Obésité

Les objectifs d'apprentissage

• Comprendre l'impact de l'obésité et des problèmes de santé connexes sur la prestation d'anesthésie 
• Identifier le patient obèse à haut risque
• Planifier des soins périopératoires sûrs et individualisés en fonction des comorbidités et de l'étendue de la chirurgie 

Définition et mécanismes

• L'obésité est une accumulation excessive de graisse qui présente un risque pour la santé, définie par l'OMS comme ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2
• L'obésité est l'une des principales causes évitables de décès dans le monde
• La prévalence de l'obésité a triplé au cours des 40 dernières années et il y a plus de 650 millions d'adultes obèses dans le monde

Les facteurs de risque

• Héritage et influences familiales
• Choix de mode de vie : alimentation malsaine, calories liquides, inactivité, mode de vie sédentaire
• Certaines maladies : syndrome de Prader-Willi, syndrome de Cushing, l'hypothyroïdie, déficit en hormone de croissance, troubles de l'alimentation (c.-à-d. hyperphagie boulimique, syndrome de boulimie nocturne)
• Certains médicaments : antidépresseurs, insuline, sulfonylurées, thiazolidinediones, antipsychotiques atypiques, stéroïdes, bêta-bloquants, anticonvulsivants (c.-à-d. phénytoïne et valproate), pizotifène, certaines formes de contraception hormonale
• Problèmes socio-économiques
• anti-âge
• Autres facteurs: Grossesse, en quittant tabagisme, manque de sommeil, stress, microbiome

Complications

• Hypertension
• Maladies cardiovasculaires et accident vasculaire cérébral
• Diabète sucré de type 2
• Syndrome métabolique
• Risque accru de cancer de l'utérus, du col de l'utérus, de l'endomètre, de l'ovaire, du sein, du côlon, du rectum, de l'œsophage, du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, du rein et de la prostate
• Problèmes digestifs
• Apnée obstructive du sommeil (OSA)
• Syndrome d'obésité et d'hypoventilation (SOH)
• Arthrose
• Dépression

Traitement

• Objectif: Atteindre et maintenir un poids santé → améliorer la santé globale et réduire le risque de développer des complications liées à l'obésité
• Traitement initial: Perte de poids modeste (5 à 10 % du poids total)
• Changements dans les habitudes alimentaires et augmentation de l'activité physique

Changements diététiques

• Réduire les calories
• Mangez plus sainement
• Restreindre certains aliments (par exemple, riches en glucides, aliments riches en matières grasses)
• Sentez-vous rassasié avec moins
• Substituts de repas (p. ex. shakes hypocaloriques ou barres-repas)

Exercice et activité

• Exercice : 150 minutes/semaine d'activité physique d'intensité modérée
• Continuer à avancer

Changements de comportement

• Counseling
• Les groupes de soutien

Médicaments amaigrissants

• Utilisé avec le régime alimentaire, l'exercice et les changements de comportement
• Bupropion-naltrexone
• Liraglutide
• Orlistat
• Phentermine-topiramate

Procédures endoscopiques pour la perte de poids

• Gastroplastie endoscopique
• Ballon intra-gastrique pour maigrir 

La chirurgie bariatrique

• Limite la quantité de nourriture que le patient peut manger confortablement ou diminue l'absorption de nourriture et de calories
• Peut entraîner des carences nutritionnelles et vitaminiques
• Anneau gastrique réglable
• Chirurgie de pontage gastrique
• Gastrectomie à manches

Gestion

Évaluation préopératoire et prédiction des risques

• Le plus important à identifier
  • Répartition centrale ou périphérique des graisses
  • Présence de syndrome métabolique
  • Saturation périphérique en oxygène <95 % d'air respirable
• Optimiser les conditions de santé associées avant de programmer une intervention chirurgicale (voir tableau)

Organisation et équipement

Préparation et positionnement

• Assurer la disponibilité de robes de théâtre de taille appropriée
• Évaluer thrombose veineuse profonde risques et utiliser des mesures de prophylaxie
• Maintenir la dignité et la sécurité du patient
• Utilisez des coussinets de gel pour protéger les points de pression

Surveillance et ventilation

• Utilisez des brassards de tensiomètre non invasifs de la bonne taille
• Les ventilateurs d'anesthésie doivent pouvoir fournir des pressions motrices et une PEP élevées
• Le potentiel d'antagonisme incomplet du bloc neuromusculaire nécessite une surveillance neuromusculaire de routine

Ultrason

• Faciliter les blocs régionaux réussis et aider avec un accès veineux difficile

Induction de l'anesthésie

Position du patient

• Position inclinée tête haute avec élévation du haut du corps jusqu'à ce que le tragus de l'oreille et l'échancrure sternale soient alignés horizontalement
• Le poste offre des avantages
  • Confort accru pour le patient
  • Maintenir la capacité résiduelle fonctionnelle
  • Réduire la dyspnée
  • Faciliter la ventilation sac-masque
  • Améliorer la laryngoscopie 

Voie aérienne

• L'intubation trachéale est la technique recommandée pour la gestion des voies respiratoires
• L'obésité est associée à un risque plus élevé de développer des problèmes des voies respiratoires sous anesthésie 
• Évaluation de routine des voies respiratoires pour déterminer les difficultés potentielles de laryngoscopie ou de ventilation
  • Score de Mallampati 3 (prédit une ventilation et une intubation difficiles au masque facial)
  • Circonférence du cou> 42 cm (prévoit une intubation difficile)
  • IMC > 50 kg/m2 (prédicteur indépendant d'intubation difficile et de ventilation au masque facial)
  • Les symptômes d' la maladie de reflux gastro-oesophagien
• Les patients obèses ont une consommation d'oxygène et de CO accrue2 production due à l'augmentation de la masse totale des tissus corporels et à l'augmentation du travail respiratoire → peut entraîner hypercapnie ainsi que hypoxémie lorsque la ventilation est altérée
• Retarder l'apparition de hypoxémie by 
  • Préoxygénation des poumons
  • Induction de l'anesthésie en position semi-verticale avec application de CPAP ou d'oxygène nasal à haut débit
  • Éviter les apnées prolongées
• L'excès de tissu adipeux réduit la compliance de la paroi thoracique, ce qui réduit la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) à la capacité de fermeture, entraînant une atélectasie 

Intubation à séquence rapide (RSI) de routine

• L'obésité est associée à une incidence accrue de facteurs de risque connus de aspiration (par exemple, hernie hiatale, diabète avec une neuropathie autonome causant un retard de vidange gastrique)
• Le RSI n'est pas systématiquement requis en l'absence de facteurs de risque de aspiration
• L'échec de l'intubation après l'induction de l'anesthésie nécessite l'antagonisme du bloc neuromusculaire

Conscience et rigueur.

• Réduire la conscience peu de temps après l'induction de l'anesthésie en
  • Garantir un dosage adéquat des agents anesthésiques intraveineux
  • Livraison rapide de l'agent anesthésique d'entretien
  • Bolus iv supplémentaire(s) de l'agent anesthésique avant la manipulation des voies respiratoires ou les manœuvres prolongées des voies respiratoires 

Entretien de l'anesthésie

• TIVA avec propofol offre des avantages par rapport aux anesthésiques volatils
  • Incidence réduite de laryngospasme
  • Elimination fiable des agents hypnotiques
  • Prix Réduit nausées et vomissements postopératoires
  • Anesthésie maintenue pendant la manipulation prolongée des voies respiratoires
• Pour minimiser le risque de prise de conscience accidentelle, l'utilisation de la surveillance de la profondeur de l'anesthésie basée sur l'EEG, l'observation clinique continue et l'interprétation des signes vitaux doivent guider le titrage des cibles et des taux de perfusion de médicament.
• Les anesthésiques volatils à effet décalé rapide (c'est-à-dire le desflurane et le sévoflurane) limitent l'absorption dans le tissu adipeux, réduisent le risque de resedation, détériorent la fonction respiratoire et peuvent obstruer les voies respiratoires à l'émergence 

Arivée d'air

• L'obésité est un facteur de risque indépendant de développer des complications pulmonaires postopératoires
• Utiliser des volumes de protection pulmonaire (6-8 mL/kg), des pressions de plateau <30 cm H2O, et titration de la PEP guidée par l'état respiratoire et cardiovasculaire du patient
• Positionner le patient en position de Trendelenburg inversé à 20° avec une flexion de la hanche à 45° pour la laparoscopie pour la chirurgie de l'abdomen supérieur afin de réduire la pression des voies respiratoires
• Placer le patient en position de Trendelenburg à plat pour une chirurgie abdominale basse afin de réduire les pressions des voies respiratoires

Soins postopératoires

• Placer le patient dans une position tête haute à 30-45° en salle de réveil
• La CPAP peut améliorer la récupération de la fonction respiratoire normale si elle est commencée au début de la période postopératoire
• Évitez les opioïdes; si nécessaire surveiller la SpO2 continuellement et envisager un niveau de soins plus élevé
• Mobilisation précoce avec des bilans réguliers
• Critères de sortie
  • Signes vitaux stables non pris en charge avec un besoin minimal en oxygène inspiré
  • Aucun signe d'hypoventilation
  • Sans apnées sans stimulation
  • Le patient doit être capable d'utiliser un appareil CPAP si nécessaire
• Envisager l'admission en soins intensifs pour tous les patients présentant des comorbidités importantes (p. diabète sucré, maladie respiratoire chronique)

Chirurgie ambulatoire

Implications du précédent chirurgie bariatrique

• Sleeve gastrectomie : Intuber systématiquement ces patients car il existe un risque de reflux du contenu gastrique, indépendamment de la présence de symptômes
• Pontage gastrique de Roux-en-Y ; un pontage gastrique par anastomose : Peut affecter la biodisponibilité des médicaments oraux en raison du raccourcissement de l'intestin grêle et de la perte de surface (p. ex., absorption d'analgésie postopératoire)
• Anneau gastrique réglable
  • Risque élevé de aspiration malgré des temps de jeûne prolongés
  • RSI avec prémédication antiacide devrait être systématique
  • Éviter les sondes nasogastriques sauf occlusion aiguë de l'abdomen ou de l'intestin (risque de déplacement de l'anneau ou de perforation de l'estomac proximal)
  • L'anneau ne doit pas être dégonflé (risque d'infection du système, érosion de l'anneau dans l'estomac ou endommagement de l'anneau)

Garder en tete

• L'obésité n'augmente significativement le risque périopératoire que lorsque l'IMC est ≥ 40 kg/m2, ou lorsqu'il est associé à des comorbidités importantes
• La chirurgie ambulatoire est généralement appropriée si l'IMC est < 50 kg/m2 et les comorbidités sont optimisées
• OSA et la SST sont des conditions courantes à haut risque qui influencent la gestion de l'anesthésie
• Le RSI ne doit pas être systématique en l'absence d'indications spécifiques
• Précédent chirurgie bariatrique a des implications importantes pour l'anesthésie ultérieure

Lecture suggérée

• Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Revue de la prise en charge anesthésique des patients obèses opérés. BMC Anesthésiol. 2022 ; 22(98).
• Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anesthésie pour le patient obèse. Éducation BJA. 2020;20(11):388-395.
• Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implications anesthésiques de l'obésité chez le patient chirurgical. Clin Chirurgie rectale du côlon. 2011;24(4):222-228.

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