Objetivos de aprendizado

• Descrever as indicações para anestesia intravenosa total
• Descrever as técnicas e modelos utilizados para anestesia intravenosa total
• Descrever as vantagens, desvantagens e medidas de segurança para anestesia intravenosa total

Contexto

• A anestesia intravenosa total (TIVA) é uma técnica em que agentes intravenosos são usados ​​para induzir e manter a anestesia geral, evitando o uso de anestésicos inalatórios
• A infusão intravenosa contínua geralmente é feita por uma bomba de infusão controlada por alvo (TCI), mas também pode ser obtida usando bolus intermitentes ou técnicas de infusão manual
• TCI permite administração precisa e individualizada de anestésicos intravenosos
• Tanto a hipnose quanto a analgesia podem ser alcançadas usando uma técnica intravenosa
• Objetivos para TIVA: indução suave, manutenção confiável e titulável e emergência rápida

Indicações

• Hipertermia maligna suscetibilidade
• Síndrome do QT longo
• História de grave NVPO
• Cirurgia que requer monitoramento neurofisiológico
• Anestesia em ambientes fora do teatro
• Transferência de pacientes anestesiados entre locais diferentes
• Sedação em Terapia Intensiva
• Procedimentos otorrinolaringológicos sem câmara e broncoscopia rígida
• Cirurgia torácica
• cirurgia intracraniana
• Procedimentos que requerem sedação (por exemplo, endoscopia, cardioversão)

Agentes anestésicos

• Propofol é o agente hipnótico de escolha para TIVA
• A analgesia pode ser obtida com opioides de ação curta (alfentanil, remifentanil)

Infusão controlada por alvo (TCI)

• Os sofisticados drivers de seringa TCI incorporam modelos farmacocinéticos em tempo real que fornecem a dose apropriada para atingir e manter a concentração alvo solicitada
• O microprocessador dentro do driver de seringa calcula continuamente as taxas de infusão apropriadas 
• Um princípio de bolus/eliminação/transferência é usado para manter um nível plasmático apropriado de agentes anestésicos
• A indução é conseguida por uma rápida infusão de propofol, dando um bolus calculado para atingir a concentração plasmática necessária
• Isso é seguido por uma taxa de infusão progressivamente decrescente, calculada para corresponder à transferência entre os compartimentos e à eliminação da droga, mantendo o nível plasmático necessário 
• Uma vez que os compartimentos atingem uma concentração estável, a taxa de infusão diminui para corresponder apenas à eliminação
• Para aumentar o nível plasmático alvo, o driver da seringa administra um bolus adicional para atingir a concentração desejada e, em seguida, mantém uma taxa de infusão mais alta
• Para diminuir o nível plasmático alvo, o driver da seringa interrompe a infusão até que o microprocessador calcule que o novo alvo foi alcançado e o novo nível seja mantido
• As bombas TCI modernas também possuem um software que permite a titulação para a concentração no local de efeito (a concentração no cérebro)
• A profundidade do monitoramento da anestesia (por exemplo, índice bispectral) é necessária, pois há uma variação considerável na absorção e efeito dos agentes anestésicos em pacientes individuais

Modelos Propofol TCI

• Propofol TCI permite controle fácil e mudança rápida da concentração alvo de propofol
• Pacientes adultos não pré-medicados >55 anos: concentração alvo de propofol 4-8 µg/mL para indução (geralmente leva 60-120 segundos)
• Ao coadministrar um analgésico, manter em 3-6 µg/mL
• Concentrações-alvo mais baixas são usadas na população idosa devido ao risco de efeitos colaterais
• Propofol TCI não é usado rotineiramente em crianças
• Modelos de Propofol TCI:
  • Pântano
    • Cálculos baseados na suposição de que o volume do compartimento central é proporcional ao peso do paciente, ignorando a idade
    • Assume que o volume do compartimento central é de 19.4 L para um paciente de 85 kg
    • Projetado principalmente para atingir as concentrações plasmáticas
    • Usado apenas para pacientes > 16 anos de idade
  • Schnider
    • Requer idade, altura e peso corporal
    • Calcula uma massa corporal magra específica do sexo e determina as dosagens de acordo
    • Assume que o volume fixo do compartimento central é de 4.27 L para um paciente de 85 kg (diferença de 4 vezes com o modelo de Marsh)
    • Permite que a concentração do local de efeito seja direcionada
    • Mais comumente usado na população idosa
  • Paedfusor
    • Variante do modelo de Marsh para pacientes de 1 a 16 anos
    • Usa o peso para calcular a concentração plasmática alvo e apresenta uma escala não linear do volume do compartimento central à medida que a idade excede 12 anos
  • kataria
    • Pode ser usado para pacientes de 3 a 16 anos de idade com peso mínimo de 15 kg
    • Usa o peso para calcular a concentração plasmática alvo

Outros modelos TCI

• Minto: Para remifentanil
• Bergmann: Para fentanil
• Maitre: Para alfentanil
• Gepts: Para sufentanil
• Eleveld: Para propofol e remifentanil
• Dominó: Para cetamina
• Dick & Hannivoort: Para dexmedetomidina
• Greenblatt: Para midazolam

Analgesia

• Uma vez que o propofol não tem propriedades analgésicas, a TIVA é comumente obtida combinando a infusão de propofol com um bloqueio regional ou opioides suplementares
• Opioides suplementares de ação curta:
  • Remifentanil
    • Meio-tempo de eliminação: 3-10 min
    • Não se acumula na insuficiência hepática ou renal
    • Insensível ao contexto: o tempo necessário para a concentração do fármaco cair em 50% é sempre o mesmo (~3 min), independentemente da idade, peso, sexo ou função hepática ou renal
    • Opioide de escolha para TIVA para muitos anestesiologistas
    • Pode ser administrado usando o modelo Minto (permite titulação fácil com base na idade do paciente, sexo, peso e altura
    • Concentração plasmática alvo: 3-8 ng/mL para indução, até 15 ng/ml em procedimentos de estimulação 
    • Garantir analgesia adequada após o efeito do remifentanil
  • Alfentanil
    • Tempo de início curto (90 s)
    • Dado usando o modelo Maitre (cálculos baseados em idade, sexo e peso)
  • Sufentanil
    • Muito mais potente que o remifentanil
    • Maior duração de ação
    • Tende a se acumular durante a infusão prolongada
    • Dois modelos TCI: Gepts (volume do compartimento fixo) e Bovill (assume que o volume do compartimento central é proporcional ao peso corporal)

Vantagens desvantagens

Segurança (Safety)

• Certifique-se de que a cânula esteja sempre visível e acessível e seja verificada regularmente para evitar desconexão ou formação de tecido
• Verifique a configuração da bomba regularmente para evitar a desconexão da tubulação, certifique-se de que os grampos estejam abertos/fechados de acordo, os alarmes da bomba sejam corrigidos e não ocorra retrocesso da droga
• Certifique-se de que a concentração do medicamento corresponda à concentração programada
• Certifique-se de que a seringa correta seja colocada no driver de seringa correto
• Use válvulas anti-refluxo e anti-sifão com braçadeiras em tubos multilúmen para entrega segura
• Use um monitor de EEG processado quando um bloqueador neuromuscular for usado 

Leitura sugerida

• Nimmo AF, Absalom AR, Bagshaw O, Biswas A, Cook TM, Costello A, et al. Diretrizes para a prática segura de anestesia intravenosa total (TIVA). Anestesia. 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Handbook of Clinical Anesthesia. Quarta edição. Imprensa CR. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Al-Rifai Z, Mulvey D. (2016). Princípios da anestesia intravenosa total: Farmacocinética básica e descrições de modelos. BJA Educ 16(3): 92–7.

Atualizações clínicas

Deng et al. (BJA, 2024) relatam, em um grande ensaio multicêntrico randomizado com 3083 adultos submetidos a cirurgia cardíaca eletiva, que a TIVA baseada em propofol foi não A anestesia intravenosa total (TIVA) com propofol apresentou diferenças significativas em relação às principais complicações intra-hospitalares ou à mortalidade em 30 dias, comparada à anestesia com anestésicos voláteis (33.2% vs. 33.8%), sem diferença na mortalidade em 6 meses ou 1 ano, no tempo de internação em UTI/hospital ou nos custos. Esses achados sugerem que, apesar das vantagens cardioprotetoras teóricas dos anestésicos voláteis, a TIVA com propofol contemporânea proporciona resultados clínicos equivalentes a curto e longo prazo em pacientes submetidos predominantemente a cirurgia cardíaca de baixo risco, o que justifica a escolha da técnica com base em indicações específicas do paciente, em vez da expectativa de melhores resultados clínicos.

Bernat et al. (BJA, 2025) relatam um amplo estudo observacional multicêntrico com 35.242 anestesias gerais em adultos, demonstrando que a TIVA baseada em propofol apresentou uma pegada de carbono substancialmente menor do que até mesmo estratégias inalatórias otimizadas. No entanto, a TIVA foi associada a uma maior geração de resíduos plásticos (≈72 g por caso) e a potenciais preocupações relacionadas à poluição por propofol, ressaltando que, embora a TIVA seja a técnica de anestesia geral com menor emissão de carbono, a prática sustentável deve equilibrar a redução de gases de efeito estufa com o uso de materiais e o gerenciamento de resíduos.

• Leia mais sobre este estudo. AQUI.
• Ouça o podcast da NYSORA que discute este assunto. AQUI.