Objetivos de aprendizaje
- Describir los mecanismos y factores de riesgo del tromboembolismo venoso.
- Prevenir el tromboembolismo venoso perioperatorio
- Diagnosticar y manejar el tromboembolismo venoso
Fondo
- El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa importante de morbilidad y mortalidad tanto en entornos hospitalarios como comunitarios.
- Causa más prevenible de mortalidad en pacientes hospitalizados
- Abarca la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP)
- La TVP ocurre cuando los glóbulos rojos, la fibrina, las plaquetas y los leucocitos forman una masa dentro de una vena profunda intacta.
- Los signos y síntomas son inespecíficos y solo ocurren en hasta el 50 % de los pacientes
- La EP ocurre en alrededor de un tercio de los pacientes con TVP
- La tromboprofilaxis perioperatoria adecuada es esencial para prevenir la TEV perioperatoria
Los factores de riesgo
- Tres factores principales que causan la trombosis:
- Alteraciones en el flujo sanguíneo (estasis y turbulencia)
- Lesión del endotelio vascular
- Alteraciones en la coagulabilidad de la sangre
- Factores de riesgo:
| Estasis-lesión endotelial | trombofilias | Condiciones médicas | Medicamentos | Otra |
|---|---|---|---|---|
| Dispositivo venoso permanente | Resistencia a la proteína C activada | Neoplasia maligna (tumor sólido y trastornos mieloproliferativos) | Uso de anticonceptivos orales (solo combinados) | Aumento de la edad |
| Cirugía (abdominal, pélvica, ortopédica más comúnmente) | Factor V Leiden | Embarazo, posparto | Terapia de reemplazamiento de hormonas | Fumar |
| Trauma mayor, quemaduras | Mutación del gen de la protrombina G20210A | Infarto de miocardio | Quimioterapia (incluyendo tamoxifeno) | |
| viaje prolongado | Hiperhomocisteinemia | Insuficiencia cardíaca congestiva | ||
| Parálisis (incluyendo anestesia durante >30 min) | Anticuerpos anticardiolipina | Obesidad | ||
| Venas varicosas | Lupus anticoagulante | La enfermedad inflamatoria intestinal | ||
| Nivel elevado de factor VIII | El síndrome nefrótico | |||
| Deficiencia de proteína C | Historia de TEV | |||
| Deficiencia de proteína S | Trombocitopenia inducida por heparina | |||
| Disfibrinogenemia | Hemoglobinuria paroxística nocturna | |||
| Displasminogenemia | ||||
| Deficiencia de antitrombina |
Fisiopatología
- Los trombos venosos típicamente se desarrollan en un sitio de traumatismo vascular, alrededor de catéteres intravasculares o en áreas de flujo sanguíneo reducido (p. ej., válvulas venosas)
- La acumulación de fibrina y plaquetas provoca un crecimiento rápido en la dirección del flujo sanguíneo.
- La fibrinólisis endógena da como resultado la resolución parcial o completa del trombo.
- Cualquier trombo residual puede dar lugar a una recanalización incompleta de la vena, lo que podría estrechar la luz y provocar una incompetencia de la válvula.
- Puede desarrollarse una amplia red de garantías
Prevención
Diagnóstico
- TVP
- Ultrasonografía dúplex
- Análisis de sangre de dímero D
- Venografía de contraste
- MRI
- PE
- Angiografía pulmonar por tomografía computarizada
- Exploración de ventilación-perfusión
- Angiografía pulmonar
- MRI
Gestionamiento
- Tratamiento de TVP preferido: heparinas de bajo peso molecular
- Mantener la anticoagulación durante 3 a 6 meses para TEV secundaria a factores de riesgo transitorios y >12 meses para TEV recurrente
- Trombolíticos en casos severos
- Cuando falla la anticoagulación: filtro de vena cava inferior
- Trombectomía/embolectomía (rara vez requerida)
Lectura sugerida
- Gordon RJ, Lombardo FW. Tromboembolismo venoso perioperatorio: una revisión. Anestesia y Analgesia. 2017;125(2).
- Barker RC, Marval P. Tromboembolismo venoso: riesgos y prevención. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 2011;11(1):18-23.
- Centro Nacional de Directrices Clínicas – Condiciones Agudas y Crónicas (Reino Unido). Tromboembolismo venoso: reducción del riesgo de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar) en pacientes hospitalizados. Londres: Royal College of Physicians (Reino Unido); 2010. (NICE Clinical Guidelines, No. 92.) 2, Resumen de recomendaciones. Disponible de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK116536/
Actualizaciones clínicas
Romero et al. (EJA, 2024), en nombre de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Intensivos, informan la primera actualización importante desde 2018 de las guías europeas de profilaxis de la tromboembolia venosa perioperatoria, ampliando las recomendaciones a nuevas especialidades (cirugía plástica, urología, traumatología y ortopedia no ambulatoria) y enfatizando la evaluación individualizada del riesgo mediante herramientas como la escala de Caprini. Los cambios clave incluyen un respaldo más firme a la profilaxis combinada mecánica (IPC) y farmacológica para pacientes de alto riesgo (p. ej., pacientes obesos y pacientes sometidos a cirugía bariátrica con dosis más altas de heparina de bajo peso molecular), anticoagulación posoperatoria más temprana pero cuidadosamente programada en cirugía cardíaca y neurocirugía, y profilaxis extendida (≥ 7 días, hasta 4 semanas) después de cirugía ortopédica mayor. Las guías también priorizan la movilización e hidratación tempranas en cirugía de recuperación rápida de bajo riesgo, y recomiendan el inicio posoperatorio de heparina de bajo peso molecular cuando se utiliza anestesia neuroaxial para reducir el riesgo de hematoma espinal.
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