学习目标
- 定义高血压的阶段
- 浅谈高血压患者的围手术期处理
- 描述高血压的急性和长期治疗
定义和机制
- 高血压定义为收缩压 > 160 mmHg
- 高血压发作在麻醉期间相对常见，近三分之一的成年患者报告有高血压发作
- 最终是否对患者有害取决于其程度、原因和持续时间，以及患者的病情
体征和症状
高血压很少有明显的症状，但是，以下体征和症状可能与高血压有关：
- 头痛
- 气短
- 流鼻血
- 视物模糊
- 胸痛
- 头晕
实习
| 阶段 | 收缩压 (mmHg) | 舒张压 (mmHg) |
|---|---|---|
| 高血压前期 | 120 - 129 | 60 - 79 |
| 1期高血压 | 130 - 139 | 80 - 89 |
| 2期高血压 | > 140 | > 90 |
| 高血压危机 | ≥180 | ≥120 |
原因
| 既往高血压 | 手术前控制血压 < 160 mmHg 收缩压和 < 100 mmHg 舒张压 |
| 药物的副作用 | 氯胺酮、麦角新碱、地氟醚麻醉 (> 1.0 MAC) |
| 麻醉/镇痛不充分 | 调整管理 |
| 通风不足 | CO2 滞留导致儿茶酚胺释放 |
| 代理交互 | 例如单胺加氧酶抑制剂 + 血管加压药或阿片类药物 |
| 止血带疼痛 | |
| 先兆子痫 | 用硫酸镁和降压药治疗 |
| 嗜铬细胞瘤 | 如果怀疑，小剂量的酚妥拉明（1-5 毫克）通常会产生 血压显着下降 如果收缩压下降超过 35 mmHg， 嗜铬细胞瘤 可能 除 β 阻滞剂外，还给予 alpha 阻滞剂 |
| 罕见原因 | 流体超载 主动脉夹闭 甲亢/甲状腺危象 恶性高热 颅内压升高 干扰颈动脉体、脑干或脊髓 膀胱扩张 酒精戒断综合症 或上瘾的药物戒断 自主神经反射亢进 |
术中高血压的并发症
管理
- 通知外科医生并考虑在可能的情况下停止手术
- 循环血压，扫描监测心率、心电图节律、呼末二氧化碳和体温
- 检查患者是否有足够的氧合和通气
- 加深麻醉
- 检查病人：
- 如果严重且危及生命（例如 MAP >150 mmHg 且有心肌缺血迹象），则需要立即治疗
- 否则，求因治本
- 如果没有可能的原因，可能需要进行非特异性治疗
急性治疗
| 经纪人 | 例如： | 作用与剂量 |
|---|---|---|
| 血管扩张剂 | 麻醉剂 异氟醚 七氟醚 异丙酚 | 易于滴定 |
| 肼苯哒嗪 | 小动脉扩张器 20-5 次缓慢静脉注射后 10 分钟后达到峰值作用（最大剂量为 30 毫克） 每 20 分钟缓慢静脉推压 |
|
| 硝酸甘油 | 动静脉扩张器 剂量：10-200 微克/分钟 IV 以 10 mcg/min 开始输注 |
|
| 拉贝洛尔 | 联合 alpha 和 beta 封锁 剂量：10-50 mg 缓慢静脉注射，必要时 5 分钟后重复 最大剂量 200 mg |
|
| 硝普钠 | 反应非常迅速的动脉扩张器 剂量：连续 IV：0.5-1.5 mcg/kg/min 起始剂量 根据反应每 5 分钟增加 500 ng/kg/min 刻度 大剂量可能引起氰化物中毒 |
|
| Beta阻滞剂 | 阿替洛尔 | 降低血管张力 心脏选择性 剂量：2.5 mg 缓慢静脉注射，必要时 5 分钟后重复 |
| 艾司洛尔 | 降低血管张力 起效快，半衰期短，约 9 分钟 剂量：50-200 mcg/kg/min 输注 以 50 mcg/kg/min 开始输注 |
|
| 尼卡地平 (rydene) | 动脉扩张器 剂量：0.1 毫克/毫升 |
|
| 阿尔法阻滞剂 | 酚妥拉明 | 血管扩张药 放松血管张力 剂量：1-5 mg IV |
长期管理
| 经纪人 | 例如： | 作用与效果 |
|---|---|---|
| 噻嗪类利尿剂 | 苄氟肼 吲达帕胺 | 阻断 Na+ 通道 并发症：电解质紊乱 |
| 袢利尿剂 | 速尿 | 抑制 Na+、K+ 和 CL- 摄取 |
| 醛固酮拮抗剂 | 安体舒通 | 抑制Na+重吸收和K+分泌 |
| 渗透性利尿剂 | 甘露醇 | 增加渗透压并抑制水和溶质的重吸收 |
| 碳酸酐酶抑制剂 | 乙酰唑胺 | 抑制碳酸酐酶从而抑制 HCO3- 并减少 Na+ 重吸收 |
| 钠通道阻滞剂 | 氨苯蝶啶 | 直接抑制Na+重吸收和K+分泌 |
| Beta阻滞剂 | 阿替洛尔 普萘洛尔 艾司洛尔 | 心律缓慢 改善心室充盈 并发症：嗜睡、恶心和全身不适 |
| ACE抑制剂 | 培立普利 依那普利 | 阻断血管紧张素转换酶 并发症：咳嗽和肾功能恶化 |
| A2抑制剂 | 坎地沙坦 洛沙坦 | 阻断血管紧张素 2 |
| 钙通道阻滞剂 | 硝苯地平 | 血管舒张 |
术后护理
- 继续监测患者
- 提供足够的镇痛
- 给予氧滴定至 SpO2 为 94%–98%（减少心肌缺血）
- 患者可能需要进行检查以排除并发症（例如 心肌梗塞）或找出原因
记住
建议阅读
- 泰特 A，豪厄尔 SJ。 术前高血压：围手术期影响和管理。 BJA教育。 2021；21(11)：426-432。
- Yancey R. 高血压患者的麻醉管理：第一部分。麻醉方案。 2018;65(2):131-138。
- Yancey R. 高血压患者的麻醉管理：第二部分。 麻醉编。 2018;65(3):206-213。
- Pollard BJ, Kitchen, G. 临床麻醉手册。 第四版。 CRC出版社。 2018. 978-1-4987-6289-2。
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