Obesidad

Objetivos de aprendizaje

• Comprender el impacto de la obesidad y las condiciones de salud relacionadas con la administración de anestesia. 
• Identificar al paciente obeso de alto riesgo
• Planificar cuidados perioperatorios seguros e individualizados determinados por las comorbilidades y la extensión de la cirugía 

Definición y mecanismos

• La obesidad es una acumulación excesiva de grasa que presenta un riesgo para la salud, definida por la OMS como tener un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2
• La obesidad es una de las principales causas prevenibles de muerte en todo el mundo
• La prevalencia de la obesidad se ha triplicado en los últimos 40 años y hay más de 650 millones de adultos obesos en todo el mundo.

Los factores de riesgo

• Herencia e influencias familiares
• Opciones de estilo de vida: dieta poco saludable, calorías líquidas, inactividad, estilo de vida sedentario
• Ciertas enfermedades: síndrome de Prader-Willi, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, deficiencia de la hormona del crecimiento, trastornos alimentarios (es decir, trastorno por atracón, síndrome de alimentación nocturna)
• Ciertos medicamentos: antidepresivos, insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, antipsicóticos atípicos, esteroides, bloqueadores β, anticonvulsivos (es decir, fenitoína y valproato), pizotifeno, algunas formas de anticoncepción hormonal
• Problemas socioeconómicos
• Aging
• Otros factores: Embarazo, Dejar fumar, falta de sueño, estrés, microbioma

Complicaciones

• Hipertensión
• enfermedades cardiovasculares y golpe
• Diabetes mellitus tipo 2
• Síndrome metabólico
• Mayor riesgo de cáncer de útero, cuello uterino, endometrio, ovario, mama, colon, recto, esófago, hígado, vesícula biliar, páncreas, riñón y próstata
• Problemas digestivos
• Apnea obstructiva del sueño (OSA)
• Síndrome de hipoventilación por obesidad (OHS)
• Osteoartritis
• Depresión

Tratamiento

• Meta: Alcance y mantenga un peso saludable → mejore la salud general y reduzca el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la obesidad
• Tratamiento inicial: Pérdida de peso moderada (5-10% del peso total)
• Cambios en los hábitos alimentarios y aumento de la actividad física

Cambios dietéticos

• Reducir calorías
• Come más saludable
• Restringir ciertos alimentos (p. ej., carbohidratos altos, alimentos con toda la grasa)
• Siéntete lleno con menos
• Sustitutos de comidas (p. ej., batidos bajos en calorías o barras de comida)

Ejercicio y actividad

• Ejercicio: 150 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada
• Sigue moviendote

Cambios de comportamiento.

• Consejería
• Grupos de apoyo

Medicación para adelgazar

• Se usa junto con la dieta, el ejercicio y los cambios de comportamiento.
• Bupropión-naltrexona
• La liraglutida
• orlistat
• Fentermina-topiramato

Procedimientos endoscópicos para bajar de peso.

• Gastroplastia endoscópica manga
• Balon intragastrico para adelgazar 

Cirugía bariátrica

• Limita la cantidad de alimentos que el paciente puede comer cómodamente o disminuye la absorción de alimentos y calorías
• Puede resultar en deficiencias nutricionales y vitamínicas.
• Banda gástrica ajustable
• Cirugia de banda gastrica
• Banda gástrica

Administración

Valoración preoperatoria y predicción del riesgo

• Lo más importante para identificar
  • Distribución central o periférica de la grasa.
  • Presencia de síndrome metabólico
  • Saturación de oxígeno periférico <95% aire respirable
• Optimizar las condiciones de salud asociadas antes de programar la cirugía (ver tabla)

Organización y equipamiento

Preparación y posicionamiento

• Asegurar la disponibilidad de batas de teatro del tamaño apropiado
• Evaluar La trombosis venosa profunda riesgo y uso de medidas de profilaxis
• Mantener la dignidad y seguridad del paciente.
• Use almohadillas de gel para proteger los puntos de presión

Monitoreo y ventilación

• Use manguitos de presión arterial no invasivos del tamaño correcto
• Los ventiladores anestésicos deben poder administrar altas presiones de conducción y PEEP
• El potencial de antagonismo del bloqueo neuromuscular incompleto requiere monitoreo neuromuscular de rutina

Ultrasonido

• Facilitar bloqueos regionales exitosos y ayuda con acceso venoso difícil

Inducción de la anestesia

Posición del paciente

• Posición inclinada de la cabeza hacia arriba con elevación de la parte superior del cuerpo hasta que el trago de la oreja y la muesca esternal estén alineados horizontalmente
• El puesto ofrece ventajas
  • Mayor comodidad para el paciente
  • Mantener la capacidad residual funcional
  • Reducir la disnea
  • Facilitar la ventilación bolsa-mascarilla
  • Mejorar la laringoscopia 

Aerovía

• La intubación traqueal es la técnica recomendada para el manejo de la vía aérea
• La obesidad se asocia con un mayor riesgo de desarrollar problemas en las vías respiratorias bajo anestesia 
• Evaluación de rutina de las vías respiratorias para determinar posibles laringoscopias o ventilación difíciles
  • Puntaje de Mallampati 3 (predice ventilación e intubación difíciles con mascarilla)
  • Circunferencia del cuello > 42 cm (predice intubación difícil)
  • IMC >50 kg/m2 (predictor independiente de intubación difícil y ventilación con mascarilla)
  • Los síntomas de la La enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Los pacientes obesos tienen mayor consumo de oxígeno y CO2 producción debido al aumento de la masa total del tejido corporal y al aumento del trabajo respiratorio → puede conducir a hipercapnia y hipoxemia cuando la ventilación está deteriorada
• Retrasar el inicio de hipoxemia by 
  • Preoxigenación de los pulmones
  • Inducción de la anestesia en posición semivertical con aplicación de CPAP u oxígeno nasal de alto flujo
  • Evitar apneas prolongadas
• El exceso de tejido adiposo reduce la distensibilidad de la pared torácica, lo que reduce la capacidad residual funcional (FRC) a la capacidad de cierre, lo que lleva a la atelectasia 

Intubación de secuencia rápida (RSI) de rutina

• La obesidad se asocia con una mayor incidencia de factores de riesgo conocidos para aspiración (por ejemplo, hernia de hiato, diabetes con neuropatía autonómica que causa retraso en el vaciamiento gástrico)
• RSI no se requiere rutinariamente en ausencia de factores de riesgo para aspiración
• La intubación fallida después de la inducción de la anestesia requiere el antagonismo del bloqueo neuromuscular

Awareness

• Reducir la conciencia poco después de la inducción de la anestesia por
  • Asegurar la dosificación adecuada de agentes anestésicos iv
  • Entrega inmediata de agente anestésico de mantenimiento
  • Más bolos iv del agente anestésico antes de la manipulación de las vías respiratorias o maniobras prolongadas de las vías respiratorias 

Mantenimiento de la anestesia

• TIVA con propofol ofrece ventajas sobre los anestésicos volátiles
  • Incidencia reducida de laringoespasmo
  • Eliminación fiable de agentes hipnóticos
  • Reducción náuseas y vómitos postoperatorios
  • Anestesia mantenida durante la manipulación prolongada de las vías respiratorias
• Para minimizar el riesgo de conciencia accidental, el uso de la monitorización de la profundidad anestésica basada en EEG procesado, la observación clínica continua y la interpretación de los signos vitales deben guiar la titulación de los objetivos y las tasas de infusión del fármaco.
• Los anestésicos volátiles con una rápida compensación de la acción (es decir, desflurano y sevoflurano) limitan la absorción en el tejido adiposo, reducen el riesgo de resedación, deterioran la función respiratoria y pueden obstruir las vías respiratorias al emerger. 

Ventilación

• La obesidad es un factor de riesgo independiente para desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias
• Utilizar volúmenes de protección pulmonar (6-8 ml/kg), presiones meseta <30 cm H2O, y titulación de PEEP guiada por el estado respiratorio y cardiovascular del paciente
• Coloque al paciente en posición de Trendelenburg invertida de 20° con flexión de cadera de 45° durante laparoscopia para cirugía abdominal superior para reducir las presiones en las vías respiratorias
• Coloque al paciente en la posición plana de Trendelenburg para cirugía abdominal inferior para reducir las presiones en las vías respiratorias

Cuidados postoperatorios

• Coloque al paciente en una posición con la cabeza hacia arriba de 30 a 45° en la sala de recuperación
• La CPAP puede mejorar la recuperación de la función respiratoria normal si se inicia en el período posoperatorio temprano
• Evite los opioides; si es necesario monitorizar SpOXNUMX2 continuamente y considerar un mayor nivel de atención
• Movilización temprana con revisiones periódicas
• Criterios de alta
  • Signos vitales estables sin apoyo con requerimiento mínimo de oxígeno inspirado
  • Sin evidencia de hipoventilación
  • Libre de apneas sin estimulación
  • El paciente debe poder usar un dispositivo CPAP si es necesario
• Considerar la admisión en cuidados intensivos para todos los pacientes con comorbilidades significativas (p. diabetes mellitus, enfermedad respiratoria crónica)

Cirugía de día

Implicaciones de anteriores Cirugía bariátrica

• Banda gástrica: Intubar rutinariamente a estos pacientes ya que existe el riesgo de reflujo del contenido gástrico, independientemente de la presencia de síntomas
• bypass gástrico en Y de Roux; Bypass gástrico de una anastomosis: Puede afectar la biodisponibilidad de los medicamentos orales debido al acortamiento del intestino delgado y la pérdida de superficie (p. ej., absorción de analgesia posoperatoria)
• Banda gástrica ajustable
  • Alto riesgo de aspiración a pesar de tiempos de ayuno prolongados
  • La RSI con premedicación antiácida debe ser rutinaria
  • Evitar sondas nasogástricas a menos que haya abdomen agudo u obstrucción intestinal (riesgo de desplazamiento de la banda o perforación del estómago proximal)
  • La banda no debe desinflarse (riesgo de infección en el sistema, erosión de la banda en el estómago o daño a la banda)

Ten en cuenta

• La obesidad solo aumenta significativamente el riesgo perioperatorio cuando el IMC es ≥40 kg/m2, o cuando se asocia con comorbilidades significativas
• La cirugía ambulatoria suele ser adecuada si el IMC es <50 kg/m2 y las comorbilidades se optimizan
• OSA y OHS son condiciones comunes de alto riesgo que influyen en el manejo de la anestesia
• La RSI no debe ser rutinaria en ausencia de indicaciones específicas
• Previo Cirugía bariátrica tiene implicaciones importantes para la anestesia posterior

Lectura sugerida

• Seyni-Boureima R, Zhang Z, Antoine MM, Antoine-Frank CD. Una revisión sobre el manejo anestésico de pacientes obesos sometidos a cirugía. BMC Anesthesiol. 2022; 22(98).
• Wynn-Hebden A, Bouch DC. Anestesia para el paciente obeso. Educación BJA. 2020;20(11):388-395.
• Dority J, Hassan ZU, Chau D. Implicaciones anestésicas de la obesidad en el paciente quirúrgico. Cirugía Rectal Clin Colon. 2011;24(4):222-228.

Nos encantaría saber de usted. Si detecta algún error, envíenos un correo electrónico servicioalcliente@nysora.com