Lernziele

• Beschreiben Sie die Indikationen für eine totale intravenöse Anästhesie
• Beschreiben Sie die Techniken und Modelle, die für die totale intravenöse Anästhesie verwendet werden
• Beschreiben Sie die Vorteile, Nachteile und Sicherheitsmaßnahmen für die totale intravenöse Anästhesie

Hintergrund

• Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) ist eine Technik, bei der intravenöse Mittel verwendet werden, um eine Vollnarkose einzuleiten und aufrechtzuerhalten, wobei die Verwendung von Inhalationsanästhetika vermieden wird
• Kontinuierliche intravenöse Infusion wird üblicherweise durch eine zielgesteuerte Infusionspumpe (TCI) durchgeführt, kann aber auch durch intermittierende Boli oder manuelle Infusionstechniken erreicht werden
• TCI ermöglicht eine präzise und individualisierte Verabreichung von intravenösen Anästhetika
• Sowohl Hypnose als auch Analgesie können mit einer intravenösen Technik erreicht werden
• Ziele für TIVA: Reibungslose Induktion, zuverlässige und titrierbare Erhaltung und schnelles Auflaufen

Indikationen

• Maligne Hyperthermie Anfälligkeit
• Long-QT-Syndrom
• Geschichte von schweren PONV
• Operation, die eine neurophysiologische Überwachung erfordert
• Anästhesie in Nicht-Theaterumgebungen
• Transfer von anästhesierten Patienten zwischen verschiedenen Standorten
• Sedierung auf der Intensivstation
• Schlauchlose HNO-Eingriffe und starre Bronchoskopie
• Brustchirurgie
• Intrakranielle Chirurgie
• Verfahren, die eine Sedierung erfordern (z. B. Endoskopie, Kardioversion)

Anästhetika

• Propofol ist das Hypnotikum der Wahl für TIVA
• Analgesie kann durch kurzwirksame Opioide (Alfentanil, Remifentanil) erreicht werden

Zielgesteuerte Infusion (TCI)

• Anspruchsvolle TCI-Spritzentreiber beinhalten pharmakokinetische Modelle in Echtzeit, die die geeignete Dosis abgeben, um die gewünschte Zielkonzentration zu erreichen und aufrechtzuerhalten
• Der Mikroprozessor im Spritzentreiber berechnet kontinuierlich die entsprechenden Infusionsraten 
• Ein Bolus/Elimination/Transfer-Prinzip wird verwendet, um einen angemessenen Plasmaspiegel von Anästhetika aufrechtzuerhalten
• Die Induktion wird durch eine schnelle Propofol-Infusion erreicht, wobei ein Bolus abgegeben wird, der berechnet wird, um die erforderliche Plasmakonzentration zu erreichen
• Darauf folgt eine progressiv abnehmende Infusionsrate, die so berechnet wird, dass sie dem Transfer zwischen den Kompartimenten und der Elimination des Arzneimittels entspricht, wobei der erforderliche Plasmaspiegel aufrechterhalten wird 
• Sobald die Kompartimente eine Steady-State-Konzentration erreicht haben, verlangsamt sich die Infusionsrate, um nur noch der Elimination zu entsprechen
• Um den Zielplasmaspiegel zu erhöhen, gibt der Spritzentreiber einen zusätzlichen Bolus ab, um die gewünschte Konzentration zu erreichen, und behält dann eine höhere Infusionsrate bei
• Um den Zielplasmaspiegel zu verringern, stoppt der Spritzentreiber die Infusion, bis der Mikroprozessor berechnet, dass der neue Zielwert erreicht wurde, und der neue Spiegel beibehalten wird
• Moderne TCI-Pumpen verfügen auch über eine Software, mit der die Konzentration am Wirkungsort (die Konzentration im Gehirn) titriert werden kann.
• Eine Überwachung der Anästhesietiefe (z. B. bispektraler Index) ist erforderlich, da es erhebliche Unterschiede in der Aufnahme und Wirkung von Anästhetika bei einzelnen Patienten gibt

Propofol TCI-Modelle

• Propofol TCI ermöglicht eine einfache Kontrolle und schnelle Änderung der Propofol-Zielkonzentration
• Nicht vorbehandelte erwachsene Patienten > 55 Jahre: Propofol-Zielkonzentration 4-8 µg/ml für die Induktion (dauert normalerweise 60-120 Sekunden)
• Bei gleichzeitiger Verabreichung eines Analgetikums 3-6 µg/ml beibehalten
• Aufgrund des Risikos von Nebenwirkungen werden bei älteren Patienten niedrigere Zielkonzentrationen verwendet
• Propofol TCI wird bei Kindern nicht routinemäßig angewendet
• Propofol TCI-Modelle:
  • Sumpf
    • Berechnungen basieren auf der Annahme, dass das Volumen des zentralen Kompartiments proportional zum Gewicht des Patienten ist, wobei das Alter vernachlässigt wird
    • Geht davon aus, dass das Volumen des zentralen Fachs 19.4 l für einen 85 kg schweren Patienten beträgt
    • Hauptsächlich entwickelt, um Plasmakonzentrationen anzuvisieren
    • Wird nur für Patienten > 16 Jahre verwendet
  • Schneider
    • Erfordert Alter, Größe und Körpergewicht
    • Berechnet eine geschlechtsspezifische fettfreie Körpermasse und legt die Dosierungen entsprechend fest
    • Geht davon aus, dass das feste Volumen des zentralen Fachs 4.27 l für einen 85 kg schweren Patienten beträgt (4-facher Unterschied zum Marsh-Modell)
    • Ermöglicht die gezielte Konzentration der Wirkungsstelle
    • Häufiger in der älteren Bevölkerung verwendet
  • Pädfusor
    • Variante des Marsh-Modells für Patienten im Alter von 1-16 Jahren
    • Verwendet das Gewicht zur Berechnung der Zielplasmakonzentration und verfügt über eine nichtlineare Skalierung des zentralen Kompartimentvolumens, wenn das Alter 12 Jahre überschreitet
  • Kataria
    • Kann für Patienten im Alter von 3-16 Jahren mit einem Mindestgewicht von 15 kg verwendet werden
    • Verwendet das Gewicht zur Berechnung der Zielplasmakonzentration

Andere TCI-Modelle

• Minto: Für Remifentanil
• Bergmann: Für Fentanyl
• Maitre: Für Alfentanil
• Gepts: Für Sufentanil
• Eleveld: Für Propofol & Remifentanil
• Domino: Für Ketamin
• Dick & Hannivoort: Für Dexmedetomidin
• Greenblatt: Für Midazolam

Analgesie

• Da Propofol keine analgetischen Eigenschaften hat, wird TIVA üblicherweise durch die Kombination einer Propofol-Infusion mit einem regionalen Block oder ergänzenden Opioiden erreicht
• Ergänzende kurzwirksame Opioide:
  • Remifentanil
    • Ausscheidung Halbzeit: 3-10 min
    • Kumuliert nicht bei Leber- oder Nierenversagen
    • Kontextunabhängig: Die Zeit, die benötigt wird, um die Medikamentenkonzentration um 50 % zu senken, ist immer gleich (~3 min), unabhängig von Alter, Gewicht, Geschlecht oder Leber- oder Nierenfunktion
    • Opioid der Wahl für TIVA für viele Anästhesisten
    • Kann unter Verwendung des Minto-Modells verabreicht werden (ermöglicht eine einfache Titration basierend auf Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe des Patienten
    • Zielplasmakonzentration: 3-8 ng/ml zur Induktion, bis zu 15 ng/ml bei stimulierenden Verfahren 
    • Sorgen Sie nach Abklingen von Remifentanil für eine ausreichende Analgesie
  • Alfentanil
    • Kurze Einwirkzeit (90 s)
    • Gegeben nach dem Maitre-Modell (Berechnungen basierend auf Alter, Geschlecht und Gewicht)
  • Sufentanil
    • Viel stärker als Remifentanil
    • Längere Wirkdauer
    • Neigt bei längerer Infusion zur Akkumulation
    • Zwei TCI-Modelle: Gepts (festes Kompartimentvolumen) und Bovill (geht davon aus, dass das zentrale Kompartimentvolumen proportional zum Körpergewicht ist)

Vorteile Nachteile

Sicherheit

• Stellen Sie sicher, dass die Kanüle jederzeit sichtbar und zugänglich ist und regelmäßig überprüft wird, um eine Trennung oder Gewebebildung zu vermeiden
• Überprüfen Sie regelmäßig die Pumpeneinstellung, um eine Unterbrechung der Schläuche zu verhindern, stellen Sie sicher, dass die Klemmen entsprechend geöffnet/geschlossen sind, Pumpenalarme behoben werden und kein Arzneimittelrückfluss auftritt
• Stellen Sie sicher, dass die Medikamentenkonzentration mit der programmierten Konzentration übereinstimmt
• Stellen Sie sicher, dass die richtige Spritze in den richtigen Spritzentreiber eingesetzt ist
• Verwenden Sie Anti-Reflux- und Anti-Siphon-Ventile mit Klemmen in Mehrlumenschläuchen für eine sichere Abgabe
• Verwenden Sie einen verarbeiteten EEG-Monitor, wenn ein neuromuskulärer Blocker verwendet wird 

Empfohlene Lektüre

• Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Richtlinien für die sichere Praxis der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA). Anästhesie. 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Handbuch der klinischen Anästhesie. Vierte Edition. CRC-Presse. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Prinzipien der totalen intravenösen Anästhesie: Grundlegende Pharmakokinetik und Modellbeschreibungen. BJA Educ 16(3): 92–7.

Klinische Updates

Deng et al. (BJA, 2024) berichten in einer großen multizentrischen randomisierten Studie mit 3083 Erwachsenen, die sich einer elektiven Herzoperation unterzogen, dass die Propofol-basierte TIVA kein Frontalunterricht. Im Vergleich zur volatilen Anästhesie zeigten sich Unterschiede hinsichtlich schwerwiegender Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts oder der 30-Tage-Mortalität (33.2 % vs. 33.8 %). Hinsichtlich der 6-Monats- oder 1-Jahres-Mortalität, der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation/im Krankenhaus oder der Kosten bestanden keine Unterschiede. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die moderne Propofol-TIVA trotz theoretischer kardioprotektiver Vorteile volatiler Anästhetika bei überwiegend risikoarmen Herzchirurgiepatienten gleichwertige kurz- und langfristige klinische Ergebnisse liefert. Dies unterstützt die Wahl der Anästhesietechnik basierend auf patientenspezifischen Indikationen anstatt auf der Erwartung verbesserter klinisch relevanter Ergebnisse.

Bernat et al. (BJA, 2025) berichten über eine große multizentrische Beobachtungsstudie mit 35.242 Erwachsenen, die Allgemeinanästhesien erhielten. Die Studie zeigte, dass die Propofol-basierte TIVA eine deutlich geringere CO₂-Bilanz aufwies als selbst optimierte Inhalationsstrategien. Allerdings war TIVA mit einem höheren Plastikmüllaufkommen (≈72 g pro Fall) und potenziellen Bedenken hinsichtlich der Propofol-Belastung verbunden. Dies unterstreicht, dass TIVA zwar die emissionsärmste Allgemeinanästhesietechnik ist, eine nachhaltige Praxis jedoch ein Gleichgewicht zwischen Treibhausgasreduktion, Materialverbrauch und Abfallmanagement finden muss.

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Quintão et al. (Current Opinion in Anaesthesiology, 2026) berichten, dass die pädiatrische TIVA durch universelle TCI-Modelle und EEG-gesteuerte Dosierung präziser wird. Moderate Propofol-Konzentrationen am Wirkort und die Titration von Remifentanil verbessern das Erholungsprofil und reduzieren Dosierungsfehler, insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen. Der Review hebt zudem neue Erkenntnisse hervor, die Remimazolam als hämodynamisch stabile Alternative zu Propofol nahelegen, und zeigt, dass die Propofol-basierte TIVA das Auftreten von Emergenzdelir, postoperativer Übelkeit und Erbrechen sowie perioperativen respiratorischen Komplikationen verringert und gleichzeitig das intraoperative neurophysiologische Monitoring unterstützt.

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