Vollständige intravenöse Anästhesie (TIVA)

Lernziele

• Beschreiben Sie die Indikationen für eine totale intravenöse Anästhesie
• Beschreiben Sie die Techniken und Modelle, die für die totale intravenöse Anästhesie verwendet werden
• Beschreiben Sie die Vorteile, Nachteile und Sicherheitsmaßnahmen für die totale intravenöse Anästhesie

Hintergrund

• Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) ist eine Technik, bei der intravenöse Mittel verwendet werden, um eine Vollnarkose einzuleiten und aufrechtzuerhalten, wobei die Verwendung von Inhalationsanästhetika vermieden wird
• Kontinuierliche intravenöse Infusion wird üblicherweise durch eine zielgesteuerte Infusionspumpe (TCI) durchgeführt, kann aber auch durch intermittierende Boli oder manuelle Infusionstechniken erreicht werden
• TCI ermöglicht eine präzise und individualisierte Verabreichung von intravenösen Anästhetika
• Sowohl Hypnose als auch Analgesie können mit einer intravenösen Technik erreicht werden
• Ziele für TIVA: Reibungslose Induktion, zuverlässige und titrierbare Erhaltung und schnelles Auflaufen

Indikationen

• Maligne Hyperthermie Anfälligkeit
• Long-QT-Syndrom
• Geschichte von schweren PONV
• Operation, die eine neurophysiologische Überwachung erfordert
• Anästhesie in Nicht-Theaterumgebungen
• Transfer von anästhesierten Patienten zwischen verschiedenen Standorten
• Sedierung auf der Intensivstation
• Schlauchlose HNO-Eingriffe und starre Bronchoskopie
• Brustchirurgie
• Intrakranielle Chirurgie
• Verfahren, die eine Sedierung erfordern (z. B. Endoskopie, Kardioversion)

Anästhetika

• Propofol ist das Hypnotikum der Wahl für TIVA
• Analgesie kann durch kurzwirksame Opioide (Alfentanil, Remifentanil) erreicht werden

Zielgesteuerte Infusion (TCI)

• Anspruchsvolle TCI-Spritzentreiber beinhalten pharmakokinetische Modelle in Echtzeit, die die geeignete Dosis abgeben, um die gewünschte Zielkonzentration zu erreichen und aufrechtzuerhalten
• Der Mikroprozessor im Spritzentreiber berechnet kontinuierlich die entsprechenden Infusionsraten 
• Ein Bolus/Elimination/Transfer-Prinzip wird verwendet, um einen angemessenen Plasmaspiegel von Anästhetika aufrechtzuerhalten
• Die Induktion wird durch eine schnelle Propofol-Infusion erreicht, wobei ein Bolus abgegeben wird, der berechnet wird, um die erforderliche Plasmakonzentration zu erreichen
• Darauf folgt eine progressiv abnehmende Infusionsrate, die so berechnet wird, dass sie dem Transfer zwischen den Kompartimenten und der Elimination des Arzneimittels entspricht, wobei der erforderliche Plasmaspiegel aufrechterhalten wird 
• Sobald die Kompartimente eine Steady-State-Konzentration erreicht haben, verlangsamt sich die Infusionsrate, um nur noch der Elimination zu entsprechen
• Um den Zielplasmaspiegel zu erhöhen, gibt der Spritzentreiber einen zusätzlichen Bolus ab, um die gewünschte Konzentration zu erreichen, und behält dann eine höhere Infusionsrate bei
• Um den Zielplasmaspiegel zu verringern, stoppt der Spritzentreiber die Infusion, bis der Mikroprozessor berechnet, dass der neue Zielwert erreicht wurde, und der neue Spiegel beibehalten wird
• Moderne TCI-Pumpen verfügen auch über eine Software, mit der die Konzentration am Wirkungsort (die Konzentration im Gehirn) titriert werden kann.
• Eine Überwachung der Anästhesietiefe (z. B. bispektraler Index) ist erforderlich, da es erhebliche Unterschiede in der Aufnahme und Wirkung von Anästhetika bei einzelnen Patienten gibt

Propofol TCI-Modelle

• Propofol TCI ermöglicht eine einfache Kontrolle und schnelle Änderung der Propofol-Zielkonzentration
• Nicht vorbehandelte erwachsene Patienten > 55 Jahre: Propofol-Zielkonzentration 4-8 µg/ml für die Induktion (dauert normalerweise 60-120 Sekunden)
• Bei gleichzeitiger Verabreichung eines Analgetikums 3-6 µg/ml beibehalten
• Aufgrund des Risikos von Nebenwirkungen werden bei älteren Patienten niedrigere Zielkonzentrationen verwendet
• Propofol TCI wird bei Kindern nicht routinemäßig angewendet
• Propofol TCI-Modelle:
  • Sumpf
    • Berechnungen basieren auf der Annahme, dass das Volumen des zentralen Kompartiments proportional zum Gewicht des Patienten ist, wobei das Alter vernachlässigt wird
    • Geht davon aus, dass das Volumen des zentralen Fachs 19.4 l für einen 85 kg schweren Patienten beträgt
    • Hauptsächlich entwickelt, um Plasmakonzentrationen anzuvisieren
    • Wird nur für Patienten > 16 Jahre verwendet
  • Schneider
    • Erfordert Alter, Größe und Körpergewicht
    • Berechnet eine geschlechtsspezifische fettfreie Körpermasse und legt die Dosierungen entsprechend fest
    • Geht davon aus, dass das feste Volumen des zentralen Fachs 4.27 l für einen 85 kg schweren Patienten beträgt (4-facher Unterschied zum Marsh-Modell)
    • Ermöglicht die gezielte Konzentration der Wirkungsstelle
    • Häufiger in der älteren Bevölkerung verwendet
  • Pädfusor
    • Variante des Marsh-Modells für Patienten im Alter von 1-16 Jahren
    • Verwendet das Gewicht zur Berechnung der Zielplasmakonzentration und verfügt über eine nichtlineare Skalierung des zentralen Kompartimentvolumens, wenn das Alter 12 Jahre überschreitet
  • Kataria
    • Kann für Patienten im Alter von 3-16 Jahren mit einem Mindestgewicht von 15 kg verwendet werden
    • Verwendet das Gewicht zur Berechnung der Zielplasmakonzentration

Andere TCI-Modelle

• Minto: Für Remifentanil
• Bergmann: Für Fentanyl
• Maitre: Für Alfentanil
• Gepts: Für Sufentanil
• Eleveld: Für Propofol & Remifentanil
• Domino: Für Ketamin
• Dick & Hannivoort: Für Dexmedetomidin
• Greenblatt: Für Midazolam

Analgesie

• Da Propofol keine analgetischen Eigenschaften hat, wird TIVA üblicherweise durch die Kombination einer Propofol-Infusion mit einem regionalen Block oder ergänzenden Opioiden erreicht
• Ergänzende kurzwirksame Opioide:
  • Remifentanil
    • Ausscheidung Halbzeit: 3-10 min
    • Kumuliert nicht bei Leber- oder Nierenversagen
    • Kontextunabhängig: Die Zeit, die benötigt wird, um die Medikamentenkonzentration um 50 % zu senken, ist immer gleich (~3 min), unabhängig von Alter, Gewicht, Geschlecht oder Leber- oder Nierenfunktion
    • Opioid der Wahl für TIVA für viele Anästhesisten
    • Kann unter Verwendung des Minto-Modells verabreicht werden (ermöglicht eine einfache Titration basierend auf Alter, Geschlecht, Gewicht und Größe des Patienten
    • Zielplasmakonzentration: 3-8 ng/ml zur Induktion, bis zu 15 ng/ml bei stimulierenden Verfahren 
    • Sorgen Sie nach Abklingen von Remifentanil für eine ausreichende Analgesie
  • Alfentanil
    • Kurze Einwirkzeit (90 s)
    • Gegeben nach dem Maitre-Modell (Berechnungen basierend auf Alter, Geschlecht und Gewicht)
  • Sufentanil
    • Viel stärker als Remifentanil
    • Längere Wirkdauer
    • Neigt bei längerer Infusion zur Akkumulation
    • Zwei TCI-Modelle: Gepts (festes Kompartimentvolumen) und Bovill (geht davon aus, dass das zentrale Kompartimentvolumen proportional zum Körpergewicht ist)

Vorteile Nachteile

Sicherheit

• Stellen Sie sicher, dass die Kanüle jederzeit sichtbar und zugänglich ist und regelmäßig überprüft wird, um eine Trennung oder Gewebebildung zu vermeiden
• Überprüfen Sie regelmäßig die Pumpeneinstellung, um eine Unterbrechung der Schläuche zu verhindern, stellen Sie sicher, dass die Klemmen entsprechend geöffnet/geschlossen sind, Pumpenalarme behoben werden und kein Arzneimittelrückfluss auftritt
• Stellen Sie sicher, dass die Medikamentenkonzentration mit der programmierten Konzentration übereinstimmt
• Stellen Sie sicher, dass die richtige Spritze in den richtigen Spritzentreiber eingesetzt ist
• Verwenden Sie Anti-Reflux- und Anti-Siphon-Ventile mit Klemmen in Mehrlumenschläuchen für eine sichere Abgabe
• Verwenden Sie einen verarbeiteten EEG-Monitor, wenn ein neuromuskulärer Blocker verwendet wird 

Empfohlene Lektüre

• Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Richtlinien für die sichere Praxis der totalen intravenösen Anästhesie (TIVA). Anästhesie. 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Handbuch der klinischen Anästhesie. Vierte Edition. CRC-Presse. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Prinzipien der totalen intravenösen Anästhesie: Grundlegende Pharmakokinetik und Modellbeschreibungen. BJA Educ 16(3): 92–7.

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