Étude de cas : Anesthésie pour bunionectomie

Présentation de cas

Une patiente de 50 ans, sans antécédents médicaux significatifs, devait subir une intervention chirurgicale élective pour corriger un oignon au pied droit. Cet hallux valgus (c'est-à-dire l'oignon) – une déformation de l'articulation reliant le gros orteil au pied – lui causait une douleur et un inconfort croissants, ayant un impact négatif sur ses activités quotidiennes et limitant son choix de chaussures. Lorsque les mesures conservatrices se sont révélées insuffisantes pour soulager les symptômes, une intervention chirurgicale a été recommandée. 

Techniques de blocage nerveux

Un bloc de cheville guidé par échographie a été prévu pour fournir une anesthésie régionale efficace pour la chirurgie du pied, permettant une visualisation directe des nerfs et des structures adjacentes pour améliorer l'efficacité et la sécurité du bloc. 

Un bloc de cheville complet, ciblant les cinq nerfs, n’est pas obligatoire. Il suffit d’anesthésier uniquement les nerfs tibial, péronier profond et péronier superficiel. La priorité doit être donnée au blocage du nerf tibial en premier lieu en raison de sa taille et de son rôle essentiel dans la réalisation de l'anesthésie, ainsi que de son délai d'apparition relativement plus long.

• Position du patient : Le patient était positionné en décubitus dorsal avec la jambe légèrement surélevée pour faciliter le balayage autour de la cheville. 
• Echographie : À l’aide d’un transducteur linéaire haute fréquence positionné transversalement au-dessus de la cheville, les nerfs spécifiques destinés au bloc ont été localisés.
• Insertion de l'aiguille : Une aiguille de calibre 25 a été insérée dans le plan pour injecter l'anesthésique local dans le plan fascial entourant le nerf. 

Choix et volume de l'anesthésique local : L'administration d'anesthésique local impliquait l'injection de 5 mL de bupivacaïne à 0.5 % autour du nerf tibial et de 3 mL de la même concentration au niveau des nerfs péroniers superficiels et profonds.

Anatomie par ultrasons inversés pour un bloc du nerf tibial au niveau de la cheville avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local. TP, muscle tibial postérieur ; FDL, long fléchisseur des doigts ; PTA, artère tibiale postérieure ; PTV, veine tibiale postérieure ; TN, nerf tibial ; FHL, long fléchisseur de l'hallux.

Anatomie par ultrasons inversés pour un bloc nerveux péronier profond au niveau de la cheville avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local. TA, muscle tibial antérieur ; ATA, artère tibiale antérieure ; DPN, nerf péronier profond ; EHL, extenseur long de l'hallucis ; EDL, long extenseur des doigts.

Anatomie par ultrasons inversés pour un bloc du nerf péronier superficiel au niveau de la cheville avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local. EDL, long extenseur des doigts ; SPN, nerf péronier superficiel ; PBM, muscle court péronier.

Résultat pour le patient

Le bloc de cheville a été administré avec succès sans aucune complication immédiate. Le patient a signalé une perte totale de sensation dans la zone ciblée et a ressenti un soulagement efficace de la douleur pendant 24 heures après l'opération. Cela a grandement minimisé son besoin d’analgésiques opioïdes. Un examen de contrôle a confirmé un résultat chirurgical satisfaisant sans aucune complication liée au bloc nerveux.

Ce cas met en évidence l’efficacité des blocs nerveux guidés par échographie pour fournir une anesthésie localisée et une analgésie postopératoire lors de la chirurgie de l’hallux valgus. Grâce à un ciblage précis des nerfs concernés, cette approche peut offrir des avantages significatifs, notamment une dépendance réduite aux opioïdes, une diminution de la douleur postopératoire et une récupération potentiellement plus rapide.

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