Objetivos de aprendizaje

• Describir el síndrome de Cushing
• Reconocer los síntomas y signos del síndrome de Cushing
• Manejo anestésico de un paciente con síndrome de Cushing

Definición y mecanismos

• El síndrome de Cushing es un conjunto de signos y síntomas debido a la exposición prolongada a glucocorticoides (es decir, cortisol)
• La enfermedad de Cushing es un tipo específico de síndrome de Cushing causado por un tumor pituitario que conduce a una producción excesiva de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) → el exceso de ACTH estimula la corteza suprarrenal para producir altos niveles de cortisol

Causas

Exógeno

• Pacientes que toman glucocorticoides recetados (p. ej., prednisona) para tratar otras enfermedades (es decir, asma y artritis reumatoide) o para la inmunosupresión después de trasplantes de órganos = Síndrome de Cushing iatrogénico
• Las glándulas suprarrenales pueden atrofiarse gradualmente debido a la falta de estimulación de la ACTH, cuya producción se ve reducida por la medicación con glucocorticoides.
• Se resuelve cuando el paciente suspende la medicación con glucocorticoides

Endógeno

• Trastorno del sistema del cuerpo para secretar cortisol.
• Tumores secretores de hormonas de las glándulas suprarrenales o la hipófisis 
• Cushing hipofisario: El adenoma hipofisario benigno secreta ACTH = Enfermedad de Cushing
• Cushing suprarrenal: Exceso de producción de cortisol por tumores de las glándulas suprarrenales, glándulas suprarrenales hiperplásicas o glándulas suprarrenales con hiperplasia suprarrenal nodular
• Los tumores (p. ej., cáncer de pulmón de células pequeñas) fuera del sistema pituitario-suprarrenal también pueden producir ACTH = enfermedad de Cushing ectópica o paraneoplásica

Signos y síntomas

• Cara de luna
• Central obesidad con joroba de búfalo
• Piel fina que se magulla con facilidad
• Estrías moradas en el abdomen y los muslos.
• Atrofia muscular proximal
• Extremidades delgadas
• Osteoporosis
• Hipertensión
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Hiperglucemia
• Alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo II
• Alcalosis metabólica
• La hipopotasemia
• Mala curación de heridas
• Irregularidades menstruales

Fisiopatología

Perdida de Peso

• Microadenomectomía transesfenoidal y radioterapia para la enfermedad de Cushing pituitario-dependiente 
• El adenoma o carcinoma suprarrenal requiere la extirpación quirúrgica de la glándula afectada
• El hipercortisolismo se puede controlar con inhibidores de enzimas suprarrenales, como ketoconazol, metirapona, mitotano o aminoglutetimida, administrados solos o en combinación → fármacos para inhibir la liberación y síntesis de glucocorticoides

Gestionamiento

Consideraciones preoperatorias

• Los pacientes con síndrome de Cushing se clasifican como ASA 2 o 3 
• Evaluación de la vía aérea: Puntuación de Mallampati, apertura de la boca, extensión del cuello, distancias tireomentoniana y esternomentoniana, y puntuación de Wilson
• Evaluación cardiovascular cuidadosa: electrocardiograma, eco
• Evaluación respiratoria cuidadosa: Rayos X, gases en sangre, PFT
• Estabilizar la glucemia: Suspender la terapia oral y comenzar el régimen de insulina.

• Correcto ácido-base y desequilibrios de electrolitos: espironolactona, potasio
• Continúe con los medicamentos antihipertensivos hasta la mañana de la cirugía, excepto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (es decir, captopril, enalapril, lisinopril, enalaprilato y ramipril) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (es decir, valsartán) 
• Suspender clopidogrel 5-7 días antes de la cirugía, excepto en pacientes con stent coronario (riesgo de oclusión del stent)
• Continúe con los inhibidores de glucocorticoides (es decir, ketoconazol, metirapona, mitotano o aminoglutetimida)
• Prevenir el perioperatorio Tromboembolismo venoso y embolia pulmonar: HBPM (es decir, enoxaparina, dalteparina) o fondaparinux
• Evitar la sedación preoperatoria profunda → Medicamentos de premedicación: Midazolam 1 mg iv 

Consideraciones intraoperatorias

• Posicionamiento y grabación: Posicionamiento cuidadoso y suave para evitar fracturas.
• Monitoreo estándar: Presión arterial no invasiva, temperatura, dióxido de carbono al final de la espiración, oximetría de pulso y ECG
• Monitoreo invasivo: Presión arterial invasiva mediante canulación de catéter arterial y catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz (si es necesario)
• Acceso venoso: Catéteres venosos periféricos y centrales de gran calibre
• Mantener el nivel de glucosa en sangre dentro de los valores normales (es decir, 120-180 mg/dL) → régimen de insulina

• Prevenir la aspiración gástrica: Metoclopramida 10 mg, ranitidina 50 mg iv y citrato de sodio 30 mL PO 
• Inducción de la anestesia e intubación endotraqueal: Secuencia de inducción rápida
• Respuesta simpática brusca (es decir, hipertensión y arritmias) durante la inducción: Opioides, lidocaína, clonidina y esmolol 
• Evite la ketamina por sus efectos simpáticos
• Extubar si el paciente está alerta, tibio, hemodinámicamente estable y completamente revertido de los relajantes musculares

Consideraciones postoperatorias

• Prevenir complicaciones respiratorias (es decir, atelectasia, hipoxemia): Alivio efectivo del dolor postoperatorio, movilización temprana y ejercicios respiratorios.
• Tratamiento del dolor agudo postoperatorio: Fármacos analgésicos sistémicos (es decir, bombas de analgesia controladas por el paciente o analgesia epidural)
• Revisar rutinariamente los niveles de cortisol, glucosa y electrolitos en la sangre
• Continuar el reemplazo de cortisol, guiado por los niveles de cortisol en sangre
• Use un régimen de insulina para mantener el nivel de glucosa en sangre dentro de los niveles recomendados
• Continúe con los medicamentos antihipertensivos según el estado hemodinámico del paciente.

Ten en cuenta

• El anestesiólogo tiene que lidiar con ventilación e intubación difíciles, alteraciones hemodinámicas, sobrecarga de volumen y Hipopotasemia, intolerancia a la glucosa y diabetes, mantener el nivel de cortisol en sangre y prevenir la deficiencia de glucocorticoides en el período perioperatorio

Lectura sugerida

• Melanie Davies, FRCA, Jonathan Hardman, DM FRCA, Anestesia y enfermedad adrenocortical, Educación Continua en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor, volumen 5, número 4, agosto de 2005, páginas 122–126, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mki033
• Domi R, Sula H, Kaci M, Paparisto S, Bodeci A, Xhemali A. Consideraciones anestésicas sobre la cirugía de la glándula suprarrenal. J Clin Med Res. 2015;7(1):1-7.

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