凝血功能障碍

学习目标

• 凝血病的定义
• 凝血病的管理

定义和机制

• 凝血病是一种血液凝固（形成凝块）能力受损的病症
• 导致长时间或过度出血的倾向，并自发或在受伤后发生 
• 引起的：
  • 遗传条件，如 血友病 和 冯维勒布兰德病
  • 获得性因素：抗凝药物（华法林）、持续使用抗生素、肝病或 弥散性血管内凝血
• 凝血的激活会导致凝血因子的消耗，特别是 因子Ⅴ 和纤维蛋白原，导致消耗性凝血病

体征和症状

• 容易瘀伤
• 关节积血（关节腔内出血）
• 产后出血
• 胸膜腔积血（血胸）
• 月经量特别多
• 通过鼻子失血
• 肛门出血
• 网状青斑
• 血小板减少
• 牙龈出血
• 风湿病
• 牙龈出血
• 关节疼痛和肿胀
• 血液中的尿液
• 双重视野
• 严重的头部或颈部疼痛
• 反复呕吐
• 行走困难
• 抽搐或 癫痫发作

管理

• 获取用于全凝血筛查的血液样本
• 执行近患者测试，例如 ROTEM 或 TEG
• 考虑宽容 低血压 中度出血患者
• 对重症患者进行大容量复苏 低血容量性休克
• 限制晶体和胶体输注，因为这会导致 酸中毒, 低温 和凝血病
• 输液 红细胞 → 血红蛋白目标值在 7-9 dL/L 之间
• 根据凝血结果和失血量，给予新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀和浓缩红细胞
• 用氨甲环酸纠正纤溶亢进（另见 输血)
• 避免 挥发性麻醉剂 因为它们会导致血管扩张
• 给予多模式镇痛（阿片类药物, NMDA 谷氨酸受体拮抗剂)
• 区域麻醉不适用，因为它需要太多时间并且可能会掩盖 隔室综合征
• 避免 低温 因为这会加重凝血病 
  • 具有被动复温、主动体外复温和主动体内复温
  • 低温 损害凝血酶的生成
  • 低温 导致血小板功能障碍
• 考虑与血浆给药相关的并发症，例如 特拉利, 脓血症, 和 ABO 血型不合

创伤性凝血病

TXA，氨甲环酸； PCC，凝血酶原复合物浓缩物

建议阅读

• Hofer S、Schlimp CJ、Casu S、Grouzi E. 出血患者凝血障碍的管理。 临床医学杂志。 2021；11(1)：1。
• Pollard BJ, Kitchen, G. 临床麻醉手册。 第四版。 CRC出版社。 2018. 978-1-4987-6289-2。
• Simmons J, Powel M. 2016。急性创伤性凝血病：病理生理学和复苏。 BJA：英国麻醉杂志。 17；3：31-43。
• Gaunt, C., Woolley, T.，2014 年。重大创伤出血的处理。 麻醉重症监护与疼痛的继续教育 14, 251–255。
• Daniel Bolliger、Klaus Görlinger、Kenichi A. Tanaka、David S. Warner； 大出血和血液稀释凝血病的病理生理学和治疗。 麻醉学 2010； 113:1205–1219。

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