Objetivos de aprendizaje

• Describir las indicaciones de la anestesia total intravenosa.
• Describir las técnicas y modelos utilizados para la anestesia total intravenosa.
• Describir las ventajas, desventajas y medidas de seguridad de la anestesia total intravenosa.

Antecedentes

• La anestesia total intravenosa (TIVA) es una técnica en la que se utilizan agentes intravenosos para inducir y mantener la anestesia general, evitando el uso de anestésicos inhalatorios.
• La infusión intravenosa continua se realiza comúnmente mediante una bomba de infusión controlada por objetivos (TCI), pero también se puede lograr utilizando bolos intermitentes o técnicas de infusión manual.
• TCI permite la administración precisa e individualizada de anestésicos intravenosos
• Tanto la hipnosis como la analgesia se pueden lograr mediante una técnica intravenosa.
• Objetivos de TIVA: inducción suave, mantenimiento fiable y titulable y emergencia rápida

indicaciones

• Hipertermia maligna susceptibilidad
• Síndrome de QT largo
• Historia de severo NVPO
• Cirugía que requiere monitorización neurofisiológica
• Anestesia en ambientes fuera del quirófano
• Traslado de pacientes anestesiados entre diferentes ubicaciones
• Sedación en cuidados intensivos
• Procedimientos ENT tubeless y broncoscopia rígida
• Cirugía Torácica
• cirugía intracraneal
• Procedimientos que requieren sedación (p. ej., endoscopia, cardioversión)

Agentes anestésicos

• Propofol es el agente hipnótico de elección para TIVA
• La analgesia se puede lograr usando opioides de acción corta (alfentanilo, remifentanilo)

Infusión controlada por objetivo (TCI)

• Los sofisticados controladores de jeringas TCI incorporan modelos farmacocinéticos en tiempo real que administran la dosis adecuada para alcanzar y mantener la concentración deseada.
• El microprocesador dentro del controlador de la jeringa calcula continuamente las tasas de infusión adecuadas 
• Se utiliza un principio de bolo/eliminación/transferencia para mantener un nivel plasmático apropiado de agentes anestésicos
• La inducción se logra mediante una infusión rápida de propofol, administrando un bolo calculado para lograr la concentración plasmática requerida.
• A esto le sigue una velocidad de infusión progresivamente decreciente calculada para igualar la transferencia entre compartimentos y la eliminación del fármaco, manteniendo el nivel plasmático requerido. 
• Una vez que los compartimentos alcanzan una concentración de estado estacionario, la velocidad de infusión disminuye para igualar solo la eliminación
• Para aumentar el nivel de plasma objetivo, el controlador de la jeringa administra un bolo adicional para lograr la concentración deseada y luego mantiene una tasa de infusión más alta
• Para disminuir el nivel de plasma objetivo, el controlador de la jeringa deja de infundir hasta que el microprocesador calcula que se ha alcanzado el nuevo objetivo y se mantiene el nuevo nivel.
• Las bombas TCI modernas también tienen un software que permite valorar la concentración en el lugar del efecto (la concentración en el cerebro)
• Se requiere una monitorización de la profundidad de la anestesia (p. ej., índice biespectral), ya que existe una variación considerable en la captación y el efecto de los agentes anestésicos en pacientes individuales

Modelos TCI de propofol

• Propofol TCI permite un control fácil y un cambio rápido de la concentración objetivo de propofol
• Pacientes adultos mayores de 55 años no premedicados: concentración objetivo de propofol de 4 a 8 µg/mL para la inducción (generalmente toma de 60 a 120 segundos)
• Cuando se coadministre un analgésico, mantenimiento a 3-6 µg/mL
• Las concentraciones objetivo más bajas se utilizan en la población de edad avanzada debido al riesgo de efectos secundarios.
• Propofol TCI no se usa rutinariamente en niños
• Modelos TCI de propofol:
  • Pantano
    • Cálculos basados ​​en la suposición de que el volumen del compartimiento central es proporcional al peso del paciente, ignorando la edad
    • Supone que el volumen del compartimento central es de 19.4 l para un paciente de 85 kg.
    • Diseñado principalmente para apuntar a concentraciones plasmáticas
    • Sólo se utiliza para pacientes > 16 años de edad
  • Schneider
    • Requiere edad, altura y peso corporal.
    • Calcula una masa corporal magra específica del sexo y determina las dosis en consecuencia
    • Supone que el volumen del compartimento central fijo es de 4.27 L para un paciente de 85 kg (diferencia de 4 veces con el modelo Marsh)
    • Permite que la concentración del sitio del efecto sea dirigida
    • Más comúnmente utilizado en la población de edad avanzada.
  • pedfusor
    • Variante del modelo Marsh para pacientes de 1 a 16 años
    • Utiliza el peso para calcular la concentración plasmática objetivo y presenta una escala no lineal del volumen del compartimento central a medida que la edad supera los 12 años
  • Kataria
    • Se puede utilizar para pacientes de 3 a 16 años con un peso mínimo de 15 kg.
    • Utiliza el peso para calcular la concentración plasmática objetivo

Otros modelos TCI

• Minto: Para remifentanilo
• Bergmann: por el fentanilo
• Maitre: Para alfentanilo
• Gepts: Para sufentanilo
• Elleveld: para propofol y remifentanilo
• Dominó: para la ketamina
• Dick & Hannivoort: Para dexmedetomidina
• Greenblatt: Para midazolam

Analgesia

• Dado que el propofol no tiene propiedades analgésicas, la TIVA se logra comúnmente al combinar la infusión de propofol con un bloqueo regional o con opioides complementarios.
• Opiáceos suplementarios de acción corta:
  • remifentanilo
    • Medio tiempo eliminatorio: 3-10 min
    • No se acumula en insuficiencia hepática o renal.
    • Insensible al contexto: el tiempo necesario para que la concentración del fármaco disminuya un 50 % es siempre el mismo (~3 min), independientemente de la edad, el peso, el sexo o la función hepática o renal
    • Opiáceo de elección para TIVA para muchos anestesiólogos
    • Se puede administrar utilizando el modelo Minto (permite una titulación sencilla según la edad, el género, el peso y la altura del paciente)
    • Concentración plasmática objetivo: 3-8 ng/mL para inducción, hasta 15 ng/ml en procedimientos de estimulación 
    • Asegurar una analgesia adecuada después de que el remifentanilo haya desaparecido.
  • alfentanilo
    • Tiempo de inicio corto (90 s)
    • Dado utilizando el modelo de Maitre (cálculos basados ​​en edad, sexo y peso)
  • sufentanilo
    • Mucho más potente que el remifentanilo
    • Mayor duración de la acción.
    • Tiende a acumularse durante la infusión prolongada
    • Dos modelos de TCI: Gepts (volumen del compartimento fijo) y Bovill (supone que el volumen del compartimento central es proporcional al peso corporal)

Ventajas desventajas

Seguridad

• Asegúrese de que la cánula esté visible y accesible en todo momento y verifique regularmente para evitar la desconexión o el tejido.
• Verifique la configuración de la bomba con regularidad para evitar la desconexión de los tubos, asegúrese de que las abrazaderas estén abiertas/cerradas en consecuencia, las alarmas de la bomba se rectifiquen y no se produzca un retroceso del fármaco.
• Asegúrese de que la concentración del fármaco coincida con la concentración programada
• Asegúrese de que la jeringa correcta esté colocada en el controlador de jeringa correcto
• Use válvulas antirreflujo y antisifón con abrazaderas en tubos multilumen para una entrega segura
• Usar un monitor de EEG procesado cuando se usa un bloqueador neuromuscular 

Lectura sugerida

• Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Pautas para la práctica segura de la anestesia total intravenosa (TIVA). Anestesia. 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manual de anestesia clínica. Cuarta edición. Prensa CRC. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Principios de la anestesia intravenosa total: farmacocinética básica y descripciones de modelos. BJA Educ 16 (3): 92–7.

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