Síndrome de Cushing

Objetivos de aprendizaje

El síndrome de Cushing es un conjunto de signos y síntomas debido a la exposición prolongada a glucocorticoides (es decir, cortisol)
La enfermedad de Cushing es un tipo específico de síndrome de Cushing causado por un tumor pituitario que conduce a una producción excesiva de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) → el exceso de ACTH estimula la corteza suprarrenal para producir altos niveles de cortisol

Exógeno

Pacientes que toman glucocorticoides recetados (p. ej., prednisona) para tratar otras enfermedades (es decir, asma y artritis reumatoide) o para la inmunosupresión después de trasplantes de órganos = Síndrome de Cushing iatrogénico
Las glándulas suprarrenales pueden atrofiarse gradualmente debido a la falta de estimulación de la ACTH, cuya producción se ve reducida por la medicación con glucocorticoides.
Se resuelve cuando el paciente suspende la medicación con glucocorticoides

Endógeno

Trastorno del sistema del cuerpo para secretar cortisol.
Tumores secretores de hormonas de las glándulas suprarrenales o la hipófisis
Cushing hipofisario: El adenoma hipofisario benigno secreta ACTH = Enfermedad de Cushing
Cushing suprarrenal: Exceso de producción de cortisol por tumores de las glándulas suprarrenales, glándulas suprarrenales hiperplásicas o glándulas suprarrenales con hiperplasia suprarrenal nodular
Los tumores (p. ej., cáncer de pulmón de células pequeñas) fuera del sistema pituitario-suprarrenal también pueden producir ACTH = enfermedad de Cushing ectópica o paraneoplásica

Microadenomectomía transesfenoidal y radioterapia para la enfermedad de Cushing pituitario-dependiente
El adenoma o carcinoma suprarrenal requiere la extirpación quirúrgica de la glándula afectada
El hipercortisolismo se puede controlar con inhibidores de enzimas suprarrenales, como ketoconazol, metirapona, mitotano o aminoglutetimida, administrados solos o en combinación → fármacos para inhibir la liberación y síntesis de glucocorticoides

Los pacientes con síndrome de Cushing se clasifican como ASA 2 o 3
Evaluación de la vía aérea: Puntuación de Mallampati, apertura de la boca, extensión del cuello, distancias tireomentoniana y esternomentoniana, y puntuación de Wilson
Evaluación cardiovascular cuidadosa: electrocardiograma, eco
Evaluación respiratoria cuidadosa: Rayos X, gases en sangre, PFT
Estabilizar la glucemia: Suspender la terapia oral y comenzar el régimen de insulina.

Insulina regular	DM tipo 1 (masculino)	DM tipo 1 (mujer)	Tipo 2 DM
Infusión de bolo inicial	0.05-0.1 U/kg 1U/h	0.05-0.1 U/kg 0.5U/h	0.05-0.1 U/kg 1U/h

Correcto ácido-base y desequilibrios de electrolitos: espironolactona, potasio
Continúe con los medicamentos antihipertensivos hasta la mañana de la cirugía, excepto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (es decir, captopril, enalapril, lisinopril, enalaprilato y ramipril) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (es decir, valsartán)
Suspender clopidogrel 5-7 días antes de la cirugía, excepto en pacientes con stent coronario (riesgo de oclusión del stent)
Continúe con los inhibidores de glucocorticoides (es decir, ketoconazol, metirapona, mitotano o aminoglutetimida)
Prevenir el perioperatorio Tromboembolismo venoso y embolia pulmonar: HBPM (es decir, enoxaparina, dalteparina) o fondaparinux
Evitar la sedación preoperatoria profunda → Medicamentos de premedicación: Midazolam 1 mg iv

Posicionamiento y grabación: Posicionamiento cuidadoso y suave para evitar fracturas.
Monitoreo estándar: Presión arterial no invasiva, temperatura, dióxido de carbono al final de la espiración, oximetría de pulso y ECG
Monitoreo invasivo: Presión arterial invasiva mediante canulación de catéter arterial y catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz (si es necesario)
Acceso venoso: Catéteres venosos periféricos y centrales de gran calibre
Mantener el nivel de glucosa en sangre dentro de los valores normales (es decir, 120-180 mg/dL) → régimen de insulina

Nivel de glucosa en sangre (mg/dL)	Cambio de tasa de infusión (U/h)
≤ 70	Reevaluación dentro de los 30 minutos
70 - 120	↓ 0.3
121 - 180	Sin cambios
181 - 240	↑ 0.3
241 - 300	↑ 0.6
≥ 300	↑ 1

Prevenir la aspiración gástrica: Metoclopramida 10 mg, ranitidina 50 mg iv y citrato de sodio 30 mL PO
Inducción de la anestesia e intubación endotraqueal: Secuencia de inducción rápida
Respuesta simpática brusca (es decir, hipertensión y arritmias) durante la inducción: Opioides, lidocaína, clonidina y esmolol
Evite la ketamina por sus efectos simpáticos
Extubar si el paciente está alerta, tibio, hemodinámicamente estable y completamente revertido de los relajantes musculares

Prevenir complicaciones respiratorias (es decir, atelectasia, hipoxemia): Alivio efectivo del dolor postoperatorio, movilización temprana y ejercicios respiratorios.
Tratamiento del dolor agudo postoperatorio: Fármacos analgésicos sistémicos (es decir, bombas de analgesia controladas por el paciente o analgesia epidural)
Revisar rutinariamente los niveles de cortisol, glucosa y electrolitos en la sangre
Continuar el reemplazo de cortisol, guiado por los niveles de cortisol en sangre
Use un régimen de insulina para mantener el nivel de glucosa en sangre dentro de los niveles recomendados
Continúe con los medicamentos antihipertensivos según el estado hemodinámico del paciente.

El anestesiólogo tiene que lidiar con ventilación e intubación difíciles, alteraciones hemodinámicas, sobrecarga de volumen y Hipopotasemia, intolerancia a la glucosa y diabetes, mantener el nivel de cortisol en sangre y prevenir la deficiencia de glucocorticoides en el período perioperatorio

Melanie Davies, FRCA, Jonathan Hardman, DM FRCA, Anestesia y enfermedad adrenocortical, Educación Continua en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor, volumen 5, número 4, agosto de 2005, páginas 122–126, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mki033
Domi R, Sula H, Kaci M, Paparisto S, Bodeci A, Xhemali A. Consideraciones anestésicas sobre la cirugía de la glándula suprarrenal. J Clin Med Res. 2015;7(1):1-7.

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