学习目标

• 简述全静脉麻醉的适应症
• 描述用于全静脉麻醉的技术和模型
• 描述全静脉麻醉的优点、缺点和安全措施

背景

• 全静脉麻醉 (TIVA) 是一种使用静脉内药物诱导和维持全身麻醉的技术，避免使用吸入麻醉剂
• 连续静脉输注通常通过靶控输注 (TCI) 泵完成，但也可以使用间歇推注或手动输注技术来实现
• TCI 允许精确和个性化地管理静脉麻醉剂
• 催眠和镇痛都可以通过静脉注射技术实现
• TIVA 的目标：顺利诱导、可靠和可滴定的维护以及快速出现

适应症

• 恶性高热 易感性
• 长 QT 综合征
• 严重病史 波诺
• 需要神经生理监测的手术
• 非手术室环境中的麻醉
• 在不同地点之间转移麻醉患者
• 重症监护中的镇静
• 无内胎耳鼻喉手术和硬质支气管镜检查
• 胸外科
• 颅内手术
• 需要镇静的操作（例如，内窥镜检查、复律）

麻醉剂

• 异丙酚是 TIVA 的首选催眠剂
• 可以使用短效阿片类药物（阿芬太尼、瑞芬太尼）实现镇痛

靶控输注 (TCI)

• 先进的 TCI 注射器驱动器结合了实时药代动力学模型，可提供适当的剂量以达到和维持所需的目标浓度
• 注射器驱动器内的微处理器持续计算适当的输注速率 
• 推注/消除/转移原则用于维持适当的麻醉剂血浆水平
• 诱导是通过快速输注异丙酚实现的，给予计算的推注量以达到所需的血浆浓度
• 随后逐渐降低输注速率，以匹配隔室之间的转移和药物消除，维持所需的血浆水平 
• 一旦隔室达到稳态浓度，输注速度就会减慢以匹配消除
• 为了增加目标血浆水平，注射器驱动器提供额外的推注以达到所需的浓度，然后保持较高的输注速率
• 为了降低目标血浆水平，注射器驱动器停止输液，直到微处理器计算出新目标已经达到，并维持新水平
• 现代 TCI 泵还具有允许滴定效应部位浓度（大脑中的浓度）的软件
• 需要深度麻醉监测（例如双频指数），因为麻醉剂在个体患者中的吸收和效果存在相当大的差异

异丙酚 TCI 模型

• Propofol TCI 可以轻松控制和快速改变目标丙泊酚浓度
• 55 岁以上未预先用药的成年患者：目标异丙酚浓度 4-8 µg/mL 用于诱导（通常需要 60-120 秒）
• 联合使用镇痛药时，维持在 3-6 µg/mL
• 由于副作用的风险，老年人使用较低的目标浓度
• 异丙酚 TCI 不常规用于儿童
• 异丙酚 TCI 型号：
  • 沼泽
    • 计算基于中央隔间体积与患者体重成正比的假设，忽略年龄
    • 假设 19.4 kg 患者的中央隔室容积为 85 L
    • 主要设计用于靶向血浆浓度
    • 仅适用于 16 岁以上的患者
  • 施奈德
    • 需要年龄、身高和体重
    • 计算特定性别的瘦体重并相应地确定剂量
    • 假设 4.27 kg 患者的固定中央隔室容积为 85 L（与 Marsh 模型相差 4 倍）
    • 允许将效应位点浓度作为目标
    • 更常用于老年人口
  • 灌肠器
    • 适用于 1-16 岁患者的 Marsh 模型变体
    • 使用重量来计算目标血浆浓度，并且随着年龄超过 12 岁，中央隔室体积的非线性缩放
  • 卡塔里亚
    • 可用于 3-16 岁且最小体重为 15 公斤的患者
    • 使用重量计算目标血浆浓度

其他 TCI 型号

• Minto：瑞芬太尼
• 伯格曼：为了芬太尼
• Maitre：阿芬太尼
• Gepts：舒芬太尼
• Eleveld：异丙酚和瑞芬太尼
• 多米诺骨牌：氯胺酮
• Dick & Hannivoort：用于右美托咪定
• Greenblatt：用于咪达唑仑

镇痛

• 由于异丙酚没有镇痛特性，TIVA 通常通过将异丙酚输注与局部阻滞或补充阿片类药物相结合来实现
• 补充短效阿片类药物：
  • 瑞芬太尼
    • 半场淘汰赛：3-10分钟
    • 不会在肝或肾功能衰竭时蓄积
    • 上下文无关：药物浓度下降 50% 所需的时间始终相同（~3 分钟），无论年龄、体重、性别或肝肾功能如何
    • 许多麻醉师选择 TIVA 的阿片类药物
    • 可以使用 Minto 模型（允许根据患者年龄、性别、体重和身高轻松滴定）
    • 目标血浆浓度：诱导时 3-8 ng/mL，刺激过程中高达 15 ng/mL 
    • 瑞芬太尼失效后确保充分镇痛
  • 阿芬太尼
    • 起效时间短（90 秒）
    • 假设使用 Maitre 模型（根据年龄、性别和体重计算）
  • 舒芬太尼
    • 比瑞芬太尼强得多
    • 更长的作用时间
    • 在长时间输注过程中倾向于积累
    • 两种 TCI 模型：Gepts（固定隔室容积）和 Bovill（假设中央隔室容积与体重成正比）

优点缺点

安全

• 确保插管始终可见和可及，并定期检查以防止断开或组织
• 定期检查泵设置以防止管路断开，确保相应地打开/关闭夹具，纠正泵警报并且不会发生药物回溯
• 确保药物浓度与程序浓度相符
• 确保将正确的注射器放置在正确的注射器驱动器中
• 在多腔管中使用带夹子的防回流和防虹吸阀以确保安全输送
• 使用神经肌肉阻滞剂时使用经过处理的脑电图监视器 

推荐阅读

• Nimmo AF、Absalom AR、Bagshaw O、Biswas A、Cook TM、Costello A 等。 全静脉麻醉 (TIVA) 安全操作指南。 麻醉。 2019;74(2):211-24。
• Pollard BJ, Kitchen, G. 临床麻醉手册。 第四版。 CRC出版社。 2018. 978-1-4987-6289-2。
• Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016)。 全静脉麻醉原理：基本药代动力学和模型描述。 BJA Educ 16(3)：92–7。

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