学习目标
- 描述代谢性酸中毒的生理学、原因和影响
- 诊断代谢性酸中毒
- 管理代谢性酸中毒
背景
- 代谢性酸中毒是血浆酸度稳态紊乱
- 任何增加血清氢离子浓度的过程都是明显的酸中毒
- 患者可能有多种酸中毒导致血清 pH 值降低
- Adicosis 可以是呼吸性的（CO2 的变化）或代谢性的（碳酸氢盐的变化）
- 代谢性酸中毒的特征是血清氢离子浓度增加，导致血清碳酸氢盐 (HCO3) <24 mEq/L
- 可能与器官衰竭有关，尤其是呼吸和心血管
- 可以是急性的或慢性的
病因
- 代谢性酸中毒的分类基于是否存在阴离子间隙（未测量的血清阴离子浓度）
- 钠是主要的血浆阳离子，除了代表阴离子间隙的未测量阴离子（例如，乳酸根、乙酰乙酸根）之外，还被阴离子碳酸氢根和氯离子的总和所平衡
- 阴离子间隙代谢性酸中毒常由无氧代谢和乳酸蓄积引起
- 非间歇性代谢性酸中毒主要由碳酸氢盐丢失引起（如腹泻、肾小管性酸中毒）
- 原因：
| 阴离子间隙代谢性酸中毒 | 与正常或高血清 K+ 相关的非间隙代谢性酸中毒 | 与低血清 K+ 相关的非间隙代谢性酸中毒 |
|---|---|---|
| 急性肾损伤 | 施用 HCl 或前体 | 腹泻 |
| 慢性肾病 | 阳离子氨基酸的给药 | 肠、胰或胆瘘 |
| 糖尿病酮症酸中毒 | 慢性肾病 | 近端肾小管酸中毒 |
| 酒精性酮症酸中毒 | 肾上腺功能不全（原发性或继发性） | 远端肾小管酸中毒 |
| 乳酸性酸中毒 | 低肾素性醛固酮增多症 | 输尿管乙状结肠造口术 |
| 水杨酸盐中毒 | 高血钾性远端肾小管性酸中毒 | 输尿管造口术 |
| 有毒酒精中毒（甲醇、乙二醇、 二甘醇、丙二醇） | 假性醛固酮增多症Ⅰ型 | 糖尿病酮症酸中毒 |
| 焦谷氨酸酸中毒 | II 型假性醛固酮增多症（戈登综合征） | 甲苯中毒 |
| 空腹酮症酸中毒 | 药物（螺内酯、前列腺素抑制剂、氨苯蝶啶、阿米洛利、甲氧苄氨嘧啶、喷他脒、 环孢素） | 乳酸性酸中毒 |
| 甲苯中毒 |
不利影响
| 急性代谢性酸中毒 | 慢性代谢性酸中毒 |
|---|---|
| 白细胞功能受损 | 骨病的产生或恶化 |
| 室性心律失常的倾向 | 生长迟缓（儿童） |
| 动脉血管扩张和 低血压 | 葡萄糖耐量减低 |
| 抗输注儿茶酚胺的作用 | 加速肾脏疾病的进展 |
| 胰岛素作用抵抗 | 肌肉萎缩增加 |
| 抑制淋巴细胞功能 | 白蛋白合成减少 |
| 细胞能量产生受损 | 增加 β2-微球蛋白的产生 |
| 刺激细胞凋亡 | |
| 心理状态变化 | |
| 刺激白细胞介素的产生 | |
| 氧与血红蛋白结合的改变 | |
| 静脉收缩 | |
| 降低心肌收缩力和心输出量 |
诊断
- 病史：确定潜在原因（呕吐、腹泻、药物、可能的药物过量、慢性疾病，例如 糖尿病)
- 体格检查：糖尿病酮症酸中毒粘膜干燥，代偿性过度通气
- 实验室测试；
- 血液 pH <7.35
- pCO2：
- >40-45：呼吸性酸中毒
- <40：代谢性酸中毒
- 负离子间隙
- 阴离子间隙 = Na+ – (Cl- + HCO3-)
- 正常阴离子间隙 = 12
- 阴离子间隙 >12：阴离子间隙代谢性酸中毒
- 呼吸代偿
- Winter 的公式：预期 CO2 = (HCO3- x 1.5) + 8 +/- 2
- 如果 pCO2 在预测范围内，则没有额外的呼吸障碍
- 如果 pCO2 大于预期，则存在额外的呼吸性酸中毒
- 如果 pCO2 低于预期，则存在额外的呼吸性碱中毒
- 额外的代谢紊乱
- 如果存在阴离子间隙，确定 delta 间隙
- Delta gap = Delta 阴离子间隙 – Delta HCO3- = (阴离子间隙 – 12) – (24 – HCO3-)
- Delta gap < -6：非阴离子间隙代谢性酸中毒
- Delta gap >6：基础代谢性碱中毒
- -6 和 6 之间的 Delta gap：只有阴离子间隙代谢性酸中毒
- 解决酸中毒的原因
- 脓毒症和糖尿病酮症酸中毒的液体复苏和电解质失衡纠正
- 中毒、透析、抗生素、碳酸氢盐给药的解毒剂
推荐阅读
- 汉堡 MK，夏勒 DJ。 代谢性酸中毒。 [2022 年 19 月 2022 日更新]。 在：StatPearls [互联网]。 金银岛（佛罗里达州）：StatPearls Publishing； XNUMX年一月-。 可从： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482146/
- Fleisher, Lee A. 和 Stanley H. Rosenbaum。 麻醉并发症. 爱思唯尔，2018 年。
- Kraut, J., Madias, N. 代谢性酸中毒：病理生理学、诊断和管理。 Nat Rev Nephrol 6, 274–285 (2010)。
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