Obiettivi di apprendimento

• Descrivere le indicazioni per l'anestesia endovenosa totale
• Descrivere le tecniche ei modelli utilizzati per l'anestesia endovenosa totale
• Descrivere i vantaggi, gli svantaggi e le misure di sicurezza per l'anestesia endovenosa totale

sfondo

• L'anestesia endovenosa totale (TIVA) è una tecnica in cui vengono utilizzati agenti per via endovenosa per indurre e mantenere l'anestesia generale, evitando l'uso di anestetici per inalazione
• L'infusione endovenosa continua viene comunemente eseguita mediante una pompa per infusione controllata dall'obiettivo (TCI), ma può anche essere ottenuta utilizzando boli intermittenti o tecniche di infusione manuale
• TCI consente la somministrazione precisa e personalizzata di anestetici per via endovenosa
• Sia l'ipnosi che l'analgesia possono essere ottenute utilizzando una tecnica endovenosa
• Obiettivi per TIVA: induzione regolare, manutenzione affidabile e titolabile e emergenza rapida

indicazioni

• Ipertermia maligna suscettibilità
• Sindrome del QT lungo
• Storia di grave PONV
• Chirurgia che richiede monitoraggio neurofisiologico
• Anestesia in ambienti non teatrali
• Trasferimento di pazienti anestetizzati tra sedi diverse
• Sedazione in terapia intensiva
• Procedure ORL tubeless e broncoscopia rigida
• Chirurgia toracica
• Chirurgia intracranica
• Procedure che richiedono sedazione (p. es., endoscopia, cardioversione)

Agenti anestetici

• Il propofol è l'agente ipnotico di scelta per TIVA
• L'analgesia può essere ottenuta utilizzando oppioidi a breve durata d'azione (alfentanil, remifentanil)

Infusione controllata dall'obiettivo (TCI)

• I sofisticati driver per siringhe TCI incorporano modelli farmacocinetici in tempo reale che erogano la dose appropriata per raggiungere e mantenere la concentrazione target richiesta
• Il microprocessore all'interno del driver della siringa calcola continuamente le velocità di infusione appropriate 
• Viene utilizzato un principio di bolo/eliminazione/trasferimento per mantenere un livello plasmatico appropriato di agenti anestetici
• L'induzione si ottiene mediante una rapida infusione di propofol, fornendo un bolo calcolato per raggiungere la concentrazione plasmatica richiesta
• Questo è seguito da una velocità di infusione progressivamente decrescente calcolata per corrispondere al trasferimento tra i compartimenti e all'eliminazione del farmaco, mantenendo il livello plasmatico richiesto 
• Una volta che i compartimenti raggiungono una concentrazione allo stato stazionario, la velocità di infusione rallenta per corrispondere solo all'eliminazione
• Per aumentare il livello plasmatico target, il driver della siringa eroga un bolo aggiuntivo per raggiungere la concentrazione desiderata e quindi mantiene una velocità di infusione più elevata
• Per diminuire il livello plasmatico target, il driver della siringa interrompe l'infusione fino a quando il microprocessore calcola che il nuovo target è stato raggiunto e il nuovo livello viene mantenuto
• Le moderne pompe TCI dispongono anche di un software che consente la titolazione alla concentrazione nel sito dell'effetto (la concentrazione nel cervello)
• È necessario un monitoraggio approfondito dell'anestesia (p. es., indice bispettrale), in quanto vi è una notevole variazione nell'assorbimento e nell'effetto degli agenti anestetici nei singoli pazienti

Modelli Propofol TCI

• Propofol TCI consente un facile controllo e un rapido cambiamento della concentrazione target di propofol
• Pazienti adulti non premedicati di età >55 anni: concentrazione target di propofol 4-8 µg/mL per l'induzione (in genere occorrono 60-120 secondi)
• In caso di co-somministrazione di un analgesico, mantenimento a 3-6 µg/mL
• Concentrazioni target inferiori sono utilizzate nella popolazione anziana a causa del rischio di effetti collaterali
• Propofol TCI non viene utilizzato abitualmente nei bambini
• Propofol TCI modelli:
  • Palude
    • Calcoli basati sull'ipotesi che il volume del compartimento centrale sia proporzionale al peso del paziente, ignorando l'età
    • Presuppone che il volume del compartimento centrale sia di 19.4 L per un paziente di 85 kg
    • Progettato principalmente per mirare alle concentrazioni plasmatiche
    • Utilizzato solo per pazienti di età >16 anni
  • Schnider
    • Richiede età, altezza e peso corporeo
    • Calcola una massa corporea magra specifica per sesso e determina i dosaggi di conseguenza
    • Presuppone che il volume fisso del compartimento centrale sia di 4.27 L per un paziente di 85 kg (differenza di 4 volte rispetto al modello Marsh)
    • Consente di mirare alla concentrazione del sito effetto
    • Più comunemente usato nella popolazione anziana
  • Pedfusore
    • Variante del modello Marsh per pazienti di età compresa tra 1 e 16 anni
    • Utilizza il peso per calcolare la concentrazione plasmatica target e presenta una scala non lineare del volume del compartimento centrale quando l'età supera i 12 anni
  • Kataria
    • Può essere utilizzato per pazienti di età compresa tra 3 e 16 anni con un peso minimo di 15 kg
    • Utilizza il peso per calcolare la concentrazione plasmatica target

Altri modelli TCI

• Minto: Per remifentanil
• Bergmann: Per il fentanil
• Maitre: Per alfentanil
• Gepti: per sufentanil
• Eleveld: per propofol e remifentanil
• Domino: per la ketamina
• Dick & Hannivoort: per dexmedetomidina
• Greenblatt: Per il midazolam

Analgesia

• Poiché il propofol non ha proprietà analgesiche, il TIVA viene comunemente ottenuto combinando l'infusione di propofol con un blocco regionale o oppioidi supplementari
• Oppiacei supplementari a breve durata d'azione:
  • remifentanil
    • Intervallo eliminatorie: 3-10 min
    • Non si accumula in caso di insufficienza epatica o renale
    • Insensibile al contesto: il tempo necessario affinché la concentrazione del farmaco diminuisca del 50% è sempre lo stesso (~3 min), indipendentemente da età, peso, sesso o funzionalità epatica o renale
    • Oppioide di scelta per TIVA per molti anestesisti
    • Può essere somministrato utilizzando il modello Minto (consente una facile titolazione in base all'età, al sesso, al peso e all'altezza del paziente
    • Concentrazione plasmatica target: 3-8 ng/mL per l'induzione, fino a 15 ng/ml nelle procedure di stimolazione 
    • Garantire un'analgesia adeguata dopo che il remifentanil si è esaurito
  • alfentanil
    • Tempo di insorgenza breve (90 s)
    • Dato utilizzando il modello Maitre (calcoli basati su età, sesso e peso)
  • sufentanil
    • Molto più potente del remifentanil
    • Maggiore durata d'azione
    • Tende ad accumularsi durante l'infusione prolungata
    • Due modelli TCI: Gepts (volume del compartimento fisso) e Bovill (presuppone che il volume del compartimento centrale sia proporzionale al peso corporeo)

Vantaggi e svantaggi

Sicurezza

• Assicurarsi che la cannula sia sempre visibile e accessibile e controllarla regolarmente per evitare la disconnessione o il tessuto
• Controllare regolarmente l'impostazione della pompa per evitare la disconnessione dei tubi, assicurarsi che i morsetti siano aperti/chiusi di conseguenza, gli allarmi della pompa siano corretti e non si verifichi alcun ritorno del farmaco
• Assicurarsi che la concentrazione del farmaco corrisponda alla concentrazione programmata
• Assicurarsi che la siringa corretta sia posizionata nell'apposito driver della siringa
• Utilizzare valvole antireflusso e antisifone con morsetti in tubi multilume per un'erogazione sicura
• Utilizzare un monitor EEG elaborato quando si utilizza un bloccante neuromuscolare 

Lettura suggerita

• Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Linee guida per la pratica sicura dell'anestesia endovenosa totale (TIVA). Anestesia. 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Principi di anestesia endovenosa totale: farmacocinetica di base e descrizioni dei modelli. BJA Educ 16(3): 92–7.

Aggiornamenti clinici

Deng et al. (BJA, 2024) riportano in un ampio studio multicentrico randomizzato su 3083 adulti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva che la TIVA a base di propofol era non è un associato a differenze nelle principali complicanze intraospedaliere o nella mortalità a 30 giorni rispetto all'anestesia volatile (33.2% vs 33.8%), senza alcuna separazione nella mortalità a 6 mesi o 1 anno, nella durata della degenza in terapia intensiva/ospedaliera o nei costi. Questi risultati suggeriscono che, nonostante i vantaggi cardioprotettivi teorici degli anestetici volatili, l'anestesia endovenosa totale con propofol di ultima generazione offre risultati clinici equivalenti a breve e lungo termine in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca prevalentemente a basso rischio, supportando la scelta della tecnica basata su indicazioni specifiche del paziente piuttosto che sull'aspettativa di migliori risultati clinici.

Bernat et al. (BJA, 2025) riportano un ampio studio osservazionale multicentrico su 35.242 anestesie generali su pazienti adulti, dimostrando che l'anestesia endovenosa totale (TIVA) a base di propofol ha un'impronta di carbonio sostanzialmente inferiore rispetto anche alle strategie inalatorie ottimizzate. Tuttavia, la TIVA è stata associata a una maggiore produzione di rifiuti di plastica (circa 72 g per caso) e a potenziali preoccupazioni relative all'inquinamento da propofol, evidenziando che, sebbene la TIVA sia la tecnica di anestesia generale con le emissioni più basse, una pratica sostenibile deve bilanciare la riduzione dei gas serra con l'utilizzo dei materiali e la gestione dei rifiuti.

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• Ascolta il podcast di NYSORA che discute di questo argomento QUI.