Hipovolemia

Objetivos de aprendizaje

• Descripción de la hipovolemia
• Tratamiento y manejo perioperatorio de la hipovolemia
• Manejo de un shock hipovolémico

Definición y mecanismos

• También conocido como agotamiento de volumen o contracción de volumen, es un estado de volumen de líquido extracelular anormalmente bajo.
• El mantenimiento de una adecuada el equilibrio de fluidos es clave para preservar la homeostasis
• Causado por una pérdida de sodio y agua o una disminución en el volumen de sangre
• La hipovolemia se refiere a la pérdida de líquido extracelular y no debe confundirse con la deshidratación.
• La hipovolemia no tratada o las pérdidas excesivas y rápidas de volumen pueden provocar un shock hipovolémico.
• El tratamiento inmediato para la hipovolemia es necesario para prevenir daños en los órganos que pongan en peligro la vida, shock o la muerte.

Signos y síntomas

• Mareo 
• Dolores de Cabeza
• Debilidad
• Sed
• Fatiga
• Calambres musculares
• No puede orinar (orinar) o el color de la orina es más oscuro de lo normal

Shock hipovolémico:

• Taquicardia
• La hipotensión
• Piel pálida o fría
• Cianosis
• Confusión
• Dificultad para respirar o respiración rápida
• Sudoración excesiva
• oliguria
• Dolor abdominal y torácico.
• Manos y pies fríos

Etapas del shock hipovolémico

Causas

Complicaciones

• Choque
• Isquémico golpe
• Infarto de miocardio
• Insuficiencia hepática
• Fallo renal agudo
• Fallo multiorgánico
• Muerte

Diagnóstico diferencial

• Embarazo
• Sepsis
• La hipoglucemia
• La anafilaxia
• Anemia
• La insuficiencia cardíaca
• La bradicardia
• patología valvular

Diagnóstico

• Examen físico
• Catéter venoso central
• línea arterial
• Análisis de sangre: urea y electrolitos, panel metabólico básico, hemograma completo, glucosa, tipo de sangre y pantalla
• Pulso, temperatura corporal y presión arterial
• Pruebas de función renal.
• Ultrasonido
• Ecocardiograma

Tratamiento

• La reposición de líquidos depende del tipo de líquido que se haya perdido:
  • Transfusión de sangre
  • Plasma fresco congelado 
  • Otros factores de coagulación
  • Solución cristaloide: solución de Ringer lactato → llena los espacios intersticial e intravascular
  • Coloides (sustitutos del plasma): albúmina sérica humana (5 % y 25 %), dextrano, gelatina, hidroxietil almidón (HES) → permanecer dentro del espacio intravascular
  • El tratamiento de enfermedades subyacentes, heridas o quemaduras
  • Restaurar equilibrio electrolítico

Manejo perioperatorio

• Minimizar los tiempos de ayuno preoperatorio
• Fomentar la ingesta irrestricta de líquidos claros hasta 2 h antes de la cirugía electiva
• Evalúa la respuesta a los líquidos en adultos hemodinámicamente inestables durante todo el período perioperatorio con elevación pasiva de la pierna seguida de la medición de la presión arterial o (idealmente) del volumen sistólico 
• Administrar líquidos por vía intravenosa con un balance general positivo de líquidos de 1 a 2 L al final de la cirugía
• En caso de cirugía abdominal mayor, proporcione una tasa de infusión de líquido cristaloide promedio de 10-12 ml/kg/h durante la cirugía y 1.5 ml/kg/h en el período posoperatorio de 24 h.
• Asegúrese de que el estado del volumen intravascular esté optimizado antes de agregar la terapia vasopresora
• Mida la capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes de mayor riesgo que se someten a una cirugía mayor mediante un monitor hemodinámico avanzado 
• Aplique una estrategia hemodinámica dirigida por objetivos y, si es necesario, introduzca un vasopresor o un inotrópico.
• Apuntar a la transición temprana de la IV a la fluidoterapia oral después de la cirugía
• Tenga en cuenta que la anestesia también puede provocar una hipovolemia relativa.
  • Identificar y tratar la hipovolemia relativa
  • Monitor:
    • Ritmo y frecuencia cardiaca
    • Presión arterial/PVC
    • Oximetría de pulso
    • Dióxido de carbono al final de la marea
    • Concentraciones de anestésicos inhalantes
    • Gases en sangre arterial
    • Lactato
• Selección de una estrategia de gestión de fluidos:
• • Cirugía mínima/moderadamente invasiva: 1-2 L de un procedimiento electrolítico equilibrado administrado durante un período de 30-120 minutos
  • Principales procedimientos invasivos:
    • Estrategia restrictiva: reemplazar solo el líquido perdido durante el procedimiento (aproximadamente 3 ml/kg/h) si la pérdida de sangre anticipada es < 500 ml y/o sin cambios de líquido
    • Terapia dirigida por objetivos (GDT): para procedimientos con una pérdida de sangre anticipada > 500 ml y/o cambios de líquidos, use GDT con parámetros hemodinámicos dinámicos invasivos 
  • Evite los enfoques liberales o de volumen fijo que conducen a la administración de grandes volúmenes de solución cristaloide, edema tisular y resultados adversos asociados.

Manejo de un shock hipovolémico

Lectura sugerida

• Joshi, G. 2022. Manejo de fluidos intraoperatorios. A hoy. https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management#H254311346
• Jha, A., Zilahi, G., Rhodes, A., 2021. Terapia vasoactiva en estado de shock. Educación BJA 21, 270–277.
• Timoteo E. Miller, Paul S. Myles; Fluidoterapia perioperatoria en cirugía mayor. Anestesiología 2019; 130:825–832.
• Noel-Morgan J, Muir WW. Hipovolemia relativa asociada a la anestesia: mecanismos, seguimiento y consideraciones sobre el tratamiento. Ciencia veterinaria frontal. 2018;5:53.
• Al-Khafaji, A., Webb, A. 2004. Reanimación con fluidos. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 4;4:127-131.

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