Les objectifs d'apprentissage
- Définir les stades de l'hypertension
- Discuter de la prise en charge périopératoire des patients hypertendus
- Décrire le traitement aigu et à long terme de l'hypertension
Définition et mécanismes
- L'hypertension est définie comme une TA systolique > 160 mmHg
- Les épisodes d'hypertension sont relativement fréquents pendant l'anesthésie et sont rapportés par près d'un tiers des patients adultes
- Le fait qu'il soit finalement nocif pour le patient dépend de son degré, de sa cause et de sa durée, ainsi que de l'état du patient
Signes et symptômes
L'hypertension a rarement des symptômes perceptibles, cependant, les signes et symptômes suivants peuvent être associés à l'hypertension :
- DE TÊTE DE ravitaillement
- Essoufflement
- Saignements de nez
- Une vision floue
- Douleur thoracique
- Vertiges
Étapes
| Étape | Pression artérielle systolique (mmHg) | Pression artérielle diastolique (mmHg) |
|---|---|---|
| Préhypertension | 120 - 129 | 60 - 79 |
| Hypertension de stade 1 | 130 - 139 | 80 - 89 |
| Hypertension de stade 2 | > 140 | > 90 |
| Crise hypertensive | ≥ 180 | ≥ 120 |
Causes
| Hypertension préexistante | Contrôler la pression artérielle avant la chirurgie < 160 mmHg systolique et <100 mmHg diastolique |
| Effets secondaires des agents | Anesthésie kétamine, ergométrine, desflurane (> 1.0 MAC) |
| Anesthésie/analgésie inadéquate | Ajuster l'administration |
| Ventilation inadéquate | La rétention de CO2 provoque la libération de catécholamines |
| Interaction des agents | Par exemple inhibiteurs de la monoamine oxygénase + vasopresseurs ou opioïdes |
| Douleur du garrot | |
| Pré-éclampsie | Traiter avec du sulfate de magnésium et des agents hypotenseurs |
| Phéochromocytome | En cas de suspicion, un petit bolus de phentolamine (1 à 5 mg) donne généralement une baisse significative de la TA Si la TA systolique chute de plus de 35 mmHg, un Phéochromocytome est probable Administrer des alpha-bloquants en plus du bêta-bloquant |
| Causes rares | Surcharge de fluide Clampage aortique Hyperthyroïdie/tempête thyroïdienne Hyperthermie maligne Augmentation de la pression intracrânienne Interférence avec le corps carotidien, le tronc cérébral ou la moelle épinière Gonflement de la vessie Syndrome de sevrage alcoolique ou sevrage de drogues addictives Hyperréflexie autonome |
Complications de l'hypertension peropératoire
- Ischémie myocardique (en particulier sous-endocardique), infarctus du myocarde, ou insuffisance cardiaque
- Hémorragie depuis le lieu d'opération
- Rupture d'un anévrisme existant
- Encéphalopathie, œdème cérébral ou hémorragie cérébrale
- Peut précipiter insuffisance rénale aiguë
Gestion
- Informer le chirurgien et envisager d'arrêter l'intervention chirurgicale si possible
- Cycle BP, analyse des moniteurs pour HR, rythme ECG, EtCO2 et température
- Vérifier si le patient est suffisamment oxygéné et ventilé
- Approfondir l'anesthésie
- Examinez le patient :
- Élèves (haut ICP)
- Diaphorèse & rinçage (carcinoïde, phéochromocytome, hyperthyroïdie)
- Rigidité (hyperthermie maligne, syndrome sérotoninergique)
- Gonflement de la vessie
- Chaud (Tempête thyroïdienne, hyperthermie maligne, syndrome sérotoninergique)
- Si sévère et menaçant le pronostic vital (par exemple, MAP> 150 mmHg avec des signes d'ischémie myocardique), un traitement immédiat est justifié
- Sinon, chercher la cause et traiter cette cause
- S'il n'y a pas de cause probable, un traitement non spécifique peut devoir être institué
Traitement aigu
| Agent | Exemple | Action et dosage |
|---|---|---|
| Vasodilatateurs | Agents anesthésiques Isoflurane Sevoflurane Propofol | Facile à titrer |
| Hydralazine | Dilatateur artériolaire Action maximale après 20 min après 5 à 10 IV lentes (dose maximale de 30 mg) Poussée IV lente toutes les 20 minutes |
|
| Nitroglycérine | Dilatateur artériel et veineux Dose : 10-200 mcg/min IV Commencer la perfusion à 10 mcg/min |
|
| Labétalol | Blocage alpha et bêta combiné Dose : 10-50 mg IV lente, répétée après 5 min si nécessaire Dose maximale de 200 mg |
|
| Nitroprussiate de sodium | Dilatateur artériel à réponse très rapide Dose : IV continue : 0.5-1.5 mcg/kg/min dose initiale Augmenter toutes les 5 min par paliers de 500 ng/kg/min selon la réponse De fortes doses peuvent provoquer un empoisonnement au cyanure |
|
| Bêtabloquants | Atenolol | Réduit le tonus vasculaire Cardiosélectif Dose : 2.5 mg IV lente, répétée après 5 min si nécessaire |
| Esmolol | Réduit le tonus vasculaire Apparition rapide avec une courte demi-vie d'environ 9 min Dose : perfusion de 50 à 200 mcg/kg/min Commencer la perfusion à 50 mcg/kg/min |
|
| Nicardipine (rydène) | Dilatateur artériel Dose : 0.1 mg/mL |
|
| Alpha bloquants | Phentolamine | Vasodilatateur Détend le tonus vasculaire Dose : 1-5 mg IV |
Gestion à long terme
| Agent | Exemple | Action et effet |
|---|---|---|
| Diurétiques thiazidiques | Bendrofluazide Indapamide | Bloque les canaux Na+ Complications : perturbations électrolytiques |
| Diurétiques de l'anse | Furosémide | Inhibe l'absorption de Na+, K+ et CL- |
| Antagonistes de l'aldostérone | Spironolactone | Inhibe la réabsorption de Na+ et la sécrétion de K+ |
| Diurétiques osmotiques | Mannitol | Augmenter la pression osmotique et inhiber la réabsorption d'eau et de soluté |
| Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique | L'acétazolamide | Inhibe l'anhydrase carbonique, inhibant ainsi HCO3- et réduit la réabsorption de Na+ |
| Bloqueurs des canaux sodiques | triamterene | Inhibe directement la réabsorption de Na+ et la sécrétion de K+ |
| Bêtabloquants | Atenolol Propranolol Esmolol | Fréquence cardiaque lente Remplissage ventriculaire amélioré Complications : léthargie, nausées et malaise général |
| Inhibiteurs de l'ECA | Péridopril Énalapril | Bloquer l'enzyme de conversion de l'angiotensine Complications : toux et détérioration de la fonction rénale |
| Inhibiteurs A2 | Candésartan Losartan | Bloquer l'angiotensine 2 |
| Bloqueurs des canaux calciques | Nipédipine | Vasodilatation |
Soins postopératoires
- Continuer à surveiller le patient
- Fournir une analgésie adéquate
- Administrer de l'oxygène titré à SpO2 de 94 % à 98 % (réduire l'ischémie myocardique)
- Le patient peut avoir besoin d'investigations pour exclure des complications (par ex. infarctus du myocarde) ou pour identifier la cause
Garder en tete
- Postopératoire hypertension peut survenir chez jusqu'à 20% des patients après la chirurgie
- Est associé à des effets indésirables tels que lésion myocardique, saignement, accident vasculaire cérébralou arythmies
- La TA systolique > 180 mmHg est un risque élevé de survenue postopératoire hypertension
Lecture suggérée
- Tait A, Howell SJ. Hypertension préopératoire : implications périopératoires et prise en charge. BJA Éduc. 2021;21(11):426-432.
- Yancey R. Prise en charge anesthésique du patient hypertendu : Partie I. Anesth Prog. 2018;65(2):131-138.
- Yancey R. Prise en charge anesthésique du patient hypertendu : Partie II. Anesth Prog. 2018;65(3):206-213.
- Pollard BJ, Kitchen, G. Manuel d'anesthésie clinique. Quatrième édition. Presse CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
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