolare disseminata franca)
Relativo e controverso
Sepsi
Elevata pressione intracranica
Anticoagulanti
Trombocitopenia
Altre diatesi emorragiche
Nervoso centrale preesistente
disturbi del sistema (p. es., sclerosi multipla)
Febbre/infezione (p. es., virus varicella zoster)
Stati dipendenti dal precarico (p. es., stenosi aortica)
Pregressi interventi chirurgici alla schiena, lesioni neurologiche preesistenti, mal di schiena
Collocamento negli adulti anestetizzati
Posizionamento dell'ago tramite tatuaggio

Controindicazioni assolute

Sebbene le controindicazioni al blocco epidurale siano state storicamente classificate come assolute, relative e controverse, le opinioni sulle controindicazioni assolute si sono evolute con i progressi nelle apparecchiature, nelle tecniche e nell'esperienza del professionista. Attualmente, il rifiuto del paziente può essere considerato l'unica controindicazione assoluta al blocco epidurale. Sebbene la coagulopatia sia considerata una controindicazione relativa, l'inizio del blocco neuroassiale in presenza di gravi anomalie della coagulazione, come la coagulazione intravascolare disseminata franca (CID), è controindicato. La maggior parte delle altre condizioni patologiche comprende controindicazioni relative o controverse e richiedono un'attenta analisi rischio-beneficio prima dell'inizio del blocco epidurale.

Controindicazioni relative e controverse

Sepsi
Vi è un crescente interesse nell'uso dell'anestesia epidurale e dell'analgesia per modulare le risposte infiammatorie e per prevenire o trattare l'ischemia miocardica, la disfunzione respiratoria e l'ischemia splancnica nei pazienti settici. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti per determinare se il blocco epidurale sia dannoso o protettivo nella sepsi. Nonostante i potenziali benefici delle tecniche regionali in questo contesto, molti anestesisti potrebbero essere riluttanti ad avviare il blocco epidurale nei pazienti settici a causa di preoccupazioni per ipovolemia relativa, ipotensione refrattaria, coagulopatia e introduzione di agenti patogeni ematici nello spazio epidurale o subaracnoideo. Se viene selezionata l'anestesia regionale, può essere fattibile una tecnica di dosaggio a insorgenza lenta dopo o con la somministrazione concomitante di antibiotici, liquidi per via endovenosa e vasopressori.

Aumento della pressione intracranica
La puntura durale accidentale (ADP) in un contesto di pressione intracranica elevata (ICP) con evidenza radiologica di flusso ostruito del liquido cerebrospinale (CSF) o effetto di massa con o senza spostamento della linea mediana può esporre i pazienti a rischio di ernia cerebrale e altro deterioramento neurologico. I pazienti con ICP aumentata al basale possono anche sperimentare un ulteriore aumento della pressione sull'iniezione epidurale del farmaco. Si raccomanda vivamente di consultare un neurologo esperto e la localizzazione di segni e sintomi neurologici dovrebbe essere esclusa dall'anamnesi e dall'esame obiettivo prima dell'inizio del blocco neuroassiale nei pazienti con nuovi sintomi neurologici o lesioni intracraniche note (Tabella 11). Un albero decisionale può aiutare a valutare se è sicuro procedere con le tecniche neuroassiali in presenza di lesioni che occupano spazio intracranico (Figura 2).

TABELLA 11. Segni e sintomi di elevata pressione intracranica.

Mal di testa
Sonnolenza
Nausea e vomito
Convulsioni di nuova insorgenza
Diminuito livello di coscienza
papilledema
Cambiamenti pupillari
Segni neurologici focali

Figura 2. Algoritmo di sicurezza per il blocco neuroassiale in pazienti con lesioni occupanti spazio intracranico. CSF = liquido cerebrospinale. (Riprodotto con il permesso di Leffert LR, Schwamm LH: Anestesia neuroassiale in partorienti con patologia intracranica: una revisione completa e una rivalutazione del rischio. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):703-718.)

Coagulopatia
La coagulopatia è una controindicazione relativa al posizionamento epidurale, sebbene sia giustificata un'attenta considerazione dell'eziologia e della gravità della coagulopatia caso per caso. Gli anticoagulanti aumentano il rischio di ematoma epidurale e devono essere sospesi tempestivamente prima dell'inizio del blocco epidurale. Devono essere prese precauzioni anche prima della rimozione del catetere epidurale, poiché la rimozione del catetere può essere traumatica quanto il posizionamento del catetere.

Consigli NYSORA


• Il posizionamento dell'ago epidurale e del catetere comportano entrambi un rischio di ematoma epidurale nei pazienti in terapia con anticoagulanti. Precauzioni simili devono essere osservate durante il posizionamento e la rimozione dei cateteri epidurali.

L'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine aggiorna periodicamente le sue linee guida per l'inizio dell'anestesia regionale nei pazienti che ricevono terapia antitrombotica o trombolitica. In breve, le tecniche neuroassiali nei pazienti che ricevono eparina sottocutanea non frazionata (UFH) con regimi posologici di 5000 U ogni 12 ore sono considerate sicure (Tabella 12).

TABELLA 12. Blocco epidurale in pazienti sottoposti a terapia antitrombotica.

FANS (aspirina)
Nessuna controindicazione
Clopidogrel
Attendere 7 giorni prima del posizionamento epidurale
5000 U di UFH sottocutanea ogni 12 ore
Nessuna controindicazione
>10,000 U di UFH per via sottocutanea al giorno
Sicurezza non stabilita
Eparina per via endovenosa
Attendere almeno 60 minuti dopo la strumentazione prima della somministrazione di eparina; considerare aPTT e attendere 2-4 ore prima della rimozione del catetere
Dose tromboprofilattica LMWH
Attendere 12 ore prima del posizionamento epidurale
Dose terapeutica LMWH
Attendere 24 ore prima del posizionamento epidurale
Warfarin
Attendere che l'INR si normalizzi prima del blocco neuroassiale; rimuovere il catetere neuroassiale quando INR < 1.5

I rischi ei benefici dell'UFH tre volte al giorno o di più di 10,000 U al giorno dovrebbero essere valutati su base individuale; dovrebbe essere mantenuta la vigilanza per rilevare neurodeficit nuovi o in peggioramento in questo contesto. Per i pazienti che ricevono eparina per più di 4 giorni, è necessario valutare una conta piastrinica prima del blocco del nervo neuroassiale o della rimozione del catetere a causa dei problemi di trombocitopenia indotta da eparina (HIT). Nei pazienti che ricevono eparinizzazione sistemica, si raccomanda di valutare il tempo di tromboplastina plasmatica attivata (aPTT) e di interrompere l'eparina per 2-4 ore prima della manipolazione o rimozione del catetere. La somministrazione di eparina per via endovenosa intraoperatoria deve essere ritardata di almeno 1 ora dopo il posizionamento epidurale; non è richiesto un ritardo prima della somministrazione di eparina sottocutanea. In caso di eparinizzazione completa per CPB, ulteriori precauzioni includono il ritardo dell'intervento chirurgico di 24 ore in caso di un tap traumatico, il controllo stretto dell'effetto eparina e l'inversione e la rimozione dei cateteri quando viene ripristinata la normale coagulazione.

Il blocco epidurale nei pazienti che assumono FANS aspirina e non aspirina è considerato sicuro, poiché il rischio di ematoma epidurale è basso. Il posizionamento dell'ago deve essere ritardato di 12 ore nei pazienti che ricevono la tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare (LMWH) e di 24 ore in quelli che ricevono dosi terapeutiche. Si raccomanda di sospendere il warfarin per diversi giorni prima dell'intervento chirurgico e di riportare il rapporto internazionale normalizzato (INR) al valore basale prima dell'inizio delle tecniche epidurali. Un INR inferiore a 1.5 è considerato sufficiente per la rimozione del catetere, sebbene molti medici possano sentirsi a proprio agio nel manipolare cateteri con valori INR più elevati. Fare riferimento al Capitolo 52 per informazioni più dettagliate su questi e più recenti agenti.

Le tecniche neuroassiali sono controindicate nel contesto della CID, che può complicare sepsi, traumi, insufficienza epatica, distacco della placenta, embolia del liquido amniotico e trasfusione massiva, tra gli altri processi patologici (Tabella 13). Se si sviluppa DIC dopo il posizionamento epidurale, il catetere deve essere rimosso una volta ripristinati i normali parametri di coagulazione.

TABELLA 13. Condizioni associate alla coagulazione intravascolare disseminata.

Sepsi
Trauma (trauma cranico, lesione estesa dei tessuti molli, embolia grassa, emorragia massiccia)
Trasfusione massiccia
Tumori maligni (carcinoma del pancreas, malattia mieloproliferativa)
Peripartum (embolia del liquido amniotico, distacco della placenta, sindrome HELLP [emolisi, enzimi epatici elevati e conta piastrinica bassa], placentazione anormale)
Patologie vascolari (aneurisma aortico, emangioma gigante)
Disturbi immunologici (reazione emolitica trasfusionale, rigetto del trapianto, grave reazione allergica)
Insufficienza epatica

Trombocitopenia e altri disturbi emorragici comuni
La trombocitopenia, che può essere causata da diverse condizioni patologiche, è una controindicazione relativa all'anestesia neuroassiale.

Anche se attualmente non esiste una conta piastrinica universalmente accettata al di sotto della quale dovrebbe essere evitato il posizionamento epidurale, molti medici sono a proprio agio con una conta piastrinica superiore a 70,000 mm3 in assenza di sanguinamento clinico. Tuttavia, il cutoff può essere più alto o più basso, a seconda dell'eziologia della trombocitopenia, dell'anamnesi emorragica, dell'andamento del numero delle piastrine, delle caratteristiche individuali del paziente (p. In generale, la funzione piastrinica è normale in condizioni come la trombocitopenia gestazionale e la porpora trombocitopenica immunitaria (ITP).

Consigli NYSORA


• L'eziologia della trombocitopenia, l'anamnesi emorragica del paziente e l'andamento della conta piastrinica devono essere presi in considerazione nel determinare la sicurezza dell'inizio del blocco epidurale nei pazienti trombocitopenici. Alcune condizioni, come la PTI e la trombocitopenia gestazionale, sono associate al funzionamento delle piastrine nonostante una bassa conta piastrinica.

Una conta piastrinica inferiore a 50,000 mm3 nel contesto di ITP può rispondere ai corticosteroidi o all'immunoglobulina endovenosa (IVIG), quando necessario. Difetti piastrinici funzionali possono essere presenti in diverse condizioni meno comuni, come la sindrome HELLP (emolisi, enzimi epatici elevati e conta piastrinica bassa); porpora trombotica trombocitopenica (TTP); e la sindrome emolitico uremica (HUS). Altre condizioni come il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, la malattia di von Willebrand di tipo 2B (vWD), HIT e DIC sono associate a trombocitopenia di vario grado (Tabella 14).

TABELLA 14. Cause di trombocitopenia.

AutoimmuneTrombocitopenico idiopatico
porpora
Trombotico trombocitopenico
porpora
Sindrome da antifosfolipidi
Lupus eritematoso sistemico
Peripartum Trombocitopenia gestazionale
Preeclampsia (HELLP [emolisi,
enzimi epatici elevati e
sindrome piastrinica bassa])
malattia di von Willebrand Digitare 2B
Relativo alla droga Indotto da eparina
trombocitopenia
Methyldopa
Sulfamethoxazole
Linfoproliferativo
disturbi
Uremico emolitico
sindrome

Non è stata stabilita una conta piastrinica standard per la rimozione del catetere. Sebbene alcune fonti suggeriscano che 60,000 mm3 siano appropriati, la rimozione del catetere senza sequele avverse è stata segnalata con conteggi inferiori a tale soglia. Se il numero o la funzione delle piastrine è compromessa dopo il posizionamento di un catetere epidurale, come nel caso della CID intraoperatoria, il catetere deve rimanere in situ fino alla risoluzione della coagulopatia. Altre comuni diatesi emorragiche che comprendono controindicazioni relative all'inizio del blocco epidurale includono emofilia, vWD e disturbi correlati ai lupus anticoagulanti e agli anticorpi anticardiolipina. L'emofilia A e B sono malattie legate all'X caratterizzate da carenze rispettivamente dei fattori VIII e IX. Sebbene manchino linee guida specifiche, le procedure neuroassiali sono considerate sicure nei portatori della malattia con livelli di fattori normali e senza complicanze emorragiche. Le tecniche neuroassiali sono state eseguite senza sequele avverse in pazienti omozigoti dopo terapia sostitutiva del fattore una volta che i livelli del fattore e l'aPTT si sono normalizzati. I pazienti con lupus anticoagulanti e anticorpi anticardiolipina sono predisposti all'aggregazione piastrinica, alla trombocitopenia e, a causa delle interazioni tra anticorpi e membrane piastriniche, alla trombosi. Di conseguenza, molti di questi pazienti vengono anticoagulati con eparina nel periodo peripartum o perioperatorio. I livelli di eparina devono essere monitorati con un test dell'eparina nel sangue, il tempo di trombina o un test di coagulazione attivato prima di eseguire il blocco neuroassiale. Da notare che l'aPTT è elevato al basale in questi pazienti ed è probabile che rimanga elevato dopo l'interruzione del trattamento con eparina a causa delle interazioni tra gli anticorpi circolanti e i test di coagulazione.

La malattia di Von Willebrand è il disturbo emorragico ereditario più comune. È caratterizzato da un deficit quantitativo (tipo 1 e tipo 3) o qualitativo (tipo 2) del fattore di von Willebrand (vWF), una glicoproteina plasmatica che si lega e stabilizza il fattore VIII e media l'adesione piastrinica nei siti di danno vascolare. La presentazione clinica della vWD varia: i pazienti con tipo 1, il tipo più comune, presentano sanguinamento mucocutaneo, facile formazione di lividi e menorragia; i pazienti con vWD di tipo 2 possono manifestare sanguinamento da moderato a grave e, nel caso di tipo 2B, trombocitopenia; il tipo 3, che è raro, si presenta con gravi emorragie, comprese le emartro (Tabella 15).

TABELLA 15. Classificazione della malattia di von Willebrand.

Tipologia
Disturbo sottostante
Presentazione clinica/Caratteristiche
1
Quantità insufficiente di vWF
Sanguinamento mucocutaneo, epistassi, facile ecchimosi, menorragia
2A
Difetto di qualità di vWF
Sanguinamento moderato
2B
VWF anormale
sanguinamento moderato; trombocitopenia; rischio di trombosi
2M
Binding vWF anomalo
Raro; sanguinamento significativo
2N
Siti di collegamento vWF inattivi
Può vedere un basso fattore VIII e livelli normali di vWF
3
Grave carenza di vWF
Grave emorragia, emartro, ematomi muscolari

Sia le opzioni di trattamento che la decisione di procedere con il blocco neuroassiale variano anche con le diverse presentazioni della malattia. Il tipo I risponde alla desmopressina (DDAVP), che promuove la secrezione di vWF immagazzinato dalle cellule endoteliali e si traduce in un rapido aumento sia del vWF plasmatico che del fattore VIII. I concentrati di fattore VIII e il crioprecipitato sono opzioni di trattamento per la vWD di tipo 2 e di tipo 3. Test di laboratorio specializzati possono aiutare a confermare la diagnosi e il tipo di vWD ma non sono ampiamente disponibili; i test di coagulazione standard possono servire a escludere altri disturbi emorragici. Oltre a un'anamnesi e un esame fisico approfonditi, alla collaborazione con un ematologo e ad altri membri del team e a una revisione di eventuali risultati di laboratorio pertinenti, deve essere eseguita un'analisi rischio-beneficio prima dell'inizio delle procedure epidurali nei pazienti con vWD.

Disturbi del sistema nervoso centrale preesistenti
Storicamente, la somministrazione del blocco neuroassiale è stata controindicata nei pazienti con malattia preesistente del sistema nervoso centrale (SNC), inclusa la sclerosi multipla (SM), la sindrome postpolio (PPS) e la sindrome di Guillain-Barré (GBS). Nel caso della SM, si pensava che i nervi demielinizzati fossero più vulnerabili alla neurotossicità indotta da LA. Uno studio iniziale di Bader e colleghi ha suggerito un'associazione tra recidiva della SM e concentrazioni più elevate di LA epidurale tra le partorienti, sebbene uno studio successivo sulla stessa popolazione di pazienti non sia riuscito a dimostrare un effetto avverso dell'anestesia epidurale né sul tasso di recidiva né sulla progressione della malattia. patologia. Uno studio retrospettivo più recente di Hebl e colleghi non ha trovato prove di recidiva della SM dopo anestesia spinale o epidurale in 35 pazienti, 18 dei quali hanno ricevuto un blocco epidurale. Sebbene sia improbabile che l'anestesia epidurale e l'analgesia causino esacerbazioni della SM, mancano studi definitivi sulle proprietà farmacologiche degli LA nella SM, sui regimi di dosaggio ottimali e sull'interazione diretta degli LA con le lesioni della SM. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati, è ragionevole utilizzare LA a bassa concentrazione ed eseguire un'accurata valutazione e documentazione della gravità della malattia e dello stato neurologico prima dell'inizio del blocco neuroassiale centrale nei pazienti con SM. Questi pazienti devono anche essere informati del possibile peggioramento dei sintomi, indipendentemente dalla tecnica anestetica.

La decisione di eseguire l'anestesia epidurale nei pazienti con PPS, la malattia dei motoneuroni più diffusa in Nord America, richiede un'attenta analisi dei potenziali rischi e benefici caso per caso. La PPS è una manifestazione ad esordio tardivo di infezione da poliomielite acuta che si manifesta con affaticamento, dolore articolare e atrofia muscolare nei gruppi muscolari precedentemente colpiti. Le tecniche epidurali in questa popolazione di pazienti possono essere complicate da una puntura difficile correlata all'anatomia spinale anormale, al potenziale peggioramento dei sintomi e alla debolezza respiratoria transitoria. In alternativa, GA presenta sfide relative alla sensibilità ai miorilassanti e ai sedativi e ai rischi di compromissione respiratoria e aspirazione. Sebbene i dati siano limitati, non ci sono prove che le tecniche epidurali contribuiscano al peggioramento dei sintomi neurologici nei pazienti con PPS.

Mancano anche prove che colleghino le tecniche epidurali all'attivazione o alla recidiva di GBS. Il GBS si presenta con debolezza motoria progressiva, paralisi ascendente e areflessia, molto probabilmente attribuibili a una risposta infiammatoria post-infezione. L'età avanzata all'esordio e la malattia iniziale grave sono tra i fattori di rischio per una disfunzione neurologica prolungata. L'anestesia epidurale è stata utilizzata con successo in pazienti con GBS, più comunemente in pazienti ostetrici, sebbene siano state riportate risposte emodinamiche esagerate (ipotensione e bradicardia), una diffusione degli LA più alta del normale e un peggioramento dei sintomi neurologici. Come sempre, è necessaria un'analisi rischio-beneficio prima dell'esecuzione del blocco epidurale nei pazienti con GBS, così come la valutazione e la documentazione dell'esame neurologico del paziente e una discussione approfondita dei rischi dell'anestesia. È ragionevole evitare le tecniche regionali durante i periodi di infiammazione neuronale acuta.

I pazienti con spina bifida possono anche rappresentare una sfida unica per gli anestesisti. La spina bifida occulta si verifica quando l'arco neurale non si chiude senza ernia delle meningi o dei tessuti neurali. È più comunemente limitato a una vertebra, sebbene una piccola percentuale di individui affetti abbia il coinvolgimento di due o più vertebre con anomalie neurologiche associate, anomalie del midollo sottostante e scoliosi. In generale, l'uso di tecniche epidurali non è controindicato nei pazienti con spina bifida occulta, sebbene il posizionamento a livello della lesione occulta, più comunemente da L5 a S1, possa avere un rischio aumentato di puntura durale e chiazze o superiore a normale risposta ai LA. Al contrario, il posizionamento dell'epidurale nei pazienti con spina bifida cistica presenta diversi rischi potenziali, incluso il rischio di lesione diretta del midollo a causa di un cono midollare basso, diffusione di LA imprevedibile o superiore al previsto e aumento del rischio di puntura durale .

Febbre o infezione
Esiste controversia per quanto riguarda la somministrazione dell'anestesia neuroassiale nei pazienti febbrili e negli individui infettati dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV), dal virus dell'herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) e dal virus della varicella zoster (VZV). L'uso dell'anestesia regionale in presenza di una febbre di basso grado di origine infettiva è controverso a causa della preoccupazione di diffondere l'agente infettivo nello spazio epidurale o subaracnoideo, con conseguente meningite o formazione di ascessi epidurali. Fortunatamente, le complicanze infettive dell'anestesia regionale sono rare e gli studi fino ad oggi non sono riusciti a dimostrare una relazione causale tra le procedure neuroassiali, con o senza puntura durale, e le successive complicanze neurologiche. Sebbene non esistano linee guida universali, i dati disponibili suggeriscono che la febbre non preclude la somministrazione sicura dell'anestesia epidurale e dell'analgesia. La gestione anestetica dei pazienti febbrili dovrebbe essere basata su un'analisi rischio-beneficio individuale. Indipendentemente dal fatto che si scelga l'anestesia generale o regionale, la terapia antibiotica deve essere completata prima o in corso durante l'inizio dell'anestetico. L'adesione a rigorose tecniche asettiche e il monitoraggio post-procedura per rilevare e trattare eventuali complicanze sono essenziali.

Storicamente, ci sono state preoccupazioni sulla sicurezza delle procedure neuroassiali in individui infetti da HIV a causa sia del rischio teorico di inoculazione del virus nel SNC sia della possibilità che le manifestazioni neurologiche dell'HIV possano essere attribuite alla tecnica anestetica. Tuttavia, il SNC viene infettato all'inizio del corso dell'infezione da HIV e non ci sono prove che la strumentazione neuroassiale, incluso un cerotto epidurale (EBP) per il trattamento del PDPH, conferisca un rischio aggiuntivo di diffusione virale al SNC. Inoltre, non ci sono prove che l'introduzione di sangue infetto da HIV nel liquido cerebrospinale possa esacerbare un'infezione preesistente del SNC, come la meningite. Anche le preoccupazioni che le sequele neurologiche dell'HIV possano essere attribuite alla tecnica neuroassiale sembrano infondate, poiché è improbabile una relazione temporale tra il posizionamento epidurale e l'insorgenza di deficit neurologici. Tuttavia, si raccomanda un'accurata documentazione di qualsiasi deficit neurologico preesistente, dato che le complicanze neurologiche dell'HIV non sono rare e che gli individui sieropositivi sono ad alto rischio di altre malattie sessualmente trasmissibili che colpiscono il SNC. I potenziali rischi devono essere discussi in anticipo e, come sempre, è necessario mantenere una rigorosa tecnica asettica per proteggere sia il paziente che l'anestesista.

Le aree di preoccupazione relative all'uso dell'anestesia regionale nei pazienti con HSV-2 includono il rischio di introduzione del virus nel SNC durante la somministrazione dell'anestesia neuroassiale; la possibilità che un'infezione disseminata che si sviluppa dopo un anestetico regionale possa essere ascritta all'anestetico stesso, nonostante l'assenza di una relazione causale; e la sicurezza delle tecniche neuroassiali nei focolai primari di HSV-2, che possono essere silenziosi e difficili da distinguere dai focolai secondari, ma più comunemente si presentano con viremia, sintomi costituzionali, lesioni genitali e, in una piccola percentuale di pazienti, meningite asettica. Non ci sono casi documentati di complicanze settiche o neurologiche a seguito di procedure neuroassiali in pazienti con infezione secondaria (cioè ricorrente) da HSV; tuttavia, la sicurezza dell'anestesia regionale nei pazienti con infezione primaria non è stata stabilita. Crosby e colleghi hanno condotto un'analisi retrospettiva di 6 anni di 89 pazienti con infezione secondaria da HSV che hanno ricevuto anestesia epidurale per parto cesareo e hanno riferito che nessun paziente ha sofferto di complicanze settiche o neurologiche.
Allo stesso modo, nella loro indagine retrospettiva su 164 partorienti con infezione secondaria da HSV che hanno ricevuto spinale, epidurale o GA per parto cesareo, Bader et al non hanno riportato esiti avversi correlati all'anestetico. Sulla base dei risultati di queste e di altre serie riportate, sembra sicuro utilizzare l'anestesia spinale o epidurale nei pazienti con infezione secondaria da HSV. In attesa di dati più conclusivi, tuttavia, sembra prudente evitare il blocco neuroassiale nei pazienti con viremia da HSV-2. Esistono anche preoccupazioni per quanto riguarda l'uso dell'anestesia regionale negli adulti con infezioni da VZV primarie o ricorrenti, come l'herpes zoster (cioè l'herpes zoster) e la nevralgia posterpetica (PHN). Tuttavia, le procedure neuroassiali, comprese le iniezioni epidurali di steroidi, non sono usate di rado per trattare l'herpes zoster acuto, prevenire la PHN e trattare il dolore associato alla PHN, spesso in combinazione con la terapia antivirale. La presenza di lesioni attive nel sito di iniezione è considerata una controindicazione a queste e ad altre tecniche neuroassiali. Per il piccolo sottogruppo di pazienti che sono stati infettati da VZV primario da adulti, possono verificarsi gravi complicanze come meningite asettica, encefalite e polmonite da varicella. L'esecuzione dell'anestesia regionale in questo contesto è più controversa, ma in alcuni casi potrebbe essere preferibile alla GA, principalmente a causa di problemi di polmonite. Infine, prima dell'inizio del blocco neuroassiale in questi pazienti, si raccomanda un'attenta analisi rischio-beneficio, oltre alla valutazione e documentazione di eventuali deficit neurologici preesistenti.
L'infezione cutanea localizzata nel sito della puntura dell'ago prevista è un'altra controindicazione relativa al blocco neuroassiale, principalmente a causa delle preoccupazioni che potrebbero derivare un ascesso epidurale spinale (SEA) o una meningite. La diffusione ematogena di un'infezione localizzata è stata implicata nella SEA, sebbene una relazione causale non sia chiaramente stabilita nei casi riportati. Il mantenimento di rigide precauzioni sterili e un basso indice di sospetto in presenza di segni neurologici può ridurre al minimo il rischio. L'inserimento dell'ago deve essere tentato dopo un'appropriata somministrazione di antibiotici e si raccomanda un sito lontano dall'infezione localizzata.

Precedente chirurgia alla schiena, lesione neurologica preesistente e mal di schiena
Tradizionalmente, una storia di precedenti interventi chirurgici alla schiena era considerata una controindicazione relativa al blocco neuroassiale a causa di preoccupazioni per l'infezione, esacerbazione di deficit neurologici preesistenti e una maggiore probabilità di blocco nervoso difficile o non riuscito. Le difficoltà tecniche possono essere correlate a alterazioni degenerative al di sopra o al di sotto del livello di fusione, aderenze nello spazio epidurale, obliterazione dello spazio epidurale, tessuto cicatriziale denso nel punto di ingresso previsto dell'ago sulla superficie cutanea, presenza di materiale da innesto e presenza di estesi bastoncelli che precludono l'identificazione o l'accesso alla linea mediana. Nonostante queste preoccupazioni, un ampio studio retrospettivo su pazienti con una storia di stenosi spinale, neuropatia periferica o radicolopatia lombare ha rilevato che la precedente chirurgia spinale non ha influenzato il tasso di successo o la frequenza delle complicanze tecniche. Nei pazienti con barre metalliche (p. es., barre di Harrington), le radiografie anteroposteriori e laterali o una copia del referto operatorio possono aiutare a identificare l'estensione della strumentazione, nonché la presenza di ulteriori anomalie anatomiche. L'ecografia può aiutare nell'identificazione della linea mediana nei casi epidurali difficili. Le potenziali complicazioni, come la diffusione cranica irregolare, limitata o eccessiva di LA e un aumento del rischio di PDPH se sono necessari più tentativi di posizionamento, dovrebbero essere discusse con il paziente durante il processo di consenso informato. Da notare, difficoltà tecniche simili incontrate durante la tecnica originale possono essere previste durante una procedura EBP. A causa di questi e di altri problemi, l'anestesia spinale può essere preferita, quando appropriato, al blocco epidurale.
Il mal di schiena è un problema onnipresente che non dovrebbe essere considerato una controindicazione al blocco neuroassiale e, piuttosto, è un'indicazione relativamente comune per le iniezioni di steroidi epidurali e di LA. Uno studio recente ha rilevato un tasso di nuovi deficit neurologici e peggioramento dei sintomi preesistenti superiore a quello riportato in precedenza nei pazienti con radicolopatia compressiva o disturbi neurologici multipli (stenosi spinale o malattia del disco lombare) che hanno ricevuto l'anestesia neuroassiale. Tuttavia, una relazione causale non è stata chiaramente stabilita. Molte delle preoccupazioni relative alle procedure neuroassiali nei pazienti con mal di schiena possono essere affrontate prima dell'inizio dell'anestesia neuroassiale con un'anamnesi completa e un esame fisico; non di rado, la causa del mal di schiena non è di origine neurologica. In questi casi, le tecniche regionali non sono associate a dolore alla schiena di nuova insorgenza ed è improbabile che esacerbano la condizione preesistente. Poiché i pazienti con condizioni neurologiche preesistenti possono essere maggiormente a rischio di complicanze neurologiche postoperatorie dopo le tecniche neuroassiali, è necessaria un'attenta analisi rischio-beneficio caso per caso. Devono essere documentati deficit o sintomi neurologici preesistenti e la loro gravità.

Stati dipendenti dal precarico
Tradizionalmente, il blocco neuroassiale è stato considerato controindicato nei pazienti con grave stenosi aortica (AS) e altre condizioni dipendenti dal precarico, come la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva (ipertrofia settale asimmetrica, ASH), a causa del rischio di scompenso acuto in risposta alla diminuzione della vascolarizzazione sistemica resistenza (SVR). Le fasi successive dell'AS sono associate a una diminuzione della compliance diastolica, a un rilassamento ridotto, a un aumento della domanda di ossigeno del miocardio e a una ridotta perfusione dell'endocardio. Una diminuzione della SVR nel contesto di GA o blocco neuroassiale porta a una diminuzione della perfusione coronarica e della contrattilità, con un'ulteriore riduzione della gittata cardiaca (CO) e un peggioramento dell'ipotensione. Anche bradicardia, tachicardia e altre aritmie sono scarsamente tollerate. Le attuali evidenze riguardanti l'anestesia regionale nei pazienti con AS si basano su case report e mancano della validità scientifica fornita da studi randomizzati e controllati. Tuttavia, sembra che il CSE accuratamente titolato e le tecniche epidurali e spinali continue, più comunemente con monitoraggio invasivo, possano essere opzioni accettabili per i pazienti con AS. Gli anestetici spinali a iniezione singola sono generalmente controindicati, poiché è essenziale l'insorgenza graduale del blocco simpatico.
Gli obiettivi anestetici per i pazienti con ASH sono simili, con enfasi sul mantenimento del precarico, postcarico, euvolemia e resistenza vascolare, evitando la tachicardia e una maggiore contrattilità. Il monitoraggio invasivo e, se necessario, l'ecocardiografia transtoracica intermittente possono aiutare a guidare il fabbisogno di liquidi e vasopressori, nonché a guidare la gestione in caso di scompenso acuto.

Posizionamento epidurale in pazienti anestetizzati
L'inizio del blocco epidurale negli adulti sotto GA è controverso a causa del timore che questi pazienti non possano rispondere al dolore e potrebbero quindi essere maggiormente a rischio di complicanze neurologiche. Infatti, le parestesie durante l'esecuzione del blocco nervoso e il dolore all'iniezione di LA sono stati identificati come fattori di rischio per gravi deficit neurologici dopo tecniche regionali. Di conseguenza, alcuni esperti considerano una stretta comunicazione con il paziente una componente essenziale di una performance epidurale sicura. I dati attuali supportano la pratica dell'inserimento epidurale in pazienti svegli o minimamente sedati, ma il posizionamento di ago e catetere negli adulti anestetizzati può essere un'alternativa accettabile in casi selezionati. Gli studi sull'inserimento dell'epidurale lombare mentre i pazienti sono sottoposti a GA hanno dimostrato che il rischio di complicanze neurologiche è ridotto. Complessivamente, il rischio relativo della somministrazione del blocco epidurale nei pazienti anestetizzati, rispetto al posizionamento dell'epidurale nei pazienti svegli, non è noto a causa della bassa incidenza complessiva di gravi complicanze neurologiche associate all'anestesia regionale.

Inserimento dell'ago attraverso un tatuaggio
Le preoccupazioni che la perforazione di un tatuaggio durante il posizionamento epidurale possa avere sequele avverse sembrano infondate in letteratura. I rischi teorici sono legati principalmente all'introduzione di un pigmento potenzialmente tossico o cancerogeno nello spazio epidurale, subdurale o subaracnoideo. Tuttavia, ad oggi non sono state riportate in letteratura complicazioni significative legate all'inserimento di un ago attraverso un tatuaggio, anche se le potenziali conseguenze a lungo termine non possono essere ignorate.

ANATOMIA

Una comprensione dell'anatomia della colonna vertebrale, del canale spinale, dello spazio epidurale e del suo contenuto e delle variazioni anatomiche comunemente riscontrate tra gli individui è essenziale per l'inizio sicuro ed efficace del blocco epidurale. Un'immagine mentale tridimensionale dell'anatomia della colonna vertebrale aiuta anche nella risoluzione dei problemi quando l'identificazione dello spazio epidurale è dubbia o quando si verificano complicazioni del cateterismo epidurale, come blocco unilaterale, incannulamento intravascolare o migrazione del catetere. Questa sezione presenta le considerazioni anatomiche di base per il successo dell'anestesia epidurale e dell'analgesia ed esamina diverse controversie nel campo dell'anatomia applicata, inclusa l'accuratezza dei punti di riferimento anatomici per stimare il livello del processo spinoso, l'esistenza (o la sua mancanza) di un compartimento subdurale e il contenuto dello spazio epidurale.

Colonna vertebrale

Aspetto generale
Sette vertebre cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali fuse e da 3 a 5 (più comunemente 4) vertebre coccigee fuse costituiscono la colonna vertebrale. La colonna vertebrale è diritta se vista dorsalmente o ventralmente. Se viste di lato, le regioni cervicale e lombare sono concave posteriormente (lordosi) e le regioni toracica e sacrale sono concave anteriormente (cifosi) (Figura 3).

Figura 3. Curve fisiologiche della colonna vertebrale: viste anteriore, posteriore e laterale (da sinistra a destra).

Le quattro curve fisiologiche della colonna vertebrale sono completamente sviluppate all'età di 10 anni e diventano più pronunciate durante la gravidanza e con l'invecchiamento. In posizione supina, C5 e L3 sono posizionati nei punti più alti della lordosi; i picchi di cifosi si verificano da T5 a T7 e da S2.

Consigli NYSORA


C5 e L3 comprendono i punti più alti della lordosi in posizione supina; i punti più alti di cifosi sono da T5 a T7 e S2.

Struttura delle vertebre
Con l'eccezione di C1 e C2 e delle regioni sacrale e coccigea fuse, la struttura generale di ciascuna vertebra consiste in un corpo vertebrale anteriore (corpo, centrum) e un arco osseo posteriore. L'arco è formato dalle lamine; i peduncoli, che si estendono dai margini posterolaterali del corpo vertebrale; e la superficie posteriore del corpo vertebrale stesso. Oltre ai processi spinosi, che sono formati dalla fusione delle lamine sulla linea mediana, l'arco vertebrale supporta tre coppie di processi che emergono dal punto in cui le lamine e i peduncoli si uniscono: due processi trasversali, due processi articolari superiori e due processi articolari inferiori. Gli archi vertebrali adiacenti racchiudono il canale vertebrale e circondano porzioni del midollo spinale longitudinale. Il canale spinale comunica con lo spazio paravertebrale per mezzo di spazi tra i peduncoli delle vertebre successive. Questi forami intervertebrali fungono da passaggi per i nervi segmentali, le arterie e le vene.
Vi è una variazione sostanziale nella dimensione e nella forma dei corpi vertebrali, dei processi spinosi e del canale spinale a diversi livelli della colonna vertebrale (Figura 4). Da C3 a C7 hanno i corpi vertebrali più piccoli, mentre il canale spinale a questo livello è largo, misurando 25 mm. Queste vertebre cervicali, ad eccezione di C7, hanno processi spinosi corti e biforcati. C7, la vertebra prominente, ha un processo spinoso orizzontale lungo, snello e facilmente palpabile che sporge alla base del collo che spesso funge da punto di riferimento superficiale durante le procedure epidurali. Tuttavia, il primo processo spinoso toracico può essere uguale o più prominente di C7 in un terzo degli individui maschi, così come nei pazienti magri e nei pazienti con scoliosi e malattie degenerative. La vertebra prominente può anche essere difficile da distinguere da C6 in più della metà degli individui, più comunemente femmine.

Figura 4. Dimensioni e forma dei corpi vertebrali a diversi livelli spinali.

I corpi vertebrali toracici sono più grandi dei corpi vertebrali cervicali e sono più larghi nella dimensione posteriore rispetto a quella anteriore, contribuendo alla caratteristica curvatura toracica. I lunghi e sottili processi spinosi toracici, con punte che puntano caudalmente, sono più fortemente angolati tra T4 e T9, rendendo più difficile l'inserimento dell'ago epidurale nella linea mediana nella regione mediotoracica. Oltre il T10, assomigliano sempre più a quelli della regione lombare. Ciascuna vertebra toracica si articola con le costole lungo il bordo dorsolaterale del suo corpo, una caratteristica che può aiutare a distinguere la regione toracica inferiore e la regione lombare superiore. L'angolo inferiore della scapola e la 12a costa sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica per stimare il livello della croce il processo spinoso L1 (Tabella 16).

TABELLA 16. Punti di riferimento anatomici per identificare i processi spinosi di T7 e T12, rispettivamente. Si presume spesso che la linea immaginaria che collega il margine più caudale della dodicesima costola
livelli vertebrali.

Vertebra prominente C7
Radice della spina dorsale della scapola T3
Angolo inferiore della scapola T7
Margine costaleL1
Aspetto superiore dell'iliaco
cresta
L3, L4
Iliaca superiore posteriore
spina dorsale
S2

Le vertebre lombari sono i segmenti mobili più grandi, con dimensioni anteriori più spesse che posteriori che contribuiscono alla caratteristica curvatura lombare. I processi spinosi in questa regione sono smussati e grandi, con punte che puntano posteriormente.
Le variazioni anatomiche nella regione lombosacrale che possono avere implicazioni cliniche non sono rare. La sacralizzazione dell'ultima vertebra lombare, caratterizzata dalla fusione di L5 con l'osso sacrale, e la lombarizzazione di S1 ​​e S2, in cui la fusione è incompleta, possono rendere difficile la numerazione e l'identificazione del corretto livello lombare. Sebbene probabilmente non abbiano un significato clinico, è stato riscontrato che i pazienti con sacralizzazione hanno anche una posizione più alta del cono midollare, che delimita il termine conico del midollo spinale, rispetto a quelli con lombarizzazione o senza vertebre di transizione lombosacrale. In assenza di queste vertebre di transizione, l'intercapedine più grande e più facilmente palpabile corrisponde da L5 a S1.

Punti di riferimento anatomici di superficie per identificare il livello spinale
I punti di riferimento di superficie vengono spesso utilizzati per identificare il livello spinale previsto durante l'inizio dell'anestesia epidurale (Figura 5).

Figura 5. Punti di riferimento scheletrici utilizzati per determinare il livello di posizionamento epidurale.

Tuttavia, la palpazione e l'ispezione dei punti di riferimento anatomici di superficie possono non aiutare a localizzare il corretto spazio intervertebrale, in particolare se si considerano le variazioni individuali del livello vertebrale di questi punti di riferimento, la terminazione variabile del cono midollare tra il terzo medio di T12 e il terzo superiore di L3 e scarso record degli anestesisti nell'identificazione dell'interspazio corretto.
Le insidie ​​comuni nell'uso dei punti di riferimento scheletrici per identificare il livello di puntura includono quanto segue: la vertebra prominente è comunemente confusa con C6 e T1; la scapola può essere difficile da identificare durante il posizionamento del TEA nei pazienti obesi; tracciare la vertebra attaccata alla dodicesima costola può essere fuorviante, in particolare nei pazienti obesi; e la linea che collega le spine iliache posteriori superiori, spesso usata per identificare S12, attraversa comunemente la linea mediana a livelli variabili tra L2 e S5. Diversi studi hanno dimostrato che la linea di Tuffier (nota anche come linea di Jacoby o linea intercristale), che unisce l'aspetto superiore delle creste iliache, può attraversare la linea mediana di almeno uno, e forse due, livelli più alti dell'interspazio L1–L4 previsto, in particolare nei pazienti in gravidanza, anziani e obesi. Gli anestesisti hanno una scarsa esperienza nella stima dell'interspazio corretto sulla base di punti di riferimento esterni. Van Gessel e colleghi hanno scoperto che il livello della puntura lombare è identificato erroneamente fino al 5% delle volte. In uno studio più recente, Broadbent e colleghi hanno scoperto che i professionisti identificano il livello lombare corretto solo nel 59% dei casi; lo spazio è erroneamente identificato da due livelli spinali, con il livello effettivo superiore a quello previsto, nel 29% dei casi. Lirk et al hanno confermato la tendenza degli anestesisti addestrati a posizionare l'ago epidurale più cranialmente del previsto, il più delle volte all'interno di un interspazio del livello previsto, anche nella colonna vertebrale cervicale e toracica. Nel complesso, data l'importanza di selezionare il sito corretto di puntura, si consiglia cautela quando si utilizzano punti di riferimento anatomici di superficie per identificare gli spazi intervertebrali. La crescente dipendenza dalla determinazione ecografica del livello spinale può ridurre l'incidenza di complicazioni legate all'errata identificazione dell'interspazio previsto.

Articolazioni e legamenti della colonna vertebrale

Generale
Le vertebre adiacenti delle regioni cervicale, toracica e lombare, escluse C1 e C2, sono separate e imbottite da dischi intervertebrali fibrocartilaginei. Il nucleo morbido ed elastico di ciascun disco, il nucleo polposo, è composto principalmente da acqua, oltre a fibre elastiche e reticolari sparse. La fibrosi dell'anello fibrocartilagineo circonda il nucleo polposo e attacca i dischi ai corpi delle vertebre adiacenti. I dischi, che rappresentano fino a un quarto della lunghezza di una colonna vertebrale adulta, perdono il loro contenuto d'acqua con l'età, contribuendo all'accorciamento della colonna vertebrale, riducendo la loro efficacia come cuscini e rendendoli più soggetti a lesioni , in particolare nella regione lombare.
I processi articolari sorgono alla giunzione tra i peduncoli e le lamine. I processi articolari superiore e inferiore sporgono rispettivamente cranialmente e caudalmente su entrambi i lati di ciascuna vertebra. Gli archi vertebrali sono collegati da faccette articolari, che collegano i processi articolari inferiori di una vertebra con i processi articolari superiori della vertebra più caudale. Le faccette articolari sono fortemente innervate dal ramo mediale del ramo dorsale dei nervi spinali. Questa innervazione serve a dirigere la contrazione del muscolo che muove la colonna vertebrale.

I legamenti longitudinali
I legamenti longitudinali anteriore e posteriore sostengono la colonna vertebrale, legando insieme i corpi vertebrali e i dischi intervertebrali (Figura 6). Il legamento longitudinale posteriore, che forma la parete anteriore del canale vertebrale, è meno largo della sua controparte anteriore e si indebolisce con l'età e altri processi degenerativi. Clinicamente, l'ernia del disco si verifica principalmente nella porzione paramediana del disco posteriore, in punti deboli del legamento longitudinale posteriore. Quest'area comprende lo spazio epidurale anteriore, in contrapposizione allo spazio epidurale posteriore, clinicamente più rilevante, e non deve interferire con il posizionamento dell'ago epidurale.

Figura 6 Legamenti del canale vertebrale.

Consigli NYSORA


• L'ernia del disco si verifica principalmente nei punti deboli del legamento longitudinale posteriore in un'area che comprende lo spazio epidurale anteriore, in contrapposizione allo spazio epidurale posteriore più clinicamente rilevante.

Tuttavia, prima di iniziare l'anestesia epidurale, si raccomanda una documentazione completa del dolore preesistente e dei deficit neurologici nei pazienti con nota ernia del disco. Anche di rilevanza clinica, un'estensione laterale membranosa del legamento longitudinale posteriore può fungere da barriera alla diffusione delle soluzioni epidurali e sembra cordonare le vene anteriori alla dura, allontanandosi dal resto dello spazio epidurale.

Consigli NYSORA


• Un'estensione laterale membranosa del legamento longitudinale posteriore sembra delimitare le vene nello spazio epidurale anterolaterale, dove è più probabile che si verifichi la puntura della vena epidurale e l'incannulamento del catetere.

I legamenti sovraspinato e interspinale
Diversi altri legamenti che supportano la colonna vertebrale servono come punti di riferimento anatomici chiave durante il posizionamento dell'ago epidurale. Il legamento sovraspinato collega le punte dei processi spinosi da C7 a L5; sopra C7 e che si estende alla base del cranio, è chiamato legamentum nuchae. Questo legamento relativamente superficiale e inestensibile è più prominente nella regione toracica superiore e diventa più sottile e meno evidente verso la regione lombare inferiore. Il legamento interspinoso, direttamente anteriore al legamento sovraspinato, attraversa lo spazio tra processi spinosi adiacenti in direzione posterocranica. È meno sviluppato nella regione cervicale, il che può contribuire a un falso LOR durante le procedure epidurali cervicali.
All'esame istologico, il legamento interspinoso sembra avere cavità della linea mediana intermittenti piene di grasso. Entrambi i legamenti sopraspinali e interspinali sono composti da fibre collagene che emettono un caratteristico suono di "scricchiolio" o una distinta sensazione tattile mentre l'ago epidurale avanza. Durante l'inizio del posizionamento dell'epidurale tramite l'approccio della linea mediana, questi legamenti fungono da siti appropriati per impegnare l'ago, sebbene alcuni professionisti possano impegnare l'ago più vicino allo spazio epidurale, nel legamento flavum. Un ago epidurale "floppy" che si inclina lateralmente prima dell'attacco della siringa LOR può indicare un approccio fuori linea mediana, lontano dai legamenti sopra o interspinosi.

Il legamento flavo
Il legamento flavum collega la lamina delle vertebre adiacenti dal bordo inferiore di C2 al bordo superiore di S1. Lateralmente, si estende nei forami intervertebrali, dove si unisce alla capsula del processo articolare.
Anteriormente limita il canale vertebrale e forma il bordo posteriore dello spazio epidurale. Ad ogni livello spinale, il legamento flavo destro e sinistro si uniscono in modo discontinuo ad angolo acuto con l'apertura orientata in direzione ventrale, formando occasionalmente lacune della linea mediana riempite di grasso epidurale. In contrasto con i legamenti collagenosi inter- e sovraspinato, il legamento flavum comprende principalmente fibre spesse ed elastiche disposte longitudinalmente in una fitta rete.
Aree di ossificazione del legamento flavum si verificano a diversi livelli del canale vertebrale e sembrano essere una variante normale. Questi speroni ossei, che possono contribuire a sintomi neurologici preesistenti e potenzialmente ostacolare l'avanzamento dell'ago epidurale, sono più comunemente riscontrati nella regione toracica inferiore, tra T9 e T11, e diminuiscono sia in frequenza che in dimensioni in direzione caudale e cranica.
Il ligamentum flavum ha caratteristiche variabili, molte delle quali contestate in letteratura, a diversi livelli vertebrali. In primo luogo, il suo spessore varia a diversi livelli e, possibilmente, in diversi stati fisiologici, con un range di 1.5–3.0 mm nel segmento cervicale, 3.0–5.0 mm nel segmento toracico, 5.0–6.0 mm nel segmento lombare e 2.0 –6.0 mm nella regione caudale (Tabella 17). In pazienti gravide isolate, è stato riportato che il legamento flavum ha uno spessore di 10 mm, presumibilmente a causa dell'edema. Da notare anche che lo spessore del flavum varia all'interno dell'interspazio stesso, con la regione caudale significativamente più spessa del rostrale.

TABELLA 17. Spessore del legamento flavum a diversi livelli vertebrali.

Livello vertebrale
Spessore (mm)
Cervicale
1.5-3.0
toracica
3.0-5.0
Lombare
5.0-6.0
Caudale
2.0-6.0

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• Il ligamentum flavum varia di spessore a diversi livelli spinali ed è più spesso nella regione lombare. Il suo spessore varia anche all'interno di ogni intercapedine.

Clinicamente, questi vari gradi di spessore possono influenzare il rischio di puntura durale involontaria o determinare se l'iniezione di una soluzione anestetica nello spazio epidurale è possibile con l'ago per infiltrazione cutanea.
Un'altra controversia riguarda l'incidenza e la localizzazione delle lacune formate dalla fusione incompleta del legamento flavo destro e sinistro. Nel loro studio su 52 cadaveri umani, Lirk e colleghi hanno scoperto che fino al 74% della flava nella regione cervicale è discontinua sulla linea mediana. Questi spazi variano in posizione, con alcuni che occupano l'intera altezza del legamento flavum tra gli archi vertebrali successivi e altri che occupano solo la terza porzione caudale (Figura 7).

Figura 7. Ligamentum flavum con diversi tipi di lacune della linea mediana.

Le vene che collegano i plessi venosi vertebrali esterni ed interni posteriori non attraversano insolitamente la porzione caudale degli spazi vuoti. In un altro studio su cadavere, Lirk et al hanno determinato che le lacune della linea mediana toracica erano meno frequenti delle lacune cervicali ma più frequenti di quelle nella regione lombare, con un'incidenza fino al 35.2% da T10 a T11. Negli studi su cadavere del legamento lombare flavum, le lacune sono state trovate più comunemente a L1 e L2 (22.2%) e sono diminuite caudalmente (11.4% da L2 a L4; 9.3% da L4 a L5; 0% da L5 a S1). Clinicamente, queste lacune possono contribuire alla mancata identificazione dello spazio epidurale utilizzando la tecnica LOR sulla linea mediana. Il caratteristico suono “pop” e la sensazione tattile conferita dalla penetrazione delle fibre elastiche del legamento flavum possono essere assenti nell'impostazione di un arco legamentoso discontinuo. Anche la profondità dello spazio epidurale sulla linea mediana può essere influenzata.

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• Le lacune della linea mediana del legamento flavum rappresentano la fusione incompleta del legamento flavo destro e sinistro. Sono comuni nel rachide cervicale e diminuiscono di frequenza nelle regioni toracica e lombare. Lo spessore variabile del legamento flavum e la presenza di lacune della linea mediana possono contribuire alla mancata identificazione dello spazio epidurale.

Il Canal Generale Spinale

Le vertebre servono principalmente a sostenere il peso della testa, del collo e del tronco; trasferire quel peso agli arti inferiori; e proteggere il contenuto del canale spinale, compreso il midollo spinale. Un'estensione del midollo allungato, il midollo spinale funge da condotto tra il SNC e i nervi periferici tramite 31 paia di nervi spinali (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 1 coccigeo) (Figura 8). Il cordone adulto misura circa 45 cm o 18 pollici e ha due regioni di diametro allargato a C2–T2 ea T9–L2, aree che corrispondono all'origine dei rifornimenti nervosi alle estremità superiore e inferiore. Tuttavia, il suo livello di cessazione varia con l'età, così come tra individui di gruppi di età simili. A causa di una discrepanza nel ritmo di crescita del midollo spinale e della colonna vertebrale durante lo sviluppo, il midollo spinale alla nascita termina a circa L3. Entro 6-12 mesi di età, il livello di interruzione è parallelo a quello degli adulti, più comunemente a L1. Sotto il cono midollare, le lunghe radici dorsali e ventrali di tutti i nervi spinali sotto L1 formano un fascio noto come cauda equina, o coda di cavallo. Un insieme di filamenti di tessuto fibroso privo di neuroni avvolti nella pia madre comprende il filum terminale e si estende dalla punta inferiore del cono midollare alla seconda o terza vertebra sacrale.

Figura 8. Colonna vertebrale con nervi spinali.

Nervi spinali
I nervi spinali sono classificati come nervi misti perché contengono sia una componente sensoriale che una motoria e, in molti casi, fibre autonome. Ciascun nervo si forma dalla fusione delle radici nervose dorsali (sensoriali) e ventrali (motrici somatiche e viscerali) quando escono dal canale vertebrale distalmente ai gangli della radice dorsale, che contengono i corpi cellulari dei neuroni sensoriali su entrambi i lati del midollo spinale e giacciono tra i peduncoli delle vertebre adiacenti.
In generale, le radici dorsali sono più grandi e più facilmente bloccabili delle radici ventrali, un fenomeno che può essere spiegato in parte dalla maggiore superficie per l'esposizione ai LA fornita dalle radici dorsali raggruppate.
A livello cervicale, la prima coppia di nervi spinali esce tra il cranio e C1. I successivi nervi cervicali continuano ad uscire al di sopra della vertebra corrispondente, assumendo il nome della vertebra immediatamente successiva. Tuttavia, si verifica una transizione tra la settima vertebra cervicale e la prima vertebra toracica, dove esce un'ottava coppia di nervi cervicali; successivamente, i nervi spinali escono sotto la vertebra corrispondente e prendono il nome della vertebra immediatamente sopra.
I nervi spinali si dividono nei rami primari anteriori e posteriori subito dopo essere usciti dai forami intervertebrali. I rami anteriori (ventrali) forniscono il lato ventrolaterale del tronco, le strutture della parete corporea e gli arti. I rami primari posteriori (dorsali) innervano specifiche regioni della pelle che assomigliano a bande orizzontali che si estendono dall'origine di ciascuna coppia di nervi spinali, chiamati dermatomi, e dai muscoli della schiena. Clinicamente, la conoscenza dei dermatomi è essenziale quando si pianificano anestetici in specifiche regioni cutanee (Figura 9), sebbene l'anestesia possa non essere conferita in modo affidabile ai visceri sottostanti a causa di un'innervazione separata e vi sia una significativa sovrapposizione nell'innervazione del nervo spinale dei dermatomi adiacenti (Tabella 18).

TABELLA 18. Correlazione del punto di riferimento di superficie al livello dermatomico.

Livello di blocco Punto di riferimento anatomico
C6 Pollice
C8Quinto dito
T1Aspetto interno del braccio
T4Capezzolo
T6Processo xifoideo
T10Ombelico
T12Legamento inguinale
S1Aspetto laterale del piede
S2-S4Perineo

Esiste un'intricata relazione tra i nervi spinali e il sistema nervoso autonomo (Figura 10). Le fibre del nervo simpatico pregangliare hanno origine nel midollo spinale da T1 a L2 e sono bloccate a vari livelli durante l'anestesia epidurale.
Escono dal midollo spinale con i nervi spinali e formano la catena simpatica, che si estende per l'intera lunghezza della colonna vertebrale sugli aspetti anterolaterali dei corpi vertebrali. La catena dà origine, tra le altre cose, al ganglio stellato, ai nervi splancnici e al plesso celiaco. Ci sono potenziali vantaggi e marcati svantaggi del blocco epidurale del sistema nervoso simpatico. Il TEA sembra aumentare la mobilità gastrointestinale bloccando l'apporto simpatico ai gangli mesenterici inferiori, riducendo così l'incidenza dell'ileo postoperatorio. L'anestesia epidurale può anche bloccare nervosamente la risposta allo stress sistemico all'intervento chirurgico, in parte mediante il blocco del sistema nervoso simpatico. Tuttavia, il blocco simpatico toracico medio-basso può essere associato alla dilatazione dei letti vascolari splancnici, a un marcato aumento della capacità venosa, a una diminuzione del precarico al cuore destro e a molti altri effetti indesiderati (vedi Effetti fisiologici dell'epidurale bloccare).

Figura 9. Distribuzione dei dermatomi.

Figura 10. Sistema nervoso simpatico.

Le componenti craniche e sacrali comprendono il sistema nervoso parasimpatico. Il nervo vago, in particolare, fornisce l'innervazione parasimpatica a un'ampia area, compresa la testa, il collo, gli organi toracici e parti del tubo digerente. L'innervazione parasimpatica della vescica, dell'intestino crasso discendente e del retto ha origine ai livelli del midollo spinale da S2 a S4.

Meningi spinali
Le meningi spinali coprono il midollo e le radici nervose e sono continue con le meningi craniche che circondano e proteggono il cervello (Figura 11). Lo strato più esterno duro, prevalentemente collagene, la dura madre, racchiude il SNC e fornisce punti di attacco localizzati al cranio, all'osso sacro e alle vertebre per ancorare il midollo spinale all'interno del canale vertebrale. Cranialmente, la dura madre spinale si fonde con il periostio a livello del forame magno; caudalmente si fonde con elementi del filum terminale e contribuisce alla formazione del legamento coccigeo; lateralmente, la dura madre circonda le radici nervose quando escono dai forami intervertebrali. La dura madre tocca il canale spinale in alcune aree, ma non vi aderisce se non in condizioni patologiche. Conferisce inoltre sia permeabilità che resistenza meccanica al sacco durale, che termina da S1 a S2 negli adulti e da S3 a S4 nei bambini. I polsini della radice del nervo spinale, che sono stati ipotizzati per svolgere un ruolo nell'assorbimento di LA somministrati per via epidurale, sono proiezioni laterali sia della dura madre che della lamina aracnoidea sottostante.

Figura 11. Meningi spinali.

L'aracnoide flessibile, lo strato meningeale medio, è attaccato in modo lasco all'aspetto interno della dura e racchiude il midollo spinale e il liquido cerebrospinale circostante all'interno dello spazio subaracnoideo. È composto da strati di cellule epiteliali collegate da giunzioni strette e occludenti, che conferiscono la sua bassa permeabilità.
Gli strati cellulari dell'aracnoide madre sono orientati parallelamente all'asse lungo del midollo spinale (cephalocaudad), una scoperta che ha portato alcuni ricercatori a sostenere che l'architettura dell'aracnoide, piuttosto che la dura madre, spiega la differenza di tassi di cefalea tra inserzioni perpendicolari e parallele di aghi spinali smussati. In virtù della sua flessibilità, la madre aracnoidea può "tendarsi" e resistere alla puntura di un ago in avanzamento durante l'inizio dell'anestesia spinale o CSE. Un setto subaracnoideo discontinuo (septum posticum) che si estende dal midollo spinale posteriore all'aracnoide può contribuire alla diffusione irregolare di LA nello spazio subaracnoideo.
Lo strato meningeo più interno, la pia madre, investe strettamente il midollo spinale sottostante e i suoi vasi sanguigni, nonché le radici nervose e i vasi sanguigni nello spazio subaracnoideo e sembra avere aree fenestrate che possono influenzare il trasferimento di LA durante i blocchi del nervo subaracnoideo . Caudalmente, la pia madre continua
dalla punta inferiore del cono midollare come filum terminale e si fonde nel legamento sacrococcigeo.
È possibile che si possa creare una cavità all'interfaccia aracnoide-dura che può spiegare blocchi nervosi epidurali irregolari o falliti con una diffusione cefalica superiore al previsto (i cosiddetti blocchi nervosi subdurali). Le prime ricerche suggerivano che lo spazio subdurale extra-aracnoideo comprendesse un vero spazio potenziale, con fluido sieroso
che consentiva il movimento degli strati dura e aracnoide uno accanto all'altro. Blomberg ha utilizzato la spinaloscopia negli studi sui cadaveri per dimostrare la sua esistenza fino al 66% degli esseri umani.
Tuttavia, prove recenti suggeriscono che, a differenza di uno spazio potenziale, questa interfaccia aracnoide-dura è un'area soggetta a stress meccanico che si apre solo dopo un trauma diretto, come l'iniezione di aria o fluido. È anche possibile che queste fessure possano effettivamente verificarsi tra gli strati di aracnoide invece che tra le cellule del bordo durale all'interfaccia aracnoide-dura. Maggiori informazioni sulle meningi spinali e sulle strutture correlate sono dettagliate in “Anatomia ultrastrutturale delle meningi spinali e strutture correlate".

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Le fessure possono formarsi all'interfaccia aracnoide-dura come risultato di stress meccanico e trauma diretto. L'iniezione di un grande volume di LA destinato allo spazio epidurale in quest'area può provocare un blocco del nervo subdurale.

Riserva di sangue
Le arterie vertebrali e segmentali forniscono il midollo spinale. Una singola arteria spinale anteriore e due arterie spinali posteriori, e le loro propaggini, derivano dalle arterie vertebrali e forniscono rispettivamente i due terzi anteriori del midollo spinale e il resto del midollo spinale (Figura 12). L'arteria anteriore è sottile a livello mediotoracico del midollo spinale, un'area che ha anche un limitato afflusso di sangue collaterale. Le arterie segmentali, che emergono dai rami delle arterie cervicali e iliache, tra le altre, si diffondono lungo l'intera lunghezza del midollo spinale e si anastomizzano con le arterie anteriori e posteriori. L'arteria di Adamkiewicz è tra le arterie segmentali più grandi ed è più comunemente unilaterale, originando dal lato sinistro dell'aorta tra T8 e L1. Per quanto riguarda il sistema venoso, le vene spinali anteriori e posteriori, che si anastomizzano con il plesso vertebrale interno nello spazio epidurale, drenano negli azygos, nell'emiazygos e nelle vene iliache interne, tra le altre vene segmentali, attraverso le vene intervertebrali. Il plesso venoso vertebrale interno è costituito da due vasi longitudinali anteriori e due posteriori con una distribuzione variabile e si ipotizza che sia coinvolto nel posizionamento di aghi e cateteri epidurali sanguinanti o traumatici.

Figura 12. Irrorazione sanguigna del midollo spinale.

Spazio epidurale
Lo spazio epidurale circonda circonferenzialmente la dura madre e si estende dal forame magno al legamento sacrococcigeo. Lo spazio è delimitato posteriormente dal legamento flavum, lateralmente dai peduncoli e dai forami intervertebrali e anteriormente dal legamento longitudinale posteriore. Dei tre compartimenti dello spazio epidurale (posteriore, laterale e anteriore), lo spazio epidurale posteriore è clinicamente il più rilevante. Lo spazio epidurale in generale contiene tessuto adiposo, vasi sanguigni, radici nervose e tessuto connettivo lasso in una distribuzione non uniforme. Le vene nello spazio sono continue con i vasi iliaci nella pelvi e il sistema azygos nelle pareti del corpo addominale e toracica. Poiché il plesso è privo di valvole, il sangue da qualsiasi sistema collegato può fluire nei vasi epidurali.

Contrariamente al dogma tradizionale, questi vasi si trovano principalmente nello spazio epidurale anteriore, dove sono in gran parte confinati dall'estensione membranosa del legamento longitudinale posteriore106 (Figura 13). Quest'area è probabilmente una sede comune di puntura dei vasi sanguigni del catetere epidurale. Di rilevanza anche clinica, la pressione subatmosferica dello spazio epidurale diminuisce significativamente nella regione lombare, influenzando potenzialmente sia le tecniche di identikit che le forme d'onda di pressione epidurale di identificazione dello spazio epidurale.

I contenuti dello spazio epidurale e le loro implicazioni cliniche sono stati ampiamente dibattuti in letteratura. La quantità di tessuto adiposo nello spazio epidurale sembra influenzare la diffusione di LA, ma non è chiaro se il grasso epidurale prolunghi la durata del blocco nervoso fungendo da serbatoio o diminuisca la quantità di farmaco disponibile, rallentando così l'insorgenza, o entrambi. Si ipotizza che la riduzione del tessuto adiposo con l'età spieghi in parte i livelli più elevati e l'insorgenza più rapida dell'anestesia epidurale negli anziani.

Figura 13. Distribuzione venosa epidurale nella regione lombare.

Allo stesso modo, l'aumento del tessuto adiposo nell'area lombare inferiore dove il sacco durale si assottiglia può contribuire agli effetti variabili delle iniezioni di LA al di sotto di L4–L5. Infine, il tessuto adiposo nel gap della linea mediana, dove si fonde il legamento flava, può alterare la sensazione tattile che normalmente si apprezza durante la tecnica LOR.
Un'altra controversia anatomica dello spazio epidurale riguarda se i setti, alternativamente descritti come fili sparsi e come una membrana continua che attacca la dura al legamento flavo, ostruiscano l'avanzamento del catetere, influenzino la diffusione e l'insorgenza di LA e contribuiscano a blocchi nervosi unilaterali e involontari punture durali. Tuttavia, questi setti sono stati più recentemente identificati come un artefatto del cuscinetto adiposo epidurale posteriore della linea mediana. Questi attaccamenti grassi della linea mediana non sembrano avere un effetto clinicamente significativo sulla diffusione degli LA. Piuttosto, Hogan ha postulato che la distribuzione della soluzione non è uniforme e diretta tra i percorsi tra le strutture nello spazio epidurale secondo pressioni differenziali.

Distanza dalla pelle allo spazio epidurale
La distanza dalla pelle allo spazio epidurale varia a diversi livelli della colonna vertebrale. Nella regione cervicale, Han e colleghi hanno scoperto che la profondità media dalla pelle all'epidurale (attraverso l'approccio della linea mediana) era più superficiale a C5 e C6 e aumentava nella direzione caudale. Fujinaka et al hanno notato che è difficile prevedere la profondità effettiva dello spazio epidurale cervicale sulla base delle caratteristiche cliniche. Aldrete e colleghi, invece, utilizzando la risonanza magnetica (MRI) per misurare la profondità dalla pelle al legamento flavum interno, hanno notato la massima profondità ai livelli da C6 a T1, con una media di 5.7 cm, probabilmente a causa di la presenza di tessuto adiposo (il cosiddetto hump pad) nella zona. La profondità nello spazio nella regione mediotoracica dalla linea mediana è influenzata principalmente dall'angolo caudale acuto dei processi spinosi. A causa dell'angolo ripido e degli impedimenti ossei in questa regione, l'approccio paramediano è spesso preferito per il posizionamento dell'epidurale mediotoracica. Diversi studi hanno cercato di misurare la profondità dello spazio epidurale a livello lombare. Gli studi sulle partorienti mostrano un intervallo di profondità dalla pelle allo spazio da 2 a 9 cm, con l'89% nell'intervallo da 3.5 a 7.5 cm. Nella loro ricerca di un modello multivariato per prevedere la distanza in una popolazione ostetrica, Segal e colleghi hanno confermato le associazioni precedentemente riportate tra aumento di peso e maggiore profondità, nonché tra razza orientale e spazi più bassi, senza alcuna associazione indipendente tra razza e profondità dopo aver controllato per peso. In uno studio precedente, Sutton e Linter hanno registrato che la pelle nello spazio extradurale in 3011 partorienti era compresa tra 4 e 6 cm nel 76% delle partecipanti allo studio. I pazienti con una profondità ridotta da 2 a 4 cm, che comprende il 16% della popolazione in studio, sono risultati a rischio tre volte maggiore di puntura durale non intenzionale. Da notare che la profondità ridotta rientra nell'intervallo di lunghezza dell'ago di infiltrazione LA. Nel complesso, le stime della profondità dello spazio epidurale non possono essere applicate alla popolazione in generale, come variabili indipendenti, come il grado di flessione, il posizionamento del paziente, le fossette e l'edema sulla pelle e sul tessuto sottocutaneo e l'angolo di inserimento dell'ago, tra l'altro cose, sono difficili da quantificare e controllare. Nel prossimo futuro, la determinazione ecografica di routine della profondità nello spazio su base individuale prima o durante il posizionamento dell'ago epidurale potrebbe fornire il mezzo più affidabile per ridurre il rischio di puntura durale involontaria e altre complicazioni dell'anestesia epidurale. La fluoroscopia è più appropriata nella regione cervicale, dove la lesione del midollo spinale, l'anestesia spinale totale e l'iniezione intra-arteriosa sono tra le possibili complicanze.
La profondità variabile dello spazio epidurale posteriore è un'altra misura clinicamente rilevante che può influenzare l'incidenza della puntura durale involontaria. Lo spazio epidurale posteriore visto sul piano sagittale della linea mediana è stato descritto come a dente di sega, caratterizzando la sua forma segmentata. Sebbene gli studi siano contrastanti, a ciascun livello segmentale, la profondità dello spazio epidurale posteriore appare meno profonda all'estremità caudale. Nonostante queste variazioni, la distanza tra il legamento flavum e la dura è tipicamente stimata in 7 mm, con un'ampia gamma da 2 mm a 2.5 cm. Questa distanza antero-posteriore è maggiore nella regione lombare, a L3–L4, diminuisce nella regione toracica ed è assente nella regione cervicale.

EFFETTI FISIOLOGICI DEL blocco EPIDURALE

Il blocco epidurale fornisce anestesia chirurgica, rilassamento muscolare intraoperatorio e sollievo dal dolore intrapartum e postoperatorio con effetti diffusi diretti e indiretti su diversi sistemi fisiologici. L'entità di questi effetti fisiologici dipende dal livello di posizionamento e dal numero di segmenti spinali bloccati. In generale, blocchi nervosi epidurali toracici elevati (cioè, sopra T5) e blocchi nervosi epidurali estesi sono associati a cambiamenti fisiologici più profondi rispetto ai blocchi nervosi con bassi livelli sensoriali (cioè, al di sotto di T10). Questa sezione passa in rassegna le alterazioni fisiologiche legate all'anestesia epidurale e all'analgesia.

Blocco differenziale

Il blocco differenziale si verifica quando le funzioni del nervo sensitivo, motorio e simpatico sono ottuse a velocità e gradi diversi. Può essere osservato sia all'inizio che alla regressione del blocco nervoso. In generale, il blocco simpatico, che non è di rado incompleto, si estende da due a sei dermatomi più in alto del blocco sensoriale, che a sua volta è più alto del blocco motorio. Il blocco sensoriale si verifica anche con una concentrazione o una dose totale più bassa di LA e si sviluppa più velocemente del blocco motorio. Tra le funzioni sensoriali, prima viene bloccata la temperatura, seguita dalla puntura di spillo e, infine, dal tatto.
Sebbene il meccanismo del blocco differenziale non sia stato completamente chiarito, può essere attribuito alle caratteristiche anatomiche dei nervi bloccati (p. es., diametro e presenza o assenza di mielina), alla lunghezza del tessuto nervoso bloccato (è necessaria una lunghezza minima del nervo bloccato per blocco neuronale efficace), differenze nella membrana lipidica nervosa e nella composizione del canale ionico, attività assonale concomitante durante l'insorgenza del blocco nervoso e tipo e concentrazione di LA. Questi e molti altri meccanismi possono contribuire collettivamente al blocco differenziale.

Effetti sul sistema nervoso centrale

Il flusso sanguigno cerebrale (CBF) è autoregolato e non è influenzato dal blocco epidurale a meno che il paziente non manifesti un'ipotensione pronunciata. Tuttavia, l'anestesia neuroassiale sembra avere un effetto sedativo e ridurre i requisiti anestetici per diversi agenti, inclusi midazolam, propofol, tiopentale, fentanil e agenti volatili. Il grado di sedazione e l'effetto di risparmio della concentrazione alveolare minima (MAC) sembrano essere correlati con l'altezza e il livello del blocco nervoso sensoriale; il blocco dei dermatomi del torace medio è associato a maggiori effetti sedativi rispetto al blocco dei segmenti lombari inferiori. Sebbene i dati siano contrastanti, gli LA a concentrazione più elevata possono contribuire a un maggiore effetto di risparmio del MAC. L'aggiunta di adiuvanti oppioidi, come la morfina, alla soluzione epidurale di LA non sembra ridurre ulteriormente il fabbisogno di agenti volatili, sebbene contribuisca a migliorare i punteggi del dolore postoperatorio. Complessivamente, la diminuzione del fabbisogno anestetico è stata più comunemente attribuita alla diminuzione dell'input afferente indotto dal blocco del nervo neuroassiale piuttosto che agli effetti sistemici degli LA, alla farmacocinetica alterata o all'azione diretta degli LA sul cervello.
Diversi studi hanno dimostrato una riduzione dei requisiti ipnotici e anestetici dopo il blocco neuroassiale centrale. In uno studio iniziale su 53 maschi adulti di stato fisico I e II dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), Tverskoy e colleghi hanno determinato che il blocco subaracnoideo della bupivacaina riduceva i requisiti ipnotici sia per il midazolam che per il tiopentale. Uno studio che è seguito, anche in pazienti con ASA di stato fisico I e II, ha stabilito che la bupivacaina epidurale ha ridotto profondamente il fabbisogno ipnotico di midazolam. Allo stesso modo, in un piccolo studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, Hodgson e colleghi hanno scoperto che l'anestesia epidurale con lidocaina ha ridotto la MAC del sevoflurano fino al 50%. Più recentemente, la bupivacaina epidurale somministrata per via caudale ha dimostrato di avere un effetto di risparmio sul fabbisogno di fentanil e sevoflurano per via endovenosa durante la chirurgia ortopedica nei bambini.

Effetti cardiovascolari ed emodinamici

Le alterazioni cardiovascolari associate all'anestesia epidurale e all'analgesia derivano principalmente dal blocco della conduzione delle fibre nervose simpatiche. Questi cambiamenti includono vasodilatazione venosa e arteriosa, SVR ridotto, cambiamenti nella cronotropia e inotropia e alterazioni associate della pressione sanguigna e della CO. Il tipo e l'intensità di questi cambiamenti sono correlati al livello di blocco nervoso, al numero totale di dermatomi bloccati e , in relazione, il tipo e la dose di LA somministrata. In generale, i blocchi del nervo epidurale lombare o toracico basso non sono associati a cambiamenti emodinamici significativi, mentre i blocchi dei nervi toracici superiori (in particolare quelli che coinvolgono le fibre simpatiche T1-T4) possono causare cambiamenti più marcati, non tutti dannosi. Tuttavia, fattori come la gravidanza, l'età, le comorbidità, la posizione del paziente e l'ipovolemia possono complicare lo scenario clinico e gli effetti cardiovascolari previsti.

Ipotensione
L'ipotensione associata al blocco neuroassiale deriva principalmente dalla vasodilatazione e dall'aumento della capacità del letto vascolare. Sia l'inibizione diretta del deflusso simpatico ai nervi che innervano i vasi sanguigni sia una diminuzione del rilascio endogeno di catecolamine dalle ghiandole surrenali contribuiscono alla vasodilatazione arteriosa e venosa. In generale, la muscolatura liscia arteriolare mantiene un tono autonomo, anche nel contesto di simpatectomia completa, mentre le vene e le venule si dilatano al massimo. Tuttavia, si verifica un certo grado di vasodilatazione arteriolare. L'effetto venodilatatorio predomina anche a causa della grande quantità di sangue nel sistema venoso rispetto al sistema arterioso.
Il grado di ipotensione associato al blocco epidurale è correlato al livello sensoriale. Ad esempio, un aumento più marcato della capacità venosa si verifica con il blocco del deflusso simpatico alle vene splancniche (da T6 a L1) a causa della dilatazione dell'esteso letto splancnico. Con bassi blocchi nervosi epidurali, la vasocostrizione delle aree non bloccate e il rilascio di catecolamine dal sistema midollare surrenale compensano parzialmente il raggruppamento venoso e arteriolare e le riduzioni della pressione arteriosa media. Nel complesso, i pazienti sani e normovolemici sperimentano una diminuzione nominale della resistenza periferica e della pressione sanguigna durante l'inizio e il mantenimento del blocco epidurale. I fattori di rischio per un'ipotensione apprezzabile durante l'anestesia neuroassiale includono livello sensoriale superiore a T5, bassa pressione basale, aumento dell'età e anestesia combinata neuroassiale generale.
Pazienti gravemente ipovolemici e pazienti cardiopatici hanno anche maggiori probabilità di manifestare un'ipotensione significativa che richiede vasopressori e supporto inotropo. L'ipotensione si verifica più comunemente con la colonna vertebrale che con l'epidurale, nonostante gradi equivalenti di blocco simpatico.

Frequenza cardiaca e funzione cardiaca
In generale, le variazioni della frequenza cardiaca e della funzione ventricolare variano con il livello di blocco, con variazioni più pronunciate all'aumentare del livello. Quando le fibre simpatiche cardiache da T1 a T4 sono bloccate, ne conseguono una diminuzione della contrattilità cardiaca e della bradicardia, con conseguente diminuzione della CO. La bradicardia deriva anche dalla diminuzione dell'attività del recettore dello stiramento atriale attribuita alla diminuzione della pressione atriale destra. Il pooling venoso contribuisce anche alla riduzione della CO, in particolare con blocchi nervosi più elevati. Missant et al hanno studiato gli effetti dell'anestesia epidurale sulla funzione ventricolare sinistra e destra in un modello di maiale e hanno scoperto che l'anestesia epidurale lombare riduceva la SVR senza influenzare la funzione ventricolare sinistra o destra. Tuttavia, il TEA ha ridotto la contrattilità ventricolare sinistra e ha ridotto in minima parte la SVR, preservando la funzione ventricolare destra.
Il blocco neuroassiale sembra avere alcuni effetti benefici sul sistema cardiovascolare, come il miglioramento del flusso sanguigno miocardico e l'equilibrio dell'ossigeno del miocardio. È stato osservato che l'ossigenazione dei tessuti migliora con TEA alto in determinate circostanze, in particolare con la somministrazione di liquidi per via endovenosa.
Il TEA sembra anche avere effetti antianginosi che migliorano la perfusione coronarica e migliorano il recupero dall'ischemia miocardica reversibile. Se ciò si traduca in un miglioramento dell'outcome cardiaco perioperatorio dopo un intervento chirurgico cardiaco o toracico maggiore, tuttavia, è oggetto di dibattito in corso. Diversi autori hanno ipotizzato che il TEA possa anche proteggere dalle aritmie postoperatorie e dalla fibrillazione atriale dopo interventi chirurgici cardiaci e toracici maggiori. Tuttavia, i dati sono contrastanti. Svircevic et al. hanno eseguito una meta-analisi confrontando GA e TEA per la cardiochirurgia e hanno notato un minor numero di aritmie sopraventricolari postoperatorie. Tuttavia, Gu et al, in un'altra recente metaanalisi, non hanno potuto supportare un tale effetto.

Effetti polmonari

I cambiamenti motori e simpatici associati all'anestesia epidurale possono influenzare la funzione polmonare, a seconda del livello di blocco. In generale, il volume corrente rimane invariato anche durante i blocchi nervosi neuroassiali elevati, mentre la capacità vitale può essere ridotta a causa della diminuzione del volume di riserva espiratoria che si verifica quando i muscoli accessori coinvolti nell'espirazione vengono bloccati.
Anche la capacità di tossire e di eliminare le secrezioni respiratorie può essere compromessa, in particolare nei pazienti con funzionalità respiratoria gravemente compromessa al basale. Tuttavia, la funzione muscolare inspiratoria non è influenzata e dovrebbe rimanere sufficiente per fornire un'adeguata funzione ventilatoria.
Livelli sensoriali più elevati possono provocare cambiamenti più marcati nella funzione polmonare. In uno studio sentinella, Freund et al hanno inserito un catetere epidurale lombare e somministrato un volume medio di 20 ml di lidocaina al 2%. È stato ottenuto un blocco nervoso esteso a T4, ma la diminuzione della capacità vitale è stata minima. Tuttavia, l'inserimento del catetere a livelli più alti, con la concomitante maggiore diffusione di LA, provoca uno squilibrio polmonare più pronunciato.
Al contrario, quando il TEA viene utilizzato nel postoperatorio, si può osservare un effetto positivo netto sulla funzione polmonare, molto probabilmente perché il maggiore sollievo dal dolore impedisce lo splintaggio. In un recente articolo di revisione, Lirk e Hollmann hanno determinato il ruolo del TEA e hanno confermato i benefici nella chirurgia addominale e toracica maggiore.
La rara insorgenza di arresto respiratorio dopo un blocco epidurale o spinale elevato può essere attribuita all'ipoperfusione del centro respiratorio nel tronco cerebrale piuttosto che agli effetti diretti della LA sul nervo frenico o sul SNC.

Effetti gastrointestinali

Il deflusso simpatico al tratto gastrointestinale nasce da T5 a T12, mentre l'innervazione parasimpatica è fornita dal nervo vago. La simpatectomia associata a blocco epidurale a livello medio-basso toracico determina un tono vagale incontrastato, che si manifesta clinicamente con aumento della peristalsi, sfinteri rilassati, aumento delle secrezioni gastrointestinali e, probabilmente, ripristino più rapido della motilità gastrointestinale nella fase postoperatoria . Nausea e vomito accompagnano comunemente l'iperperistalsi e possono essere trattati efficacemente con atropina per via endovenosa. Teoricamente, l'aumento della motilità intestinale potrebbe contribuire alla rottura delle anastomosi chirurgiche, ma questo non è stato dimostrato in letteratura. Piuttosto, il TEA può ridurre il rischio di perdite anastomotiche e migliorare la perfusione intestinale perioperatoria, sebbene i dati siano alquanto contrastanti. Numerosi studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che il TEA protegge dall'ipoperfusione splancnica e riduce l'ileo postoperatorio. Tuttavia, benefici simili non si osservano con l'anestesia epidurale lombare.

Effetti renali/genitourinari

Poiché il flusso sanguigno renale (RBF) viene mantenuto attraverso l'autoregolazione, l'anestesia epidurale ha scarso effetto sulla funzione renale negli individui sani. I meccanismi compensativi e di feedback (dilatazione arteriolare afferente e vasocostrizione arteriolare efferente) assicurano un RBF costante su un'ampia gamma di pressioni (50-150 mHg). Durante i periodi transitori di ipotensione al di sotto di 50 mmHg, l'apporto di ossigeno ai reni viene adeguatamente mantenuto.
È stato ipotizzato che il blocco neuroassiale a livello lombare comprometta il controllo della funzione vescicale secondaria al blocco delle radici nervose S2-S4, che trasportano i nervi simpatici e parasimpatici che innervano la vescica. Può verificarsi ritenzione urinaria fino alla scomparsa del blocco nervoso. Il medico dovrebbe evitare di somministrare un volume eccessivo di liquidi per via endovenosa se non è posizionato un catetere urinario.

Effetti neuroendocrini

Lo stress chirurgico produce una varietà di cambiamenti nella risposta umorale e immunitaria dell'ospite. Sono comuni un aumento del catabolismo proteico e del consumo di ossigeno. È stato documentato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di catecolamine, vasopressina, ormone della crescita, renina, angiotensina, cortisolo, glucosio, ormone antidiuretico e ormone stimolante la tiroide dopo stimolazione simpatica associata a chirurgia sia mininvasiva che maggiore a cielo aperto. Le manifestazioni perioperatorie della risposta allo stress chirurgico possono includere HTN, tachicardia, iperglicemia, funzione immunitaria soppressa e funzione renale alterata. L'aumento dei livelli di catecolamina può anche causare un aumento del postcarico ventricolare sinistro e, in combinazione con altre risposte patologiche allo stress (p. es., risposte proinfiammatorie che possono portare all'instabilità della placca tramite l'attivazione della metalloproteinasi della matrice; livelli elevati di ormone di rilascio della corticotropina che riducono il rilascio di ossido nitrico cardiaco, aumentare la produzione di endotelina e aggravare la disfunzione endoteliale coronarica), innescare sindromi coronariche acute e infarti del miocardio in pazienti con malattia cardiaca coesistente. Si ritiene che le informazioni sensoriali afferenti dal sito chirurgico svolgano un ruolo fondamentale in questa risposta.
La risposta allo stress chirurgico può essere influenzata dal blocco simpatico durante l'anestesia epidurale e l'analgesia. I meccanismi coinvolti sono irrisolti, ma molto probabilmente includono sia il blocco diretto dei segnali afferenti che efferenti durante lo stress chirurgico e gli effetti diretti degli agenti LA. Brodner et al hanno dimostrato che il TEA combinato con GA ha comportato una risposta allo stress chirurgico ridotto rispetto al solo GA.
L'effetto più critico dell'attivazione neuroendocrina nel periodo perioperatorio è l'aumento della noradrenalina plasmatica, che raggiunge il picco circa 18 ore dopo l'inizio dello stimolo chirurgico. L'aumento della noradrenalina plasmatica è associato all'attivazione dell'ossido nitrico nell'endotelio di pazienti con malattia aterosclerotica, producendo un vasospasmo paradossale. Pertanto, nei pazienti con malattia aterosclerotica significativa, la combinazione di vasospasmo e uno stato di ipercoagulabilità possono essere i fattori modulati dagli effetti cardioprotettivi del TEA. In effetti, gli studi hanno indicato che il flusso sanguigno dell'arteria coronaria è migliorato con il TEA.

regolamento Thermo

L'ipotermia ha effetti collaterali significativi, come aumento della morbilità cardiaca, ridotta coagulazione, aumento della perdita di sangue e aumento del rischio di infezione. La frequenza e la gravità dell'ipotermia associata all'anestesia epidurale è simile a quella osservata durante i casi sotto GA. L'ipotermia associata all'anestesia neuroassiale è principalmente dovuta alla vasodilatazione periferica con conseguente ridistribuzione del calore dal nucleo alla periferia. Inoltre, la ridotta produzione di calore (dovuta alla ridotta attività metabolica) determina un bilancio termico negativo a causa della perdita di calore invariata. Infine, il controllo termoregolatorio è compromesso. Da notare, il riscaldamento con dispositivi di riscaldamento ad aria forzata avviene più rapidamente con l'anestesia neuroassiale rispetto al GA a causa della vasodilatazione periferica.

Sistema di coagulazione

Il periodo postoperatorio è un marcato stato di ipercoagulabilità. Il blocco neuroassiale è associato a un ridotto rischio di TVP ed embolia polmonare, nonché a un ridotto rischio di trombosi arteriosa e venosa.

FARMACOLOGIA DEL blocco epidurale

Una comprensione della fisiologia della conduzione nervosa e della farmacologia dei LA è essenziale per il successo del blocco epidurale. La potenza e la durata degli LA, il blocco preferenziale delle fibre sensoriali e motorie e la durata prevista dell'intervento chirurgico o la necessità di analgesia postoperatoria sono fattori che dovrebbero essere considerati prima di iniziare il blocco epidurale. Questa sezione copre diversi aspetti pratici per ottenere un'anestesia e un'analgesia epidurale efficaci.
Le soluzioni epidurali possono contenere un LA con o senza un farmaco adiuvante. La dose, il volume e la concentrazione, nonché il sito di iniezione, della soluzione di LA variano, determinando effetti farmacodinamici diversi. Le fibre nervose A, B e C variano in dimensioni e in presenza di una guaina mielinica. Le fibre A-delta e C sono responsabili della trasmissione della temperatura e del dolore. Le fibre B sono fibre autonome. Le fibre A più grandi (soprattutto le fibre A-alfa) sono fibre motorie. Le fibre C sono amieliniche e di dimensioni più piccole. Poiché mancano di una guaina mielinica protettiva e di una barriera alla diffusione, vengono bloccati rapidamente. Le fibre A e B sono mielinizzate e di dimensioni maggiori rispetto alle fibre C. Le fibre B sono responsabili della trasmissione del sistema nervoso autonomo. Sono di dimensioni inferiori rispetto alle fibre A-delta, ma più grandi delle fibre C. È ampiamente accettato che le fibre autonome siano più suscettibili al blocco nervoso LA rispetto alle fibre sensoriali. La LA somministrata per via epidurale blocca preferibilmente la funzione neurale simpatica; questo spiega il blocco dermatomico simpatico più esteso rispetto ai blocchi dei nervi sensoriali e motori. Tuttavia, Ginosar et al ha recentemente suggerito che la funzione sensoriale era più suscettibile al blocco della funzione simpatica. Diversi altri studi concordavano. La dose e la concentrazione di LA utilizzate possono spiegare i diversi risultati di questi studi. A causa della loro spessa guaina mielinica, le fibre motorie richiedono molto più LA e molto più tempo prima che si raggiunga un blocco nervoso adeguato.
Gli anestetici locali producono un blocco nervoso reversibile bloccando il passaggio del sodio attraverso la membrana nervosa. Quando LA viene iniettata nello spazio epidurale, accadono diverse cose. La maggior parte del LA iniettato viene assorbito nel sangue venoso e gran parte viene trattenuta nel tessuto adiposo epidurale. I siti primari di azione di un LA somministrato per via epidurale sono le radici nervose ventrali e dorsali che passano attraverso lo spazio epidurale. Tuttavia, sulla base di studi che utilizzano LA etichettati, le LA possono attraversare la dura e penetrare nel midollo spinale, ma in misura minore rispetto alla loro penetrazione nelle radici del nervo spinale. Le radici nervose segmentali sono fibre nervose sensoriali, motorie e simpatiche miste. Quindi, tutti e tre i tipi di fibre saranno interessati (a vari livelli).

Scelta degli anestetici locali

I farmaci utilizzati per il blocco epidurale possono essere classificati in LA a breve, intermedia e lunga durata d'azione. L'inizio del blocco epidurale nei dermatomi immediatamente circostanti il ​​sito di iniezione può essere rilevato solitamente entro 5 o 10 minuti, se non prima. Il tempo di picco dell'effetto varia in base al tipo di LA e alla dose/volume somministrato (Tabella 19).

TABELLA 19. Anestetici locali comunemente usati per l'anestesia epidurale e l'analgesia.

Droga Concentrazione (%) Tempo di inizio (min) Durata (min)
2-cloroprocaina 3 5-15 30-90
Lidocaina 2 10-20 60-120
Bupivacaine 0.0625-0.5 15-20 160-220
Ropivacaine 0.1-0.75 15-20 140-220
Levobupivacaina 0.0625-0.5 15-20 150-225

Il LA ad azione più breve per il blocco neuroassiale è la cloroprocaina, un estere. In passato, la cloroprocaina era associata ad aracnoidite adesiva quando grandi volumi venivano accidentalmente somministrati nello spazio subaracnoideo. Inoltre, non sono stati segnalati insoliti forti dolori alla schiena quando sono stati somministrati grandi volumi nello spazio epidurale, molto probabilmente a causa dell'acido etilendiamminotetraacetico (EDTA) e dei conservanti bisolfito nella soluzione. Dal 1996 è disponibile la cloroprocaina senza conservanti e non è stata associata né a effetti neurotossici né a mal di schiena. In ambito ambulatoriale e per parti cesarei di emergenza con epidurale in situ, la cloroprocaina può fornire rapidamente un'eccellente anestesia chirurgica, senza ritardare la dimissione dalla sala di risveglio.
Somministrata per via epidurale, la lidocaina al 2% è una LA ad azione intermedia comunemente usata per l'anestesia chirurgica. Quando l'adrenalina viene aggiunta alla soluzione (1:200,000), prolunga la durata d'azione fino al 60%.
Gli LA a lunga durata d'azione utilizzati per il blocco epidurale sono bupivacaina, levobupivacaina (non più disponibile negli Stati Uniti) e ropivacaina. Concentrazioni diluite (p. es., dallo 0.1% allo 0.25%) possono essere utilizzate per l'analgesia, mentre concentrazioni più elevate (p. es., 0.5%) possono essere più appropriate per l'anestesia chirurgica. L'aggiunta di epinefrina a queste soluzioni può prolungare la durata dell'azione, sebbene questo effetto sia meno affidabile con agenti ad azione lunga o intermedia. Gravi reazioni cardiotossiche (ipotensione, blocco del nervo atrioventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta) refrattarie ai metodi di rianimazione usuali possono derivare dall'iniezione intravascolare accidentale di bupivacaina. Il motivo della resistenza alle misure rianimatorie risiede nel suo alto grado di legame con le proteine ​​e nell'effetto più pronunciato sul blocco cardiaco dei canali del sodio. La levobupivacaina, l'enantiomero S della bupivacaina, ha un profilo simile alla bupivacaina ma con effetti cardiotossici meno pronunciati. La ropivacaina, un analogo della mepivacaina, ha un profilo d'azione simile alla bupivacaina. Nella maggior parte degli studi, la ropivacaina ha dimostrato una durata d'azione leggermente più breve rispetto alla bupivacaina, potenzialmente con un blocco del nervo motorio meno denso a dosi equipotenti. Un deterrente all'uso più ampio della ropivacaina nella pratica clinica è il suo costo più elevato.

Inizio e durata degli anestetici locali

L'alcalinizzazione degli LA, che sono commercializzati allo stato ionizzato e solubile in acqua, accelera l'insorgenza. Aumentando la concentrazione della forma non ionizzata, è disponibile più LA liposolubile per penetrare nella guaina neurale e nella membrana nervosa. L'aggiunta di bicarbonato di sodio immediatamente prima dell'iniezione di lidocaina, mepivacaina o cloroprocaina produce un inizio più rapido clinicamente significativo dell'anestesia e può anche contribuire a un blocco nervoso più denso. Tuttavia, la ropivacaina e la bupivacaina precipiteranno con l'aggiunta di bicarbonato a meno che non venga utilizzata una concentrazione molto bassa. La combinazione di farmaci a breve e lunga durata d'azione per una rapida insorgenza e un blocco nervoso sensoriale prolungato non si è dimostrata efficace. Ad esempio, la miscelazione della 2-cloroprocaina con la bupivacaina per la rapida insorgenza della prima e la lunga durata della seconda si traduce in una riduzione della durata e dell'efficacia della bupivacaina.160 La somministrazione continua del farmaco e l'uso di additivi evitano la necessità di miscelare gli LA.

Consigli NYSORA


Non è stato dimostrato che la combinazione di LA a breve e intermedia o lunga durata d'azione per un'insorgenza rapida con una durata d'azione prolungata sia efficace. Farmaco continuo
la somministrazione e l'uso di additivi ovviano alla necessità di miscelare gli LA.

L'aggiunta di adrenalina a determinati LA può aumentare la durata dell'azione, molto probabilmente diminuendo l'assorbimento vascolare. L'effetto è maggiore con 2-cloroprocaina, lidocaina e mepivacaina ed è meno efficace con gli agenti ad azione prolungata. Altri vasocostrittori, come la fenilefrina, non si sono dimostrati efficaci nel ridurre i livelli ematici di picco di LA come l'adrenalina.

Coadiuvanti degli anestetici locali nello spazio epidurale

Più recentemente è stata studiata una varietà di altre classi di farmaci per cercare di migliorare la qualità del blocco neuroassiale. Oltre a diversi oppioidi (p. es., fentanil, sufentanil e preparati a base di morfina); agonisti α-adrenergici; inibitori della colinesterasi; agonisti-antagonisti degli oppioidi semisintetici; ketamina; e midazolam sono stati studiati, con risultati contrastanti. La somministrazione di clonidina nello spazio epidurale è stata ampiamente studiata. Un agonista α2-adrenergico, la clonidina sembra prolungare la durata d'azione degli LA, sebbene il meccanismo rimanga poco chiaro. Studi sugli animali hanno dimostrato che la clonidina riduce il flusso sanguigno del midollo spinale regionale, rallentando quindi il tasso di eliminazione del farmaco. Kroin e colleghi hanno dimostrato che il meccanismo mediante il quale la clonidina prolunga la durata di un blocco nervoso quando mescolata con LA non è mediato dagli α-adrenorecettori; piuttosto, è più probabilmente correlato alla corrente cationica attivata dall'iperpolarizzazione Ih.
Alcuni dei potenziali benefici della somministrazione di clonidina nello spazio epidurale possono includere quanto segue:

1. Prolungamento e potenziamento degli effetti delle LA epidurali senza un ulteriore rischio di ipotensione
2. Riduzione della dose richiesta di LA per l'analgesia epidurale del travaglio
3. Efficace analgesia senza compromissione motoria
4. Effetto sinergico con oppioidi e agonisti-antagonisti oppioidi
5. Modulazione della risposta allo stress alla chirurgia toracica
6. Conservazione della funzione polmonare dopo toracotomia
7. Possibile riduzione della risposta alle citochine, riducendo ulteriormente la sensibilità al dolore

Gli effetti collaterali comunemente associati alla clonidina epidurale comprendono ipotensione dose-indipendente, bradicardia, sedazione e secchezza delle fauci. La combinazione di clonidina con altri agenti, come oppioidi, anticolinergici, agonisti-antagonisti degli oppioidi e ketamina, può aumentare gli effetti benefici di questi farmaci riducendo al minimo gli effetti collaterali negativi.
La neostigmina, un inibitore della colinesterasi, è un'aggiunta più recente all'elenco degli additivi epidurali per l'analgesia selettiva. Il meccanismo d'azione per il suo effetto analgesico sembra essere l'inibizione della rottura dell'acetilcolina e la stimolazione indiretta dei recettori muscarinici e nicotinici nel midollo spinale. Sebbene l'esperienza con la neostigmina epidurale sia limitata, è stato riportato che fornisce sollievo dal dolore postoperatorio senza indurre depressione respiratoria, compromissione motoria o ipotensione. Se combinato con altri oppioidi, clonidina e LA, può fornire benefici simili alla clonidina senza il profilo degli effetti collaterali di nessuno di questi farmaci somministrati da soli. Le osservazioni in pazienti con dolore da cancro hanno mostrato risultati promettenti che il suo uso potrebbe essere associato a meno nausea e vomito rispetto all'applicazione intratecale. In un'indagine che ha randomizzato 48 pazienti a ricevere 0, 1, 2 o 4 μg/kg di neostigmina epidurale oltre a un anestetico spinale bupivacaina per un intervento chirurgico minore al ginocchio, non è stato osservato alcun caso di nausea o vomito intraoperatorio e i punteggi di nausea postoperatoria non sono stati osservati differiscono tra i gruppi. Questi risultati devono essere confermati da ulteriori studi prima che la neostigmina epidurale possa essere raccomandata per la pratica quotidiana.
Altri agenti, come ketamina, tramadolo, droperidolo e midazolam, sono stati presi in considerazione per la somministrazione epidurale, con risultati contrastanti. Notevoli controversie riguardano l'uso del midazolam per via intratecale. Nonostante numerose pubblicazioni ne raccomandano l'uso, studi recenti hanno dimostrato che anche una singola dose di midazolam intratecale può avere effetti neurotossici. Fino a quando il suo profilo di sicurezza non può essere garantito nei soggetti umani, non è raccomandato per l'uso neuroassiale in questo momento.
Un agente promettente è la formulazione a rilascio prolungato di uno dei più antichi oppioidi, la morfina. DepoDur, il marchio per la morfina epidurale a rilascio prolungato, utilizza un sistema di rilascio del farmaco chiamato DepoFoam. DepoFoam è composto da particelle microscopiche a base lipidica con vescicole interne che contengono il farmaco attivo e lo rilasciano lentamente. Studi recenti hanno dimostrato un efficace sollievo dal dolore con effetti collaterali relativamente minori fino a 48 ore se opportunamente dosato. Tuttavia, le preoccupazioni per la depressione respiratoria ritardata ne hanno limitato l'uso clinico in questa fase iniziale del suo uso clinico.

Altri fattori che influenzano il sito di iniezione del blocco epidurale

Il blocco epidurale è più efficace quando il blocco nervoso o il catetere sono inseriti in una posizione che corrisponde ai dermatomi coperti dall'incisione chirurgica. L'inizio più rapido e il blocco nervoso più denso si verificano nel sito di iniezione. Inserendo il catetere più vicino alla distribuzione dermatomatica del sito chirurgico, si può somministrare una dose più bassa di farmaco, riducendo così gli effetti collaterali. Questo concetto è particolarmente importante quando l'analgesia epidurale toracica viene utilizzata per l'analgesia postoperatoria.
Dopo l'iniezione epidurale lombare, gli effetti analgesici e anestetici si sono diffusi in misura maggiore cranialmente e poi caudalmente. Da notare, c'è un ritardo nell'inizio dell'anestesia nei segmenti L5-S1 secondario alle dimensioni maggiori di queste radici nervose. Con l'iniezione toracica, il LA si diffonde uniformemente dal sito di iniezione, ma incontra resistenza al blocco nella regione lombare a causa delle radici nervose più grandi. Controllando la dose nella regione toracica si può stabilire un vero blocco segmentale che interessa solo la regione toracica. Saranno risparmiate le regioni lombari e sacrali, evitando così un blocco simpatico più esteso e la conseguente ipotensione e disfunzione vescicale associate, nonché il blocco motorio degli arti inferiori.

Dose, volume e concentrazione
La dose di LA necessaria per l'anestesia o l'analgesia epidurale è funzione della concentrazione della soluzione e del volume iniettato. La concentrazione del farmaco influisce sulla densità del blocco nervoso; maggiore è la concentrazione, più profondo è il blocco dei nervi motori e sensoriali. Concentrazioni più basse possono produrre selettivamente un blocco nervoso sensoriale.
Il volume e la dose totale di LA sono le variabili che influenzano il grado di diffusione del blocco nervoso. Un volume maggiore della stessa concentrazione di LA bloccherà un numero maggiore di segmenti nervosi. Tuttavia, se la dose totale di LA è invariata ma la concentrazione è raddoppiata, il volume può essere dimezzato per ottenere una diffusione simile di LA. Una linea guida generalmente accettata per la somministrazione dell'anestesia epidurale negli adulti è di 1-2 ml per segmento da bloccare. Questa linea guida dovrebbe essere adattata per i pazienti più bassi e per i pazienti molto alti. Ad esempio, per ottenere un livello sensoriale T10 da un'iniezione L3–L4, devono essere somministrati circa 8 ml di LA. Al di sotto delle concentrazioni dell'equivalente dell'1% di lidocaina, il blocco del nervo motorio è minimo, indipendentemente dal volume del LA iniettato, a meno che le dosi non vengano somministrate a intervalli ripetuti.
Il tempo per ripetere una dose di LA dipende dalla durata del farmaco. Le dosi devono essere somministrate prima che il blocco nervoso regredisca al punto in cui il paziente avverte dolore, comunemente indicato come "tempo di regressione a due segmenti". Questo è definito come il tempo impiegato dal blocco dei nervi sensoriali per regredire di due livelli di dermatomo. Quando si è verificata una regressione a due segmenti, è possibile somministrare in sicurezza da un terzo a metà della dose di carico iniziale per mantenere il blocco nervoso. Ad esempio, il tempo di regressione a due segmenti della lidocaina è di 60-140 minuti (Tabella 20).

TABELLA 20. Ridosare gli anestetici locali.

Droga Concentrazione (%)
Tempo a due segmenti
Regressione (min)
Tempo consigliato per la “Ricarica”
Dose dalla dose iniziale (min)
2-cloroprocaina 3 45-75 45
Lidocaina 2 60-140 60
Bupivacaine0.10180-260120
Ropivacaine 0.10180-260120

Posizionamento del paziente
Il posizionamento del paziente durante l'inizio del blocco epidurale non sembra influenzare la diffusione risultante dell'analgesia o dell'anestesia. Il paziente può essere posizionato in posizione laterale o seduta. La linea mediana della colonna vertebrale è più facile da palpare quando il paziente è seduto, specialmente nel paziente obeso, rendendo quindi tecnicamente più facile il blocco nervoso. Sia che il paziente sia in posizione seduta o laterale, non vi è alcuna differenza significativa nell'altezza del blocco nervoso. In uno studio di Seow e colleghi è stato suggerito che il tempo di insorgenza, la durata e la densità del blocco del nervo motorio sul lato dipendente sono leggermente più rapidi quando l'epidurale viene posizionata con il paziente in posizione laterale.

Caratteristiche del paziente: età, peso, altezza e gravidanza
Con l'avanzare dell'età, la dose di LA necessaria per raggiungere un blocco nervoso specifico si riduce. Alcuni studi hanno osservato una differenza non clinicamente significativa nell'altezza del blocco nervoso (tra uno e quattro segmenti in più) con un volume e una concentrazione fissi di LA in pazienti di età superiore ai 50 anni. Una maggiore diffusione negli anziani può essere correlata alle dimensioni ridotte dell'intervertebrale foramina, che teoricamente limita l'uscita di LA dallo spazio epidurale. Sono stati anche proposti una diminuzione del grasso epidurale, che consente a una maggiore quantità di farmaco di bagnare i nervi, e cambiamenti nella compliance dello spazio epidurale, che possono portare a una maggiore diffusione della cefalea.
C'è poca correlazione tra la diffusione dell'analgesia e il peso del paziente. Tuttavia, nei pazienti con obesità patologica, può esserci compressione dello spazio epidurale correlata all'aumento della pressione intra-addominale; un blocco nervoso più elevato può essere raggiunto con una data dose di LA.
L'altezza sembra giocare un piccolo ruolo nei requisiti di Los Angeles. Per i pazienti bassi (≤5 piedi 2 pollici), la pratica comune è stata quella di ridurre la dose a 1 ml per segmento da bloccare (invece di 2 ml per segmento). Bromage ha suggerito un regime di dosaggio più preciso per aumentare la dose di LA di 0.1 ml per segmento per ogni 2 pollici sopra 5 piedi di altezza. La pratica più sicura consiste nell'utilizzare un dosaggio incrementale e monitorare l'effetto per evitare livelli di anestetico eccessivamente elevati.
La gravidanza provoca una maggiore sensibilità sia ai LA che agli anestetici generali, sebbene gli studi sulle cause siano contrastanti. Possono contribuire livelli elevati di progesterone e di endorfine endogene. Sono state pubblicate prove contrastanti per quanto riguarda la diffusione di LA nelle persone in gravidanza rispetto a quelle non gravide.

Blocco nervoso epidurale intermittente contro continuo
La decisione se utilizzare il dosaggio intermittente dopo la dose di carico iniziale, un'infusione continua o un dosaggio in bolo intermittente programmato o controllato dal paziente può essere influenzata dalla natura dell'intervento chirurgico o della procedura, del personale e dell'attrezzatura.
Tutte queste opzioni possono fornire un'analgesia o un'anestesia epidurale sicura ed efficace. I vantaggi dell'infusione continua includono una maggiore stabilità cardiovascolare, un minor fabbisogno di manodopera, una ridotta incidenza di tachifilassi, una minore frequenza e gravità degli effetti collaterali correlati alle iniezioni in bolo, una minore diffusione rostrale, un ridotto rischio di potenziale contaminazione e la capacità di raggiungere uno stato stazionario di anestesia. Il dosaggio manuale intermittente del bolo, invece, è semplice e non richiede apparecchiature aggiuntive (ad es. dispositivi di infusione).

TECNICA EPIDURALE

Diversi fattori influenzano il successo del blocco epidurale, tra cui l'esperienza e la conoscenza dell'anatomia del medico, la preparazione e il posizionamento del paziente, il livello di inserimento del catetere epidurale e la tecnica utilizzata per avviare la procedura.
Questa sezione esamina i fattori che contribuiscono al successo del posizionamento epidurale, a partire dalla selezione e preparazione del paziente, dai requisiti delle apparecchiature e dalle attuali raccomandazioni per la prevenzione delle complicanze infettive associate alle tecniche neuroassiali. Presenta quindi gli aspetti tecnici del posizionamento epidurale cervicale, toracico e lombare e affronta varie controversie relative alla tecnica del blocco neuroassiale, come il metodo ottimale per identificare lo spazio epidurale e l'efficacia della dose di test epidurale.

 

Valutazione del paziente

Come nel caso di qualsiasi anestetico, i rischi ei benefici del posizionamento epidurale dovrebbero essere discussi con il paziente in modo coerente con il consenso informato. Eventuali dubbi e domande devono essere affrontati prima della somministrazione della premedicazione. Quando esiste una barriera linguistica, dovrebbero essere utilizzati interpreti qualificati o servizi di traduzione telefonica. L'anamnesi del paziente e l'elenco dei farmaci attivi devono essere riesaminati prima dell'inizio del blocco epidurale, con particolare enfasi sulla presenza di condizioni che possono predisporre il paziente a gravi complicazioni. Deve essere presa in considerazione la terapia farmacologica che influenza la funzione coagulativa del paziente o la risposta fisiologica al blocco delle fibre pregangliari simpatiche, anche quando è stata somministrata l'ultima dose. Anche l'ultima assunzione orale del paziente deve essere documentata. Per quei pazienti che ricevono il blocco epidurale come unico anestetico o come adiuvante di GA per procedure chirurgiche elettive, dovrebbero essere applicate le linee guida ASA per niente per via orale. I pazienti con condizioni mediche che peggiorano con postcarico o precarico ridotto (p. es., SA grave, stenosi mitralica, cardiomiopatia ipertrofica) e pazienti che possono manifestare un peggioramento della mancanza di respiro, come quelli con malattia polmonare restrittiva o BPCO grave, possono richiedere ulteriori test. Le condizioni cliniche che predispongono i pazienti alle infezioni neuroassiali, come immunosoppressione, DM, pancreatite e abuso di alcol o droghe, possono richiedere ulteriori valutazioni o studi di laboratorio. Devono essere valutati e documentati deficit neurologici preesistenti o disturbi del SNC. L'anamnesi di sensibilità o reazione avversa agli oppioidi o agli LA e le complicanze correlate a precedenti procedure epidurali richiedono ulteriori indagini.
L'esame obiettivo dovrebbe includere una valutazione della colonna vertebrale per l'evidenza di scoliosi o precedente intervento chirurgico alla schiena, infezione focale, range di movimento gravemente limitato o altri reperti che possono rendere più difficile o impossibile il posizionamento dell'epidurale. L'obesità, in particolare quella centrale, può oscurare i punti di riferimento della superficie.
Non sono richiesti studi di laboratorio di routine per il posizionamento dell'epidurale in pazienti sani per le procedure di routine. Molti medici possono scegliere di ottenere un emocromo completo, in particolare quando è prevista una perdita di sangue apprezzabile o quando è noto che il paziente è anemico. La valutazione di base dello stato della coagulazione o della conta piastrinica del paziente deve essere ottenuta nei pazienti con noti o sospetti disturbi della coagulazione, diatesi emorragica e trombocitopenia, nonché nei pazienti che ricevono terapia antitrombotica o trombolitica o qualsiasi farmaco noto per influenzare la qualità o la funzione delle piastrine (oltre a FANS di routine).

Consigli NYSORA


• Non sono richiesti studi di laboratorio di routine per l'inizio del blocco epidurale in pazienti sani per le procedure di routine.
• I pazienti con disordini emorragici noti o sospetti e quelli che ricevono una terapia antitrombotica o trombolitica richiedono una valutazione dello stato della coagulazione o della conta piastrinica al basale (ed eventualmente della funzione piastrinica).
• I pazienti sottoposti a interventi chirurgici con perdita di sangue anticipata o cambiamenti emodinamici possono richiedere un ulteriore lavoro, incluso un emocromo.

Preparazione

Prima di iniziare il blocco epidurale, è necessario fissare un catetere endovenoso di grosso calibro per la somministrazione di liquidi o di farmaci di emergenza. Il precarico di liquidi non è richiesto e può essere dannoso in alcuni sottogruppi di pazienti con ridotta pressione oncotica colloidale sierica (p. es., quelli con ustioni, pazienti preeclamptici).
Tuttavia, le condizioni reversibili, come l'ipovolemia grave, devono essere gestite prima del posizionamento e della somministrazione del blocco nervoso.
Un monitoraggio appropriato durante l'esecuzione del blocco epidurale dipende dallo scopo del blocco del nervo epidurale e da quando e dove deve essere dosato l'epidurale. I blocchi nervosi epidurali per l'analgesia, come per l'analgesia del travaglio, richiedono il monitoraggio intermittente della pressione sanguigna durante il posizionamento e per la durata dell'infusione epidurale, nonché la pulsossimetria continua con monitoraggio della frequenza cardiaca durante il posizionamento e l'inizio del blocco nervoso. Dovrebbe essere disponibile il monitoraggio dell'elettrocardiogramma (ECG). Nei pazienti in travaglio, se non è possibile un monitoraggio continuo, si raccomanda il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale prima e dopo il posizionamento.
I sedativi o gli analgesici non vengono somministrati in modo raro per alleviare lo stress e il disagio del paziente durante il posizionamento epidurale e possono richiedere monitor e apparecchiature aggiuntivi, come una cannula nasale. Se vengono somministrate premedicazioni, dovrebbe essere presente personale medico in grado di fornire un monitoraggio continuo. Da notare che una sedazione eccessiva dovrebbe essere evitata per garantire la collaborazione del paziente durante il posizionamento, per rilevare la presenza di parestesie durante il posizionamento e per valutare il livello di blocco sensoriale e l'effetto della dose di prova (se somministrata). I monitor ASA standard sono necessari per l'inizio e la gestione intraoperatoria dell'anestesia epidurale. I farmaci e le attrezzature di emergenza devono essere prontamente disponibili durante l'inizio di tutte le procedure neuroassiali centrali (Tabella 21).

TABELLA 21. Apparecchiature di emergenza e farmaci per l'inizio del blocco neuroassiale.

Attrezzatura per le vie aeree
Borsa Ambu con maschera
Fonte di ossigeno
Vie aeree orali e nasali
Manici e lame per laringoscopio
Tubi endotracheali
Mandrino/bougie Eschmann
Siringhe e aghi
Farmaci d'urgenza
Efedrina
fenilefrina
epinefrina
Atropina
Sedativo/ipnotico
Emulsione lipidica al 20%.
Succinilcolina

Comunicazione con il personale chirurgico

Una discussione con il personale chirurgico in merito all'approccio operatorio, al posizionamento desiderato del paziente, alla durata stimata della procedura chirurgica, agli obiettivi anestetici o analgesici del blocco e ai requisiti analgesici postoperatori può aiutare a determinare se un'epidurale continua, un -è preferibile un'epidurale con iniezione o un CSE. Il personale chirurgico può anche condividere informazioni sul paziente che non sono prontamente disponibili nella cartella o immediatamente evidenti durante il colloquio preoperatorio.
Quando possibile, per ridurre al minimo i ritardi non necessari, il blocco nervoso può essere avviato nell'area preoperatoria o in sala operatoria mentre il personale infermieristico prepara l'attrezzatura chirurgica.
Ovunque venga eseguito il blocco nervoso, sono essenziali uno spazio sufficiente per l'anestesista e, in modo ottimale, un assistente, nonché un'adeguata attrezzatura per l'illuminazione, il monitoraggio e l'espirazione.

Materiale

Sono disponibili vassoi epidurali monouso, sterili e preparati commercialmente da diversi produttori. Un kit standard include tipicamente quanto segue: un telo sterile; tamponi di preparazione; 4 × 4 spugne di garza; un tovagliolo di carta; soluzione di iodio-povidone; una fiala di cloruro di sodio allo 0.9% senza conservanti; una fiala da 5 ml di lidocaina all'1.5% con epinefrina 1:200,000; una fiala da 5 ml di lidocaina all'1% per l'infiltrazione cutanea; un dispositivo filtrante (ago o cannuccia); un filtro batterico; aghi e siringhe di varie dimensioni; un ago epidurale stiletto con segni di cm; una siringa LOR in vetro o plastica da 5 o 10 ml (luer lock o Luer slip); un dispositivo di fissaggio del connettore del catetere; un catetere epidurale con gradazioni centimetriche e un connettore/adattatore; un dispositivo thread assist (TAD); una protezione dell'ago per lo smaltimento degli oggetti taglienti; ed etichette.
In un kit epidurale per adulti, l'ago epidurale è tipicamente di 17 o 18 gauge e 9 cm (circa 3.5 pollici) di lunghezza, con segni sulla superficie a intervalli di 1 cm. Per i pazienti obesi sono disponibili aghi più lunghi fino a 15 cm (6 pollici). L'ago Tuohy, che viene comunemente fornito in kit non personalizzati, ha una punta curva con uno smusso smussato progettato per consentire una più facile identificazione del tessuto mentre l'ago avanza e facilitare il passaggio del catetere epidurale. Le ali all'incrocio tra lo stelo dell'ago e il mozzo possono consentire un migliore controllo mentre l'ago viene fatto passare attraverso il tessuto, in particolare quando si utilizza la tecnica della "caduta sospesa" per l'identificazione dello spazio epidurale, sebbene alcuni professionisti possano preferire aghi epidurali senza ali o con ali attaccabili (Figura 14).

Figura 14. Aghi epidurali: configurazione smussata e alare.

Sono inoltre disponibili aghi epidurali con apertura posteriore per l'uscita di un ago spinale (per CSE) e aghi a doppio lume con aperture separate per l'ago spinale e il catetere.
I cateteri epidurali variano per diametro, materiali e design della punta. Nei kit commercialmente preparati, i cateteri calibro 19 sono solitamente accoppiati con aghi epidurali calibro 17; I cateteri calibro 20 sono accoppiati con aghi calibro 18. Molti cateteri epidurali attualmente disponibili sono miscele di nylon con vari gradi di rigidità per facilitare l'infilatura. Alcuni cateteri in nylon rigido hanno punte flessibili appositamente progettate per allontanarsi da vene, nervi e altri ostacoli incontrati nello spazio epidurale. I cateteri rinforzati con filo metallico incorporati in un catetere in poliuretano o in misto nylon rappresentano un progresso tecnologico più recente e stanno diventando sempre più popolari (Figura 15). Le versioni per adulti hanno un diametro di 19 gauge e sono progettate per l'uso con un ago epidurale di 17 gauge; versioni pediatriche sono disponibili da alcuni produttori.

 

Figura 15. Catetere rinforzato con filo a foro singolo. (Usato con il permesso di Epimed International.)

Molti cateteri in nylon e rinforzati con filo disponibili in commercio sono prodotti sia in versione a foro singolo che multiorifizio (Figura 16). La mancanza di dati solidi preclude una valutazione completa del miglioramento degli esiti clinici, come l'incidenza di parestesie, incannulamento della vena epidurale, migrazione intratecale e analgesia adeguata con il design uniport o multiport. Tuttavia, uno studio prospettico, in singolo cieco, controllato randomizzato del 2009 di Spiegel et al ha studiato il successo dell'analgesia del travaglio, il numero di episodi di dolore episodico intenso che richiedono una terapia supplementare e il verificarsi di complicanze, come parestesie e posizionamento del catetere intravascolare e intratecale , in 493 partorienti che hanno ricevuto un catetere in poliuretano rinforzato con filo metallico a foro singolo o un catetere in nylon rinforzato con filo multiorifizio. Gli autori non hanno riscontrato differenze statisticamente significative nei risultati tra i due gruppi e hanno ipotizzato che la flessibilità offerta dalla bobina di filo possa eliminare uno qualsiasi dei potenziali vantaggi del design multiporta.

Figura 16. Catetere rinforzato con filo multi-orifizio. (Usato con il permesso di Epimed International.)

Consigli NYSORA


• L'uso di cateteri epidurali rinforzati con filo metallico sembra ridurre l'incidenza delle complicanze associate alle tecniche epidurali, tra cui l'incannulamento della vena epidurale, le parestesie e l'analgesia inadeguata.
• I dati attuali suggeriscono che i risultati clinici sono simili con l'uso di cateteri a molla uniport e multiport; la flessibilità offerta dalla bobina in acciaio inossidabile sembra negare qualsiasi potenziale vantaggio di un design multiporta.

L'attrezzatura aggiuntiva che potrebbe essere necessaria per l'inizio delle procedure epidurali include lo 0.5% di clorexidina con etanolo (Hydrex®) o il 2% di clorexidina con il 70% di alcol isopropilico (ChloraPrep®), che non viene fornito nei portaimpronte epidurali; una medicazione occlusiva sterile trasparente per il sito di puntura; e nastro adesivo per fissare il catetere. Per ridurre al minimo il rischio remoto di aracnoidite chimica, la soluzione per la disinfezione della pelle non deve entrare in contatto con i farmaci o le apparecchiature epidurali e deve avere un tempo adeguato per asciugarsi. Di solito una medicazione ampia e trasparente (p. es., Tegaderm”) e del nastro adesivo sono sufficienti per prevenire lo spostamento del catetere e per mantenere il sito di inserimento epidurale visibile e pulito. Una penna sterile per etichettare i farmaci e un ago spinale calibro 25 o 27 (per CSE) possono essere lasciati cadere sul campo sterile.

Consigli NYSORA


• Si raccomanda una medicazione occlusiva sterile trasparente per prevenire lo spostamento del catetere.
• Il catetere ei suoi segni di centimetro devono essere visibili all'operatore dell'anestesia per assicurarsi che il catetere rimanga nel sito di inserimento originale e che il liquido cerebrospinale e il ritorno dell'eme siano assenti prima della somministrazione.

Analgesia e sedazione durante l'inizio del blocco nervoso

L'analgesia o la sedazione possono essere fornite per migliorare il comfort del paziente durante il blocco neuroassiale. Tuttavia, ci sono prove emergenti che i sedativi per via endovenosa possono aumentare la percezione del dolore in modo specifico per tipo di agente e tipo di dolore. Di solito è sufficiente una leggera sedazione con una benzodiazepina (più comunemente midazolam) o un oppioide a breve durata d'azione prima del posizionamento epidurale. Questo può essere appropriato anche per i pazienti ostetrici. In un piccolo studio randomizzato in doppio cieco, Frölich e colleghi hanno scoperto che l'analgesia materna e la sedazione con fentanil e midazolam prima del posizionamento spinale non erano associate a effetti neonatali avversi. È importante sottolineare che le madri sia nel gruppo che ha ricevuto la premedicazione che nel gruppo di controllo non hanno mostrato differenze nella loro capacità di ricordare la nascita dei loro bambini.
Per coloro che preferiscono essere "addormentati" durante il posizionamento epidurale, un'infusione di propofol può essere titolata per mantenere la sedazione senza insufficienza respiratoria in contesti clinici selezionati.
Tuttavia, è preferibile che i pazienti adulti siano sufficientemente svegli e collaborativi per allertare l'operatore dell'anestesia della presenza di parestesie durante l'inizio del blocco neuroassiale e per partecipare alla valutazione del livello sensoriale. Negli scenari clinici in cui la somministrazione di premedicazione prima del posizionamento epidurale potrebbe non essere appropriata, sembra esserci un effetto placebo dall'uso di parole più gentili e rassicuranti durante la somministrazione di lidocaina pomfi cutanei, che è spesso considerata la parte più dolorosa del procedura. Gli studi suggeriscono che i seguenti suggerimenti possono anche servire a ridurre il dolore all'iniezione di LA: la cloroprocaina (con o senza bicarbonato di sodio) può essere meno dolorosa della lidocaina per l'infiltrazione cutanea; la regolazione del pH della lidocaina per avvicinarsi al pH fisiologico riduce il dolore all'iniezione; e la crioanalgesia (raffreddamento della pelle) può essere efficace quanto tamponare la soluzione di LA con bicarbonato di sodio.

Consigli NYSORA


I seguenti suggerimenti possono servire a ridurre il dolore all'iniezione di LA per infiltrazione cutanea:
• Comunicazione con il paziente durante la procedura e rassicurazione verbale
• Regolazione del pH della lidocaina con l'aggiunta di bicarbonato di sodio per ottenere un pH fisiologico più vicino
• Raffreddamento cutaneo (crioanalgesia) o anestetico topico prima della puntura cutanea

Posizionamento del paziente

Il posizionamento ottimale del paziente è essenziale per il successo del posizionamento epidurale. A seconda dello stato medico del paziente (p. es., habitus corporeo e capacità di cooperare), la procedura pianificata, l'esperienza dell'operatore dell'anestesia, la baricità della soluzione intratecale (per il posizionamento del CSE) e molti altri fattori, la posizione seduta, il decubito laterale, il coltello a serramanico , o è possibile utilizzare la posizione prona.
Ogni posizione ha vantaggi e svantaggi. Indipendentemente dalla posizione scelta per l'inizio delle procedure neuroassiali, è utile avere un assistente che aiuti a mantenere la posizione fino al completamento della procedura. Nel complesso, mentre il blocco del nervo epidurale può essere avviato con il paziente in qualsiasi posizione che consenta l'accesso alla schiena, un posizionamento improprio può trasformare un posizionamento epidurale altrimenti facile in un posizionamento inutilmente impegnativo. In commercio sono disponibili diversi dispositivi di posizionamento per facilitare il posizionamento del paziente senza l'ausilio del personale infermieristico.

Posizione seduta
In generale, è tecnicamente più facile identificare la linea mediana in posizione seduta, in particolare nei pazienti obesi e scoliotici. Gli anestesisti possono anche essere più esperti e più a loro agio nell'esecuzione di procedure neuroassiali in posizione seduta. È stato anche osservato che la posizione seduta fornisce il percorso più diretto allo spazio epidurale, con una distanza più breve dalla pelle allo spazio e, nel caso di CSE con LA senza destrosio e oppioidi intratecali ipobarici, una maggiore diffusione cefalica del blocco del nervo sensitivo . Tuttavia, le pazienti anziane, le partorienti in fase avanzata del travaglio, le pazienti con fratture dell'anca, le pazienti fortemente sedate e le pazienti non collaborative potrebbero non essere in grado di assumere o mantenere la posizione seduta (Tabella 22).

TABELLA 22. Vantaggi della posizione seduta per
inizio del blocco neuroassiale.

Più facile da identificare la linea mediana, in particolare negli obesi e
pazienti scoliotici
Operatori più esperti in posizione seduta
Tempo di procedura più breve
Distanza più breve dalla pelle allo spazio epidurale
Maggiore diffusione cefalica di soluzioni ipobariche

Se si sceglie la posizione seduta, il paziente deve essere aiutato a sedersi sul tavolo o sul letto della sala operatoria con la parte posteriore delle ginocchia che tocca il bordo del letto e i piedi appoggiati su uno sgabello o appesi sopra il letto. Il paziente dovrebbe rilassare le spalle e curvare la schiena verso il medico, assumendo una posizione "curvata" o "gatto pazzo". È utile avere un assistente in piedi davanti al paziente e aiutarlo a raggiungere la massima flessione spinale (Figura 17). Flettere il collo dovrebbe aiutare a flettere la colonna vertebrale inferiore e ad aprire gli spazi vertebrali (Figura 18). Anche chiedere al paziente di abbracciare un cuscino può aiutare con il posizionamento.

Figura 17. A, B: Posizionamento epidurale in posizione seduta con assistente che aiuta a posizionare il paziente.

Figura 18. Flessione contro estensione durante il posizionamento epidurale.

Posizione di decubito laterale
La posizione di decubito laterale può essere più appropriata per i pazienti che non possono assumere comodamente la posizione seduta. Ulteriori vantaggi includono quanto segue: la sedazione può essere utilizzata più liberamente; i riflessi vagali possono essere ridotti al minimo; i cambiamenti emodinamici possono essere meglio tollerati; potrebbe esserci meno bisogno di un assistente ben addestrato per aiutare a mantenere il posizionamento; e sembra esserci una ridotta incidenza di incannulamento involontario della vena epidurale e puntura durale (Tabella 23). Infine, nel caso di CSE con LA iperbarici, i blocchi nervosi unilaterali per alcune procedure ortopediche possono essere raggiunti più facilmente in posizione laterale.

TABELLA 23.

La sedazione può essere usata più liberamente
Movimento del paziente ridotto
Maggiore comfort per il paziente
Migliore collaborazione con i pazienti
Migliore soddisfazione del paziente
Spostamento del catetere ridotto
Diminuzione dell'incidenza dell'incannulamento della vena epidurale
Attenuazione dei riflessi vagali
Cambiamenti emodinamici meglio tollerati
Potrebbe non essere necessaria l'assistenza al letto
Blocco unilaterale intenzionale per procedure chirurgiche fattibile

Nella posizione di decubito laterale, la schiena del paziente deve essere completamente allineata al bordo del tavolo o del letto (Figura 19).

Figura 19. Posizionamento epidurale in posizione laterale.

La posizione supina laterale sinistra può essere preferibile per i medici destrimani e può fornire una migliore stabilità emodinamica per le partorienti. Il piano coronale del paziente deve essere perpendicolare al pavimento, con le punte dei processi spinosi rivolti verso la parete. Le cosce dovrebbero essere flesse verso l'addome e le ginocchia tirate al petto; il collo dovrebbe essere in posizione neutra o flesso in modo che il mento poggi sul petto. Chiedere al paziente di "assumere la posizione fetale" può aiutare a flettere al massimo la colonna vertebrale. I fianchi dovrebbero essere allineati uno sopra l'altro e il braccio non dipendente dovrebbe estendersi verso e appoggiarsi sull'anca non dipendente. Potrebbe essere necessario sollevare la testa del paziente con un cuscino per evitare la rotazione della colonna vertebrale. I pazienti obesi o quelli con fianchi più grandi possono richiedere cuscini aggiuntivi per mantenere il corretto allineamento. Dirigere l'ago verso una linea immaginaria che si estende cefalica e caudad dall'ombelico può ottimizzare le possibilità di inserimento della linea mediana, che è particolarmente importante durante l'inizio di CSEs (Tabella 24). Lo smusso dell'ago epidurale è diretto verso la testa del paziente.

TABELLA 24. Suggerimenti per ottenere una posizione laterale ottimale.

Allineare la schiena del paziente al bordo del tavolo o del letto
Allineare il piano coronale perpendicolare al pavimento
Flettere le cosce verso l'addome
Il collo dovrebbe essere neutro o flesso
Allinea i fianchi uno sopra l'altro
Riposa il braccio non dipendente sull'anca non dipendente
Sollevare la testa con il cuscino per evitare la rotazione della colonna vertebrale

Controllo delle infezioni

L'adesione a rigorose tecniche asettiche è essenziale durante l'inizio e il mantenimento del blocco neuroassiale. La Task Force ASA sulle complicanze infettive associate alle tecniche neuroassiali consiglia le seguenti misure: rimuovere i gioielli su dita e polsi; lavarsi accuratamente le mani prima di indossare i guanti; utilizzare cappucci, mascherine (cambiate ad ogni nuovo incontro con il paziente) e guanti sterili; utilizzare la clorexidina con alcol per la preparazione della pelle; coprire il paziente in condizioni sterili; e coprire il sito di inserimento del catetere con una medicazione occlusiva sterile. Una singola applicazione di clorexidina con alcool sembra efficace quanto due applicazioni per la disinfezione della pelle. Quando la clorexidina, che non viene fornita nei kit epidurali, non è disponibile, l'uso di iodio povidone con alcol è preferibile al solo iodio povidone. Tutte le soluzioni antisettiche sono considerate neurotossiche se entrano in contatto diretto con le meningi; occorre prestare attenzione a mantenere gli aghi e i farmaci nella vaschetta epidurale separati dai disinfettanti cutanei. I filtri batterici possono essere utili per i pazienti con infusioni epidurali continue croniche o prolungate, ma non ci sono dati a supporto del fatto che riducano l'incidenza delle infezioni correlate al catetere. Il catetere dovrebbe
rimanere in posizione non più del necessario e le interruzioni del catetere e le sostituzioni del filtro devono essere ridotte al minimo. I dati non sono sufficienti per supportare l'uso di un camice chirurgico durante l'inizio delle procedure epidurali (Tabella 25).

TABELLA 25. Tecnica asettica durante l'inizio e il mantenimento del blocco epidurale.

Rimuovere i gioielli su dita e polsi
Eseguire un accurato lavaggio delle mani prima di indossare i guanti
Utilizzare cappuccio, maschera e guanti sterili
Utilizzare clorexidina con alcol per la preparazione della pelle
Coprire il paziente in condizioni sterili
Coprire il sito di inserimento del catetere con una medicazione occlusiva sterile
Tenere il catetere in posizione non più del necessario
Ridurre al minimo la disconnessione del catetere e le modifiche al filtro

Tecniche per identificare lo spazio epidurale

Tre tecniche possono essere utilizzate per identificare lo spazio epidurale: LOR, goccia sospesa ed ecografia. Nonostante il crescente interesse per le procedure neuroassiali assistite da ultrasuoni, la tecnica LOR, che si basa sulle diverse densità dei tessuti quando l'ago passa attraverso i legamenti nello spazio epidurale, è la tecnica più comunemente utilizzata. Sia il LOR che il fluido, con o senza bolla d'aria, e l'aria sono riconosciuti come mezzi accettabili per identificare lo spazio epidurale. Studi randomizzati che hanno confrontato la soluzione salina con l'aria per LOR hanno suggerito che la soluzione salina è superiore. Tuttavia, questi studi possono sopravvalutare la differenza tra i due mezzi, costringendo il fornitore di anestesia a utilizzare una tecnica meno preferita. Indipendentemente dalla tecnica utilizzata durante il posizionamento epidurale di routine, è importante tenere presente che la LOR all'aria non è raccomandata per le procedure EBP.
Mancano prove in letteratura riguardo al metodo migliore per identificare lo spazio epidurale nei bambini, che sono comunemente anestetizzati durante il posizionamento. Recentemente, è stato sostenuto l'uso degli ultrasuoni. Tuttavia, la tecnica può essere ingombrante e richiede esperienza con l'imaging a ultrasuoni. Con i perfezionamenti della tecnologia e l'espansione dell'esperienza del professionista, la guida ecografica può facilitare il posizionamento dei cateteri epidurali in questa popolazione di pazienti.

Perdita di resistenza all'aria
La tecnica LOR to air è associata a diverse complicazioni (Tabella 26). L'aria è comprimibile e può comportare un falso LOR e, di conseguenza, un'aumentata incidenza di ADP. L'ADP nell'impostazione di LOR nell'aria può provocare pneumocefalo, un forte mal di testa che si sviluppa immediatamente dopo l'iniezione di aria nello spazio subaracnoideo. Il pneumocefalo, a sua volta, può provocare gravi lesioni neurologiche, come emiparesi e convulsioni generalizzate, nonché nausea e vomito e un recupero ritardato da GA.

TABELLA 26. Complicazioni associate alla perdita di resistenza all'aria.

Pneumocefalo
Aumento del rischio di puntura durale accidentale
Insorgenza più rapida di segni e sintomi di PDPH
Maggiore incidenza di PDPH
Blocco incompleto/a macchia di leopardo
Midollo spinale o compressione della radice nervosa per via aerea
Embolia venosa dell'aria
Enfisema sottocutaneo
Aumento dell'incidenza dell'incannulamento della vena epidurale
Inserimento del catetere difficile

L'incidenza di PDPH e l'insorgenza dei sintomi possono anche essere maggiori quando si utilizza la tecnica LOR to air per identificare lo spazio epidurale. Inoltre, la tecnica LOR to air è stata associata a una maggiore incidenza di segmenti non bloccati o sollievo dal dolore a chiazze e deficit neurologici correlati alla compressione delle radici nervose o del midollo spinale da parte di bolle d'aria. È stata segnalata embolia venosa dell'aria (VAE) in presenza di lacrime nel plesso venoso epidurale o se la pressione dalla sorgente d'aria è superiore alla pressione venosa. Infine, sia un'aumentata incidenza di incannulamento venoso epidurale che un difficile inserimento del catetere sono stati associati a LOR all'aria, in particolare in assenza di predistensione fluida dello spazio epidurale, sebbene i dati siano contrastanti.
I sostenitori del LOR nell'aria ritengono che sia più facile rilevare l'ADP se viene utilizzata solo l'aria, poiché qualsiasi ritorno di fluido è innegabilmente CSF in assenza di iniezione salina. In caso di ADP equivoca, il liquido cerebrospinale può essere distinto dalla soluzione salina con l'uso di una striscia di reagente urinario per verificare la presenza di glucosio e proteine; se positivo, può essere fatta la diagnosi di liquido cerebrospinale. Il CSF può anche essere distinto dalla soluzione salina o LA per il differenziale di temperatura; Il liquido cerebrospinale dovrebbe essere la temperatura corporea. I sostenitori dell'approccio LOR all'aria indicano anche il blocco nervoso sensoriale inadeguato e il ritardo nell'insorgenza del blocco nervoso che può verificarsi se grandi volumi di soluzione salina vengono iniettati nello spazio epidurale, presumibilmente a causa di un effetto diluitivo. Questo, tuttavia, può essere evitato limitando la quantità di soluzione salina iniettata. Per i professionisti che eseguono abitualmente CSE, si potrebbe anche sostenere che l'iniezione di soluzione salina complica l'identificazione del liquido cerebrospinale prima della somministrazione di farmaci intratecali.

Per identificare lo spazio epidurale con la tecnica LOR to air, far avanzare l'ago lentamente, esercitando una pressione continua o intermittente sulla siringa LOR. Quando l'ago entra nel legamento flavum, di solito c'è una netta sensazione di maggiore resistenza seguita da un sottile "cedimento" quando viene esercitata una leggera pressione sullo stantuffo. Evitare di iniettare aria durante l'identificazione dello spazio epidurale a causa dei problemi di pneumocefalo (in caso di ADP) e analgesia irregolare e inadeguata.

Perdita di resistenza alla soluzione salina con o senza bolla d'aria
La siringa viene riempita con 2-3 ml di soluzione fisiologica o soluzione fisiologica con una bolla d'aria chiaramente visibile. La bolla fornisce un indicatore della pressione appropriata da applicare sulla siringa LOR; si comprimerà e fornirà una certa resistenza se la punta dell'ago epidurale è impegnata nel legamento, ma si dissiperà senza sforzo con una leggera pressione una volta che l'ago entra nello spazio epidurale. La soluzione salina può essere iniettata direttamente per la predistensione del fluido. La piccola bolla d'aria non dovrebbe causare complicazioni associate al LOR nell'aria se viene anche iniettata. Omettere la bolla d'aria quando si esegue un EBP a causa della remota possibilità che l'aria possa essere introdotta nello spazio subaracnoideo attraverso la rottura meningea.
Con LOR alla soluzione salina con o senza aria, l'ago viene fatto avanzare allo stesso modo dell'aria. È possibile esercitare una pressione continua o intermittente sullo stantuffo dell'ago.

La tecnica della caduta sospesa
La tecnica della goccia sospesa si basa sulla pressione subatmosferica dello spazio epidurale, che è più pronunciata e affidabile nelle regioni cervicale e toracica rispetto ai segmenti lombari. Anche la tensione durale dall'avanzare dell'ago epidurale contribuisce alla pressione che sembra "risucchiare" la goccia di liquido. Per identificare lo spazio epidurale con questo approccio, è necessario un ago epidurale con ali. Una goccia di soluzione fisiologica viene posta al centro dell'ago una volta che l'ago è impegnato nel legamento. L'ago viene fatto avanzare continuamente con il pollice e l'indice che afferrano saldamente le ali e dal terzo al quinto dita di entrambe le mani posizionate contro la schiena del paziente. L'ingresso nello spazio epidurale è segnalato dall'ingresso della goccia nel mozzo dell'ago.
La tecnica della caduta sospesa è più efficace nella regione toracica, dove la pressione subatmosferica è più notevole. Tuttavia, questa tecnica comporta un rischio maggiore di rottura meningea, in parte a causa della vicinanza dell'ago epidurale alla dura. Inoltre, i pazienti con grave malattia polmonare ostruttiva possono avere una pressione subatmosferica attenuata, anche nella regione toracica; la tecnica della caduta sospesa potrebbe non essere appropriata in questa impostazione.

ecografia
La tecnologia a ultrasuoni viene utilizzata sempre più per aiutare nell'identificazione dello spazio epidurale. Gli studi suggeriscono che l'uso dell'ecografia per identificare la profondità prevista nello spazio, in particolare nelle partorienti obese, e per identificare la linea mediana prima del posizionamento riduce il numero di tentativi, riduce al minimo il rischio di complicanze e facilita la procedura senza prolungare significativamente la procedura. La guida ecografica serve anche per aiutare a identificare l'interspazio corretto, che può essere difficile sulla base dei soli punti di riferimento anatomici. Vedere il Capitolo 40 per informazioni più dettagliate sulle tecniche neuroassiali guidate da ultrasuoni.

Tecnica del blocco epidurale

Esistono quattro approcci comuni allo spazio epidurale: linea mediana, paramediana, Taylor (paramediana modificata) e caudale. L'esperienza clinica in ciascuna di queste tecniche offre all'anestesista una maggiore flessibilità durante l'esecuzione del blocco epidurale. Per tutti gli approcci, devono essere presenti monitor e la pelle deve essere preparata e drappeggiata in modo sterile prima dell'inizio della procedura. L'attrezzatura di emergenza e i farmaci devono essere immediatamente disponibili. La sedazione può essere utilizzata, a seconda dei casi. In generale, lo smusso dell'ago epidurale deve essere rivolto verso la cefalea indipendentemente dall'approccio utilizzato per accedere allo spazio epidurale, a meno che non si desideri un blocco nervoso unilaterale intenzionale (p. es., per le procedure ortopediche degli arti inferiori eseguite sotto CSE).

Approccio della linea mediana
Questo approccio è più comunemente utilizzato per il posizionamento epidurale in posizione seduta e per procedure epidurali nella regione lombare, toracica bassa e cervicale.
1. Un vassoio epidurale può essere posizionato alla destra dell'anestesista per i destrimani ea sinistra per i mancini.
2. Identificare l'interspazio desiderato mediante reperti anatomici di superficie e palpazione o mediante ecografia. L'ago utilizzato per anestetizzare la pelle può essere utilizzato anche come "ago cercatore" per aiutare a identificare i punti di riferimento ossei, in particolare nei pazienti obesi.
3. Infiltrare la pelle e il tessuto sottocutaneo con LA (più comunemente 1% di lidocaina) lungo il percorso previsto dell'ago epidurale tra processi spinosi adiacenti. Un grande pomfo cutaneo con un volume minore di LA nel tessuto sottocutaneo servirà ad anestetizzare adeguatamente la pelle senza
punti di riferimento oscuranti.
4. Inserire l'ago epidurale con stiletto lungo la stessa pista con la cefaloide orientata verso il bisello. Durante l'inserimento dell'ago, il dorso della mano non iniettiva dell'anestesista può poggiare sulla schiena del paziente con il pollice e l'indice che tengono il mozzo dell'ago epidurale. Un approccio modificato consiste nell'avanzare con la mano dominante avvolta saldamente attorno al mozzo dell'ago epidurale mentre l'indice e il pollice della mano non dominante afferrano e guidano lo stelo dell'ago. Posizionare la punta del medio sulla schiena del paziente e afferrare le ali dell'ago con i pollici e gli indici è un metodo alternativo per innestare l'ago.
Per impegnare correttamente l'ago epidurale, avanzare attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, il tessuto adiposo, il legamento sopraspinato, il legamento interspinale e, possibilmente, nel legamento flavum; a quel punto, l'ago dovrebbe essere ben saldo sulla linea mediana (Figura 20). Se lo stelo dell'ago oscilla o devia lateralmente, significa che non è ancorato correttamente al legamento. L'ago epidurale può essere impegnato nel legamento interspinoso o nel legamento flavum.

Figura 20. Ago epidurale impegnato nel legamento mediano.

Consigli NYSORA


• L'ago epidurale avanza attraverso la cute, il tessuto sottocutaneo, il legamento sovraspinato, il legamento interspinale e il legamento flavum prima di raggiungere lo spazio epidurale.
• L'ago può essere impegnato nel legamento interspinoso o nel legamento flavum durante l'inizio del blocco epidurale.
• La deviazione laterale o un ago "traballante" indica che l'ago non è correttamente impegnato nel legamento, rendendo necessario il ritiro e il reindirizzamento verso la linea mediana.

Determinare quali legamenti sono attraversati è un'abilità acquisita. Il legamento interspinoso può sembrare "granuloso" contro l'ago che avanza, mentre il legamento flavum offre maggiore resistenza. Tuttavia, le lacune della linea mediana nel legamento flavum non sono rare e le pazienti ostetriche possono avere legamenti più morbidi. La profondità dalla pelle al legamento flavum varia generalmente da 4 a 6 cm negli adulti di taglia normale, sebbene vi sia una grande variabilità. Dopo che i legamenti sono penetrati, non è più consigliabile cambiare la direzione della punta dell'ago senza ritirare l'ago di alcuni centimetri o al livello della pelle. Lo stiletto deve essere posizionato nell'ago epidurale durante il reindirizzamento per evitare l'accumulo di detriti ossei o tappi di tessuto molle che possono ostacolare il flusso di liquido cerebrospinale in caso di ADP.
5. Rimuovere lo stiletto dall'ago epidurale e collegare saldamente la siringa LOR con aria o soluzione fisiologica (con o senza bolla d'aria) al mozzo dell'ago. Sono appropriate siringhe LOR in vetro o plastica a bassa resistenza. È necessario prestare attenzione per garantire che le siringhe di vetro non siano "appiccicose".

Posizioni multiple della mano sono appropriate per far avanzare l'ago epidurale nello spazio epidurale: il dorso della mano non dominante può poggiare saldamente sulla schiena del paziente, con il pollice e l'indice che afferrano lo stelo dell'ago, mentre la pressione viene esercitata sullo stantuffo LOR in modo continuo o a intermittenza dal pollice della mano dominante. La mano non dominante può appoggiarsi sulla schiena del paziente con il pollice e l'indice che si estendono e stabilizzano il mozzo dell'ago, mentre il pollice della mano dominante esercita pressione (Figura 21). Oppure, il dito medio-quarto o quinto delle mani non dominanti può poggiare sul dorso, con entrambi i pollici e gli indici che afferrano le ali dell'ago epidurale e la mano dominante rilasciando a intermittenza la sua posizione ed esercitando pressione sullo stantuffo della siringa LOR (Figura 22).

Figura 21. Ago epidurale in avanzamento: mano non dominante sulla schiena del paziente con pollice e indice sul mozzo dell'ago.

Figura 22. Ago epidurale in avanzamento: pollici e indici che afferrano le ali.

Quando l'ago entra nello spazio epidurale, lo stantuffo della siringa LOR improvvisamente "cede". Evitare di iniettare l'intero contenuto della siringa, in particolare con LOR nell'aria, se possibile. Per l'epidurale continua, è possibile iniettare un piccolo volume di soluzione fisiologica nello spazio epidurale per dilatare lo spazio, riducendo così il rischio di incannulamento della vena epidurale e facilitando l'inserimento del catetere. Nota la profondità dell'ago sulla pelle. La marcatura sull'ago sulla pelle rappresenta la profondità dalla pelle allo spazio epidurale. Poiché i segni di centimetro non sono numerati, può essere utile contare il numero di segni di centimetro tra la pelle e il mozzo dell'ago epidurale e sottrarre quel numero dalla lunghezza dell'ago. Ad esempio, se rimangono visibili 4 segni tra la pelle e il mozzo dell'ago, sottrarre 4 da 9 (la lunghezza comune di un ago epidurale) per determinare che la profondità dello spazio epidurale è 5 cm.
Inserire il catetere con l'ausilio del dispositivo di inserimento che si inserisce nel mozzo dell'ago epidurale fino a visualizzare il segno di 15 cm che entra nel mozzo dell'ago; quindi rimuovere l'ago senza rimuovere il catetere (Figura 23). Il catetere deve essere inserito nello spazio epidurale per non più di 5–6 cm; 2–3 cm sono appropriati per interventi chirurgici brevi. Per determinare dove fissare il catetere sulla pelle, aggiungere 2–6 cm, a seconda della distanza di infilatura del catetere, alla profondità dello spazio epidurale precedentemente calcolata. Ad esempio, se l'ago è entrato nello spazio epidurale a 7 cm, il catetere deve essere fissato al segno di 12 cm sulla pelle per garantire che 5 cm del catetere riposino nello spazio epidurale.

Figura 23. Inserimento del catetere epidurale.

Consigli NYSORA


• Un modo semplice per misurare la profondità dello spazio epidurale quando si utilizza la tecnica LOR è contare il numero di segni di centimetro visibili tra la pelle e il mozzo dell'ago. Sottrarre quel numero dalla lunghezza dell'ago. Ad esempio, la maggior parte degli aghi epidurali ha una lunghezza di 9 cm. Se dopo l'identificazione dello spazio epidurale sono visibili segni di 4 centimetri, sottrarre 4 da 9 per concludere che la profondità dello spazio è 5 cm. Il catetere epidurale deve essere inserito a non più di 5 o 6 cm oltre tale distanza (cioè, fissato con nastro adesivo a 10–11 cm sulla pelle).

Per la tecnica epidurale a iniezione singola meno comune, la LA può essere somministrata direttamente attraverso l'ago in dosi frazionate nell'arco di diversi minuti. Questa tecnica, tuttavia, richiede che il paziente rimanga immobile durante la somministrazione e può provocare una pressione dolorosa con grandi volumi. Per la tecnica del catetere continuo, la somministrazione di LA attraverso l'ago non è raccomandata, poiché non è possibile verificare il corretto posizionamento del catetere.

Una medicazione occlusiva trasparente deve essere applicata sul sito di inserimento per consentire l'ispezione del catetere. Il catetere deve essere fissato alla schiena del paziente con il connettore sulla spalla del paziente. L'uso del nastro trasparente ha il vantaggio di consentire al medico di visualizzare le finestre di "flashback" prossimale e distale del catetere prima di somministrare i boli di LA.

Approccio paramediano
L'approccio paramediano offre un'apertura più ampia nello spazio epidurale rispetto all'approccio della linea mediana ed è particolarmente utile per i pazienti che non possono essere posizionati facilmente o che non possono flettere la colonna vertebrale durante il posizionamento epidurale; per i pazienti con legamenti calcificati o deformità spinali (p. es., cifoscoliosi, precedente intervento chirurgico lombare); e per le tecniche epidurali nell'area medio-bassa toracica. I processi spinosi da T4-T9 sono fortemente angolati e hanno punte che puntano caudalmente, rendendo più difficile l'inserimento della linea mediana dell'ago epidurale.
La "sensazione" dell'approccio paramediano è diversa da quella dell'approccio della linea mediana perché vengono penetrati diversi tessuti. I legamenti sopraspinato e interspinale sono strutture della linea mediana che non vengono attraversate nell'approccio paramediano.
Invece, l'ago epidurale penetra nel tessuto paraspinoso con poca resistenza prima di entrare nel legamento flavum. Sono stati descritti diversi approcci alla tecnica paramediana. In sostanza, l'ingresso dell'ago è diretto caudalmente e lateralmente all'aspetto inferiore del processo spinoso superiore dell'interspazio desiderato e si allontana dalla lamina in direzione cefalica (Figura 24).
1. Identificare l'interspazio previsto con i punti di riferimento della superficie, la palpazione o la guida ecografica. Sollevare un pomfo cutaneo di circa 1 cm lateralmente e 1 cm caudad all'aspetto inferiore del processo spinoso superiore del livello spinale desiderato.
2. L'ago epidurale viene inserito a 15° dal piano sagittale, angolato verso la linea mediana con un'inclinazione cefalica.
3. Se si incontra l'osso (molto probabilmente la lamina, se la profondità e l'angolo di approccio sono appropriati), l'ago viene reindirizzato in direzione cefalica e mediale (vedere Parte VI, Anestesia pediatrica). Se si incontra l'aspetto laterale del processo spinoso, l'ago deve essere reindirizzato lateralmente e cefalea.

Figura 24. Tecnica epidurale paramediana.

approccio Taylor
L'approccio di Taylor è un approccio paramediano modificato che utilizza l'ampio interspazio L5–S1. È un approccio eccellente per la chirurgia dell'anca o per qualsiasi chirurgia degli arti inferiori in pazienti traumatizzati che non possono tollerare la posizione seduta. Questo approccio può fornire l'unico accesso disponibile allo spazio epidurale nei pazienti con legamenti ossificati.
1. Con il paziente in posizione seduta o laterale, un pomfo cutaneo viene posizionato 1 cm medialmente e 1 cm caudad rispetto alla spina iliaca posteriore superiore.
2. L'ago epidurale viene inserito in questo sito in direzione mediale e cefalica con un angolo compreso tra 45° e 55°.
3. Come nell'approccio paramediano classico, la prima resistenza avvertita prima dell'ingresso nello spazio epidurale è all'ingresso nel legamento flavum.
4. Se l'ago entra in contatto con l'osso (di solito l'osso sacro), l'ago deve essere spostato fuori dall'osso nel legamento e quindi nello spazio epidurale in direzioni progressivamente più mediale e cefalica.

Approccio caudale
L'approccio caudale è comunemente usato in pediatria per il posizionamento del catetere epidurale a colpo singolo o continuo per l'analgesia intraoperatoria e postoperatoria. Negli adulti, è solitamente riservato alle procedure che richiedono il blocco dei nervi sacrale e lombare (p. es., interventi chirurgici anali e vaginali, erniorrafia inguinale, cistoscopia); epidurografia; e lisi delle aderenze in pazienti con lombalgia con radicolopatia dopo chirurgia spinale.
L'osso sacro è un osso di forma triangolare formato dalla fusione delle vertebre sacrali. La mancata fusione del quinto arco vertebrale sacrale crea la struttura nota come iato sacrale, che è coperto dal legamento sacrococcigeo (un'estensione del legamento flavum) e delimitato da prominenze ossee note come cornua sacrale. Lo iato sacrale è il punto di accesso allo spazio epidurale sacrale. Di solito è identificato come un solco sopra il coccige (Figura 25).

Figura 25. Approccio caudale per il posizionamento del catetere epidurale.

Se non viene utilizzata la fluoroscopia, esistono due metodi per identificare lo iato: (1) lo iato sacrale si trova all'apice di un triangolo equilatero che collega le spine iliache posteriori superiori e punta verso la caudale. (2) Le protuberanze ossee (cornua sacrale) che circondano lo iato sacrale possono essere palpate esercitando una pressione decisa con l'indice mentre si sposta la cefalea dal coccige.
1. Posizionare il paziente in posizione laterale o prona (con cuscino sotto il bacino e fianchi ruotati internamente, se prono). Nella posizione laterale, la gamba dipendente è leggermente flessa, mentre la gamba non dipendente è flessa in misura maggiore (fino a quando il ginocchio non tocca il letto).
2. Far avanzare l'ago con un'inclinazione di 45° (rispetto alla superficie della pelle).
3. Quando l'ago perfora la membrana sacrococcigea, si avverte un "pop" o uno "scatto" distinto.
4. Se si incontra l'aspetto dorsale della placca ventrale del sacro, ritirare leggermente l'ago, diminuire il angolo di inserimento e avanzare di nuovo. L'angolo dell'ago viene abbassato fino a quando non è quasi piatto contro la pelle (cioè, parallelo al piano coronale) per i pazienti di sesso maschile. Le pazienti di sesso femminile possono richiedere un'inclinazione di 15°.

5. Dopo aver incontrato LOR, far avanzare leggermente l'ago nel canale caudale. Avanzare troppo può portare all'ADP o all'iniezione intravascolare non intenzionale o all'incannulamento della vena epidurale durante il posizionamento del catetere. Se LOR è dubbio, diversi millilitri di soluzione salina possono essere iniettati attraverso l'ago caudale mentre si palpa la pelle sovrastante l'osso sacro. È probabile che l'ago sia posizionato correttamente se non si sviluppa un rigonfiamento della pelle.
6. Aspirare sangue o liquido cerebrospinale prima di iniettare LA.
7. Un catetere epidurale può essere inserito attraverso l'ago e fatto avanzare fino al livello desiderato.

Blocco epidurale cervicale

Le tecniche epidurali cervicali singole o continue sono utilizzate per una varietà di procedure chirurgiche e del dolore, tra cui endoarteriectomia carotidea, tiroidectomia e condizioni di dolore cronico al collo. Sia l'approccio della linea mediana che quello paramediano vengono utilizzati per eseguire procedure cervicali, sebbene la guida fluoroscopica stia diventando sempre più comune. Il blocco epidurale cervicale può essere iniziato in posizione prona, laterale o seduta. La posizione prona è utilizzata più comunemente per le procedure assistite da fluoroscopia, sebbene sia possibile utilizzare la posizione seduta. Qualunque sia la posizione utilizzata, la flessione del collo serve ad aumentare la distanza dal legamento flavum alla dura madre, aumentando il margine di sicurezza per queste procedure, e ad espandere lo spazio interlaminare.
Come nel caso delle procedure epidurali lombari e toraciche, sia la tecnica LOR che quella a goccia sospesa sono metodi adatti per identificare lo spazio epidurale. Per il LOR è possibile utilizzare aria (preferibilmente un piccolo volume) o soluzione salina (con o senza bolla d'aria). Tuttavia, il legamento flavum è discontinuo sulla linea mediana nella regione cervicale in un'ampia percentuale di pazienti, contribuendo a un falso LOR. Inoltre, è importante tenere a mente che il ligamentum flavum è più sottile a questo livello (1.5–3 mm) rispetto ai livelli lombare e toracico.
Nella regione cervicale, l'intercapedine C7–T1 è la più ampia e di facile accesso. Inoltre, la profondità dalla pelle allo spazio epidurale è maggiore in questo interspazio e la distanza dallo spazio epidurale al sacco durale è maggiore rispetto ad altri livelli cervicali. Tuttavia, l'uso della palpazione e dei punti di riferimento di superficie per identificare il livello C7–T1 non è sempre affidabile; la vertebra prominente (presumibilmente C7) non è insolitamente confusa con C6 e T1 in alcune popolazioni di pazienti. Le iniezioni singole a questo livello devono essere somministrate lentamente. Per le tecniche di catetere continuo, il catetere è solitamente filettato non più di 2-3 cm.

Inizio e gestione del blocco epidurale

Dose di prova
Prima di somministrare farmaci attraverso il catetere epidurale, è necessario escludere il posizionamento subaracnoideo, intravascolare e subdurale. Sebbene rara, la migrazione del catetere può verificarsi dopo la conferma iniziale che il catetere si trova nello spazio epidurale; ogni bolo deve essere preceduto dalla conferma della corretta posizione del catetere.
Sebbene l'efficacia di LA con epinefrina nel rilevare i cateteri fuori luogo sia stata messa in dubbio, molti medici fanno ancora regolarmente affidamento sulla dose del test farmacologico. La dose classica combina 3 ml di lidocaina all'1.5% con 15 μg di epinefrina.
L'iniezione intratecale di 45 mg di lidocaina dovrebbe produrre un significativo blocco del nervo motorio se il catetere si trova nello spazio subaracnoideo, sebbene recenti evidenze suggeriscano che ciò non è sempre affidabile. Una variazione della frequenza cardiaca del 20% o superiore (o, in alternativa, un aumento della frequenza cardiaca da 10 a 25 battiti al minuto) entro 1 minuto suggerisce che il catetere è stato inserito (o è migrato in) un vaso e dovrebbe essere sostituito. Se la frequenza cardiaca non aumenta del 20% o più o se non si sviluppa un blocco del nervo motorio significativo entro 5 minuti, la dose di prova è considerata negativa. Eccezioni a questa regola sono state osservate nei pazienti in travaglio, nei pazienti anestetizzati e nei pazienti che ricevevano agenti bloccanti β-adrenergici.
Affidarsi alle modifiche dell'ECG dopo la dose di prova e l'uso di stimolatori nervosi sono stati consigliati come metodi alternativi per confermare il posizionamento epidurale, sebbene anche questi metodi presentino carenze.
La sicurezza e l'efficacia della dose di prova tradizionale sono dibattute in letteratura. Nei pazienti in travaglio, una variazione della frequenza cardiaca attribuita all'epinefrina può infatti essere dovuta ad una contrazione dolorosa, contribuendo ad un'interpretazione falsamente positiva. In alternativa, un risultato del test vero positivo in questa popolazione di pazienti può comportare una diminuzione del flusso sanguigno uterino indotta dall'adrenalina. I pazienti con HTN, comprese le donne con preeclampsia, possono sperimentare un grave aumento della pressione sanguigna che potrebbe non essere ben tollerato dopo una dose endovenosa di 15 μg di epinefrina. Gli anestetici generali volatili possono interferire con la risposta all'epinefrina e contribuire a un'alta percentuale di risultati falsi negativi nei bambini, che sono più comunemente anestetizzati durante il posizionamento dell'epidurale. Nei pazienti che assumono agenti β-bloccanti adrenergici, le variazioni della frequenza cardiaca potrebbero non essere affidabili. Un aumento della pressione arteriosa sistolica superiore a 20 mm Hg è stato utilizzato come indicatore dell'iniezione intravascolare in questa popolazione di pazienti.
Sono necessari ulteriori studi per determinare la strategia ottimale per rilevare il posizionamento del catetere intratecale e intravascolare. Fortunatamente, con l'uso diffuso di infusioni di LA a bassa concentrazione per l'analgesia epidurale, il rischio di tossicità sistemica di LA è notevolmente ridotto; l'utilità di una dose di prova tradizionale per valutare l'incannulamento intravascolare in questo contesto è limitata. Inoltre, le innovazioni nella progettazione dei cateteri epidurali negli ultimi decenni, in particolare l'introduzione di cateteri flessibili, hanno contribuito a una marcata diminuzione dell'incidenza sia della migrazione del catetere intratecale che dell'incannulamento o migrazione venosa epidurale. Tuttavia, quando si somministra un'epidurale è necessario un dosaggio incrementale di LA (cioè aliquote da 3 a 5 mL), con aspirazione simultanea di sangue e liquido cerebrospinale e un'attenta osservazione. In futuro, nuovi metodi per rilevare i cateteri fuori posto, come la guida del segnale acustico, la stimolazione nervosa e l'inserimento guidato dagli ultrasuoni, potrebbero sostituire la classica dose di prova.

Regime di dosaggio
Dopo che il catetere epidurale è stato aspirato per verificare la presenza di sangue o liquido cerebrospinale o dopo una dose di prova negativa, il catetere può essere dosato per fornire analgesia o anestesia. Come accennato, la concentrazione di LA determina la densità del blocco nervoso, mentre il volume e la dose totale di LA determinano la diffusione. Come linea guida generale, la dose di carico iniziale può essere determinata come segue: 1-2 ml di LA per segmento da bloccare in un'epidurale lombare, 0.7 ml per segmento per un'epidurale toracica e 3 ml per segmento per un'epidurale caudale. La dose di carico deve essere somministrata attraverso il catetere in aliquote da 3 a 5 mL a intervalli di 3-5 minuti, consentendo di valutare la risposta del paziente alla somministrazione ed evitare la tossicità sistemica. Dosi di carico appropriate per l'analgesia postoperatoria includono 10 ml di bupivacaina allo 0.2%–0.25%, levobupivacaina o ropivacaina con o senza adiuvanti; tuttavia, i pazienti possono manifestare vari gradi di blocco del nervo motorio. Prove recenti suggeriscono che volumi più elevati di LA a concentrazione inferiore possono fornire una migliore diffusione e una migliore analgesia. Fino a 20 ml di bupivacaina 0.0625%–0.125% o la dose equipotente di ropivacaina possono essere somministrati in modo incrementale come dose di carico. Per l'anestesia chirurgica sono necessari LA a concentrazione più elevata. Per iniziare l'anestesia epidurale nella regione lombare possono essere utilizzati fino a 20 ml di lidocaina al 2%, con o senza epinefrina 1:200,000 e bicarbonato di sodio, o 15 ml di bupivacaina allo 0.5% o ropivacaina.
Il mantenimento del livello di anestesia desiderato può essere ottenuto attraverso un dosaggio intermittente o continuo dopo la dose di carico iniziale. Con i boli manuali, è possibile somministrare da un quarto a un terzo della quantità iniziale a intervalli di tempo, a seconda della durata dell'azione del LA iniziale (cioè, ad azione breve, intermedia o lunga), sebbene siano appropriati diversi regimi di mantenimento. I boli manuali vengono generalmente somministrati durante un intervento chirurgico prolungato; un'infusione continua, tuttavia, può essere iniziata dopo il bolo iniziale per mantenere l'anestesia chirurgica. Le infusioni continue richiedono al paziente la stessa diligente attenzione di qualsiasi altro anestetico. La velocità di infusione abituale è compresa tra 4 e 15 ml/h. L'ampia gamma dipende solitamente dall'età, dal peso, dall'estensione del blocco sensoriale o motorio desiderato in un particolare paziente; sito di inserimento del catetere; e il tipo e la dose di LA. Pertanto, l'individualizzazione è necessaria e una regola fissa non può essere applicata a questo scopo.
L'analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA), più comunemente con infusioni di LA a bassa concentrazione e coadiuvanti oppioidi, è sempre più utilizzata per l'analgesia postoperatoria e per i pazienti in travaglio. Un bolo a richiesta a intervalli di tempo, con o senza una dose di carico e un'infusione di fondo, può essere programmato per ottimizzare il comfort del paziente con un minor consumo di LA. Sono state sviluppate pompe che erogano boli obbligatori automatizzati a intervalli di tempo, con o senza infusione basale, sebbene non siano ancora ampiamente disponibili.
Per il blocco epidurale toracico, possono essere utilizzati diversi regimi posologici per ridurre al minimo i cambiamenti emodinamici e l'insufficienza respiratoria (nei pazienti svegli). Una dose iniziale da 3 a 6 ml di bupivacaina diluita allo 0.125%–0.25% o 0.1%–0.2% di ropivacaina con o senza fentanil, idromorfone o morfina senza conservanti può essere seguita da 3 ml di bupivacaina allo 0.25%–0.5% ogni 30 min. Un regime alternativo è il seguente: Somministrare una dose di carico con 3–6 ml di bupivacaina allo 0.125% o ropivacaina allo 0.1%–0.2% con un oppioide (fentanil 2 μg/mL o idromorfone 20 μg/mL) almeno 30 minuti prima della fine del caso, come tollerato. Avviare un'infusione di bupivacaina 0.0625% o 0.1% di ropivacaina con fentanil o idromorfone a 3–5 ml/ora prima che il paziente lasci la sala operatoria.
Il livello e la durata dell'anestesia epidurale dipendono principalmente dal sito di iniezione e dal volume e dalla concentrazione del farmaco. Altri fattori come l'età, la gravidanza e il sesso sono fattori meno importanti ma devono essere considerati. L'aggiunta di adrenalina fresca e bicarbonato di sodio all'8.4% a lidocaina, mepivacaina e cloroprocaina diminuirà la latenza, migliorerà la qualità e prolungherà la durata del blocco nervoso. L'adrenalina è meno efficace con i LA a lunga durata d'azione. L'aggiunta di bicarbonato alla ropivacaina e alla bupivacaina può causare precipitazioni. È stato dimostrato che l'aggiunta di oppioidi (p. es., fentanil) migliora la qualità del blocco nervoso senza alcun effetto sulla durata.

Dosaggio di rabbocco
Dosi ripetute, comunemente denominate "ricariche", devono essere somministrate prima che il livello del blocco nervoso si sia ritirato di più di due dermatomi. È possibile somministrare da un quarto a un terzo o più della dose di carico originale di LA per ciascuna dose ripetuta, sebbene possano essere necessarie diverse dosi di rabbocco per diversi scenari clinici. Ad esempio, se il paziente è a suo agio ma il livello sensoriale non è adeguato, può essere appropriato un rabbocco LA ad alto volume e bassa concentrazione. Questo può anche essere il caso se il blocco è unilaterale o irregolare ma il paziente desidera mantenere la forza motoria. Tuttavia, se il paziente richiede un blocco nervoso più denso per l'anestesia chirurgica o per la seconda fase del travaglio, ad esempio, un volume minore di un LA a concentrazione più elevata può essere una scelta migliore. Nel complesso, l'anestesista deve avere una conoscenza pratica delle caratteristiche del LA utilizzato per implementare correttamente un protocollo di ridosaggio.

risoluzione di problemi

Il posizionamento epidurale presenta sfide uniche che sono direttamente correlate all'esperienza del medico, allo scenario clinico e alle caratteristiche del paziente, tra le altre cose. La maggior parte di questi problemi può essere superata se il medico riconosce il problema, ha familiarità con l'anatomia della colonna vertebrale e sa come apportare modifiche alla tecnica (Tabella 27).

TABELLA 27. Risoluzione dei problemi durante l'inizio del blocco epidurale.

Problema Possibile spiegazione Action
Ago floscio; ago
angoli lateralmente
Entrata fuori linea mediana; mancato sopraspinoso
legamento
Rivalutare la linea mediana; ago di reindirizzamento
Contatto osseo a < 2 cm Processo spinoso contattato; flessione spinale
inadeguato
Reidentificare l'interspazio; posizionare l'ago nella parte caudale
regione di interspazio
Contatto osseo a ≥ 4 cm Entrata dell'ago troppo laterale; lamina contattata Reindirizzare l'ago verso la linea mediana
Resistenza ossea
per tutto
legamenti ossificati; colonna vertebrale artritica Considera l'approccio paramediano
Incapacità di avanzare
catetere
Falsa perdita di resistenza; epidurale stretta
spazio; ago troppo vicino alla dura madre;
orifizio dell'ago ostruito
Predistensione fluida; ruotare lo smusso dell'ago; usa più rigido
catetere; far avanzare leggermente l'ago epidurale;
tentare un nuovo posizionamento in un interspazio diverso;
ritirare l'ago al legamento flavum e
ripartenza
Eme nel catetereIncannulamento venoso epidurale; anche l'ingresso dell'ago
laterale; vene epidurali gonfie
Estrarre il catetere di 1–2 cm e sciacquare con soluzione fisiologica;
eseguire un nuovo posizionamento se l'eme persiste;
considerare di iniziare la procedura epidurale in laterale
posizione
Ritorno fluido caldo e limpido
nell'ago o nel catetere
puntura durale accidentale; intratecale
collocamento
Distinguere il liquido cerebrospinale dalla soluzione salina o
Anestetico locale; se liquido cerebrospinale, considerare
spinale continuo o nuovo posizionamento a
interspazio diverso
Dolore/parestesia acceso
inserimento del catetere
Catetere avanzato > 6 cm nell'epidurale
spazio; catetere vicino alla radice del nervo
Ritirare il catetere a < 6 cm nello spazio epidurale
(2–3 cm per interventi chirurgici brevi); eseguire
nuovo posizionamento se il dolore persiste
Incapacità di palpare
processi spinosi
Obesità; grave artrite; paziente con
precedente intervento chirurgico alla schiena
Ottimizza la posizione del paziente; considera la linea mediana
approccio per pazienti obesi; usa il cercatore lungo
ago per aiutare a identificare i punti di riferimento ossei;
considerare il posizionamento in posizione laterale se paziente
incapace di flettere la colonna vertebrale; utilizzare l'ecografia
Incapacità di flettere la colonna vertebraleAnziano; artrite; paziente con precedente
strumentazione spinale
Considera l'approccio paramediano; ritenere
posizionamento in posizione laterale
Curvatura della colonna vertebraleScoliosiUtilizzare l'ecografia; se possibile, eseguire
procedura al di sotto del livello di curvatura (altrimenti
ago diretto nella curva)

Difficoltà a identificare lo spazio epidurale
Diverse misure di risoluzione dei problemi possono aiutare se si verifica un LOR equivoco durante il tentativo di identificare lo spazio epidurale. Innanzitutto, assicurarsi che la siringa LOR sia saldamente collegata all'ago epidurale. Se si utilizza la tecnica LOR to air, versare 2–3 ml di soluzione fisiologica nella siringa LOR e premere delicatamente (cioè con il mignolo). Se si utilizza LOR per la soluzione salina, omettere la bolla per questo passaggio. La soluzione salina scorrerà facilmente se la punta dell'ago epidurale si trova nello spazio epidurale, ma incontrerà resistenza se la punta dell'ago si trova nei tessuti molli.

Se si incontra resistenza, continuare a iniettare la soluzione fisiologica nel tessuto molle e quindi riprendere la tecnica LOR originale. Spesso, il familiare feedback della siringa LOR ritorna dopo che la soluzione salina si è dissipata attraverso i piani dei tessuti molli.
Un altro metodo per distinguere tra i tessuti molli e lo spazio epidurale durante la tecnica LOR a soluzione salina consiste nel posizionare una piccola bolla nella siringa LOR. La bolla dovrebbe comprimersi a vari livelli quando l'ago epidurale si trova nei tessuti molli o nei legamenti, ma si inietterà senza sforzo se l'ago si trova nello spazio epidurale.
Se LOR è ancora dubbio, inserire un ago spinale calibro 25 o 27 attraverso l'ago epidurale per perforare la dura. Se il liquido cerebrospinale è visibile nell'ago spinale, l'ago epidurale è posizionato correttamente. L'assenza di liquido cerebrospinale indica che lo spazio epidurale non è stato ancora incontrato o che l'ago epidurale è fuori linea mediana, nello spazio epidurale laterale. Se LOR rimane incerto, provare a infilare il catetere.
Molti cateteri, in particolare le versioni flessibili o rinforzate con filo metallico, non avanzeranno se l'ago epidurale non si trova completamente nello spazio epidurale.

Parestesie durante il posizionamento dell'ago epidurale o del catetere
I pazienti non di rado riferiscono parestesie durante le procedure epidurali, in particolare su interrogatorio diretto da parte del medico. Poiché una parestesia indica che l'ago o il catetere è vicino a un nervo, l'ago deve essere ritirato e reindirizzato se la sensazione persiste. In alternativa, la procedura epidurale può essere iniziata in un altro interspazio. Molto spesso, tuttavia, l'ago può essere semplicemente reindirizzato lontano dal lato in cui è stata rilevata la parestesia. Durante il posizionamento del catetere, la predistensione del fluido può aiutare a ridurre l'incidenza delle parestesie, sebbene i dati siano contrastanti. Infilare il catetere non più di 5-6 cm sembra ridurre il rischio di parestesie. Anche l'uso di cateteri flessibili e, in particolare, di cateteri rinforzati con filo metallico sembra ridurre l'incidenza delle parestesie. Se una parestesia è transitoria, è accettabile continuare a far avanzare l'ago o infilare il catetere.

Puntura duratura accidentale
La puntura durale accidentale complica circa l'1% delle procedure epidurali, sebbene l'incidenza riportata vari sostanzialmente in letteratura. Le opzioni di gestione includono il posizionamento di un catetere spinale continuo o il ritiro dell'ago epidurale e la ripetizione della procedura epidurale in un interspazio diverso. Sia che venga posizionato un catetere spinale o venga eseguito un nuovo posizionamento epidurale, la scelta dovrebbe essere fatta rapidamente per evitare un'eccessiva fuoriuscita di liquido cerebrospinale attraverso l'ago epidurale di grosso calibro. Una tecnica spinale continua può avere il leggero vantaggio di ridurre l'incidenza di PDPH e la necessità di un EBP (vedi discussione che segue), sebbene i dati siano limitati e contrastanti. Nei casi in cui l'identificazione dello spazio epidurale era difficile o con pazienti ad alto rischio (p. es., partorienti obese con un'alta probabilità di conversione al parto cesareo e pazienti chirurgiche con previste vie aeree difficili), può anche essere vantaggioso posizionare un catetere spinale continuo. Questa opzione evita il rischio di una seconda puntura durale ed è stato segnalato per fornire analgesia e anestesia affidabili, sebbene i dati siano contrastanti. Gli svantaggi dell'inserimento di un catetere spinale continuo includono il rischio di un'iniezione accidentale di grandi dosi di LA destinate allo spazio epidurale e, possibilmente, un aumento del rischio di infezione. Dovrebbero essere in atto protocolli per avvisare tutti i fornitori quando è stato posizionato un catetere spinale.
Se il professionista sceglie di posizionare l'epidurale in un altro interspazio, corre il rischio di un secondo ADP. Inoltre, c'è una preoccupazione per il passaggio di LA dall'epidurale allo spazio subaracnoideo attraverso la rottura durale, con conseguente blocco nervoso più alto del previsto. Sebbene possa non essere necessario, è ragionevole ridurre la velocità basale per le pompe continue o PCEA; come sempre, prestare attenzione quando si iniettano boli di LA o morfina epidurale. L'evidenza non supporta l'uso del catetere epidurale per un EBP profilattico, sebbene studi più recenti possano dimostrare qualche beneficio. Considerazioni più elaborate sull'anatomia, la fisiopatologia e il trattamento del PDPH sono discusse in Mal di testa da puntura postdurale.

Difficoltà a infilare il catetere
La difficoltà nell'infilare il catetere non è rara, anche se l'ago è correttamente inserito nello spazio epidurale. Questo problema è più comune con i cateteri flessibili a punta morbida. Le misure per la risoluzione dei problemi includono la conferma che l'ago epidurale sia posizionato correttamente nello spazio epidurale (vedi discussione precedente); iniettando diversi millilitri di soluzione fisiologica per “aprire” lo spazio epidurale; facendo avanzare leggermente l'ago epidurale in modo che l'intero smusso sia impegnato nello spazio epidurale (in questa fase deve essere attaccata la siringa LOR con soluzione salina senza bolla d'aria); ruotando lo smusso dell'ago epidurale; inserire un catetere diverso e meno flessibile; ritrarre l'ago al legamento e identificare nuovamente lo spazio epidurale; e ripetere la procedura epidurale a un livello spinale diverso. Occasionalmente, l'ago epidurale è ostruito da detriti di tessuto che bloccano il passaggio del catetere. La sostituzione e quindi la rimozione dello stiletto può servire a rimuovere i detriti che ostruiscono. La pressione subatmosferica è variabile nella regione lombare; è improbabile che chiedere al paziente di fare un respiro profondo faciliti l'inserimento del catetere, in particolare quando si utilizzano cateteri flessibili e rinforzati con filo metallico. Nel complesso, l'esecuzione di un nuovo posizionamento in un altro interspazio sembra conferire un rischio minore di ADP rispetto alla rotazione dell'ago o all'avanzamento cauto dell'ago epidurale. Se si sceglie di ricominciare da capo in un altro interspazio, ritirare l'ago e il catetere contemporaneamente per evitare il taglio del catetere.

Blocco nervoso unilaterale
Dopo che un'epidurale è stata dosata adeguatamente, il paziente può lamentare che un lato è densamente bloccato, mentre il lato opposto ha dolore e funzione motoria intatti. La spiegazione più comune per un blocco nervoso unilaterale è che il catetere è avanzato troppo nello spazio epidurale, consentendo alla punta del catetere di entrare nel forame intervertebrale o di trovarsi in prossimità di un nervo. I dati attuali suggeriscono che non vi è alcuna indicazione per far avanzare un catetere (o con un unico foro terminale o multiorifizio) di oltre 6 cm nello spazio epidurale. Se un blocco nervoso unilaterale persiste nonostante l'appropriata profondità di inserimento, considerare di tirare indietro il catetere di 1–2 cm, lasciando 3–4 cm (2–3 cm per procedure brevi) nello spazio epidurale. Se il paziente rimane a disagio nonostante la manipolazione del catetere, posizionare il paziente in posizione laterale con il lato non bloccato rivolto verso il basso e somministrare diversi millilitri di LA diluita. Se queste manovre non hanno effetto, sostituire il catetere.

Sangue nell'ago epidurale o nel catetere
L'incannulamento venoso epidurale non è raro, anche se l'incidenza è diminuita sostanzialmente con l'uso diffuso di cateteri flessibili. Le vene epidurali si trovano principalmente nello spazio epidurale anteriore, delimitato dal legamento longitudinale posteriore e dalla sua fascia. Un colpetto sanguinante può indicare che l'inserimento dell'ago o del catetere è troppo laterale e dovrebbe essere reindirizzato verso la linea mediana. Altre misure per ridurre al minimo il rischio di incannulamento della vena epidurale durante l'inserimento del catetere includono l'uso di cateteri rinforzati con filo metallico, la somministrazione di liquido per aprire lo spazio epidurale prima di infilare il catetere ed evitare l'inserimento del catetere oltre i 5-6 cm, tra gli altri ( vedere Tossicità sistemica da anestetico locale). Se il sangue ritorna attraverso il catetere nonostante queste misure, il catetere può essere leggermente ritirato e lavato con soluzione fisiologica. Questo può essere ripetuto fino a quando il sangue non cessa di tornare o non c'è una lunghezza insufficiente del catetere nello spazio epidurale, a quel punto il catetere deve essere sostituito.

Dolore nonostante l'altezza e la densità del blocco nervoso adeguate
Il dolore persistente nonostante un'altezza e una densità adeguate del blocco nervoso può essere il risultato di un blocco incompleto ("finestra" del dolore), un blocco "a chiazze" o una scarsa diffusione sacrale. Una finestra di dolore in cui un'area piccola e distinta rimane sbloccata nonostante un blocco nervoso altrimenti denso può essere difficile da risolvere. È ragionevole somministrare ricariche e girare il paziente con il lato della finestra del catetere rivolto verso il basso. Anche l'iniezione di oppioidi nello spazio epidurale può aiutare. Tuttavia, eseguire una tecnica CSE che fornisce densità dalla porzione spinale o sostituendo l'epidurale
in un altro interspazio potrebbe essere richiesto. Estrema cautela deve essere esercitata quando si decide di eseguire l'anestesia CSE in caso di anestesia epidurale fallita poiché potrebbe esserci un rischio maggiore di anestesia spinale elevata. Ove possibile, deve essere preso in considerazione un catetere spinale continuo con dosaggio graduale dell'anestetico spinale.
Un blocco nervoso "chiazzato" o "a chiazze" può derivare dall'iniezione di aria quando si utilizza la tecnica LOR to air, da variazioni anatomiche individuali che contribuiscono a dermatomi "mancati" o dalla migrazione del catetere. Somministrazione di ulteriori LA, con o senza un oppioide, dopo che è trascorso un periodo di tempo sufficiente da quando la dose iniziale è appropriata. Può anche essere utile ritirare il catetere di 1–2 cm e posizionare il paziente con il lato meno bloccato in posizione dipendente. Tuttavia, è anche ragionevole sostituire il catetere, in particolare se sono state somministrate più ricariche e se esiste un'elevata probabilità di conversione in anestesia chirurgica.
In caso di scarsa diffusione sacrale, possono essere utili le seguenti misure: alzare la testata del letto e rifare il catetere con un LA più concentrato; somministrare 100 μg di fentanil epidurale per migliorare la qualità del blocco nervoso; o iniettare 500–750 μg di neostigmina senza conservanti o 75 μg di clonidina per via epidurale.
La sostituzione di un'epidurale autonoma con un CSE migliora anche l'analgesia sacrale, poiché il nervo sacrale è grande e occasionalmente difficile da bloccare nervosa con LA somministrati nello spazio epidurale.

Analgesia inadeguata nonostante il catetere epidurale completamente dosato
Molto spesso, la strategia migliore è sostituire il catetere epidurale. Per valutare se un'epidurale funziona correttamente, sentire se entrambe le gambe sono calde al tatto (la vasodilatazione indotta da LA dovrebbe riscaldare gli arti inferiori se l'epidurale è posizionata correttamente e perfettamente funzionante). Valutare anche se il paziente ha una ridotta percezione della temperatura e una ridotta risposta alla puntura di spillo nei dermatomi che corrispondono al blocco sensoriale atteso. Prendere in considerazione la somministrazione di una dose definitiva di LA (p. es., 5-10 ml di lidocaina al 2% con o senza epinefrina in dosi incrementali) per determinare se il catetere funziona, a condizione che il blocco motorio risultante non sia controindicato. Valutare la forza motoria del paziente, la temperatura e la percezione del dolore dopo ogni dose. Monitorare i segni vitali per qualsiasi indicazione di ipotensione indotta da simpatectomia. Si consiglia di non somministrare più di 10 ml di LA se il catetere rimane incerto; la rimozione del catetere e l'esecuzione di un anestetico spinale comporta il rischio di una colonna vertebrale alta o totale se una quantità eccessiva di LA è già stata somministrata per via epidurale. Prove recenti suggeriscono che il numero di ricariche è un indicatore affidabile del fatto che un'epidurale utilizzata per l'analgesia può essere utilizzata con successo per l'anestesia chirurgica. Se sono state effettuate più ricariche e il grado di analgesia rimane incerto, il catetere deve essere rimosso e sostituito.

Blocco nervoso dissipante che richiede dosi maggiori
Questo problema si verifica per diversi possibili motivi. I pazienti che hanno ricevuto CSE con fentanil spinale o una combinazione di oppioidi e LA possono subire una brusca transizione dal sollievo a un blocco del nervo epidurale inadeguato, in particolare se l'anestetico spinale si è risolto prima che si sia accumulato un volume sufficiente di infusione epidurale. Dosi sempre più elevate di LA per epidurale possono essere necessarie per compensare la dose di carico epidurale inadeguata e per soddisfare le elevate aspettative dei pazienti dopo aver sperimentato il comfort della porzione spinale. In alternativa, se il catetere epidurale è stato utilizzato per l'analgesia ed è stato somministrato frequentemente, può verificarsi tachifilassi al LA. Un'altra possibilità è che il catetere sia migrato in un vaso (vedi discussione precedente) o si sia spostato completamente dallo spazio epidurale. Se il catetere rimane nel sito di inserimento iniziale, somministrare un bolo di LA a concentrazione più elevata e aumentare la velocità di infusione (se continua). Considerare l'aggiunta di un oppioide o clonidina per migliorare la qualità del blocco nervoso.

Analgesia epidurale fallita
Il problema dell'analgesia epidurale fallita è spesso visto in ostetricia. Viene posizionato e dosato un catetere epidurale, ma il paziente rimane a disagio. Viene somministrato più LA, con miglioramento soggettivo. Successivamente, il paziente viene portato in sala operatoria per il parto cesareo, che richiede un livello sensoriale denso di T4 e il blocco nervoso è inadeguato. Esistono diverse opzioni se un'epidurale fallisce nonostante le misure di risoluzione dei problemi. In situazioni elettive, il catetere epidurale può essere sostituito, preferibilmente in un'intercapedine diversa, e cautamente ridefinito per diminuire il rischio di blocco epidurale elevato. Per le procedure più urgenti, è possibile eseguire un CSE. Una dose ridotta di farmaco spinale è necessaria se è stato somministrato un grande volume di LA epidurale durante la risoluzione dei problemi o se il paziente ha un blocco nervoso parziale. Con un CSE, il livello sensoriale può essere aumentato secondo necessità con un dosaggio epidurale supplementare. Se la velocità di insorgenza è un problema può essere appropriato anche una dose ridotta di iniezione spinale.
Tuttavia, la sostituzione di un'epidurale fallita con una tecnica spinale comporta il rischio di un'anestesia spinale elevata o totale. L'infiltrazione della pelle e del tessuto sottocutaneo con LA o l'esecuzione di un blocco dei nervi periferici, a seconda del tempo rimanente nell'intervento chirurgico e del tipo di intervento, possono fornire alternative. La conversione in GA è appropriata se non c'è tempo sufficiente per ripetere la tecnica neuroassiale o per posizionare un blocco nervoso periferico o se l'esecuzione di un'altra procedura neuroassiale presenta un rischio eccessivo.
In modo ottimale, un'epidurale non funzionante sarà riconosciuta e sostituita prima che siano state somministrate grandi dosi di LA e prima che siano necessarie tecniche anestetiche alternative. Il numero di boli necessari per mantenere un'analgesia adeguata è un indicatore affidabile del fatto che un'epidurale utilizzata per l'analgesia può fallire durante la conversione all'anestesia chirurgica. Come regola generale, se la funzione del catetere rimane dubbia durante la somministrazione, interrompere l'iniezione dopo un volume predeterminato (p. es., 10 ml) per assicurarsi che l'esecuzione di un'altra tecnica regionale non porti a un'anestesia spinale elevata o totale oa tossicità sistemica LA (LAST).

Difficoltà a rimuovere il catetere epidurale
Occasionalmente, si incontra resistenza al tentativo di rimozione del catetere epidurale. L'uso di una forza eccessiva può causare la rottura del catetere e la ritenzione di frammenti del catetere. In caso di intrappolamento del catetere, il posizionamento del paziente in posizione di decubito laterale o nella posizione di inserimento originale e l'applicazione di una trazione continua e delicata può facilitare la rimozione. A volte può essere necessario posizionare il paziente nella stessa posizione in cui è stato inserito il catetere. È stato anche osservato che il fissaggio del catetere sulla pelle sotto trazione e il tentativo di rimozione successivo, l'infilatura di uno stiletto e l'iniezione di soluzione fisiologica in un catetere rinforzato con filo metallico aiutano nella rimozione. Le segnalazioni di sequele neurologiche da frammenti trattenuti sono rare, suggerendo che la rimozione chirurgica non è giustificata nel paziente asintomatico.

COMPLICAZIONI ED EFFETTI COLLATERALI COMUNI

Le complicanze del blocco epidurale possono essere classificate in generale come correlate a farmaci o procedure. Le potenziali complicanze correlate al farmaco includono LAST, allergia ai LA, danno diretto del tessuto nervoso indotto da LA e errori del farmaco o della modalità di somministrazione. Le complicanze correlate alla procedura possono essere da lievi a moderate o transitorie, come mal di schiena, pneumocefalo e PDPH. Le complicazioni potenzialmente pericolose per la vita includono l'iniezione subdurale di LA, meningite spinale totale o alta, infettiva o asettica, arresto cardiaco, SEA, formazione di ematomi epidurali e lesioni neurologiche permanenti. Contrariamente alle complicanze, diversi effetti collaterali noti o attesi accompagnano l'inizio e il mantenimento del blocco epidurale senza influire negativamente sugli esiti a lungo termine del paziente. Questa sezione esamina sia le complicanze che gli effetti collaterali comuni associati al blocco epidurale, con particolare attenzione ai fattori di rischio, alle misure preventive e al trattamento. Molte delle complicazioni sono trattate in maggior dettaglio altrove in questo libro di testo.

Tossicità sistemica anestetica locale

La tossicità sistemica dell'anestetico locale deriva da un'eccessiva concentrazione plasmatica nel sangue dovuta a un'iniezione intravascolare involontaria o, meno comunemente, dall'assorbimento sistemico dal sito di iniezione. L'iniezione intravascolare diretta può verificarsi con l'incannulamento involontario della vena epidurale durante il posizionamento del catetere o la successiva migrazione del catetere in un vaso. I fattori di rischio per l'incannulamento intravascolare includono traumi ai vasi epidurali durante l'inizio del blocco nervoso, l'uso di cateteri rigidi, la gravidanza e il posizionamento del paziente durante il posizionamento epidurale, tra gli altri (Tabella 28).

TABELLA 28. Fattori di rischio per l'incannulamento della vena epidurale.

Trauma ai vasi epidurali durante l'inizio del blocco
Più tentativi di posizionamento
Catetere rigido e non flessibile
Vene epidurali gonfie (p. es., gravidanza)
Posizione seduta

Il rischio di incannulamento della vena epidurale nelle pazienti ostetriche può essere ridotto con l'inizio del blocco epidurale in posizione laterale, l'uso di cateteri rinforzati con filo metallico, l'uso di cateteri a foro singolo (contro multiorifizio), predistensione del fluido con soluzione salina normale prima per infilare il catetere e limitare la profondità del catetere a 6 cm o meno (Tabella 29). Limitare il numero di tentativi di posizionamento epidurale; evitando lo spazio epidurale laterale, dove è più probabile la puntura del vaso; ed evitare la somministrazione diretta di LA attraverso l'ago epidurale può anche ridurre il rischio di iniezione intravascolare diretta.

TABELLA 29. Strategie per evitare l'incannulamento della vena epidurale.

Posizionamento in posizione laterale
Uso di un catetere flessibile rinforzato con filo
Uso di catetere a orifizio singolo o multiorifizio
Predistensione del fluido prima di infilare il catetere
Limitare la profondità di inserimento del catetere a < 6 cm di inserimento

Sebbene i dati non siano conclusivi riguardo al ruolo del materiale del catetere e alla configurazione della punta, l'uso di cateteri flessibili può ridurre il rischio di successiva migrazione del catetere in un vaso. A causa dell'efflusso preferenziale dalla porta prossimale dei cateteri multiporta durante le tecniche di infusione continua, rimane una remota possibilità che una porta distale possa migrare in un vaso inosservato fino a quando non viene somministrato un bolo manuale. Questo può essere evitato con l'uso di un catetere a orifizio singolo.
Si raccomanda di dosare il catetere epidurale con incrementi da 3 a 5 ml con frequente aspirazione negativa di sangue e liquido cerebrospinale per rilevare cateteri fuori posto. La maggior parte dei cateteri epidurali disponibili in commercio hanno finestre "flashback" distali e prossimali per facilitare la visualizzazione del sangue o del liquido cerebrospinale all'aspirazione. L'uso di una medicazione trasparente e del nastro adesivo migliora la visualizzazione di queste finestre. Sebbene l'uso della tradizionale dose di prova dell'adrenalina sia controverso, una dose di prova può essere utilizzata per valutare se la punta del catetere si trova in un vaso sanguigno.
Il grado di assorbimento sistemico è determinato in parte dal sito di iniezione, dalla dose e dalla concentrazione di LA iniettata, dalle proprietà della LA somministrata, dalla vascolarizzazione del sito di iniezione e dalla presenza o assenza di adrenalina nella soluzione. Alcune condizioni e comorbidità, come età avanzata, insufficienza epatica, bassa concentrazione di proteine ​​plasmatiche, grave disfunzione cardiaca, cardiopatia ischemica, anomalie della conduzione cardiaca e acidosi metabolica e respiratoria, possono anche predisporre i pazienti alla tossicità sistemica. In generale, è meno probabile che lo sia l'assorbimento sistemico dallo spazio epidurale
si verificano rispetto alle aree a maggiore vascolarizzazione. Le aree di massima concentrazione plasmatica dall'assorbimento in ordine decrescente sono le seguenti: intercostale, caudale, paracervicale, epidurale, plesso brachiale e sciatico/femorale (Tabella 30).

TABELLA 30. Ordine relativo del picco di concentrazione plasmatica dell'anestetico locale associato all'anestesia regionale (ordine decrescente).

Intercostale
Caudale
Paracervicale
Epidurale
Plesso brachiale
Sciatico/femorale

Tuttavia, un trauma ai vasi durante l'inizio della procedura epidurale può portare a un assorbimento intravascolare dallo spazio epidurale più rapido del previsto. L'aggiunta di epinefrina alla soluzione di LA riduce l'assorbimento sistemico ma potrebbe non essere appropriata in aree altamente vascolari, dove è probabile l'assorbimento sistemico, o per tutte le popolazioni di pazienti. L'adrenalina può anche prolungare inutilmente la durata d'azione dei LA. La tossicità associata all'assorbimento sistemico degli LA può essere ridotta mediante un'attenta selezione dei pazienti, rimanendo vigili per segni e sintomi di tossicità, limitando la dose totale di LA somministrata, utilizzando concentrazioni di LA appropriate e, possibilmente, utilizzando i nuovi LA ammidici, come come ropivacaina e levobupivacaina.
La bupivacaina racemica è stata associata a una maggiore cardiotossicità dovuta al legame potenziato e alla dissociazione più lenta dai canali ionici nel miocardio.
I primi segni e sintomi di tossicità del SNC comprendono stordimento, vertigini, acufeni, intorpidimento e formicolio periorale, linguaggio confuso, diplopia o visione offuscata, irrequietezza e confusione. Contrazioni muscolari, tremori dei muscoli facciali e delle estremità, brividi e convulsioni generalizzate si verificano a concentrazioni plasmatiche più elevate, seguite da depressione globale del SNC, come manifestata da sonnolenza, perdita di coscienza e arresto respiratorio. Acidosi, ipercapnia e ipossia predispongono ed esacerbano la tossicità del SNC. Manifestazioni cardiovascolari ad alte concentrazioni plasmatiche comprendono ipotensione, bradicardia e altre aritmie e arresto cardiaco (Tabella 31).
Quando LAST viene riconosciuto o sospettato, astenersi dal somministrare ulteriori LA e chiamare l'assistenza. Il trattamento richiede un'attenzione immediata al supporto delle vie aeree, alla soppressione dell'attività convulsiva e alla preparazione alla rianimazione cardiopolmonare e, possibilmente, al CPB. Le attuali linee guida raccomandano di limitare le dosi individuali di adrenalina a meno di 1 μg/kg durante gli sforzi di rianimazione. La terapia con emulsione lipidica (20%) deve essere iniziata con una dose iniziale di carico di 1.5 ml/kg, seguita da un'infusione continua di 0.25 ml/kg/min per un minimo di 10 minuti dopo il ripristino della stabilità circolatoria. Fare riferimento a Anestetico Locale Tossicità Sistemica per una discussione più dettagliata di LAST.

TABELLA 31. Segni e sintomi di anestetico locale
tossicità sistemica.

Sistema nervoso centrale
Tossicità
Tossicità cardiovascolare
Formicolio periorale e
intorpidimento
Ipotensione
Vertigini/vertigini Vasodilatazione periferica
Acufene Bradicardia, conduzione
ritardi
Disturbi visivi Aritmie ventricolari
Irrequietezza, agitazione Arresto cardiaco
Biascicamento
tremante
Convulsioni generalizzate
Depressione respiratoria/
arrestare

Allergia agli anestetici locali

Possono verificarsi vere reazioni allergiche ai LA, ma fortunatamente sono rare. La maggior parte delle reazioni documentate non sono mediate dall'immunoglobulina E (IgE) e possono essere attribuite a reazioni ad altri agenti somministrati in concomitanza (p. es., additivi, epinefrina, conservanti, antibiotici) oa una reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV (cioè, dermatite da contatto lieve). In alternativa, le reazioni riportate possono essere dovute a ansia, episodio vasovagale, stimolazione simpatica endogena o risposta avversa del paziente alla procedura chirurgica, dentale, oftalmica o ostetrica stessa.
Sulla base di un'ampia revisione della letteratura, Bhole e colleghi hanno stimato che la prevalenza di una vera allergia IgE-mediata è inferiore all'1%. Una reazione mediata da immunocomplessi associata a livelli di complemento sierico ridotti o impoveriti è ancora più rara.
Quando un paziente riporta una storia di allergia ai LA, è importante raccogliere una storia dettagliata, incluso quale LA era implicata, la dose e la via di somministrazione, la reazione che si è verificata e il contesto clinico. Le vere reazioni allergiche possono presentarsi con una serie di segni e sintomi dermatologici, cardiaci o respiratori, come orticaria, prurito, angioedema, ipotensione, shock e broncospasmo. Sebbene la letteratura attuale suggerisca che le reazioni allergiche agli LA ammidici siano più comuni delle reazioni agli LA di tipo a legame estere, ciò potrebbe riflettere l'attuale uso preferenziale dei primi. Storicamente, le reazioni avverse, in particolare la dermatite da contatto, sono state riportate più spesso con agenti esteri, come procaina, benzocaina, tetracaina e cloroprocaina. Ciò può essere in parte attribuibile al fatto che i composti esteri sono derivati ​​dell'acido para-aminobenzoico (PABA), un additivo presente in molti articoli per la casa (es. lozioni, creme solari, cosmetici); è stata ipotizzata una precedente esposizione a PABA per sensibilizzare gli individui agli esteri LA. In alternativa, il metilparaben, un conservante negli LA sia ammidici che esteri che viene metabolizzato in PABA, può spiegare molte delle reazioni allergiche riportate. È stata segnalata una reattività crociata tra i gruppi ammide ed estere, ma è estremamente rara e probabilmente attribuibile a un comune conservante. La reattività crociata può verificarsi tra LA estere e, meno comunemente, tra LA ammide.
Attualmente mancano test affidabili per identificare la sensibilità ai LA. La presenza della triptasi sierica dei mastociti può confermare una reazione anafilattica nell'immediato periodo successivo, mentre il prick test cutaneo, il test intradermico e il challenge test sottocutaneo possono aiutare a identificare l'agente eziologico. La gestione di una reazione allergica ai LA include la rimozione dell'agente incriminato; somministrazione precoce di adrenalina per via endovenosa per il trattamento dell'ipotensione e del collasso cardiovascolare; supporto delle vie aeree, se necessario; e, possibilmente, somministrazione endovenosa di bloccanti dei recettori dell'istamina-1 e -2, broncodilatatori e corticosteroidi.

aracnoidite

L'aracnoidite è una malattia rara caratterizzata da alterazioni infiammatorie nella madre aracnoidea. Sebbene il meccanismo preciso rimanga poco chiaro, si sviluppa fibrosi e si formano aderenze tra le radici nervose e le membrane che circondano il cervello, il midollo spinale e la cauda equina. Nei casi cronici e adesivi, i depositi di collagene alla fine incapsulano le radici nervose, creando atrofia delle radici nervose a seguito di un'interruzione dell'afflusso di sangue. Traumi, interventi chirurgici, infezioni, contaminanti, disinfettanti, mezzi di contrasto, tumori, emorragia subaracnoidea e somministrazione subaracnoidea di sostanze irritanti (p. es., steroidi) possono precipitare questi cambiamenti infiammatori. Anche la somministrazione intratecale accidentale di grandi volumi di cloroprocaina contenente il conservante bisolfito di sodio è stata collegata all'aracnoidite, sebbene il ruolo del conservante sia stato messo in discussione in studi recenti.
In letteratura non è stato chiaramente stabilito un legame tra blocco del nervo epidurale o posizionamento del catetere e aracnoidite. Non esistono dati sul rischio di aracnoidite con l'uso della soluzione antisettica clorexidina nell'uomo; tuttavia, è prudente tenere la soluzione lontana da tutti i farmaci e dalle apparecchiature nei kit spinali ed epidurali e lasciarla asciugare prima di iniziare le procedure neuroassiali. La clorexidina in alcool rimane la soluzione di scelta per la disinfezione cutanea prima dell'inizio del blocco neuroassiale centrale.
La presentazione clinica dell'aracnoidite è complessa, con sintomatologia varia e può essere ritardata di diversi mesi. Le caratteristiche cliniche più comuni sono il mal di schiena che si irradia agli arti inferiori e aumenta con lo sforzo; dolore ai glutei; spasmi muscolari; ridotta gamma di movimento del tronco; anomalie sensoriali; debolezza o paralisi motoria al di sotto del livello di lesione che in genere non progredisce; e disfunzione dello sfintere urinario (Tabella 32).
Sfortunatamente, la presentazione clinica mista può portare a diagnosi errate e l'aracnoidite può essere attribuita in modo errato a stenosi spinale, malattia del disco lombare, tumori spinali o altre lesioni compressive della colonna vertebrale. La diagnosi può essere confermata dalla mielografia, dalla tomografia computerizzata (TC) o dalla risonanza magnetica. I reperti caratteristici della risonanza magnetica mostrano conglomerazioni di radici che risiedono centralmente nel sacco durale, aderenze che legano le radici nervose perifericamente e tessuti molli che sostituiscono lo spazio subaracnoideo.

TABELLA 32. Presentazione clinica dell'aracnoidite.

Il mal di schiena che si irradia agli arti inferiori, peggiora con l'attività
Dolore ai glutei
Spasmi muscolari
Debolezza/paralisi motoria
Diminuzione del raggio di movimento del tronco
Disfunzione dello sfintere urinario

Sfortunatamente, è improbabile che un miglioramento neurologico significativo con le attuali terapie, inclusi corticosteroidi per via endovenosa, FANS e terapia antibiotica. I deficit possono evolvere in disabilità grave e permanente.

Mal di schiena

Il mal di schiena è un disturbo postoperatorio comune, con un'incidenza che varia dal 3% al 31% dopo chirurgia non ostetrica, indipendentemente dalla tecnica anestetica. Sebbene l'eziologia sia multifattoriale, sia il mal di schiena postoperatorio che quello peripartum sono spesso attribuiti a tecniche neuroassiali quando esiste un'associazione temporale.
Il mal di schiena dopo il blocco epidurale è più comune, più grave e più duraturo rispetto alle procedure spinali. Traumi locali, infiammazione dei legamenti, puntura con ago di un disco intervertebrale, stiramento delle capsule articolari e dei legamenti oltre il loro range fisiologico e spasmo muscolare possono spiegare alcuni dei dolori alla schiena postepidurali riportati. Anche l'uso di aghi più grandi, l'inserimento di cateteri e l'aumento del volume di LA, rispetto alle tecniche spinali, possono svolgere un ruolo. Anche grandi dosi epidurali di 2-cloroprocaina contenenti il ​​conservante EDTA sono state associate a mal di schiena; complicazioni simili non sono state osservate con 2-cloroprocaina senza conservanti. In uno studio recente, Hakim e colleghi hanno identificato i seguenti fattori di rischio indipendenti per la lombalgia persistente (cioè ≥3 mesi) dopo chirurgia non ostetrica con anestesia epidurale: tentativi multipli di posizionamento epidurale, indice di massa corporea (BMI) più alto), chirurgia in la posizione della litotomia e il tempo chirurgico superiore a 2.5 ore.
Il mal di schiena dopo il blocco epidurale è solitamente autolimitante e dovrebbe risolversi entro 7-10 giorni. I pazienti devono essere incoraggiati ad astenersi dal riposo a letto. I FANS, il paracetamolo o il calore possono fornire sollievo sintomatico. Se il dolore persiste, progredisce o è sproporzionato rispetto a quanto ci si potrebbe aspettare, devono essere prese in considerazione altre eziologie, come TNS, ernia del disco, stenosi spinale, aracnoidite, sacroileite, danno muscoloscheletrico, danno nervoso, ascesso epidurale ed ematoma epidurale . Gli interventi profilattici che possono aiutare a prevenire il mal di schiena associato alle procedure epidurali includono l'esecuzione di un blocco del nervo di campo per anestetizzare i nervi spinali ricorrenti che innervano i legamenti e i muscoli interspinali prima di iniziare il blocco epidurale; aggiunta di FANS al LA utilizzato per l'infiltrazione cutanea; e la somministrazione di desametasone epidurale.
Nonostante la diffusa associazione tra dolore muscoloscheletrico e procedure neuroassiali, gli studi su donne in gravidanza che hanno ricevuto analgesia epidurale per il dolore del travaglio forniscono prove convincenti che il dolore alla schiena non è correlato alle tecniche neuroassiali. Diversi studi randomizzati controllati e studi prospettici di coorte hanno dimostrato che il nuovo dolore alla schiena postpartum a lungo termine non è causato dall'analgesia epidurale intrapartum.

Mal di testa da puntura postdurale

Il mal di testa da puntura postdurale è una complicanza comune dell'anestesia spinale, delle punture lombari ("prelievi spinali") e delle procedure epidurali complicate da ADP o lesione durale non riconosciuta. L'incidenza dell'ADP è generalmente accettata pari o inferiore all'1%; fino all'80% dei pazienti può manifestare PDPH dopo l'ADP. Sebbene il meccanismo preciso rimanga poco compreso, segni e sintomi di PDPH sembrano derivare da una perdita di liquido cerebrospinale attraverso il foro durale. In posizione eretta, il tessuto cerebrale si affloscia nella volta cranica, creando una trazione dolorosa sulla dura, sulla falce cerebrale, sui vasi sanguigni cerebrali, sul tentorio, sui nervi cranici e sulle radici nervose. Questa trazione contribuisce anche alle paralisi dei nervi cranici che non si osservano di rado nei pazienti con PDPH. Anche la vasodilatazione cerebrale compensativa in risposta alla diminuzione del liquido cerebrospinale sembra svolgere un ruolo nella genesi e nella gravità del PDPH.
In letteratura manca una definizione universalmente accettata di PDPH. Secondo l'International Headache Society, un PDPH si sviluppa entro 5 giorni da una puntura lombare, di solito è accompagnato da rigidità del collo o sintomi uditivi soggettivi,
e si risolve spontaneamente entro 2 settimane o dopo un trattamento efficace con un EBP. Clinicamente, i pazienti lamentano comunemente un mal di testa fronto-occipitale che è lieve o assente in posizione supina e si intensifica quando la testa è sollevata. Il dolore può estendersi al collo, alle spalle e agli arti superiori e può essere accompagnato da nausea e vomito, vertigini, diplopia, acufene, visione offuscata, nistagmo e perdita dell'udito. Il coinvolgimento del nervo cranico dovrebbe richiedere una rapida valutazione e trattamento. Il mal di testa si sviluppa entro 48 ore nella stragrande maggioranza dei casi (più comunemente nelle prime 24 ore) (Tabella 33). I mal di testa che si verificano durante o immediatamente dopo le procedure epidurali sono più probabili a causa dell'iniezione accidentale di aria durante l'identificazione dello spazio epidurale con la tecnica LOR to air (pneumocefalo).

TABELLA 33. Segni e sintomi di mal di testa da puntura postdurale.

Cefalea fronto-occipitale; si intensifica quando la testa è
elevata
Rigidità del collo
Dolore al collo, alle spalle e/o alle braccia
Perdita dell'udito di acufene
Nausea, vomito, vertigini
Diplopia, visione offuscata, nistagmo

La PDPH in genere si risolve spontaneamente entro 1 o 2 settimane, ma può durare mesi o addirittura anni; una percentuale sostanziale di pazienti può sviluppare mal di testa cronico dopo ADP con un ago Tuohy di grosso calibro.
I fattori di rischio per PDPH includono l'età più giovane, il sesso femminile, l'IMC più basso, la gravidanza, la spinta durante la seconda fase del travaglio, l'uso di aghi spinali da taglio rispetto a quelli atraumatici e l'uso di aghi di calibro più grande (Tabella 34). Ci sono prove meno convincenti riguardo al ruolo dell'orientamento dell'ago, il numero di punture durali, l'approccio utilizzato per entrare nello spazio epidurale (paramediano vs. linea mediana), il posizionamento del paziente durante l'inizio della procedura epidurale e la tecnica utilizzata per identificare l'epidurale spazio (LOR all'aria rispetto alla soluzione salina con o senza una bolla d'aria).

TABELLA 34. Fattori di rischio per il mal di testa da puntura postdurale.

Età più giovane
Genere femminile
Basso indice di massa corporea
Perdita di resistenza all'aria
Spingere durante la seconda fase del travaglio
Uso dell'ago da taglio
Uso di ago di grosso calibro

Sono stati proposti diversi interventi per la prevenzione o il trattamento del PDPH. Sembra che ci siano pochi benefici dalle misure conservative, come il riposo a letto e la somministrazione aggressiva di liquidi. Tuttavia, il sollievo sintomatico può essere ottenuto con analgesici, agenti farmacologici con proprietà vasocostrittrici (caffeina, teofillina, sumatriptan) ed, eventualmente, corticotropina (ACTH). In una revisione sistematica quantitativa delle prove disponibili per le misure per prevenire il PDPH, Apfel et al hanno scoperto che la somministrazione di morfina epidurale prima della rimozione del catetere può conferire qualche vantaggio, ma questa conclusione si basava su un piccolo studio randomizzato controllato. In una recente meta-analisi, Heesen et al. ha suggerito che l'inserimento di un catetere intratecale dopo l'ADP può proteggere dal PDPH e può ridurre la necessità di un EBP, ma sono necessari ulteriori studi. Le prove fino ad oggi riguardanti l'uso di routine della EBP profilattica non sono conclusive. Ci sono dati limitati per supportare il cerotto epidurale con soluzione salina normale, destrano 40 e colla di gelatina e fibrina.
Il cerotto epidurale, preferibilmente all'inizio del decorso del mal di testa, rimane il gold standard per il trattamento. Studi osservazionali hanno riportato un rapido recupero in oltre il 90% dei pazienti dopo EBP, sebbene il sollievo possa essere transitorio in una piccola percentuale di questi pazienti. Uno studio controllato randomizzato e ben progettato su pazienti neurologici ha dimostrato che l'EBP offre una risoluzione completa dei sintomi in un'ampia percentuale di pazienti e riduce la gravità dei sintomi in coloro che non sperimentano una risoluzione completa. Inoltre, il trattamento precoce con un EBP riduce la durata della degenza ospedaliera e delle visite al pronto soccorso e consente ai pazienti di riprendere le attività della vita quotidiana prima di quanto altrimenti fattibile con una gestione in attesa.

Prima di eseguire un EBP, devono essere escluse altre cause di mal di testa, come preeclampsia/eclampsia e meningite. In alcuni scenari clinici, potrebbe anche essere necessario escludere un ICP elevato. Utilizzando tecniche sterili, lo spazio epidurale pari o inferiore al livello dell'ADP precedente viene identificato utilizzando LOR su soluzione fisiologica normale. La bolla d'aria viene omessa a causa della preoccupazione che l'aria possa entrare nella rottura durale, portando allo pneumocefalo. Fino a 20 ml di sangue del paziente (prelievo asettico) vengono iniettati lentamente nello spazio; il medico deve interrompere l'iniezione di sangue se il paziente avverte dolore o pressione da moderati a gravi nella regione lombare o del collo. Anche se resta da determinare il volume ottimale di sangue, l'iniezione di più di 20 ml sembra non conferire alcun beneficio aggiuntivo. Il paziente in genere rimane supino per almeno 1 ora dopo l'EBP. Il dolore alla schiena e, meno frequentemente, il dolore al collo si verificano comunemente durante la procedura e, se grave, possono avvisare il medico di interrompere l'iniezione di sangue. Per ridurre al minimo il rischio di infezioni e relative sequele, sia l'acquisizione di sangue autologo che l'identificazione dello spazio epidurale devono essere eseguite utilizzando tecniche rigorosamente asettiche. Per una discussione più approfondita di PDPH, fare riferimento a Cefalea da puntura postduralee.

Iniezione subdurale

Lo spazio subdurale è stato storicamente descritto come uno spazio potenziale tra l'aracnoide normalmente strettamente aderente e la dura madre sovrastante, sebbene possa rappresentare una fessura lungo lo strato cellulare del bordo durale che risulta solo da un danno tissutale diretto. L'iniezione di una piccola dose di LA nell'area può avere profondi effetti emodinamici e simpaticolitici.
L'iniezione subdurale è un evento relativamente raro, con un'incidenza stimata dello 0.1%-0.82% delle iniezioni epidurali. Le caratteristiche cliniche che possono aiutare a distinguere l'anestesia subdurale da quella epidurale o spinale includono un blocco sensoriale più alto del previsto con scarsa diffusione caudale e risparmio sacrale; un livello di blocco motorio a densità variabile superiore alle attese; e una velocità di insorgenza che ricorda più da vicino l'anestesia epidurale (10-20 minuti). Le iniezioni subdurali provocano comunemente un blocco bilaterale, sebbene possano verificarsi blocchi nervosi unilaterali o irregolari, con alterazioni sensoriali e motorie più notevoli negli arti superiori e analgesia e anestesia inadeguate negli arti inferiori. I pazienti possono sviluppare la sindrome di Horner (ptosi, miosi e anidrosi), l'anestesia facciale e corneale e la dispnea. Inoltre, può svilupparsi ipotensione da lieve a moderata (Tabella 35). Il trattamento può richiedere supporto cardiovascolare e respiratorio, inclusa la somministrazione di liquidi per via endovenosa e vasopressori e, possibilmente, intubazione endotracheale con ventilazione meccanica. Tuttavia, case report hanno descritto l'uso di cateteri subdurali per ottenere l'anestesia chirurgica.

TABELLA 35. Presentazione clinica di un blocco del nervo subdurale.

Blocco sensoriale più alto del previsto
Scarsa diffusione caudale, risparmio sacrale
Blocco motore superiore al previsto a densità variabile
blocco solitamente bilaterale, ma può essere unilaterale o asimmetrico
Sindrome di Horner (ptosi, miosi, anidrosi)
Anestesia facciale e corneale
Dispnea
Ipotensione

Anestesia spinale totale

Il blocco spinale totale, che complica circa 1 tentativo su 1400 di procedure epidurali, può derivare da ADP non riconosciuto con iniezione non intenzionale di una dose epidurale di LA, somministrazione di una grande dose di LA nel compartimento subdurale e migrazione non rilevata della punta del catetere epidurale nello spazio subaracnoideo. È stato anche osservato quando un foro di un catetere multiorifizio è alloggiato nello spazio subaracnoideo; con traslocazione di LA attraverso una rottura durale accidentale o intenzionale; dopo le tecniche CSE; e dopo che un blocco epidurale fallito viene sostituito con una tecnica spinale.

L'anestesia spinale totale di solito si sviluppa entro pochi minuti dalla somministrazione di LA, sebbene possa verificarsi inaspettatamente in seguito con cambiamenti nella posizione del paziente o dopo che un catetere epidurale precedentemente funzionante è migrato nello spazio subaracnoideo. Durante il blocco spinale totale, il LA si diffonde abbastanza in alto da bloccare nervosamente l'intero midollo spinale e, occasionalmente, il tronco cerebrale. I cambiamenti sensoriali e motori crescenti si sviluppano rapidamente, seguiti da profonda ipotensione, bradicardia, dispnea e difficoltà a fonare e deglutire. L'incoscienza e l'apnea possono derivare dall'azione diretta del LA sul tronco cerebrale, dalla paralisi dei muscoli respiratori e dall'ipoperfusione cerebrale. Il trattamento comprende il supporto delle vie aeree e, se necessario, l'intubazione endotracheale; la somministrazione di ossigeno al 100%; e supporto emodinamico con fluidi endovenosi e vasopressori. L'adrenalina deve essere utilizzata precocemente e in dosi crescenti per stabilizzare la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna nei pazienti instabili. Quando il blocco nervoso si allontana, il paziente riacquisterà conoscenza e il controllo della respirazione seguito dal recupero della funzione motoria e sensoriale. La somministrazione di sedazione fino alla regressione del blocco nervoso può essere appropriata una volta che il paziente è stabile.
L'anestesia spinale totale può essere generalmente evitata durante le tecniche di catetere epidurale continuo mediante un'attenta somministrazione di LA in piccole dosi frazionate, con aspirazione frequente e, possibilmente, l'uso di una dose di test epidurale. I pazienti devono essere monitorati durante i rabbocchi, durante il dosaggio incrementale per ottenere l'anestesia chirurgica e durante il trattamento con PCEA. Reclami insoliti del paziente e cambiamenti emodinamici imprevisti possono giustificare la rimozione e la sostituzione immediata del catetere. Se viene riconosciuta una puntura durale involontaria durante il posizionamento dell'ago, l'ago può essere rimosso e posizionato in un altro interspazio oppure può essere inserito un catetere spinale. Se l'ADP viene riconosciuta dopo l'inserimento del catetere, è opportuno procedere con una tecnica spinale continua o ripetere la procedura epidurale in un altro interspazio. Una dose ridotta di LA può essere necessaria se un catetere viene posizionato con successo a un livello spinale diverso dopo una precedente puntura durale. Se viene posizionato un catetere spinale, il catetere deve essere chiaramente etichettato, la pompa di infusione deve essere etichettata e configurata a una dose ridotta e tutti i professionisti coinvolti devono essere informati. In modo ottimale, dovrebbero essere in atto procedure e politiche relative alla gestione dei cateteri spinali.

Ascesso epidurale spinale

L'ascesso epidurale spinale è una malattia rara che colpisce in modo sproporzionato i pazienti anziani e immunocompromessi. Gli individui con soggiorni prolungati in terapia intensiva, i consumatori di droghe per via endovenosa e i pazienti con batteriemia, DM, dipendenza da alcol, cancro, HIV e malattia renale allo stadio terminale sono a rischio maggiore rispetto alla popolazione generale.Tabella 36). Negli ultimi decenni, l'incidenza della SEA è aumentata, in parte a causa dell'aumento della strumentazione spinale, dell'aumento del consumo di droghe illecite e dell'invecchiamento della popolazione.

TABELLA 36. Condizioni predisponenti per l'ascesso epidurale spinale.

Anziano Iniezione di steroidi
Diabete mellito Alcolismo
HIV / AIDS Malattia del fegato
Uso cronico di steroidi Insufficienza renale
Insufficienza surrenalica Artrite reumatoide
Catetere epidurale cronico Cellulite
Urinario prolungato
cateterismo
Ascesso di psoas
Dispositivo vascolare permanente Uso di droghe per via endovenosa
Spinale recente
strumentazione
Osteomielite

Si stima che circa il 5% delle VAS sia associato a procedure epidurali. I fattori di rischio per questa rara complicanza includono infusioni di catetere epidurale estese e infezioni localizzate o sistemiche al momento dell'inizio del blocco nervoso. Il sito di posizionamento epidurale sembra anche porre alcuni pazienti a rischio maggiore di formazione di SEA, con i cateteri toracici e lombari coinvolti più spesso dei cateteri cervicali. La scarsa aderenza alla tecnica sterile e, possibilmente, i tentativi multipli di posizionamento epidurale possono esporre i pazienti a un rischio aggiuntivo.
I batteri ottengono l'accesso allo spazio epidurale attraverso la diffusione ematogena (più comunemente) o la diffusione contigua; la fonte di accesso non è identificata nel resto dei casi. Staphylococcus aureus e, sempre più, S. aureus meticillino-resistente (MRSA) rappresentano la stragrande maggioranza dei casi di SEA. Gli agenti patogeni meno comunemente coinvolti includono Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus epidermidis, con l'ultimo più comunemente associato a procedure neuroassiali, compreso il blocco epidurale e le iniezioni epidurali di steroidi. L'infezione sembra danneggiare il midollo spinale tramite compressione meccanica diretta o trombosi (occlusione vascolare da tromboflebite settica) o una combinazione dei due, sebbene il meccanismo preciso non sia stato chiarito.

Una diagnosi precoce, un trattamento tempestivo e un follow-up coerente sono essenziali per evitare danni neurologici irreversibili da SEA. I sintomi clinici più comuni sono mal di schiena, febbre e alterazioni neurologiche, come debolezza alle gambe o deficit sensoriali, ma la maggior parte dei pazienti non presenta questa triade. Invece, i pazienti possono presentare disfunzione vescicale, sepsi, meningite, paraplegia o tetraplegia, infezione del tratto urinario (UTI), alterazioni dello stato mentale, infiammazione al sito del catetere, mal di testa, rigidità del collo o nausea e vomito. I sintomi si presentano più comunemente entro 7 giorni, ma possono essere ritardati di 60 giorni o più. Possono essere presenti anche un'elevata conta dei globuli bianchi (WBC) e un'elevata velocità di eritrosedimentazione (VES) o proteina C-reattiva, ma questi risultati di laboratorio non sono specifici. Se si sospetta la SEA, la risonanza magnetica con gadolinio è lo strumento diagnostico di scelta. Alcuni ricercatori hanno proposto di prendere in considerazione la risonanza magnetica nei pazienti che hanno ricevuto cateteri epidurali se si sviluppano segni sistemici e locali di infezione (p. es., pus o eritema nel sito di inserimento epidurale), anche in assenza di deficit neurologici.
La somministrazione di antibiotici per via endovenosa ad ampio spettro, in ultima analisi adattata alle colture di sangue o tessuti, senza drenaggio chirurgico può essere un trattamento appropriato per la SEA in assenza di sintomi neurologici. Tuttavia, a seconda della presentazione clinica, può essere necessario un intervento chirurgico tempestivo (laminectomia decompressiva, debridement del tessuto infetto e drenaggio degli ascessi). Molto probabilmente a causa di un ritardo nella diagnosi o di una diagnosi errata iniziale, la morbilità associata alla SEA rimane alta al 33%-47%, mentre la mortalità è stimata nel 5%. Lo stato neurologico prima dell'intervento è il più forte predittore dell'esito finale. Esiste anche una forte associazione tra scarso esito ed età superiore a 70 anni, infezione da ceppo di MRSA e presenza di DM o insufficienza surrenalica.
Il rischio e le sequele a lungo termine della SEA possono essere ridotti con un'attenta selezione dei pazienti, il mantenimento di rigorose tecniche di sterilità durante l'inizio delle procedure epidurali, la somministrazione di antibiotici prima dell'inizio del blocco neuroassiale nei pazienti con febbre o infezione localizzata, la rimozione dei cateteri permanenti al primo segno di infezione nel sito della puntura e mantenimento di un alto indice di sospetto nei pazienti con fattori di rischio che presentano disturbi neurologici aspecifici o segni di infezione locali e sistemici, possibilmente diverse settimane dopo una procedura epidurale.

Meningite

La meningite batterica dopo anestesia epidurale è un evento raro. I microrganismi possono essere trasmessi tramite siringhe, cateteri, aghi, tubi per infusione e farmaci iniettati nello spazio epidurale, nonché dal medico o dal paziente. Complicanze infettive simili possono verificarsi con procedure non anestetiche, come EBP, mielografia, iniezione epidurale di steroidi e puntura lombare diagnostica. La maggior parte dei casi sembra essere causata dalla contaminazione del sito di puntura da parte di organismi provenienti dal naso o dall'orofaringe dell'operatore sanitario. Meno comunemente, sono implicati contaminanti da pelle non completamente sterilizzata e diffusione diretta o ematogena da un sito infettivo endogeno. Si ritiene che una puntura durale, come nell'ambito di un CSE, spinale o ADP, esponga i pazienti a un rischio maggiore consentendo il trasferimento di agenti patogeni trasmessi dal sangue attraverso la barriera ematoencefalica. Tuttavia, l'incidenza della meningite batterica rimane bassa nonostante il crescente uso di CSE e tecniche spinali. Inoltre, la puntura lombare diagnostica nel contesto della batteriemia è raramente associata alla meningite. Ulteriori fattori di rischio includono rotture nella tecnica asettica, reinserimento dello stiletto che è stato esposto all'aria ambiente, difficoltà nell'esecuzione della procedura neuroassiale e, di conseguenza, tentativi multipli di posizionamento spinale o epidurale.
Segni e sintomi della meningite includono febbre, mal di testa, letargia, confusione, rigidità nucale, nausea/vomito, fotofobia e segno di Kernig (Tabella 37).

TABELLA 37. Segni e sintomi di meningite batterica.

Febbre
Cambiamenti dello stato mentale (letargia, confusione)
Mal di testa
Rigidità nucale
Nausea
Mal di schiena
fotofobia
Sequestri
Deficit neurologici focali
Segno di Kernig
Segno di Brudzinski

I sintomi di solito si presentano entro 6-36 ore dopo la procedura anestetica. Poiché la presentazione clinica iniziale è simile a quella di un PDPH, la diagnosi di meningite può essere ritardata. La meningite può essere distinta dalla PDPH per la presenza di febbre, cambiamenti dello stato mentale (ad es. letargia e confusione) e un mal di testa che non è di natura posizionale. La diagnosi è confermata con l'analisi e la coltura del liquido cerebrospinale con o senza una precedente TC della testa. Il liquido cerebrospinale è spesso torbido, con leucocitosi (prevalentemente neutrofili), contenuto proteico elevato e bassa concentrazione di glucosio. La diagnosi precoce è essenziale. I patogeni comuni includono Streptococcus salivarius e altri ceppi di streptococchi viridans, S. aureus, P. aeruginosa, Neisseria meningitidis ed Enterococcus faecalis. In molti casi, nessun organismo è isolato. Il trattamento della meningite batterica comprende una terapia antibiotica empirica immediata ad ampio spettro, come la vancomicina con una cefalosporina di terza generazione, adattata in ultima analisi ai risultati della coltura del sangue o del liquido cerebrospinale. Le sequele neurologiche possono includere paralisi dei nervi cranici, emiparesi, tetraparesi e afasia. Se la diagnosi e il trattamento vengono ritardati, può verificarsi la morte. Adesione a tutte le precauzioni asettiche, inclusa la rimozione dei gioielli, il lavaggio delle mani, un'adeguata preparazione della pelle con pacchetti individuali di soluzione antisettica (preferibilmente clorexidina con alcol), l'uso di un telo e di una medicazione sterili e, come minimo, l'uso di cappucci, guanti sterili e maschere per il viso (cambiate a ogni incontro con il paziente) sono fondamentali per ridurre al minimo il rischio di meningite batterica associata alla strumentazione neuroassiale. Alternative alle tecniche neuroassiali dovrebbero essere offerte ai pazienti ad alto rischio di complicanze infettive e ai pazienti con batteriemia nota o sospetta dovrebbe essere iniziata la terapia antibiotica prima della strumentazione neuroassiale.

Lesione del midollo spinale e della radice nervosa

I deficit neurologici possono essere causati da traumi diretti al midollo spinale o ai nervi spinali, da ischemia del midollo spinale, da iniezione accidentale di farmaci neurotossici o sostanze chimiche, o da ematomi o ascessi. Fortunatamente, un grave danno neurologico è una complicanza estremamente rara dell'anestesia neuroassiale, con un'incidenza stimata dello 0.03%–0.1%. Horlocker e colleghi hanno valutato i record di oltre 4000 pazienti che avevano ricevuto epidurale lombare per chirurgia toracica mentre erano sotto GA e non hanno riscontrato casi di complicanze neurologiche. In un'altra revisione approfondita di 45,000 pazienti sottoposti a posizionamento epidurale, sono stati segnalati 40 casi di lesioni neurologiche. Da notare che 22 di questi pazienti hanno manifestato parestesie durante la procedura epidurale. Sono stati segnalati alcuni casi di mielopatia e paraplegia che si verificano con epidurali toraciche posizionate in pazienti anestetizzati, ma queste complicanze sono estremamente rare. La maggior parte delle neuropatie periferiche associate alle tecniche neuroassiali si risolvono spontaneamente. Quelli che diventano permanenti sono generalmente limitati a parestesie persistenti e limitata debolezza motoria.

Sindrome di Cauda Equina

La sindrome della cauda equina (CES), un raro stato di compromissione neurologica dovuta alla compressione della radice lombosacrale, è caratterizzata da disfunzione intestinale e vescicale, dolore lombare, perdita sensoriale perineale e altri deficit sensoriali irregolari, sciatica unilaterale o bilaterale e motore degli arti inferiori debolezza. È stato associato a traumi, infezioni, posizione litotomica e compressione ischemica da parte di ematoma, ascesso, tumore, prolasso del disco intervertebrale o spondilolistesi. Il CES è stato anche collegato alla neurotossicità diretta da grandi volumi o alte concentrazioni di LA iperbariche nel liquido cerebrospinale sacrale. Le radici nervose della cauda equina hanno un epinevrio poco sviluppato e un flusso sanguigno limitato e sembrano essere particolarmente suscettibili al raggruppamento di LA che possono accompagnare infusioni spinali continue con cateteri microforati, iniezione intratecale accidentale di grandi dosi di LA destinate all'anestesia epidurale, e ripetere le iniezioni intratecali dopo il fallimento del blocco del nervo spinale. Sono stati segnalati anche casi di CES dopo spinali a colpo singolo.
In letteratura non è stato del tutto chiarito se la neurotossicità intrinseca dei LA, i fattori microambientali, dosi eccessivamente elevate di LA, il catetere microbore utilizzato per l'anestesia spinale continua, il posizionamento del paziente, la procedura chirurgica o una combinazione di questi fattori siano i principali responsabili del CES . La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha rimosso dal mercato i cateteri spinali continui di piccolo diametro all'inizio degli anni '1990 dopo una serie di segnalazioni di CES in associazione al loro uso. Tuttavia, l'anestesia spinale continua rimane una tecnica utile. L'uso di concentrazioni più basse di LA, limitando la dose totale di LA, limitando la profondità di inserimento del catetere spinale e utilizzando manovre per aumentare la diffusione di LA se si sospetta una cattiva distribuzione può ridurre al minimo il rischio di CES. Alcuni ricercatori hanno anche sostenuto l'uso di alternative alla lidocaina iperbarica al 5% dato che esistono alternative sicure. Sfortunatamente, il CES è una disabilità permanente.
I sintomi coerenti con questa sindrome dovrebbero richiedere un consulto neurologico precoce e studi di imaging. corticosteroidi ad alto dosaggio; decompressione chirurgica (p. es., nel caso di una cisti sinoviale lombare, emangioma o tumori metastatici); e il trattamento del disturbo sottostante con agenti chemioterapici o antibiotici (p. es., in caso di neoplasia o formazione di ascessi), ma sono disponibili dati limitati sulle terapie ottimali e sul decorso del recupero.

Ematoma epidurale

L'ematoma epidurale è un evento raro che può portare a compressione del midollo, ischemia o mielopatia simili a quelle causate da un tumore che occupa spazio. L'incidenza dell'ematoma associato al blocco epidurale è stimata in 1:150,000, leggermente superiore a quella degli anestetici spinali (1:220,000). Tuttavia, l'incidenza varia notevolmente con la popolazione di pazienti e può essere significativamente più alta in un sottogruppo di pazienti con uno spazio epidurale meno conforme e una maggiore probabilità di disturbi della coagulazione. Infatti, nella maggior parte dei casi riportati sono presenti anomalie emostatiche durante l'inizio del blocco epidurale o la rimozione del catetere epidurale, sebbene un'ampia percentuale dei casi documentati si verifichi anche spontaneamente, senza fattori predisponenti.
Anche il posizionamento complicato dell'ago epidurale o del catetere sembra mettere il paziente a rischio di formazione di ematoma epidurale. I disturbi della coagulazione che predispongono i pazienti allo sviluppo dell'ematoma epidurale possono essere iatrogeni o secondari alla malattia sottostante. Disturbi iatrogeni che possono predisporre i pazienti alla formazione di ematomi epidurali sono spesso associati a terapia antitrombotica o trombolitica. Le più recenti linee guida della Società americana di anestesia regionale e medicina del dolore possono essere utilizzate per assistere l'anestesista nella determinazione del periodo più appropriato e più sicuro per l'inizio del blocco epidurale nei pazienti anticoagulati (vedi Anestesia neuroassiale e blocchi nervosi periferici in pazienti in trattamento con anticoagulanti).
La trombocitopenia è una causa relativamente comune di coagulopatia e può essere correlata alla gravidanza (trombocitopenia gestazionale, sindrome HELLP o preeclampsia/eclampsia), disturbi immunitari (p. es., ITP) o disfunzione epatica, tra le altre cose. Sfortunatamente, non esiste una conta piastrinica universalmente accettata che possa essere considerata sicura per l'esecuzione del blocco neuroassiale e non esiste un test al letto del paziente ampiamente disponibile per valutare la funzione piastrinica. Deve essere presa in considerazione la natura del disturbo sottostante (p. es., il processo è dinamico, con piastrine in rapido calo? La funzione piastrinica è intatta nonostante un numero basso? Il paziente è in terapia antiaggregante piastrinica concomitante?
Lui o lei ha un altro disturbo che colpisce la coagulazione? e così via), e i pazienti con trombocitopenia devono essere avvicinati con cautela prima dell'inizio del blocco neuroassiale.
Segni e sintomi di ematoma epidurale possono progredire rapidamente da lievi deficit sensoriali o motori a paraplegia e incontinenza devastanti. I primi segni includono mal di schiena e pressione, con deficit motori e sensoriali. Il mal di schiena associato all'ematoma epidurale può essere grave e persistente.
Ne derivano incontinenza intestinale e vescicale, dolore radicolare e peggioramento dei deficit neurologici degli arti inferiori. L'esordio dei sintomi è di solito entro 12 ore o 2 giorni dall'inizio del blocco neuroassiale o dalla rimozione di un catetere epidurale. Sfortunatamente, i deficit motori e sensoriali entro questo lasso di tempo possono essere scambiati per un blocco epidurale residuo. La recidiva del blocco motorio e sensoriale dopo una risoluzione parziale o totale o, in alternativa, un blocco nervoso prolungato dovrebbe sollevare preoccupazioni per un ematoma epidurale e richiedere un consulto immediato con un neurologo o neurochirurgo, nonché una scansione MRI immediata. Una risonanza magnetica negativa non può escludere un ematoma in via di sviluppo, che potrebbe non essere riconosciuto da un radiologo inesperto. Si consiglia la decompressione chirurgica entro 8 ore per ridurre al minimo il rischio di danno neurologico permanente.

Sindrome dell'arteria spinale anteriore

La sindrome dell'arteria spinale anteriore (ASAS) si verifica più comunemente nei pazienti con malattia vascolare e concomitante diminuzione del flusso sanguigno spinale a causa di ostruzione, compressione o ipotensione. Tuttavia, è stato anche descritto nel contesto di ernia del disco toracico acuto, spondilosi, malformazione arterovenosa e condizioni patologiche simili che possono interrompere il flusso sanguigno tenue nella distribuzione dell'arteria spinale anteriore. L'ASAS è la complicanza neurologica più comune dopo un intervento chirurgico all'aorta addominale, ma è stata segnalata anche dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale toracica. La massiccia perdita di sangue e l'ipotensione persistente indotta dall'anestesia neuroassiale sono state implicate nello sviluppo intraoperatorio di questa sindrome potenzialmente pericolosa per la vita. L'ASAS si presenta con paraplegia immediata e indolore e perdita della funzione sensoriale degli arti inferiori. La propriocezione e il senso della vibrazione sono risparmiati. La prognosi è scarsa, con deficit neurologici permanenti e invalidanti. La correzione dell'ipotensione intraoperatoria è essenziale nei pazienti ad alto rischio di ASAS.

Arresto cardiaco

L'arresto cardiaco con conseguente morte o danno cerebrale è una rara complicanza del blocco epidurale. Le cause includono anestesia spinale totale non intenzionale, LAST, ischemia miocardica, compromissione respiratoria o uno qualsiasi dei numerosi eventi circolatori che non rientrano in queste categorie, come il blocco completo delle fibre dell'acceleratore cardiaco pregangliare o la predominanza vagale nel contesto del blocco simpatico. Sebbene il meccanismo dell'aumento del tono vagale non sia stato completamente chiarito, il blocco degli efferenti simpatici provoca vasodilatazione e una diminuzione del ritorno venoso. Il precarico ridotto, a sua volta, può aumentare il tono vagale cardiaco. Possono verificarsi bradicardia, riduzione della CO e arresto cardiaco, che possono essere attribuiti in parte all'attività riflessa. Il paradossale riflesso di Bezold-Jarisch, ad esempio, innesca un rallentamento della frequenza cardiaca in risposta alla diminuzione del volume ventricolare per consentire più tempo per il riempimento completo del cuore.
Per ridurre al minimo il rischio di arresto cardiaco associato alla predominanza vagale dopo procedure neuroassiali, Pollard e colleghi hanno proposto il mantenimento di un adeguato precarico, l'uso di farmaci vagolitici e agenti pressori, se necessario, un'adeguata selezione del paziente e cautela quando si cambia la posizione del paziente. La somministrazione precoce di adrenalina è raccomandata se la bradicardia è marcata. La vasopressina può essere più efficace dell'adrenalina per la rianimazione cardiopolmonare durante l'anestesia epidurale a causa del suo effetto più duraturo e del profilo acido-base migliorato dopo dosi multiple, sebbene si raccomanda l'adesione al protocollo di supporto vitale cardiovascolare avanzato (ACLS) più attuale. I fattori di rischio correlati al paziente per arresto cardiaco dopo anestesia neuroassiale comprendono il sesso maschile, lo stato fisico ASA I, una frequenza cardiaca basale bassa (inferiore a 60), un livello sensoriale superiore a T6, età inferiore a 50 anni, l'uso di agenti β-bloccanti adrenergici e intervallo PR prolungato. La rapida insorgenza d'azione dei LA, l'uso di LA che causano un blocco del nervo simpatico più profondo e una più ampia diffusione del blocco nervoso sono stati anche associati a ipotensione e bradicardia dopo il blocco epidurale. Ligouri e colleghi hanno identificato i seguenti fattori secondari che possono precipitare o contribuire alla gravità dell'aumento del tono vagale associato a bradicardia e asistolia durante l'anestesia epidurale: somministrazione di oppioidi, ipossiemia, sedazione, ipercapnia, uso cronico di farmaci e malattie mediche coesistenti.

Effetti Collaterali

Diversi effetti collaterali comuni accompagnano le procedure epidurali, tra cui febbre transitoria nei pazienti ostetrici, nausea e vomito, prurito associato a oppioidi neuroassiali, brividi e ritenzione urinaria. Numerosi studi hanno trovato un'associazione tra l'analgesia del travaglio epidurale e la febbre materna intrapartum di nuova insorgenza, sebbene la relazione possa non essere causale. L'aumento della temperatura materna è spesso subclinico e autolimitante e non sembra avere effetti negativi sul feto.
Nausea e vomito sono comuni dopo GA e blocco neuroassiale. Nel contesto dell'anestesia epidurale e dell'analgesia, nausea e vomito possono essere attribuiti all'ipotensione o agli adiuvanti epidurali, come gli oppioidi. Gli oppioidi lipofili, come il fentanil e il sufentanil, somministrati per via epidurale sembrano conferire un rischio ridotto di nausea e vomito rispetto alla morfina epidurale. Nell'approccio multimodale alla terapia è raccomandata la somministrazione di ondansetron per via endovenosa (possibilmente in combinazione con altri agenti antiemetici), ossigeno supplementare e ansiolitici, nonché una pronta correzione dell'ipotensione e dell'ipovolemia. Anche il desametasone per via endovenosa sembra essere efficace nel ridurre la nausea e il vomito associati alla morfina epidurale. Anche l'efedrina, che si pensa abbia effetti antiemetici non correlati ai suoi effetti emodinamici, antistaminici e anticolinergici si mostrano promettenti.
Il prurito, un effetto collaterale comune degli oppioidi neuroassiali, si osserva più spesso durante la colonna vertebrale rispetto all'epidurale. Di solito è transitorio e colpisce più comunemente il naso e altre aree del viso. Il naloxone antagonista degli oppioidi puro inverte efficacemente il prurito indotto dagli oppioidi, ma a costo di invertire l'analgesia. La nalbufina agonista-antagonista parziale sembra essere il trattamento più efficace del prurito indotto da oppioidi. Spesso è sufficiente una singola dose da 5 mg; occasionalmente è necessaria una seconda dose da 5 mg. Gli antistaminici sono inefficaci; il prurito indotto da oppioidi non è una reazione mediata dall'istamina.
Il brivido è un altro effetto collaterale comune dell'analgesia neuroassiale e dell'anestesia, che si verifica più rapidamente e più intensamente nell'anestesia spinale rispetto a quella epidurale. Il meccanismo rimane poco chiaro ma può essere correlato in parte alla compromissione del controllo termoregolatorio centrale e alla ridistribuzione del calore corporeo.
L'ipotensione, definita da una riduzione superiore al 20% della pressione arteriosa sistolica, diastolica o media, è comune dopo il blocco epidurale. I blocchi dei nervi toracici elevati, l'obesità, l'anestesia generale e neuroassiale simultanea, l'ipovolemia e l'eccessiva perdita di sangue intraoperatoria sono tra i fattori di rischio. I pazienti possono presentare nausea, vomito, stordimento, alterazioni dello stato mentale, mancanza di respiro, difficoltà respiratorie e aritmie cardiache. Il collasso cardiovascolare può accompagnare casi gravi. In modo ottimale, la pressione sanguigna dovrebbe essere mantenuta entro il 20% della linea di base a riposo del paziente. I metodi proposti per ridurre l'incidenza dell'ipotensione dopo il blocco neuroassiale includono la somministrazione giudiziosa di vasopressori (più comunemente, efedrina o fenilefrina); espansione di volume con una soluzione cristalloide o colloidale al momento dell'inizio del blocco nervoso (cioè un coload); mantenimento dello spostamento dell'utero sinistro dopo 18-20 settimane di gestazione nelle pazienti ostetriche; cambiare gradualmente la posizione del paziente (p. es., da supino a seduto); posizionare il blocco nervoso in un segmento spinale inferiore, quando possibile; titolazione lenta delle LA epidurali; e riducendo la dose di LA intratecale o epidurale. In caso di grave ipotensione, l'elevazione degli arti inferiori o l'inserimento di pantaloni militari antishock ridurrà il raggruppamento venoso. Dovrebbero essere presi in considerazione anche agenti pressori α- e β-adrenergici alternativi, come noradrenalina ed epinefrina. Dovrebbe essere evitato il posizionamento del paziente in Trendelenburg inverso nel tentativo di limitare la diffusione del LA; Trendelenburg servirà ad alleviare il pool venoso negli arti inferiori e migliorare il flusso sanguigno al cuore e al cervello (Tabella 38). Molte di queste misure per ridurre l'incidenza e la gravità dell'ipotensione in seguito al blocco neuroassiale rimangono oggetto di dibattito in letteratura e esulano dall'ambito di questo capitolo.

TABELLA 38. Trattamento dell'ipotensione a seguito di blocco neuroassiale.

Interrompere l'infusione epidurale, se applicabile
Espansione di volume con somministrazione di liquidi per via endovenosa
Somministrazione endovenosa di vasopressori (fenilefrina
e/o efedrina)
Mettere il paziente in posizione Trendelenburg
Garantire lo spostamento uterino dopo 18-20 settimane di gestazione
Alza gli arti inferiori
Somministrare atropina 0.4–0.5 mg EV in concomitanza
bradicardia
Avvolgere le gambe con calze antitromboemboliche/
tubo di compressione pneumatico; posizionare l'antishock militare
pantaloni
Somministrazione di noradrenalina o epinefrina secondo necessità

SOMMARIO

Sia le indicazioni per le tecniche neuroassiali che la popolazione di pazienti considerata appropriata per queste procedure si sono ampliate negli ultimi decenni. Il blocco epidurale è attualmente raccomandato come adiuvante dell'AG per interventi chirurgici cardiotoracici, vascolari maggiori e altri ad alto rischio; come unico anestetico negli interventi chirurgici precedentemente eseguiti esclusivamente in GA; e per la gestione del dolore acuto e cronico. Le tecniche neuroassiali sono sempre più utilizzate anche in ambito ambulatoriale, dove la diminuzione del PONV e il miglioramento del sollievo dal dolore consentono una dimissione precoce; per una varietà di procedure diagnostiche; e per alleviare il dolore negli adulti e nei bambini nel contesto di fine vita.
I vantaggi del blocco epidurale sono ben consolidati. Le tecniche epidurali forniscono un sollievo dal dolore ottimale in seguito a interventi chirurgici importanti e sono state associate a un minor numero di complicanze cardiovascolari, respiratorie, gastrointestinali ed ematologiche rispetto al GA. L'incidenza di eventi tromboembolici perioperatori, il tempo al ritorno della funzione gastrointestinale e la durata della degenza in terapia intensiva, tra le altre cose, sembrano essere ridotti con il blocco epidurale. Inoltre, l'anestesia epidurale è stata associata a una sopravvivenza prolungata ea una diminuzione dei tassi di recidiva del cancro nelle pazienti con tumori della mammella, del colon localizzato, della prostata e delle ovaie. Tuttavia, il potenziale ruolo del blocco epidurale nel ridurre la mortalità dopo un intervento chirurgico maggiore è ancora dibattuto in letteratura.
Nonostante i numerosi potenziali vantaggi del blocco epidurale, le tecniche neuroassiali non sono prive di rischi, sebbene le complicanze maggiori siano rare. Prima dell'inizio del blocco epidurale sono necessari un'analisi rischio-beneficio caso per caso e il consenso informato del paziente.

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