Les objectifs d'apprentissage

• Décrire la pathologie générale de la coronaropathie
• Décrire les facteurs de risque de maladie coronarienne
• Prendre en charge les patients atteints de maladie coronarienne

Définition & mécanismes

• La coronaropathie ou cardiopathie ischémique se caractérise par une obstruction de l'apport d'oxygène au muscle cardiaque
• Entraîne une gamme de complications, y compris l'infarctus du myocarde, les troubles du rythme, l'insuffisance cardiaque, la détérioration de la fonction ventriculaire et la mort subite
• Peut également coexister avec d'autres pathologies cardiaques, notamment des lésions valvulaires et cardiomyopathies
• La maladie athéromateuse reste la cause la plus fréquente
• L'ischémie survient lorsque la demande en oxygène du myocarde augmente au-delà de l'offre ou lorsqu'il y a une rupture d'une plaque qui peut précipiter une thrombose et entraîner l'occlusion complète d'une artère

Les facteurs de risque

Direction

Lecture suggérée

• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuel d'anesthésie clinique. Quatrième édition. Presse CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.

Mises à jour cliniques

Camaj et al. (JAMA Cardiologie, 2025Cet article propose une revue exhaustive de l'angioplastie par ballonnet enrobé de médicament (BEM) comme alternative aux stents à élution de médicament (SEM) dans la maladie coronarienne. Il souligne que les BEM délivrent un traitement antiprolifératif homogène sans implantation métallique permanente, préservant ainsi l'anatomie vasculaire et la vasomotricité et favorisant un remodelage positif. Les auteurs mettent en évidence son efficacité établie dans la resténose intra-stent (seule indication coronarienne actuellement approuvée par la FDA aux États-Unis), les données probantes croissantes concernant les maladies des petits vaisseaux et certaines lésions de novo, son rôle émergent dans les lésions longues et les bifurcations, ainsi que l'importance d'une préparation lésionnelle méticuleuse et d'une bithérapie antiplaquettaire de courte durée (environ un mois) pour optimiser les résultats. 

Kittleson (Annales de médecine interne, 2025) fournit un cadre actualisé et conforme aux directives pour la maladie coronarienne chronique (MCC), mettant l'accent sur le diagnostic stratifié en fonction du risque à l'aide de la probabilité pré-test et du score calcique coronarien (Agatston ≥100 suggérant une probabilité ≥15% de MC obstructive) et privilégiant l'imagerie de stress par rapport à l'ECG d'effort chez les patients à risque intermédiaire-élevé, avec CCTA préféré chez les <65 ans. Cette revue détaille les traitements médicaux contemporains conformes aux recommandations, notamment les objectifs de LDL-C <70 mg/dL (ou <55 mg/dL en cas de risque très élevé) avec l'ajout précoce d'ézétimibe ou d'inhibiteurs de PCSK9, l'incorporation d'inhibiteurs de SGLT2 et d'agonistes des récepteurs du GLP-1 chez les patients diabétiques (et le bénéfice du sémaglutide même sans diabète dans l'étude SELECT), des objectifs de PA <130/80 mm Hg et l'utilisation sélective de la colchicine chez les patients à très haut risque, tout en soulignant que la revascularisation systématique ne réduit pas l'IDM ni la mortalité par rapport au traitement médical optimal, mais qu'elle est appropriée pour l'angine de poitrine limitant le mode de vie malgré le GDMT.

Holmes et al. (Journal du développement et des maladies cardiovasculaires, 2025Cet article propose une revue exhaustive de la prise en charge anesthésique du pontage aorto-coronarien mini-invasif (PACMI), en soulignant la nécessité de stratégies périopératoires personnalisées pour gérer la ventilation unipulmonaire, l'instabilité hémodynamique liée au positionnement du cœur et l'exposition chirurgicale limitée, sans recours systématique à la circulation extracorporelle. Les auteurs insistent sur l'importance d'une sélection rigoureuse des patients (incluant l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche, de la réserve pulmonaire et de l'accès vasculaire), d'un soutien hémodynamique proactif lors des anastomoses distales et d'une analgésie multimodale, souvent locorégionale, afin de faciliter l'extubation et la mobilisation précoces. Ils mettent ainsi en évidence le rôle central de l'anesthésiste dans l'optimisation des résultats, à mesure que l'adoption du PACMI se développe. 

Chen et al. (Médecine naturelle, 2025Une équipe a développé un cadre de méta-prédiction intégrant environ 2 000 caractéristiques démographiques, cliniques, biométriques et génétiques, dont plusieurs scores de risque polygénique, dans un modèle d’incidence des maladies coronariennes sur 10 ans. Ce modèle a atteint une aire sous la courbe ROC (AUROC) de 0.84 dans la UK Biobank et de 0.81 lors de la validation externe avec All of Us, surpassant ainsi les scores cliniques standards. Il a permis d’identifier des sous-groupes à risque génétiquement définis présentant des réponses différentes à la réduction du LDL, de l’HbA1c et de la PAS, démontrant que les personnes présentant un risque polygénique plus élevé bénéficient d’une réduction du risque absolu nettement supérieure grâce à un contrôle rigoureux des lipides et des facteurs de risque, ouvrant la voie à des stratégies de prévention personnalisées.