Objetivos de aprendizaje
- Descripción de la hipovolemia
- Tratamiento y manejo perioperatorio de la hipovolemia
- Manejo de un shock hipovolémico
Definición y mecanismos
- También conocido como agotamiento de volumen o contracción de volumen, es un estado de volumen de líquido extracelular anormalmente bajo.
- El mantenimiento de una adecuada el equilibrio de fluidos es clave para preservar la homeostasis
- Causado por una pérdida de sodio y agua o una disminución en el volumen de sangre
- La hipovolemia se refiere a la pérdida de líquido extracelular y no debe confundirse con la deshidratación.
- La hipovolemia no tratada o las pérdidas excesivas y rápidas de volumen pueden provocar un shock hipovolémico.
- El tratamiento inmediato para la hipovolemia es necesario para prevenir daños en los órganos que pongan en peligro la vida, shock o la muerte.
Signos y síntomas
- Mareo
- Dolores de Cabeza
- Debilidad
- Sed
- Fatiga
- Calambres musculares
- No puede orinar (orinar) o el color de la orina es más oscuro de lo normal
Shock hipovolémico:
- Taquicardia
- La hipotensión
- Piel pálida o fría
- Cianosis
- Confusión
- Dificultad para respirar o respiración rápida
- Sudoración excesiva
- oliguria
- Dolor abdominal y torácico.
- Manos y pies fríos
Etapas del shock hipovolémico
Fase 1 | Fase 2 | Fase 3 | Fase 4 | |
---|---|---|---|---|
Pérdida de sangre | Hasta 15% (750 mL) | 15 a 30 % (750 a 1500 ml) | 30 a 40 % (1500 a 2000 ml) | Más del 40 % (más de 2000 ml) |
Presión sanguínea | Normal (Mantenido por vasoconstricción) | Aumento de la PA diastólica | PA sistólica < 100 | PA sistólica < 70 |
La frecuencia cardíaca | Para Tanque Empotrado o Alto | Taquicardia leve (> 100 lpm) | Taquicardia (> 120 lpm) | Taquicardia extrema (> 140 lpm) con pulso débil |
La frecuencia respiratoria | Para Tanque Empotrado o Alto | Aumentado (> 20) | Taquipneica (> 30) | taquipnea extrema |
Estado mental | Para Tanque Empotrado o Alto | Ligera ansiedad, inquieto | Alterado, confuso | LOC disminuido, letargo, coma |
Piel | Pálido | Pálido, frío, húmedo | Aumento de la diaforesis | diaforesis extrema; moteado posible |
Relleno capilar | Para Tanque Empotrado o Alto | Retrasado | Retrasado | Ausente |
Producción de orina | Para Tanque Empotrado o Alto | 20–30 ml/hora | 20 ml / h | despreciable |
Causas
Renal | Extrarrenal | Hipovolemia relativa asociada a la anestesia |
---|---|---|
exceso de diurético Deficiencia de mineralocorticoides Cetonuria Diuresis osmótica Síndrome de pérdida de sal cerebral Nefropatías perdedoras de sal | Pérdidas gastrointestinales: vómitos y diarrea Pérdidas de piel: sudoración excesiva y quemaduras Pérdidas respiratorias: hiperventilación Acumulación de líquido en terceros espacios: - Pancreatitis aguda - Obstrucción intestinal - Aumento de la permeabilidad vascular - Hipoalbuminemia El sangrado interno Cuidado | Salida simpática central disminuida Disminución de las respuestas reflejas cardiovasculares Disminución de la actividad refleja de los barorreceptores Disminución de la respuesta contráctil de VSM o sensibilidad a los agonistas neurohumorales y adrenoceptores (p. ej., norepinefrina) Mecanismos deprimidos que regulan el Ca2+ citosólico de VSM Concentración reducida de Ca2+ intracelular de VSM Reducción del transporte de iones del canal de calcio tipo VSM L Reducción de la sensibilidad del miofilamento VSM al calcio Activación de canales K+ATP |
Complicaciones
- Choque
- Isquémico golpe
- Infarto de miocardio
- Insuficiencia hepática
- Fallo renal agudo
- Fallo multiorgánico
- Muerte
Diagnóstico diferencial
- Embarazo
- Sepsis
- La hipoglucemia
- La anafilaxia
- Anemia
- La insuficiencia cardíaca
- La bradicardia
- patología valvular
Diagnóstico
- Examen físico
- Catéter venoso central
- línea arterial
- Análisis de sangre: urea y electrolitos, panel metabólico básico, hemograma completo, glucosa, tipo de sangre y pantalla
- Pulso, temperatura corporal y presión arterial
- Pruebas de función renal.
- Ultrasonido.
- Ecocardiograma.
Tratamiento
- La reposición de líquidos depende del tipo de líquido que se haya perdido:
- Transfusión de sangre
- Plasma fresco congelado
- Otros factores de coagulación
- Solución cristaloide: solución de Ringer lactato → llena los espacios intersticial e intravascular
- Coloides (sustitutos del plasma): albúmina sérica humana (5 % y 25 %), dextrano, gelatina, hidroxietil almidón (HES) → permanecer dentro del espacio intravascular
- El tratamiento de enfermedades subyacentes, heridas o quemaduras
- Restaurar equilibrio electrolítico
Manejo perioperatorio
- Minimizar los tiempos de ayuno preoperatorio
- Fomentar la ingesta irrestricta de líquidos claros hasta 2 h antes de la cirugía electiva
- Evalúa la respuesta a los líquidos en adultos hemodinámicamente inestables durante todo el período perioperatorio con elevación pasiva de la pierna seguida de la medición de la presión arterial o (idealmente) del volumen sistólico
- Administrar líquidos por vía intravenosa con un balance general positivo de líquidos de 1 a 2 L al final de la cirugía
- En caso de cirugía abdominal mayor, proporcione una tasa de infusión de líquido cristaloide promedio de 10-12 ml/kg/h durante la cirugía y 1.5 ml/kg/h en el período posoperatorio de 24 h.
- Asegúrese de que el estado del volumen intravascular esté optimizado antes de agregar la terapia vasopresora
- Mida la capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes de mayor riesgo que se someten a una cirugía mayor mediante un monitor hemodinámico avanzado
- Aplique una estrategia hemodinámica dirigida por objetivos y, si es necesario, introduzca un vasopresor o un inotrópico.
- Apuntar a la transición temprana de la IV a la fluidoterapia oral después de la cirugía
- Tenga en cuenta que la anestesia también puede provocar una hipovolemia relativa.
- Identificar y tratar la hipovolemia relativa
- Monitor:
- Ritmo y frecuencia cardiaca
- Presión arterial/PVC
- Oximetría de pulso
- Dióxido de carbono al final de la marea
- Concentraciones de anestésicos inhalantes
- Gases en sangre arterial
- Lactato
- Selección de una estrategia de gestión de fluidos:
-
- Cirugía mínima/moderadamente invasiva: 1-2 L de un procedimiento electrolítico equilibrado administrado durante un período de 30-120 minutos
- Principales procedimientos invasivos:
- Estrategia restrictiva: reemplazar solo el líquido perdido durante el procedimiento (aproximadamente 3 ml/kg/h) si la pérdida de sangre anticipada es < 500 ml y/o sin cambios de líquido
- Terapia dirigida por objetivos (GDT): para procedimientos con una pérdida de sangre anticipada > 500 ml y/o cambios de líquidos, use GDT con parámetros hemodinámicos dinámicos invasivos
- Evite los enfoques liberales o de volumen fijo que conducen a la administración de grandes volúmenes de solución cristaloide, edema tisular y resultados adversos asociados.
Manejo de un shock hipovolémico
Lectura sugerida
- Joshi, G. 2022. Manejo de fluidos intraoperatorios. A hoy. https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management#H254311346
- Jha, A., Zilahi, G., Rhodes, A., 2021. Terapia vasoactiva en estado de shock. Educación BJA 21, 270–277.
- Timoteo E. Miller, Paul S. Myles; Fluidoterapia perioperatoria en cirugía mayor. Anestesiología 2019; 130:825–832.
- Noel-Morgan J, Muir WW. Hipovolemia relativa asociada a la anestesia: mecanismos, seguimiento y consideraciones sobre el tratamiento. Ciencia veterinaria frontal. 2018;5:53.
- Al-Khafaji, A., Webb, A. 2004. Reanimación con fluidos. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 4;4:127-131.
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