Obiettivi di apprendimento
- Definire le fasi dell'ipertensione
- Discutere la gestione perioperatoria dei pazienti con ipertensione
- Descrivere il trattamento acuto ea lungo termine dell'ipertensione
Definizione e meccanismi
- L'ipertensione è definita come una PA sistolica > 160 mmHg
- Gli episodi di ipertensione sono relativamente comuni durante l'anestesia e sono riportati da quasi un terzo dei pazienti adulti
- Il fatto che sia in definitiva dannoso per il paziente dipende dal suo grado, causa e durata e dalle condizioni del paziente
Segni e sintomi
L'ipertensione ha raramente sintomi evidenti, tuttavia, i seguenti segni e sintomi possono essere associati all'ipertensione:
- Mal di testa
- Fiato corto
- nosebleeds
- Visione offuscata
- Dolore al petto
- Vertigini
stage
| Stage | Pressione arteriosa sistolica (mmHg) | Pressione sanguigna diastolica (mmHg) |
|---|---|---|
| prehypertension | 120 - 129 | 60 - 79 |
| Ipertensione di stadio 1 | 130 - 139 | 80 - 89 |
| Ipertensione di stadio 2 | > 140 | > 90 |
| Crisi ipertensiva | ≥ 180 | ≥ 120 |
Cause
| Ipertensione preesistente | Controllare la pressione arteriosa prima dell'intervento < 160 mmHg sistolica e <100 mmHg diastolica |
| Effetti collaterali degli agenti | Ketamina, ergometrina, anestesia con desflurano (> 1.0 MAC) |
| Anestesia/analgesia inadeguata | Adeguare l'amministrazione |
| Ventilazione inadeguata | La ritenzione di CO2 provoca il rilascio di catecolamine |
| Interazione degli agenti | Ad esempio inibitori delle monoaminossigenasi + vasopressori o oppioidi |
| Dolore al laccio emostatico | |
| preeclampsia | Trattare con solfato di magnesio e agenti ipotensivi |
| feocromocitoma | Se sospettato, una piccola dose in bolo di fentolamina (1-5 mg) di solito dà a calo significativo della pressione arteriosa Se la PA sistolica scende di oltre 35 mmHg, a feocromocitoma è probabile Somministrare alfa-bloccanti oltre al beta-blocco |
| Cause rare | Sovraccarico di fluido Bloccaggio incrociato aortico Ipertiroidismo/tempesta tiroidea Ipertermia maligna Aumento della pressione intracranica Interferenza con il corpo carotideo, il tronco encefalico o il midollo spinale Distensione della vescica Sindrome da astinenza da alcol o astinenza da droghe che creano dipendenza Iperreflessia autonomica |
Complicanze dell'ipertensione intraoperatoria
- Ischemia miocardica (soprattutto subendocardica), infarto miocardico, o insufficienza cardiaca
- Emorragia dal luogo dell'operazione
- Rottura di un aneurisma esistente
- Encefalopatia, edema cerebrale o emorragia cerebrale
- Può precipitare insufficienza renale acuta
Management
- Informare il chirurgo e prendere in considerazione l'interruzione della procedura chirurgica, se possibile
- Ciclo BP, monitor di scansione per frequenza cardiaca, ritmo ECG, EtCO2 e temperatura
- Controllare se il paziente è adeguatamente ossigenato e ventilato
- Approfondire l'anestetico
- Esaminare il paziente:
- Alunni (alto ICP)
- Diaforesi e flushing (carcinoide, feocromocitoma, ipertiroidismo)
- rigidità (ipertermia maligna, sindrome serotoninergica)
- Distensione della vescica
- Piccante (tempesta tiroidea, ipertermia maligna, sindrome serotoninergica)
- Se grave e pericolosa per la vita (ad es. MAP >150 mmHg con segni di ischemia miocardica), è necessaria una terapia immediata
- Altrimenti, cerca la causa e tratta questa causa
- Se non esiste una causa probabile, potrebbe essere necessario istituire una terapia aspecifica
Trattamento acuto
| Agente | Esempio | Azione e dose |
|---|---|---|
| vasodilatatori | Agenti anestetici isoflurano sevoflurano propofol | Facile da titolare |
| Hydralazine | Dilatatore arteriolare Picco d'azione dopo 20 min dopo 5-10 IV lenti (dose massima di 30 mg) Spinta lenta della flebo ogni 20 minuti |
|
| nitroglicerina | Dilatatore arterioso e venoso Dose: 10-200 mcg/min EV Iniziare l'infusione a 10 mcg/min |
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| Labetalol | Blocco alfa e beta combinato Dose: 10-50 mg EV lenta, ripetuta dopo 5 min se necessario Dose massima di 200 mg |
|
| Nitroprussiato di sodio | Dilatatore arterioso con una risposta molto rapida Dose: continua IV: 0.5-1.5 mcg/kg/min dose iniziale Aumentare ogni 5 min in graduazioni di 500 ng/kg/min in base alla risposta Grandi dosi possono causare avvelenamento da cianuro |
|
| Beta-bloccanti | Atenololo | Riduce il tono vascolare cardioselettivo Dose: 2.5 mg EV lenta, ripetuta dopo 5 minuti se necessario |
| Esmolol | Riduce il tono vascolare Insorgenza rapida con una breve emivita di circa 9 min Dose: 50-200 mcg/kg/min in infusione Iniziare l'infusione a 50 mcg/kg/min |
|
| Nicardipina (rydene) | Dilatatore arterioso Dose: 0.1 mg/mL |
|
| Bloccanti alfa | Phentolamine | vasodilatatore Rilassa il tono vascolare Dose: 1-5 mg EV |
Gestione a lungo termine
| Agente | Esempio | Azione ed effetto |
|---|---|---|
| Diuretici tiazidici | Bendrofluazide Indapamide | Blocca i canali Na+ Complicanze: disturbi elettrolitici |
| Diuretici dell'ansa | furosemide | Inibisce l'assorbimento di Na+, K+ e CL- |
| Antagonisti dell'aldosterone | Spironolattone | Inibisce il riassorbimento di Na+ e la secrezione di K+ |
| Diuretici osmotici | Mannitolo | Aumenta la pressione osmotica e inibisce il riassorbimento di acqua e soluti |
| Inibitori dell'anidrasi carbonica | Acetazolamide | Inibisce l'anidrasi carbonica inibendo così HCO3- e riduce il riassorbimento di Na+ |
| Bloccanti dei canali del sodio | Triamterene | Inibisce direttamente il riassorbimento di Na+ e la secrezione di K+ |
| Beta-bloccanti | Atenololo Propranolol Esmolol | Battito cardiaco lento Migliore riempimento ventricolare Complicazioni: letargia, nausea e malessere generale |
| ACE-inibitori | Peridopril Enalapril | Blocca l'enzima di conversione dell'angiotensina Complicazioni: tosse e deterioramento della funzione renale |
| inibitori A2 | Candesartan Losartan | Blocca l'angiotensina 2 |
| Calcio-antagonisti | Nipedipina | Vasodilatazione |
Assistenza postoperatoria
- Continuare a monitorare il paziente
- Fornire un'analgesia adeguata
- Somministrare ossigeno titolato a SpO2 del 94%–98% (ridurre l'ischemia miocardica)
- Il paziente può aver bisogno di indagini per escludere complicanze (es infarto miocardico) o per identificare la causa
Tieni a mente
- Postoperatorio ipertensione può verificarsi fino al 20% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico
- È associato a esiti avversi come danno miocardico, emorragia, ictus, o aritmie
- La pressione arteriosa sistolica > 180 mmHg è un rischio elevato per il postoperatorio ipertensione
Lettura suggerita
- Tait A, Howell SJ. Ipertensione preoperatoria: implicazioni perioperatorie e gestione. BJA Educ. 2021;21(11):426-432.
- Yancey R. Gestione anestetica del paziente iperteso: parte I. Anesth Prog. 2018;65(2):131-138.
- Yancey R. Gestione anestetica del paziente iperteso: parte II. Anestes Prog. 2018;65(3):206-213.
- Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
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