Lernziele

• Verstehen Sie die Auswirkungen von Fettleibigkeit und damit verbundenen Gesundheitszuständen auf die Bereitstellung von Anästhetika 
• Identifizieren Sie den adipösen Patienten mit hohem Risiko
• Planen Sie eine sichere und individuelle perioperative Versorgung, die von Komorbiditäten und dem Ausmaß des Eingriffs bestimmt wird 

Definition und Mechanismen

• Adipositas ist eine übermäßige Fettansammlung, die ein Gesundheitsrisiko darstellt und von der WHO als ein Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m definiert wird2
• Adipositas ist weltweit eine der führenden vermeidbaren Todesursachen
• Die Prävalenz von Fettleibigkeit hat sich in den letzten 40 Jahren verdreifacht, und weltweit gibt es mehr als 650 Millionen fettleibige Erwachsene

Risikofaktoren

• Familienerbe und Einflüsse
• Lebensstilentscheidungen: Ungesunde Ernährung, flüssige Kalorien, Inaktivität, sitzende Lebensweise
• Bestimmte Krankheiten: Prader-Willi-Syndrom, Cushing-Syndrom, Hypothyreose, Wachstumshormonmangel, Essstörungen (z. B. Binge-Eating-Störung, Night-Eating-Syndrom)
• Bestimmte Medikamente: Antidepressiva, Insulin, Sulfonylharnstoffe, Thiazolidindione, atypische Antipsychotika, Steroide, β-Blocker, Antikonvulsiva (z. B. Phenytoin und Valproat), Pizotifen, einige Formen der hormonellen Empfängnisverhütung
• Sozioökonomische Fragen
• Hautalterung
• Andere Faktoren: Schwangerschaft, aufgeben Rauchen, Schlafmangel, Stress, Mikrobiom

Komplikationen

• Hypertonie
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen u Schlaganfall
• Typ 2 Diabetes mellitus
• Metabolisches Syndrom
• Erhöhtes Krebsrisiko für Gebärmutter, Gebärmutterhals, Gebärmutterschleimhaut, Eierstöcke, Brust, Dickdarm, Rektum, Speiseröhre, Leber, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Niere und Prostata
• Verdauungsprobleme
• Obstruktive Schlafapnoe (OSA)
• Adipositas-Hypoventilationssyndrom (OHS)
• Osteoarthritis
• Depression

Behandlung

• Ziel: Erreichen und halten Sie ein gesundes Gewicht → verbessern Sie die allgemeine Gesundheit und senken Sie das Risiko, Komplikationen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit zu entwickeln
• Erstbehandlung: Leichter Gewichtsverlust (5-10 % des Gesamtgewichts)
• Änderungen der Essgewohnheiten und erhöhte körperliche Aktivität

Ernährungsumstellungen

• Kalorien reduzieren
• ISS gesünder
• Beschränken Sie bestimmte Lebensmittel (z. B. kohlenhydratreiche, fettreiche Lebensmittel)
• Fühlen Sie sich mit weniger satt
• Mahlzeitenersatz (z. B. kalorienarme Shakes oder Mahlzeitriegel)

Bewegung und Aktivität

• Bewegung: 150 Minuten/Woche körperlicher Aktivität mittlerer Intensität
• Bleib in Bewegung

Verhaltensänderungen

• Counseling
• Selbsthilfegruppen

Medikamente zur Gewichtsreduktion

• Wird zusammen mit Ernährung, Bewegung und Verhaltensänderungen verwendet
• Bupropion-Naltrexon
• Liraglutid
• Orlistat
• Phentermin-Topiramat

Endoskopische Verfahren zur Gewichtsreduktion

• Endoskopische Schlauchmagenplastik
• Magenballon zur Gewichtsreduktion 

Bariatrische Chirurgie

• Begrenzt die Nahrungsmenge, die der Patient bequem essen kann, oder verringert die Aufnahme von Nahrung und Kalorien
• Kann zu Nährstoff- und Vitaminmangel führen
• Verstellbares Magenband
• Magen-Bypass-Chirurgie
• Hülsengastrektomie

Management

Präoperative Beurteilung und Risikovorhersage

• Am wichtigsten zu identifizieren
  • Zentrale oder periphere Fettverteilung
  • Vorhandensein eines metabolischen Syndroms
  • Periphere Sauerstoffsättigung < 95 % Atemluft
• Optimieren Sie die damit verbundenen Gesundheitsbedingungen, bevor Sie eine Operation planen (siehe Tabelle)

Organisation und Ausstattung

Vorbereitung und Positionierung

• Sorgen Sie für die Verfügbarkeit von Theaterkitteln in angemessener Größe
• Beurteilen tiefe Venenthrombose Risiko- und Nutzenprophylaxemaßnahmen
• Bewahren Sie die Würde und Sicherheit des Patienten
• Verwenden Sie Gelpads, um Druckstellen zu schützen

Überwachung und Belüftung

• Verwenden Sie nicht-invasive Blutdruckmanschetten in der richtigen Größe
• Anästhesie-Beatmungsgeräte sollten in der Lage sein, hohe Antriebsdrücke und PEEP zu liefern
• Das Potenzial für einen unvollständigen neuromuskulären Blockantagonismus erfordert eine routinemäßige neuromuskuläre Überwachung

Ultraschall

• Erleichtern Sie erfolgreiche regionale Blockaden und helfen Sie bei schwierigem Venenzugang

Einleitung der Anästhesie

Patientenposition

• Kopf nach oben geneigte Position mit Anheben des Oberkörpers, bis der Ohrtragus und die Brustbeinkerbe horizontal ausgerichtet sind
• Position bietet Vorteile
  • Erhöhter Komfort für den Patienten
  • Erhaltung der funktionellen Restkapazität
  • Atemnot reduzieren
  • Erleichterung der Beutel-Masken-Beatmung
  • Laryngoskopie verbessern 

Luftweg

• Die tracheale Intubation ist die empfohlene Technik für das Atemwegsmanagement
• Adipositas ist mit einem höheren Risiko verbunden, Atemwegsprobleme unter Anästhesie zu entwickeln 
• Routinemäßige Beurteilung der Atemwege, um eine potenziell schwierige Laryngoskopie oder Beatmung festzustellen
  • Mallampati-Score 3 (sagt schwierige Gesichtsmaskenbeatmung und Intubation voraus)
  • Halsumfang >42 cm (sagt eine schwierige Intubation voraus)
  • BMI >50kg/m2 (unabhängiger Prädiktor für schwierige Intubation und Maskenbeatmung)
  • Die Symptome der gastroösophageale Refluxkrankheit
• Übergewichtige Patienten haben einen erhöhten Sauerstoffverbrauch und CO2 Produktion aufgrund erhöhter Gesamtkörpergewebemasse und erhöhter Atemarbeit → führen kann Hyperkapnie und Hypoxämie wenn die Belüftung beeinträchtigt ist
• Verzögerungsbeginn von Hypoxämie by 
  • Präoxygenierung der Lunge
  • Narkoseeinleitung in halbaufrechter Position mit Applikation von CPAP oder nasalem High-Flow-Sauerstoff
  • Vermeiden Sie eine längere Apnoe
• Überschüssiges Fettgewebe verringert die Compliance der Brustwand, was die funktionelle Residualkapazität (FRC) auf die Schließkapazität reduziert, was zu Atelektase führt 

Routinemäßige Rapid Sequence Intubation (RSI)

• Adipositas ist mit einem erhöhten Auftreten bekannter Risikofaktoren verbunden Aspiration (z. B. Hiatushernie, Diabetes mit autonomer Neuropathie, die eine verzögerte Magenentleerung verursacht)
• RSI ist in Abwesenheit von Risikofaktoren nicht routinemäßig erforderlich Aspiration
• Eine fehlgeschlagene Intubation nach Narkoseeinleitung erfordert einen Antagonismus der neuromuskulären Blockade

über den Menschenhandel

• Reduzieren Sie das Bewusstsein kurz nach Einleitung der Narkose durch
  • Sicherstellung einer angemessenen Dosierung von iv Anästhetika
  • Sofortige Lieferung des Erhaltungsanästhetikums
  • Weitere iv Boli(s) des Anästhetikums vor Atemwegsmanipulationen oder langwierigen Atemwegsmanövern 

Aufrechterhaltung der Anästhesie

• TIVA mit Propofol bietet Vorteile gegenüber volatilen Anästhetika
  • Reduzierte Inzidenz von Laryngospasmus
  • Zuverlässige Freigabe von Hypnotika
  • Reduziert postoperative Übelkeit und Erbrechen
  • Aufrechterhaltung der Anästhesie während längerer Atemwegsmanipulationen
• Um das Risiko einer unbeabsichtigten Bewusstseinsbildung zu minimieren, sollte die Titration der Ziele und Raten der Arzneimittelinfusion durch die Verwendung einer verarbeiteten EEG-basierten Überwachung der Anästhesietiefe, der kontinuierlichen klinischen Beobachtung und der Interpretation der Vitalfunktionen geleitet werden
• Flüchtige Anästhetika mit schnellem Wirkungsverlust (z. B. Desfluran und Sevofluran) begrenzen die Aufnahme in das Fettgewebe, verringern das Risiko einer Resedierung, verschlechtern die Atemfunktion und können die Atemwege beim Austritt verlegen 

Lüftung

• Adipositas ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung postoperativer pulmonaler Komplikationen
• Verwenden Sie lungenschützende Volumina (6-8 ml/kg), Plateaudrücke <30 cm H2O, und Titration von PEEP, gesteuert durch den respiratorischen und kardiovaskulären Zustand des Patienten
• Positionieren Sie den Patienten in der 20° Anti-Trendelenburg-Position mit 45° Hüftflexion für Laparoskopie für die Oberbauchchirurgie zur Senkung des Atemwegsdrucks
• Positionieren Sie den Patienten in der flachen Trendelenburg-Position für eine Unterbauchoperation, um den Atemwegsdruck zu reduzieren

Postoperative Versorgung

• Bringen Sie den Patienten im Aufwachraum in eine 30-45°-Kopf-nach-oben-Position
• CPAP kann die Wiederherstellung der normalen Atemfunktion verbessern, wenn es in der frühen postoperativen Phase begonnen wird
• Vermeiden Sie Opioide; ggf. SpO überwachen2 kontinuierlich und erwägen eine höhere Pflegestufe
• Frühmobilisierung mit regelmäßigen Reviews
• Entlassungskriterien
  • Nicht unterstützte stabile Vitalzeichen mit minimalem eingeatmetem Sauerstoffbedarf
  • Kein Hinweis auf Hypoventilation
  • Frei von Apnoen ohne Stimulation
  • Der Patient muss in der Lage sein, bei Bedarf ein CPAP-Gerät zu verwenden
• Erwägen Sie die Aufnahme in die Intensivstation für alle Patienten mit signifikanten Komorbiditäten (z. Diabetes mellitus, chronische Atemwegserkrankung)

Tageschirurgie

Auswirkungen früherer bariatrische Chirurgie

• Ärmelgastrektomie: Intubieren Sie diese Patienten routinemäßig, da die Gefahr besteht, dass Rückfluss von Mageninhalt, unabhängig vom Vorhandensein von Symptomen
• Roux-en-Y-Magenbypass; ein Anastomose-Magenbypass: Kann die Bioverfügbarkeit von oralen Medikamenten aufgrund einer Verkürzung des Dünndarms und eines Oberflächenverlusts (z. B. postoperative Resorption von Analgetika) beeinträchtigen
• Verstellbares Magenband
  • Hohes Risiko von Aspiration trotz längerer Fastenzeiten
  • RSI mit Antacida-Prämedikation sollte Routine sein
  • Vermeiden Sie nasogastrale Sonden, es sei denn, es handelt sich um einen akuten Abdomen- oder Darmverschluss (Risiko einer Verschiebung des Bandes oder einer Perforation des proximalen Magens).
  • Das Band sollte nicht entleert werden (Risiko einer Infektion des Systems, Erosion des Bands im Magen oder Beschädigung des Bands)

Denken Sie daran,

• Adipositas erhöht das perioperative Risiko nur dann signifikant, wenn der BMI ≥ 40 kg/m beträgt2, oder wenn mit erheblichen Komorbiditäten verbunden
• Eine ambulante Operation ist normalerweise angemessen, wenn der BMI < 50 kg/m ist2 und Komorbiditäten werden optimiert
• OSA und OHS sind häufige Hochrisikozustände, die das Anästhesiemanagement beeinflussen
• RSI sollte nicht routinemäßig sein, wenn keine spezifischen Indikationen vorliegen
• Vorherige bariatrische Chirurgie hat wichtige Auswirkungen auf die nachfolgende Anästhesie

Empfohlene Lektüre

• Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Eine Übersicht über das Anästhesiemanagement adipöser Patienten, die sich einer Operation unterziehen. BMC Anästhesiol. 2022; 22(98).
• Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anästhesie für den adipösen Patienten. BJA-Ausbildung. 2020;20(11):388-395.
• Dority J, Hassan ZU, Chau D. Anästhetische Auswirkungen von Fettleibigkeit bei chirurgischen Patienten. Clin Colon Rektalchirurgie. 2011;24(4):222-228.

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