Objetivos de aprendizaje

• Comprender el impacto de la obesidad y las condiciones de salud relacionadas con la administración de anestesia. 
• Identificar al paciente obeso de alto riesgo
• Planificar cuidados perioperatorios seguros e individualizados determinados por las comorbilidades y la extensión de la cirugía 

Definición y mecanismos

• La obesidad es una acumulación excesiva de grasa que presenta un riesgo para la salud, definida por la OMS como tener un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2
• La obesidad es una de las principales causas prevenibles de muerte en todo el mundo
• La prevalencia de la obesidad se ha triplicado en los últimos 40 años y hay más de 650 millones de adultos obesos en todo el mundo.

Los factores de riesgo

• Herencia e influencias familiares
• Opciones de estilo de vida: dieta poco saludable, calorías líquidas, inactividad, estilo de vida sedentario
• Ciertas enfermedades: síndrome de Prader-Willi, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, deficiencia de la hormona del crecimiento, trastornos alimentarios (es decir, trastorno por atracón, síndrome de alimentación nocturna)
• Ciertos medicamentos: antidepresivos, insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, antipsicóticos atípicos, esteroides, bloqueadores β, anticonvulsivos (es decir, fenitoína y valproato), pizotifeno, algunas formas de anticoncepción hormonal
• Problemas socioeconómicos
• Envejecimiento
• Otros factores: Embarazo, Dejar fumar, falta de sueño, estrés, microbioma

Complicaciones

• Hipertensión
• enfermedades cardiovasculares y golpe
• Diabetes mellitus tipo 2
• Síndrome metabólico
• Mayor riesgo de cáncer de útero, cuello uterino, endometrio, ovario, mama, colon, recto, esófago, hígado, vesícula biliar, páncreas, riñón y próstata
• Problemas digestivos
• Apnea obstructiva del sueño (OSA)
• Síndrome de hipoventilación por obesidad (OHS)
• Osteoartritis
• Depresión

Tratamiento

• Meta: Alcance y mantenga un peso saludable → mejore la salud general y reduzca el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la obesidad
• Tratamiento inicial: Pérdida de peso moderada (5-10% del peso total)
• Cambios en los hábitos alimentarios y aumento de la actividad física

Cambios dietéticos

• Reducir calorías
• Come más saludable
• Restringir ciertos alimentos (p. ej., carbohidratos altos, alimentos con toda la grasa)
• Siéntete lleno con menos
• Sustitutos de comidas (p. ej., batidos bajos en calorías o barras de comida)

Ejercicio y actividad

• Ejercicio: 150 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada
• Sigue moviendote

Cambios de comportamiento.

• Consejería
• Grupos de apoyo

Medicación para adelgazar

• Se usa junto con la dieta, el ejercicio y los cambios de comportamiento.
• Bupropión-naltrexona
• La liraglutida
• orlistat
• Fentermina-topiramato

Procedimientos endoscópicos para bajar de peso.

• Gastroplastia endoscópica manga
• Balon intragastrico para adelgazar 

Cirugía bariátrica

• Limita la cantidad de alimentos que el paciente puede comer cómodamente o disminuye la absorción de alimentos y calorías
• Puede resultar en deficiencias nutricionales y vitamínicas.
• Banda gástrica ajustable
• Cirugia de banda gastrica
• Banda gástrica

Gestionamiento

Valoración preoperatoria y predicción del riesgo

• Lo más importante para identificar
  • Distribución central o periférica de la grasa.
  • Presencia de síndrome metabólico
  • Saturación de oxígeno periférico <95% aire respirable
• Optimizar las condiciones de salud asociadas antes de programar la cirugía (ver tabla)

Organización y equipamiento

Preparación y posicionamiento

• Asegurar la disponibilidad de batas de teatro del tamaño apropiado
• Evaluar La trombosis venosa profunda riesgo y uso de medidas de profilaxis
• Mantener la dignidad y seguridad del paciente.
• Use almohadillas de gel para proteger los puntos de presión

Monitoreo y ventilación

• Use manguitos de presión arterial no invasivos del tamaño correcto
• Los ventiladores anestésicos deben poder administrar altas presiones de conducción y PEEP
• El potencial de antagonismo del bloqueo neuromuscular incompleto requiere monitoreo neuromuscular de rutina

Ultrasonido.

• Facilitar bloqueos regionales exitosos y ayuda con acceso venoso difícil

Inducción de la anestesia

Posición del paciente

• Posición inclinada de la cabeza hacia arriba con elevación de la parte superior del cuerpo hasta que el trago de la oreja y la muesca esternal estén alineados horizontalmente
• El puesto ofrece ventajas
  • Mayor comodidad para el paciente
  • Mantener la capacidad residual funcional
  • Reducir la disnea
  • Facilitar la ventilación bolsa-mascarilla
  • Mejorar la laringoscopia 

Aerovía

• La intubación traqueal es la técnica recomendada para el manejo de la vía aérea
• La obesidad se asocia con un mayor riesgo de desarrollar problemas en las vías respiratorias bajo anestesia 
• Evaluación de rutina de las vías respiratorias para determinar posibles laringoscopias o ventilación difíciles
  • Puntaje de Mallampati 3 (predice ventilación e intubación difíciles con mascarilla)
  • Circunferencia del cuello > 42 cm (predice intubación difícil)
  • IMC >50 kg/m2 (predictor independiente de intubación difícil y ventilación con mascarilla)
  • Los síntomas de la La enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Los pacientes obesos tienen mayor consumo de oxígeno y CO2 producción debido al aumento de la masa total del tejido corporal y al aumento del trabajo respiratorio → puede conducir a hipercapnia hipoxemia cuando la ventilación está deteriorada
• Retrasar el inicio de hipoxemia by 
  • Preoxigenación de los pulmones
  • Inducción de la anestesia en posición semivertical con aplicación de CPAP u oxígeno nasal de alto flujo
  • Evitar apneas prolongadas
• El exceso de tejido adiposo reduce la distensibilidad de la pared torácica, lo que reduce la capacidad residual funcional (FRC) a la capacidad de cierre, lo que lleva a la atelectasia 

Intubación de secuencia rápida (RSI) de rutina

• La obesidad se asocia con una mayor incidencia de factores de riesgo conocidos para aspiración (por ejemplo, hernia de hiato, diabetes con neuropatía autonómica que causa retraso en el vaciamiento gástrico)
• RSI no se requiere rutinariamente en ausencia de factores de riesgo para aspiración
• La intubación fallida después de la inducción de la anestesia requiere el antagonismo del bloqueo neuromuscular

Concienciación

• Reducir la conciencia poco después de la inducción de la anestesia por
  • Asegurar la dosificación adecuada de agentes anestésicos iv
  • Entrega inmediata de agente anestésico de mantenimiento
  • Más bolos iv del agente anestésico antes de la manipulación de las vías respiratorias o maniobras prolongadas de las vías respiratorias 

Mantenimiento de la anestesia

• TIVA con propofol ofrece ventajas sobre los anestésicos volátiles
  • Incidencia reducida de laringoespasmo
  • Eliminación fiable de agentes hipnóticos
  • Con oferta náuseas y vómitos postoperatorios
  • Anestesia mantenida durante la manipulación prolongada de las vías respiratorias
• Para minimizar el riesgo de conciencia accidental, el uso de la monitorización de la profundidad anestésica basada en EEG procesado, la observación clínica continua y la interpretación de los signos vitales deben guiar la titulación de los objetivos y las tasas de infusión del fármaco.
• Los anestésicos volátiles con una rápida compensación de la acción (es decir, desflurano y sevoflurano) limitan la absorción en el tejido adiposo, reducen el riesgo de resedación, deterioran la función respiratoria y pueden obstruir las vías respiratorias al emerger. 

Ventilación

• La obesidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias
• Utilizar volúmenes de protección pulmonar (6-8 ml/kg), presiones meseta <30 cm H2O, y titulación de PEEP guiada por el estado respiratorio y cardiovascular del paciente
• Coloque al paciente en posición de Trendelenburg invertida de 20° con flexión de cadera de 45° durante laparoscopia para cirugía abdominal superior para reducir las presiones en las vías respiratorias
• Coloque al paciente en la posición plana de Trendelenburg para cirugía abdominal inferior para reducir las presiones en las vías respiratorias

Cuidados postoperatorios

• Coloque al paciente en una posición con la cabeza hacia arriba de 30 a 45° en la sala de recuperación
• La CPAP puede mejorar la recuperación de la función respiratoria normal si se inicia en el período posoperatorio temprano
• Evite los opioides; si es necesario monitorizar SpOXNUMX2 continuamente y considerar un mayor nivel de atención
• Movilización temprana con revisiones periódicas
• Criterios de alta
  • Signos vitales estables sin apoyo con requerimiento mínimo de oxígeno inspirado
  • Sin evidencia de hipoventilación
  • Libre de apneas sin estimulación
  • El paciente debe poder usar un dispositivo CPAP si es necesario
• Considerar la admisión en cuidados intensivos para todos los pacientes con comorbilidades significativas (p. diabetes mellitus, enfermedad respiratoria crónica)

Cirugía de día

Implicaciones de anteriores Cirugía bariátrica

• Banda gástrica: Intubar rutinariamente a estos pacientes ya que existe el riesgo de reflujo del contenido gástrico, independientemente de la presencia de síntomas
• bypass gástrico en Y de Roux; Bypass gástrico de una anastomosis: Puede afectar la biodisponibilidad de los medicamentos orales debido al acortamiento del intestino delgado y la pérdida de superficie (p. ej., absorción de analgesia posoperatoria)
• Banda gástrica ajustable
  • Alto riesgo de aspiración a pesar de tiempos de ayuno prolongados
  • La RSI con premedicación antiácida debe ser rutinaria
  • Evitar sondas nasogástricas a menos que haya abdomen agudo u obstrucción intestinal (riesgo de desplazamiento de la banda o perforación del estómago proximal)
  • La banda no debe desinflarse (riesgo de infección en el sistema, erosión de la banda en el estómago o daño a la banda)

Ten en cuenta

• La obesidad solo aumenta significativamente el riesgo perioperatorio cuando el IMC es ≥40 kg/m2, o cuando se asocia con comorbilidades significativas
• La cirugía ambulatoria suele ser adecuada si el IMC es <50 kg/m2 y las comorbilidades se optimizan
• OSA y OHS son condiciones comunes de alto riesgo que influyen en el manejo de la anestesia
• La RSI no debe ser rutinaria en ausencia de indicaciones específicas
• Previo Cirugía bariátrica tiene implicaciones importantes para la anestesia posterior

Lectura sugerida

• Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Una revisión sobre el manejo anestésico de pacientes obesos sometidos a cirugía. BMC Anesthesiol. 2022; 22(98).
• Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anestesia para el paciente obeso. Educación BJA. 2020;20(11):388-395.
• Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implicaciones anestésicas de la obesidad en el paciente quirúrgico. Cirugía Rectal Clin Colon. 2011;24(4):222-228.

Actualizaciones clínicas

Paggers y otros (Revista europea de anestesiologíaEn 2025, se revisaron las implicaciones perioperatorias de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1), ampliamente utilizados para la obesidad y la diabetes tipo 2. Se informó que aproximadamente 1 de cada 20 pacientes quirúrgicos toma AR-GLP-1 y se destacó el retraso del vaciamiento gástrico como una preocupación clave, aunque no se ha establecido un vínculo causal definitivo con el aumento de la aspiración pulmonar. Los autores analizaron las guías actuales (incluidas las recomendaciones de la ASA de suspender el tratamiento preoperatoriamente) y enfatizaron la evaluación individualizada del riesgo, incluyendo el posible uso de la ecografía gástrica en el punto de atención.

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El estudio de Huang H et al. (Diario británico de anestesia( , 2025) proporciona nuevos datos de seguridad clínicamente relevantes sobre Agonistas del receptor de GLP-1, que ahora se utilizan ampliamente para tratamiento de la obesidadEl análisis de farmacovigilancia de FAERS (2004-2024) mostró fuertes señales de desproporcionalidad para el vaciamiento gástrico alterado (p. ej., semaglutida ROR 24.8; tirzepatida ROR 18.3), con casi la mitad de los principales informes de IGE vinculados a los agonistas del receptor de GLP-1 y una incidencia pequeña pero grave de aspiración pulmonar (1 muerte notificada). El riesgo fue mayor poco después del inicio del tratamiento, y las pacientes más jóvenes y de menor peso parecían ser más susceptibles.

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Boesing et al. (Br J Anaesth, 2026) informan que en pacientes con obesidad de clase III sometidos a anestesia general, la PEEP personalizada, que a menudo requiere niveles > 15–20 cm H₂O, mejora la mecánica respiratoria intraoperatoria, los volúmenes pulmonares y el intercambio gaseoso en comparación con una PEEP baja fija, pero estos beneficios suelen disiparse después de la extubación y no se han traducido en una reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias. La revisión destaca que las altas presiones pleurales en la obesidad pueden mitigar el daño hemodinámico de una PEEP más alta, lo que respalda una estrategia de titulación guiada por la fisiología, basada en la distensibilidad o la presión transpulmonar, en lugar de ajustes de PEEP fijos.

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