Objetivos de aprendizaje

• Describir las indicaciones de la anestesia total intravenosa.
• Describir las técnicas y modelos utilizados para la anestesia total intravenosa.
• Describir las ventajas, desventajas y medidas de seguridad de la anestesia total intravenosa.

Fondo

• La anestesia total intravenosa (TIVA) es una técnica en la que se utilizan agentes intravenosos para inducir y mantener la anestesia general, evitando el uso de anestésicos inhalatorios.
• La infusión intravenosa continua se realiza comúnmente mediante una bomba de infusión controlada por objetivos (TCI), pero también se puede lograr utilizando bolos intermitentes o técnicas de infusión manual.
• TCI permite la administración precisa e individualizada de anestésicos intravenosos
• Tanto la hipnosis como la analgesia se pueden lograr mediante una técnica intravenosa.
• Objetivos de TIVA: inducción suave, mantenimiento fiable y titulable y emergencia rápida

indicaciones

• Hipertermia maligna susceptibilidad
• Síndrome de QT largo
• Historia de severo NVPO
• Cirugía que requiere monitorización neurofisiológica
• Anestesia en ambientes fuera del quirófano
• Traslado de pacientes anestesiados entre diferentes ubicaciones
• Sedación en cuidados intensivos
• Procedimientos ENT tubeless y broncoscopia rígida
• Cirugía Torácica
• cirugía intracraneal
• Procedimientos que requieren sedación (p. ej., endoscopia, cardioversión)

Agentes anestésicos

• Propofol es el agente hipnótico de elección para TIVA
• La analgesia se puede lograr usando opioides de acción corta (alfentanilo, remifentanilo)

Infusión controlada por objetivo (TCI)

• Los sofisticados controladores de jeringas TCI incorporan modelos farmacocinéticos en tiempo real que administran la dosis adecuada para alcanzar y mantener la concentración deseada.
• El microprocesador dentro del controlador de la jeringa calcula continuamente las tasas de infusión adecuadas 
• Se utiliza un principio de bolo/eliminación/transferencia para mantener un nivel plasmático apropiado de agentes anestésicos
• La inducción se logra mediante una infusión rápida de propofol, administrando un bolo calculado para lograr la concentración plasmática requerida.
• A esto le sigue una velocidad de infusión progresivamente decreciente calculada para igualar la transferencia entre compartimentos y la eliminación del fármaco, manteniendo el nivel plasmático requerido. 
• Una vez que los compartimentos alcanzan una concentración de estado estacionario, la velocidad de infusión disminuye para igualar solo la eliminación
• Para aumentar el nivel de plasma objetivo, el controlador de la jeringa administra un bolo adicional para lograr la concentración deseada y luego mantiene una tasa de infusión más alta
• Para disminuir el nivel de plasma objetivo, el controlador de la jeringa deja de infundir hasta que el microprocesador calcula que se ha alcanzado el nuevo objetivo y se mantiene el nuevo nivel.
• Las bombas TCI modernas también tienen un software que permite valorar la concentración en el lugar del efecto (la concentración en el cerebro)
• Se requiere una monitorización de la profundidad de la anestesia (p. ej., índice biespectral), ya que existe una variación considerable en la captación y el efecto de los agentes anestésicos en pacientes individuales

Modelos TCI de propofol

• Propofol TCI permite un control fácil y un cambio rápido de la concentración objetivo de propofol
• Pacientes adultos mayores de 55 años no premedicados: concentración objetivo de propofol de 4 a 8 µg/mL para la inducción (generalmente toma de 60 a 120 segundos)
• Cuando se coadministre un analgésico, mantenimiento a 3-6 µg/mL
• Las concentraciones objetivo más bajas se utilizan en la población de edad avanzada debido al riesgo de efectos secundarios.
• Propofol TCI no se usa rutinariamente en niños
• Modelos TCI de propofol:
  • Pantano
    • Cálculos basados ​​en la suposición de que el volumen del compartimiento central es proporcional al peso del paciente, ignorando la edad
    • Supone que el volumen del compartimento central es de 19.4 l para un paciente de 85 kg.
    • Diseñado principalmente para apuntar a concentraciones plasmáticas
    • Sólo se utiliza para pacientes > 16 años de edad
  • Schneider
    • Requiere edad, altura y peso corporal.
    • Calcula una masa corporal magra específica del sexo y determina las dosis en consecuencia
    • Supone que el volumen del compartimento central fijo es de 4.27 L para un paciente de 85 kg (diferencia de 4 veces con el modelo Marsh)
    • Permite que la concentración del sitio del efecto sea dirigida
    • Más comúnmente utilizado en la población de edad avanzada.
  • pedfusor
    • Variante del modelo Marsh para pacientes de 1 a 16 años
    • Utiliza el peso para calcular la concentración plasmática objetivo y presenta una escala no lineal del volumen del compartimento central a medida que la edad supera los 12 años
  • Kataria
    • Se puede utilizar para pacientes de 3 a 16 años con un peso mínimo de 15 kg.
    • Utiliza el peso para calcular la concentración plasmática objetivo

Otros modelos TCI

• Minto: Para remifentanilo
• Bergmann: por el fentanilo
• Maitre: Para alfentanilo
• Gepts: Para sufentanilo
• Elleveld: para propofol y remifentanilo
• Dominó: para la ketamina
• Dick & Hannivoort: Para dexmedetomidina
• Greenblatt: Para midazolam

Analgesia

• Dado que el propofol no tiene propiedades analgésicas, la TIVA se logra comúnmente al combinar la infusión de propofol con un bloqueo regional o con opioides complementarios.
• Opiáceos suplementarios de acción corta:
  • remifentanilo
    • Medio tiempo eliminatorio: 3-10 min
    • No se acumula en insuficiencia hepática o renal.
    • Insensible al contexto: el tiempo necesario para que la concentración del fármaco disminuya un 50 % es siempre el mismo (~3 min), independientemente de la edad, el peso, el sexo o la función hepática o renal
    • Opiáceo de elección para TIVA para muchos anestesiólogos
    • Se puede administrar utilizando el modelo Minto (permite una titulación sencilla según la edad, el género, el peso y la altura del paciente)
    • Concentración plasmática objetivo: 3-8 ng/mL para inducción, hasta 15 ng/ml en procedimientos de estimulación 
    • Asegurar una analgesia adecuada después de que el remifentanilo haya desaparecido.
  • alfentanilo
    • Tiempo de inicio corto (90 s)
    • Dado utilizando el modelo de Maitre (cálculos basados ​​en edad, sexo y peso)
  • sufentanilo
    • Mucho más potente que el remifentanilo
    • Mayor duración de la acción.
    • Tiende a acumularse durante la infusión prolongada
    • Dos modelos de TCI: Gepts (volumen del compartimento fijo) y Bovill (supone que el volumen del compartimento central es proporcional al peso corporal)

Ventajas desventajas

Seguridad

• Asegúrese de que la cánula esté visible y accesible en todo momento y verifique regularmente para evitar la desconexión o el tejido.
• Verifique la configuración de la bomba con regularidad para evitar la desconexión de los tubos, asegúrese de que las abrazaderas estén abiertas/cerradas en consecuencia, las alarmas de la bomba se rectifiquen y no se produzca un retroceso del fármaco.
• Asegúrese de que la concentración del fármaco coincida con la concentración programada
• Asegúrese de que la jeringa correcta esté colocada en el controlador de jeringa correcto
• Use válvulas antirreflujo y antisifón con abrazaderas en tubos multilumen para una entrega segura
• Usar un monitor de EEG procesado cuando se usa un bloqueador neuromuscular 

Lectura sugerida

• Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Pautas para la práctica segura de la anestesia total intravenosa (TIVA). Anestesia. 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manual de anestesia clínica. Cuarta edición. Prensa CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Principios de la anestesia intravenosa total: farmacocinética básica y descripciones de modelos. BJA Educ 16 (3): 92–7.

Actualizaciones clínicas

Deng et al. (BJA, 2024) informan en un gran ensayo aleatorizado multicéntrico de 3083 adultos sometidos a cirugía cardíaca electiva que la TIVA basada en propofol fue No Se observaron diferencias en las principales complicaciones intrahospitalarias o en la mortalidad a los 30 días en comparación con la anestesia volátil (33.2 % frente a 33.8 %), sin diferencias en la mortalidad a los 6 meses o al año, la duración de la estancia en la UCI/hospital ni los costes. Estos hallazgos sugieren que, a pesar de las ventajas cardioprotectoras teóricas de los volátiles, la anestesia intravenosa total con propofol ofrece resultados clínicos equivalentes a corto y largo plazo en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, predominantemente de bajo riesgo, lo que respalda la selección de la técnica en función de las indicaciones específicas de cada paciente, en lugar de la expectativa de mejores resultados clínicos.

Bernat et al. (BJA, 2025) informan sobre un amplio estudio observacional multicéntrico de 35 242 anestesias generales en adultos que muestra que la anestesia intravenosa total (TIVA) basada en propofol tuvo una huella de carbono sustancialmente menor que incluso las estrategias de inhalación optimizadas. Sin embargo, la TIVA se asoció con una mayor generación de residuos plásticos (≈72 g por caso) y posibles preocupaciones en torno a la contaminación por propofol, lo que subraya que, si bien la TIVA es la técnica de anestesia general con menores emisiones, la práctica sostenible debe equilibrar la reducción de gases de efecto invernadero con el uso de materiales y la gestión de residuos.

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Quintão et al. (Current Opinion in Anaesthesiology, 2026) informan que la anestesia intravenosa total (TIVA) pediátrica se está volviendo más precisa mediante modelos TCI universales y dosificación guiada por EEG, con concentraciones moderadas de propofol en el sitio de acción y titulación de remifentanilo que mejoran los perfiles de recuperación y reducen los errores de dosificación, particularmente en neonatos y lactantes. La revisión también destaca la evidencia emergente de remimazolam como una alternativa hemodinámicamente estable al propofol, y muestra que la TIVA basada en propofol reduce el delirio de emergencia, las náuseas/vómitos postoperatorios y los eventos adversos respiratorios perioperatorios, al tiempo que apoya la monitorización neurofisiológica intraoperatoria.

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