Les objectifs d'apprentissage
- Décrire les mécanismes et les facteurs de risque de thromboembolie veineuse
- Prévenir la thromboembolie veineuse périopératoire
- Diagnostiquer et gérer la thromboembolie veineuse
Présentation
- La thromboembolie veineuse (TEV) est une cause majeure de morbidité et de mortalité en milieu hospitalier et communautaire
- La cause de mortalité la plus évitable chez les patients hospitalisés
- Englobe la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP)
- La TVP survient lorsque les globules rouges, la fibrine, les plaquettes et les leucocytes forment une masse dans une veine profonde intacte
- Les signes et symptômes ne sont pas spécifiques et ne surviennent que chez jusqu'à 50 % des patients
- L'EP survient chez environ un tiers des patients atteints de TVP
- Une thromboprophylaxie périopératoire adéquate est essentielle pour prévenir la TEV périopératoire
Les facteurs de risque
- Trois facteurs principaux qui causent la thrombose :
- Altérations du flux sanguin (stase et turbulence)
- Lésion endothéliale vasculaire
- Altérations de la coagulabilité du sang
- Facteurs de risques:
| Stase-lésion endothéliale | Thrombophilies | Conditions médicales | Médicaments | Autres |
|---|---|---|---|---|
| Dispositif veineux à demeure | Résistance à la protéine C activée | Malignité (tumeur solide et troubles myéloprolifératifs) | Utilisation de contraceptifs oraux (combinés uniquement) | Augmentation de l'âge |
| Chirurgie (abdominale, pelvienne, orthopédique le plus souvent) | Facteur V Leiden | Grossesse, post-partum | La thérapie de remplacement d'hormone | Fumeur |
| Traumatisme majeur, brûlures | Mutation du gène de la prothrombine G20210A | Infarctus du myocarde | Chimiothérapie (y compris tamoxifène) | |
| Voyage prolongé | Hyperhomocystéinémie | L'insuffisance cardiaque congestive | ||
| Paralysie (y compris anesthésie pendant > 30 min) | Anticorps anticardiolipine | Obésité | ||
| Varices | Lupus anticoagulant | Maladie inflammatoire de l'intestin | ||
| Niveau élevé de facteur VIII | Le syndrome néphrotique | |||
| Carence en protéine C | Histoire de la TEV | |||
| Carence en protéine S | Thrombocytopénie induite par l'héparine | |||
| Dysfibrinogénémie | Hémoglobinurie paroxystique nocturne | |||
| Dysplasminogénémie | ||||
| Déficit en antithrombine |
XNUMX. Physiopathologie
- Les thrombus veineux se développent généralement sur un site de traumatisme vasculaire, autour de cathéters intravasculaires ou dans des zones de débit sanguin réduit (p. ex., valves veineuses)
- L'accumulation de fibrine et de plaquettes provoque une croissance rapide dans le sens du flux sanguin
- La fibrinolyse endogène entraîne une résolution partielle ou complète du thrombus
- Tout thrombus résiduel peut entraîner une recanalisation incomplète de la veine, rétrécissant potentiellement la lumière et provoquant une incompétence valvulaire
- Un vaste réseau collatéral peut se développer
Prévention
Diagnostic
- DVT
- Échographie duplex
- Test sanguin D-dimère
- Phlébographie de contraste
- IRM
- PE
- Angiographie pulmonaire par tomodensitométrie
- Analyse de ventilation-perfusion
- Angiographie pulmonaire
- IRM
Direction
- Traitement TVP préféré : Héparines de bas poids moléculaire
- Maintenir l'anticoagulation pendant 3 à 6 mois pour la TEV secondaire à des facteurs de risque transitoires et > 12 mois pour la TEV récurrente
- Thrombolytiques dans les cas graves
- En cas d'échec de l'anticoagulation : filtre de la veine cave inférieure
- Thrombectomie/embolectomie (rarement nécessaire)
Lecture suggérée
- Gordon RJ, Lombard FW. Thromboembolie veineuse périopératoire : un examen. Anesthésie & Analgésie. 2017;125(2).
- Barker RC, Marval P. Thromboembolie veineuse : risques et prévention. Formation continue en anesthésie, soins intensifs et douleur. 2011;11(1):18-23.
- National Clinical Guideline Center - Conditions aiguës et chroniques (Royaume-Uni). Thromboembolie veineuse : réduire le risque de thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) chez les patients admis à l'hôpital. Londres : Royal College of Physicians (Royaume-Uni) ; 2010. (NICE Clinical Guidelines, n° 92.) 2, Résumé des recommandations. Disponible depuis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116536/
Mises à jour cliniques
Romero et al. (EJA, 2024), au nom de la Société Européenne d'Anesthésiologie et de Réanimation, présentent la première mise à jour majeure depuis 2018 des recommandations européennes de prophylaxie périopératoire de la MTEV. Ces recommandations étendent les indications à de nouvelles spécialités (chirurgie plastique, urologie, traumatologie et orthopédie non ambulatoire) et insistent sur l'importance d'une évaluation individualisée du risque à l'aide d'outils tels que le score de Caprini. Parmi les principaux changements, on note une recommandation plus forte de la prophylaxie combinée mécanique (compression pelvienne intermittente) et pharmacologique chez les patients à haut risque (par exemple, les patients obèses et ceux ayant subi une chirurgie bariatrique recevant une dose plus élevée d'HBPM), une anticoagulation postopératoire plus précoce mais soigneusement planifiée en chirurgie cardiaque et neurochirurgie, et une prophylaxie prolongée (≥ 7 jours, jusqu'à 4 semaines) après une chirurgie orthopédique majeure. Les recommandations privilégient également la mobilisation précoce et l'hydratation dans les chirurgies à récupération rapide à faible risque, et recommandent l'instauration postopératoire d'HBPM en cas d'anesthésie neuraxiale afin de réduire le risque d'hématome spinal.
- En savoir plus sur cette étude ICI. (en anglais seulement).
