Sindrome di Cushing

Obiettivi di apprendimento

La sindrome di Cushing è un insieme di segni e sintomi dovuti all'esposizione prolungata ai glucocorticoidi (ossia, cortisolo)
La malattia di Cushing è un tipo specifico di sindrome di Cushing causata da un tumore ipofisario che porta a un'eccessiva produzione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) → un eccesso di ACTH stimola la corteccia surrenale a produrre alti livelli di cortisolo

Esogeno

Pazienti che assumono glucocorticoidi prescritti (p. es., prednisone) per il trattamento di altre malattie (es. asma ed artrite reumatoide) o per immunosoppressione dopo trapianti di organi = Sindrome di Cushing iatrogena
Le ghiandole surrenali possono gradualmente atrofizzarsi a causa della mancanza di stimolazione da parte dell'ACTH, la cui produzione è ridotta dal farmaco glucocorticoide
Si risolve quando il paziente interrompe il farmaco glucocorticoide

Endogeno

Squilibrio del sistema del corpo per secernere cortisolo
Tumori che secernono ormoni delle ghiandole surrenali o dell'ipofisi
Cushing ipofisario: L'adenoma ipofisario benigno secerne ACTH = La malattia di Cushing
Cushing surrenale: Produzione eccessiva di cortisolo da tumori delle ghiandole surrenali, ghiandole surrenali iperplastiche o ghiandole surrenali con iperplasia surrenalica nodulare
Anche i tumori (p. es., carcinoma polmonare a piccole cellule) al di fuori del sistema ipofisi-surrene possono produrre ACTH = malattia di Cushing ectopica o paraneoplastica

Microadenomectomia transfenoidale e radioterapia per malattia di Cushing ipofisaria dipendente
L'adenoma surrenalico o il carcinoma richiedono la rimozione chirurgica della ghiandola interessata
L'ipercortisolismo può essere controllato con inibitori degli enzimi surrenali, come ketoconazolo, metirapone, mitotano o aminoglutetimide, somministrati da soli o in combinazione → farmaci per inibire il rilascio e la sintesi di glucocorticoidi

I pazienti con sindrome di Cushing sono classificati come ASA 2 o 3
Valutazione delle vie aeree: Punteggio Mallampati, apertura della bocca, estensione del collo, distanze tireomentali e sternomentali e punteggio Wilson
Attenta valutazione cardiovascolare: ECG, eco
Attenta valutazione respiratoria: Raggi X, emogas, PFT
Stabilizzare la glicemia: Interrompere la terapia orale e iniziare il regime insulinico

Insulina regolare	Tipo 1 DM (maschio)	Tipo 1 DM (femmina)	Tipo 2 DM
Infusione iniziale in bolo	0.05-0.1 U/kg 1 unità/ora	0.05-0.1 U/kg 0.5 unità/ora	0.05-0.1 U/kg 1 unità/ora

Corretto acido-base e squilibri elettrolitici: Spironolattone, potassio
Continuare con i farmaci antipertensivi fino alla mattina dell'intervento, ad eccezione degli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (cioè captopril, enalapril, lisinopril, enalaprilato e ramipril) e dei blocchi del recettore dell'angiotensina II (cioè valsartan)
Interrompere il clopidogrel 5-7 giorni prima dell'intervento chirurgico, tranne nei pazienti con stent coronarico (rischio di occlusione dello stent)
Continuare con gli inibitori dei glucocorticoidi (cioè ketoconazolo, metirapone, mitotano o aminoglutetimide)
Prevenire il perioperatorio tromboembolismo venoso ed embolia polmonare: EBPM (cioè enoxaparina, dalteparina) o fondaparinux
Evitare la sedazione profonda preoperatoria → Farmaci premedicazione: Midazolam 1 mg iv

Posizionamento e registrazione: Posizionamento attento e delicato per evitare fratture
Monitoraggio standard: Pressione sanguigna non invasiva, temperatura, anidride carbonica di fine espirazione, pulsossimetria ed ECG
Monitoraggio invasivo: Pressione arteriosa invasiva tramite incannulazione del catetere arterioso e catetere arterioso polmonare di Swan-Ganz (se necessario)
Accesso venoso: Cateteri venosi periferici e centrali di grande diametro
Mantenere il livello di glucosio nel sangue entro valori normali (cioè 120-180 mg/dL) → regime insulinico

Livello di glucosio nel sangue (mg/dL)	Variazione della velocità di infusione (U/h)
≤ 70	Rivalutazione entro 30 min
70-120	0.3
121-180	Nessun cambiamento
181-240	0.3
241-300	0.6
≥ 300	1

Prevenire l'aspirazione gastrica: Metoclopramide 10 mg, ranitidina 50 mg iv e sodio citrato 30 mL PO
Induzione dell'anestesia e intubazione endotracheale: Sequenza di induzione rapida
risposta simpatica smussata (es. ipertensione ed aritmie) durante l'induzione: Oppioidi, lidocaina, clonidina ed esmololo
Evita la ketamina a causa dei suoi effetti simpatici
Estubare se il paziente è vigile, caldo, emodinamicamente stabile e completamente invertito dai miorilassanti

Prevenire le complicanze respiratorie (ad es. atelettasia, ipossiemia): Efficace sollievo dal dolore postoperatorio, mobilizzazione precoce ed esercizi respiratori
Trattamento del dolore acuto postoperatorio: Farmaci analgesici sistemici (cioè pompe analgesiche controllate dal paziente o analgesia epidurale)
Controllare regolarmente i livelli ematici di cortisolo, glucosio ed elettroliti
Continuare la sostituzione del cortisolo, guidata dai livelli ematici di cortisolo
Utilizzare il regime insulinico per mantenere il livello di glucosio nel sangue entro i livelli raccomandati
Continuare con i farmaci antipertensivi in base allo stato emodinamico del paziente

L'anestesista deve affrontare difficoltà di ventilazione e intubazione, disturbi emodinamici, sovraccarico di volume e ipokaliemia, intolleranza al glucosio e diabete, mantenere il livello di cortisolo nel sangue e prevenire la carenza di glucocorticoidi nel periodo perioperatorio

Melanie Davies, FRCA, Jonathan Hardman, DM FRCA, Anestesia e malattia adrenocorticale, Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain, Volume 5, Numero 4, agosto 2005, pagine 122–126, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mki033
Domi R, Sula H, Kaci M, Paparisto S, Bodeci A, Xhemali A. Considerazioni anestetiche sulla chirurgia della ghiandola surrenale. Ricerca J Clin Med. 2015;7(1):1-7.

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