Anesthésie intraveineuse totale (TIVA)

Les objectifs d'apprentissage

• Décrire les indications de l'anesthésie intraveineuse totale
• Décrire les techniques et les modèles utilisés pour l'anesthésie intraveineuse totale
• Décrire les avantages, les inconvénients et les mesures de sécurité de l'anesthésie intraveineuse totale

Contexte

• L'anesthésie intraveineuse totale (TIVA) est une technique où des agents intraveineux sont utilisés pour induire et maintenir une anesthésie générale, en évitant l'utilisation d'anesthésiques par inhalation
• La perfusion intraveineuse continue est généralement effectuée par une pompe à perfusion contrôlée (TCI), mais peut également être réalisée à l'aide de bolus intermittents ou de techniques de perfusion manuelle
• TCI permet une administration précise et individualisée des anesthésiques intraveineux
• L'hypnose et l'analgésie peuvent être obtenues à l'aide d'une technique intraveineuse
• Objectifs pour TIVA : Induction en douceur, maintenance fiable et titrable et émergence rapide

Les indications

• Hyperthermie maligne susceptibilité
• Syndrome du QT long
• Antécédents graves NVPO
• Chirurgie nécessitant un suivi neurophysiologique
• Anesthésie en milieu non opératoire
• Transfert de patients anesthésiés entre différents lieux
• Sédation en réanimation
• Procédures ORL tubeless et bronchoscopie rigide
• Chirurgie thoracique
• Chirurgie intracrânienne
• Procédures nécessitant une sédation (p. ex., endoscopie, cardioversion)

Agents anesthésiques

• Le propofol est l'agent hypnotique de choix pour TIVA
• L'analgésie peut être obtenue en utilisant des opioïdes à courte durée d'action (alfentanil, rémifentanil)

Perfusion contrôlée par cible (TCI)

• Les pousse-seringues TCI sophistiqués intègrent des modèles pharmacocinétiques en temps réel qui délivrent la dose appropriée pour atteindre et maintenir la concentration cible demandée
• Le microprocesseur du pousse-seringue calcule en continu les débits de perfusion appropriés 
• Un principe bolus/élimination/transfert est utilisé pour maintenir un taux plasmatique approprié d'agents anesthésiques
• L'induction est obtenue par une perfusion rapide de propofol, donnant un bolus calculé pour atteindre la concentration plasmatique requise
• Ceci est suivi d'un débit de perfusion progressivement décroissant calculé pour correspondre au transfert entre les compartiments et à l'élimination du médicament, en maintenant le niveau plasmatique requis 
• Une fois que les compartiments atteignent une concentration à l'état d'équilibre, le débit de perfusion ralentit pour correspondre uniquement à l'élimination
• Pour augmenter le niveau plasmatique cible, le pousse-seringue délivre un bolus supplémentaire pour atteindre la concentration souhaitée, puis maintient un débit de perfusion plus élevé
• Pour diminuer le niveau plasmatique cible, le pousse-seringue arrête la perfusion jusqu'à ce que le microprocesseur calcule que la nouvelle cible a été atteinte et que le nouveau niveau est maintenu
• Les pompes TCI modernes disposent également d'un logiciel qui permet de titrer la concentration du site d'effet (la concentration dans le cerveau)
• La profondeur de la surveillance de l'anesthésie (p. ex., indice bispectral) est nécessaire, car il existe une variation considérable dans l'absorption et l'effet des agents anesthésiques chez les patients individuels

Modèles de Propofol TCI

• Propofol TCI permet un contrôle facile et un changement rapide de la concentration cible de propofol
• Patients adultes de plus de 55 ans sans prémédication : concentration cible de propofol de 4 à 8 μg/mL pour l'induction (prend généralement 60 à 120 secondes)
• Lors de la co-administration d'un antalgique, maintien à 3-6 µg/mL
• Des concentrations cibles plus faibles sont utilisées dans la population âgée en raison du risque d'effets secondaires
• Le propofol TCI n'est pas systématiquement utilisé chez les enfants
• Modèles Propofol TCI :
  • Marais
    • Calculs basés sur l'hypothèse que le volume du compartiment central est proportionnel au poids du patient, sans tenir compte de l'âge
    • Suppose que le volume du compartiment central est de 19.4 L pour un patient de 85 kg
    • Conçu principalement pour cibler les concentrations plasmatiques
    • Utilisé uniquement pour les patients > 16 ans
  • Schnider
    • Nécessite l'âge, la taille et le poids corporel
    • Calcule une masse corporelle maigre spécifique au sexe et détermine les dosages en conséquence
    • Suppose que le volume du compartiment central fixe est de 4.27 L pour un patient de 85 kg (différence de 4 fois avec le modèle Marsh)
    • Permet de cibler la concentration du site d'effet
    • Plus couramment utilisé dans la population âgée
  • Paedfuseur
    • Variante du modèle Marsh pour les patients de 1 à 16 ans
    • Utilise le poids pour calculer la concentration plasmatique cible et présente une mise à l'échelle non linéaire du volume du compartiment central lorsque l'âge dépasse 12 ans
  • Kataria
    • Peut être utilisé pour les patients de 3 à 16 ans avec un poids minimum de 15 kg
    • Utilise le poids pour calculer la concentration plasmatique cible

Autres modèles TCI

• Minto : pour le rémifentanil
• Bergmann : Pour le fentanyl
• Maître : Pour l'alfentanil
• Gepts : Pour le sufentanil
• Eleveld : Pour le propofol et le rémifentanil
• Domino : Pour la kétamine
• Dick & Hannivoort : pour la dexmédétomidine
• Greenblatt : Pour le midazolam

Analgésie

• Étant donné que le propofol n'a pas de propriétés analgésiques, la TIVA est généralement obtenue en combinant une perfusion de propofol avec un bloc régional ou des opioïdes supplémentaires
• Opioïdes supplémentaires à courte durée d'action :
  • rémifentanil
    • Mi-temps éliminatoire : 3-10 min
    • Ne s'accumule pas en cas d'insuffisance hépatique ou rénale
    • Insensible au contexte : le temps nécessaire pour que la concentration du médicament diminue de 50 % est toujours le même (~3 min), quel que soit l'âge, le poids, le sexe ou la fonction hépatique ou rénale
    • Opioïde de choix pour TIVA pour de nombreux anesthésiologistes
    • Peut être administré à l'aide du modèle Minto (permet un titrage facile en fonction de l'âge, du sexe, du poids et de la taille du patient
    • Concentration plasmatique cible : 3-8 ng/mL pour l'induction, jusqu'à 15 ng/ml dans les procédures de stimulation 
    • Assurer une analgésie adéquate une fois que le rémifentanil s'est dissipé
  • alfentanil
    • Temps d'apparition court (90 s)
    • Donné à l'aide du modèle Maitre (calculs basés sur l'âge, le sexe et le poids)
  • sufentanil
    • Beaucoup plus puissant que le rémifentanil
    • Durée d'action plus longue
    • Tend à s'accumuler lors d'une perfusion prolongée
    • Deux modèles TCI : Gepts (volume de compartiment fixe) et Bovill (suppose que le volume du compartiment central est proportionnel au poids corporel)

Avantages désavantages

Sécurité

• Assurez-vous que la canule est visible et accessible à tout moment et vérifiée régulièrement pour éviter toute déconnexion ou tissu
• Vérifiez régulièrement la configuration de la pompe pour éviter la déconnexion de la tubulure, assurez-vous que les pinces sont ouvertes/fermées en conséquence, que les alarmes de la pompe sont rectifiées et qu'aucun retour en arrière du médicament ne se produit
• Assurez-vous que la concentration du médicament correspond à la concentration programmée
• Assurez-vous que la bonne seringue est placée dans le bon pousse-seringue
• Utilisez des valves anti-reflux et anti-siphon avec des pinces dans le tube multilumen pour une livraison en toute sécurité
• Utiliser un moniteur EEG traité lorsqu'un bloqueur neuromusculaire est utilisé 

Lecture suggérée

• Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Lignes directrices pour la pratique sécuritaire de l'anesthésie intraveineuse totale (TIVA). Anesthésie. 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuel d'anesthésie clinique. Quatrième édition. Presse CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• En ligneAl-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Principes de l'anesthésie intraveineuse totale : pharmacocinétique de base et descriptions de modèles. BJA Educ 16(3): 92–7.

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