Objetivos de aprendizaje
- Comprender el impacto de la obesidad y las condiciones de salud relacionadas con la administración de anestesia.
- Identificar al paciente obeso de alto riesgo
- Planificar cuidados perioperatorios seguros e individualizados determinados por las comorbilidades y la extensión de la cirugía
Definición y mecanismos
- La obesidad es una acumulación excesiva de grasa que presenta un riesgo para la salud, definida por la OMS como tener un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2
- La obesidad es una de las principales causas prevenibles de muerte en todo el mundo
- La prevalencia de la obesidad se ha triplicado en los últimos 40 años y hay más de 650 millones de adultos obesos en todo el mundo.
Los factores de riesgo
- Herencia e influencias familiares
- Opciones de estilo de vida: dieta poco saludable, calorías líquidas, inactividad, estilo de vida sedentario
- Ciertas enfermedades: síndrome de Prader-Willi, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, deficiencia de la hormona del crecimiento, trastornos alimentarios (es decir, trastorno por atracón, síndrome de alimentación nocturna)
- Ciertos medicamentos: antidepresivos, insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, antipsicóticos atípicos, esteroides, bloqueadores β, anticonvulsivos (es decir, fenitoína y valproato), pizotifeno, algunas formas de anticoncepción hormonal
- Problemas socioeconómicos
- Aging
- Otros factores: Embarazo, Dejar fumar, falta de sueño, estrés, microbioma
Complicaciones
- Hipertensión
- enfermedades cardiovasculares y golpe
- Diabetes mellitus tipo 2
- Síndrome metabólico
- Mayor riesgo de cáncer de útero, cuello uterino, endometrio, ovario, mama, colon, recto, esófago, hígado, vesícula biliar, páncreas, riñón y próstata
- Problemas digestivos
- Apnea obstructiva del sueño (OSA)
- Síndrome de hipoventilación por obesidad (OHS)
- Osteoartritis
- Depresión
Tratamiento
- Meta: Alcance y mantenga un peso saludable → mejore la salud general y reduzca el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la obesidad
- Tratamiento inicial: Pérdida de peso moderada (5-10% del peso total)
- Cambios en los hábitos alimentarios y aumento de la actividad física
Cambios dietéticos
- Reducir calorías
- Come más saludable
- Restringir ciertos alimentos (p. ej., carbohidratos altos, alimentos con toda la grasa)
- Siéntete lleno con menos
- Sustitutos de comidas (p. ej., batidos bajos en calorías o barras de comida)
Ejercicio y actividad
- Ejercicio: 150 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada
- Sigue moviendote
Cambios de comportamiento.
- Consejería
- Grupos de apoyo
Medicación para adelgazar
- Se usa junto con la dieta, el ejercicio y los cambios de comportamiento.
- Bupropión-naltrexona
- La liraglutida
- orlistat
- Fentermina-topiramato
Procedimientos endoscópicos para bajar de peso.
- Gastroplastia endoscópica manga
- Balon intragastrico para adelgazar
- Limita la cantidad de alimentos que el paciente puede comer cómodamente o disminuye la absorción de alimentos y calorías
- Puede resultar en deficiencias nutricionales y vitamínicas.
- Banda gástrica ajustable
- Cirugia de banda gastrica
- Banda gástrica
Equipo Directivo
Valoración preoperatoria y predicción del riesgo
- Lo más importante para identificar
- Distribución central o periférica de la grasa.
- Presencia de síndrome metabólico
- Saturación de oxígeno periférico <95% aire respirable
- Optimizar las condiciones de salud asociadas antes de programar la cirugía (ver tabla)
Condiciones | Características sugerentes | Acciones perioperatorias |
---|---|---|
Salud respiratoria | ||
Alteración de la respiración durante el sueño (OSA, SST) | Dificultad para respirar SpO2 <95% aire respirable Parada-BANG ≥5 SOH-IMC >30, hipercapnia cuando está despierto, elevado HCO3, hipoxia, exclusión otras causas de hipoventilación | ABG inicialmente La espirometría CPET si se encuentran anomalías en las pruebas anteriores Planificación de la vía aérea, 4x ↑ riesgo de intubación difícil y ventilación difícil con máscara Referir para mayor investigación y tratamiento. Comenzar CPAP antes de la cirugía y continuar después de la cirugía BiPAP a veces es necesario para mejorar los síntomas (especialmente OHS) Plan para el ingreso postoperatorio a HDU/UCI si los síntomas no mejoran al momento de la cirugía |
Asma | Disnea Resollar | Los síntomas asmáticos son comunes, pero no siempre se encuentra la reversibilidad con los agonistas β2; la causa es un estado proinflamatorio en parte crónico debido al exceso de tejido adiposo y grasa dentro/alrededor del tórax/abdomen que causa el colapso de las vías respiratorias pequeñas Pérdida de peso: Síntomas de asma y las sibilancias relacionadas con la grasa mejorarán |
Cardiovascular | ||
Hipertensión Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia ventricular izquierda Anomalías de conducción Miocardiopatía | Signos clínicos de insuficiencia cardíaca. Historia de síncope cardíaco PAS aumentada Capacidad de ejercicio reducida | ECG preoperatorio ECHO si se sospecha enfermedad estructural o funcional Derivación al cardiólogo Manejo médico y optimización antes de la cirugía |
Insuficiencia cardíaca derecha | Hipertensión pulmonar como resultado de trastornos respiratorios del sueño Policitemia |
|
Capacidad funcional reducida | Difícil de evaluar en pacientes obesos La capacidad para alcanzar 4 equivalentes metabólicos indica aptitud y paciente de bajo riesgo | Evaluar la capacidad para caminar sobre una superficie plana y nivelada Valorar subir escaleras CPET |
Metabólico | ||
La diabetes mellitus | Glucosa sérica alterada, HbA1C o complicaciones asociadas | Optimice el control de la glucosa con la derivación al endocrinólogo Evite retrasar la cirugía basándose únicamente en las concentraciones de HbA1C |
Compromiso hepático (NASH/NAFLD) | Evidencia de cirrosis, pruebas de función hepática alteradas | Una dieta que encoge el hígado (<1000 calorías/día) puede revertir un poco los procesos de la enfermedad |
Síndrome metabólico | Obesidad central, hipertensión, alteración del manejo de la glucosa o diabetes, aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol HDL | Buscar activamente componentes del síndrome metabólico (≥3 necesarios para el diagnóstico) |
Organización y equipamiento
Preparación y posicionamiento
- Asegurar la disponibilidad de batas de teatro del tamaño apropiado
- Evaluar La trombosis venosa profunda riesgo y uso de medidas de profilaxis
- Mantener la dignidad y seguridad del paciente.
- Use almohadillas de gel para proteger los puntos de presión
Monitoreo y ventilación
- Use manguitos de presión arterial no invasivos del tamaño correcto
- Los ventiladores anestésicos deben poder administrar altas presiones de conducción y PEEP
- El potencial de antagonismo del bloqueo neuromuscular incompleto requiere monitoreo neuromuscular de rutina
Ultrasonido.
- Facilitar bloqueos regionales exitosos y ayuda con acceso venoso difícil
Inducción de la anestesia
Posición del paciente
- Posición inclinada de la cabeza hacia arriba con elevación de la parte superior del cuerpo hasta que el trago de la oreja y la muesca esternal estén alineados horizontalmente
- El puesto ofrece ventajas
- Mayor comodidad para el paciente
- Mantener la capacidad residual funcional
- Reducir la disnea
- Facilitar la ventilación bolsa-mascarilla
- Mejorar la laringoscopia
Aerovía
- La intubación traqueal es la técnica recomendada para el manejo de la vía aérea
- La obesidad se asocia con un mayor riesgo de desarrollar problemas en las vías respiratorias bajo anestesia
- Evaluación de rutina de las vías respiratorias para determinar posibles laringoscopias o ventilación difíciles
- Puntaje de Mallampati 3 (predice ventilación e intubación difíciles con mascarilla)
- Circunferencia del cuello > 42 cm (predice intubación difícil)
- IMC >50 kg/m2 (predictor independiente de intubación difícil y ventilación con mascarilla)
- Los síntomas de la La enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Los pacientes obesos tienen mayor consumo de oxígeno y CO2 producción debido al aumento de la masa total del tejido corporal y al aumento del trabajo respiratorio → puede conducir a hipercapnia y hipoxemia cuando la ventilación está deteriorada
- Retrasar el inicio de hipoxemia by
- Preoxigenación de los pulmones
- Inducción de la anestesia en posición semivertical con aplicación de CPAP u oxígeno nasal de alto flujo
- Evitar apneas prolongadas
- El exceso de tejido adiposo reduce la distensibilidad de la pared torácica, lo que reduce la capacidad residual funcional (FRC) a la capacidad de cierre, lo que lleva a la atelectasia
Intubación de secuencia rápida (RSI) de rutina
- La obesidad se asocia con una mayor incidencia de factores de riesgo conocidos para aspiración (por ejemplo, hernia de hiato, diabetes con neuropatía autonómica que causa retraso en el vaciamiento gástrico)
- RSI no se requiere rutinariamente en ausencia de factores de riesgo para aspiración
- La intubación fallida después de la inducción de la anestesia requiere el antagonismo del bloqueo neuromuscular
Concienciación
- Reducir la conciencia poco después de la inducción de la anestesia por
- Asegurar la dosificación adecuada de agentes anestésicos iv
- Entrega inmediata de agente anestésico de mantenimiento
- Más bolos iv del agente anestésico antes de la manipulación de las vías respiratorias o maniobras prolongadas de las vías respiratorias
Mantenimiento de la anestesia
- TIVA con propofol ofrece ventajas sobre los anestésicos volátiles
- Incidencia reducida de laringoespasmo
- Eliminación fiable de agentes hipnóticos
- Reducción náuseas y vómitos postoperatorios
- Anestesia mantenida durante la manipulación prolongada de las vías respiratorias
- Para minimizar el riesgo de conciencia accidental, el uso de la monitorización de la profundidad anestésica basada en EEG procesado, la observación clínica continua y la interpretación de los signos vitales deben guiar la titulación de los objetivos y las tasas de infusión del fármaco.
- Los anestésicos volátiles con una rápida compensación de la acción (es decir, desflurano y sevoflurano) limitan la absorción en el tejido adiposo, reducen el riesgo de resedación, deterioran la función respiratoria y pueden obstruir las vías respiratorias al emerger.
Ventilación
- La obesidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias
- Utilizar volúmenes de protección pulmonar (6-8 ml/kg), presiones meseta <30 cm H2O, y titulación de PEEP guiada por el estado respiratorio y cardiovascular del paciente
- Coloque al paciente en posición de Trendelenburg invertida de 20° con flexión de cadera de 45° durante laparoscopia para cirugía abdominal superior para reducir las presiones en las vías respiratorias
- Coloque al paciente en la posición plana de Trendelenburg para cirugía abdominal inferior para reducir las presiones en las vías respiratorias
Cuidados postoperatorios
- Coloque al paciente en una posición con la cabeza hacia arriba de 30 a 45° en la sala de recuperación
- La CPAP puede mejorar la recuperación de la función respiratoria normal si se inicia en el período posoperatorio temprano
- Evite los opioides; si es necesario monitorizar SpOXNUMX2 continuamente y considerar un mayor nivel de atención
- Movilización temprana con revisiones periódicas
- Criterios de alta
- Signos vitales estables sin apoyo con requerimiento mínimo de oxígeno inspirado
- Sin evidencia de hipoventilación
- Libre de apneas sin estimulación
- El paciente debe poder usar un dispositivo CPAP si es necesario
- Considerar la admisión en cuidados intensivos para todos los pacientes con comorbilidades significativas (p. diabetes mellitus, enfermedad respiratoria crónica)
Cirugía de día
Factores específicos del paciente | Factores anestésicos | Factores quirúrgicos | |
---|---|---|---|
Apropiado para cirugía ambulatoria | Cualquier IMC Buena capacidad funcional OSA/OHS tratado eficazmente con CPAP/NIV Capaz de continuar tromboembolismo venoso (TEV) profilaxis en casa si es necesario | Tiempo adecuado en lista para anestesiar Anestesia regional posible Anestesiólogo experimentado, quirófano y equipo de sala de día | Tiempo adecuado en lista de operaciones para realizar la cirugía, teniendo en cuenta el tiempo esperado para el alta Equipo apropiado para cirugía y cuidado postoperatorio disponible |
Inapropiado para cirugía ambulatoria | Poca capacidad funcional. Inestable hipertensión, enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad respiratoria inestable (SpO2 baja, OSA/OHS no tratado o sin mejoría sintomática después del tratamiento) Previo VTE Síndrome metabólico | Es probable que requiera opioides potentes de acción prolongada |
Implicaciones de anteriores Cirugía bariátrica
- Banda gástrica: Intubar rutinariamente a estos pacientes ya que existe el riesgo de reflujo del contenido gástrico, independientemente de la presencia de síntomas
- bypass gástrico en Y de Roux; Bypass gástrico de una anastomosis: Puede afectar la biodisponibilidad de los medicamentos orales debido al acortamiento del intestino delgado y la pérdida de superficie (p. ej., absorción de analgesia posoperatoria)
- Banda gástrica ajustable
- Alto riesgo de aspiración a pesar de tiempos de ayuno prolongados
- La RSI con premedicación antiácida debe ser rutinaria
- Evitar sondas nasogástricas a menos que haya abdomen agudo u obstrucción intestinal (riesgo de desplazamiento de la banda o perforación del estómago proximal)
- La banda no debe desinflarse (riesgo de infección en el sistema, erosión de la banda en el estómago o daño a la banda)
Ten en cuenta
- La obesidad solo aumenta significativamente el riesgo perioperatorio cuando el IMC es ≥40 kg/m2, o cuando se asocia con comorbilidades significativas
- La cirugía ambulatoria suele ser adecuada si el IMC es <50 kg/m2 y las comorbilidades se optimizan
- OSA y OHS son condiciones comunes de alto riesgo que influyen en el manejo de la anestesia
- La RSI no debe ser rutinaria en ausencia de indicaciones específicas
- Previo Cirugía bariátrica tiene implicaciones importantes para la anestesia posterior
Lectura sugerida
- Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Una revisión sobre el manejo anestésico de pacientes obesos sometidos a cirugía. BMC Anesthesiol. 2022; 22(98).
- Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anestesia para el paciente obeso. Educación BJA. 2020;20(11):388-395.
- Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implicaciones anestésicas de la obesidad en el paciente quirúrgico. Cirugía Rectal Clin Colon. 2011;24(4):222-228.
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