Objetivos de aprendizado

• Reconhecer as diferentes classes de cardiomiopatias
• Manejo anestésico de pacientes com cardiomiopatia

Definição e mecanismos

• A cardiomiopatia é um distúrbio do miocárdio no qual o músculo cardíaco é estrutural e funcionalmente anormal 
• Pode ser herdado ou adquirido 
• Pode afetar todas as faixas etárias
• Afeta a forma, a função e o sistema elétrico do coração. 
• Os sinais e sintomas geralmente podem ser controlados com sucesso e os pacientes podem ter uma boa expectativa de vida

Cardiomiopatia dilatada

• Dilatação dos ventrículos esquerdo e direito, função sistólica prejudicada 
• Principal causa de insuficiência cardíaca e arritmia em adultos jovens
• Dois terços dos casos são idiopáticos
• Causas possíveis:
  • associação familiar
  • Infecção pós-viral
  • Parte de um processo de doença (doença isquêmica do coração, hipertensão, diabetes, síndrome de malformação, excesso de álcool, distúrbio neuromuscular, erros inatos do metabolismo, exposição a agentes cardiotóxicos)
• Assintomático nos estágios iniciais
• Sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia, fadiga, ascite, edema periférico, arritmias)
• Eventos embólicos e morte súbita podem ocorrer em um estágio posterior
• Diagnóstico: ecocardiografia, radiografia de tórax, eletrocardiografia, exames de sangue, histórico médico e familiar detalhado, exame físico

e Autônoma

RVS, resistência vascular sistêmica; BIS, índice biespectral; UTI, unidade de terapia intensiva

Cardiomiopatia hipertrófica

• Hipertrofia do ventrículo esquerdo na ausência de outras anormalidades estruturais ou funcionais
• Doença hereditária do miocárdio
• A hipertrofia pode ser assimétrica, concêntrica, medioventricular, apical e também pode envolver o ventrículo direito
• Comprometimento diastólico do ventrículo esquerdo
• Estágio final: Disfunção sistólica biventricular devido à fibrose miocárdica
• 70% dos casos têm hipertrofia obstrutiva
• Maioria dos pacientes é assintomática
• Sintomas de angina e insuficiência cardíaca (dispneia, dor torácica, síncope, arritmia)
• Complicações graves: angina pectoris, insuficiência cardíaca, morte súbita 

e Autônoma

RVS, resistência vascular sistêmica; LVOTO, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo

Cardiomiopatia restritiva

• Comprometimento da função diastólica ventricular devido a alterações fibróticas ou infiltrativas no miocárdio e/ou subendocárdio
• Primária ou secundária (amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, cardiopatia isquêmica, hipertensão, doença valvular)
• Sintomas de insuficiência biventricular (dispneia, ortopneia, fadiga, palpitação, edema, dor torácica)
• Ao exame físico, os pacientes podem apresentar terceira bulha audível, sopro sistólico, aumento da pressão venosa jugular, ascite e edema periférico
• Diagnóstico: ecocardiografia, biópsia endomiocárdica, tomografia computadorizada, ressonância magnética cardíaca

e Autônoma

• A anestesia geral causa vasodilatação, suprime o miocárdio e reduz o retorno venoso. Este último pode ser exacerbado pela ventilação positiva intermitente, resultando em parada cardíaca. 
• A monitorização invasiva da pressão arterial e a ecocardiografia transesofágica são úteis na identificação das causas da instabilidade cardiovascular.
• Objetivos hemodinâmicos: 
  • Manter pré-carga, RVS e ritmo sinusal adequados
  • Use um agente anestésico com efeito cardiovascular mínimo (cetamina ou etomidato)

Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito

• Anormalidades estruturais e disfunção cardíaca do ventrículo direito, também podem envolver o ventrículo esquerdo
• Condição genética complexa
• Outras causas: doença degenerativa, infecção, inflamação 
• Geralmente começa como uma doença localizada com anormalidades regionais da parede
• Desenvolvimento de bloqueio de ramo direito seguido de insuficiência ventricular direita entre a quarta e quinta décadas de vida
• Pacientes jovens frequentemente apresentam arritmia, síncope, parada cardíaca ou morte súbita
• 3 fases clínicas:
  • Fase 1 (doença oculta): Alguma anormalidade estrutural no miocárdio, os pacientes podem apresentar morte súbita cardíaca
  • Fase 2 (doença evidente): Anormalidade estrutural estabelecida do miocárdio, os pacientes apresentam arritmias e síncope
  • Fase 3 (doença em estágio terminal): alterações estruturais graves

e Autônoma

• Arritmias supraventriculares e ventriculares podem ocorrer a qualquer momento
• Evitar hipovolemia, hipercapnia, acidose e menor profundidade de anestesia 
• Amiodarona é a primeira linha de medicação para tratar distúrbios do ritmo
• A colocação de cardioversor desfibrilador implantável é benéfica

Leitura sugerida

• Ibrahim IR, Sharma V. Cardiomiopatia e anestesia. BJA Educação. 2017;17(11):363-9.

Atualizações clínicas

Smith e Feinglass (Revista de Anestesia Clínica, 2024) fornecem uma revisão com foco no período perioperatório da amiloidose cardíaca ATTR e AL, enfatizando que os pacientes são dependentes da pré-carga, com disfunção diastólica profunda, instabilidade autonômica e alto risco de arritmias, tornando a indução anestésica a fase hemodinamicamente mais vulnerável e frequentemente justificando a colocação de um cateter arterial antes da indução. Eles destacam pistas diagnósticas como ECG de baixa voltagem apesar do aumento da espessura da parede, preservação apical na imagem de strain e sinais extracardíacos comuns (síndrome do túnel do carpo, estenose espinhal, macroglossia), e alertam contra o uso de betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos e digoxina devido ao risco de distúrbios de condução e toxicidade, observando, porém, evidências limitadas para orientar técnicas neuroaxiais ou regionais. 

Eerdekens e outros (Opinião Atual em Anestesiologia, 2023A revisão da cardiomiopatia periparto (CMPP) define a insuficiência cardíaca associada à gravidez com fração de ejeção reduzida, enfatizando sua incidência global variável e o potencial para morbidade materna significativa, embora observe que muitas pacientes apresentam recuperação ventricular significativa em poucos meses. Os autores destacam princípios anestésicos essenciais: priorizar o parto vaginal com analgesia neuroaxial cuidadosamente titulada em pacientes estáveis; evitar aumentos na pós-carga, pré-carga e bradicardia; utilizar vasopressores com cautela em casos de disfunção ventricular esquerda grave; restringir a administração de fluidos; e recorrer à monitorização invasiva ou suporte circulatório mecânico temporário quando houver instabilidade, dentro de uma estrutura multidisciplinar de centro especializado. 

Chapman e outros (BJA Educação, 2023A revisão aborda a cardiomiopatia periparto (CMPP) como uma disfunção sistólica idiopática do ventrículo esquerdo (FEVE <45%) que se manifesta no final da gravidez ou no início do pós-parto, com incidência crescente e forte associação com etnia africana, distúrbios hipertensivos e suscetibilidade genética, sobrepondo-se à cardiomiopatia dilatada. Os autores enfatizam o uso de BNP/NT-proBNP para auxiliar na exclusão de insuficiência cardíaca, o ecocardiograma transtorácico (ETT) para diagnóstico e prognóstico (desfechos desfavoráveis ​​com FEVE <30%, dilatação do ventrículo esquerdo e disfunção do ventrículo direito), a terapia para insuficiência cardíaca guiada por diretrizes e compatível com a gravidez (betabloqueadores, diuréticos, hidralazina/nitratos; evitar IECA/BRA até o pós-parto), a consideração do uso de bromocriptina com anticoagulação e o suporte circulatório mecânico/ECMO precoce em casos de choque refratário. Para o parto, recomendam atendimento multidisciplinar, parto vaginal com analgesia neuroaxial precoce, monitoramento invasivo e uso cauteloso de vasopressores, evitando, sempre que possível, bolus rápidos de oxitocina e carboprost, além de um manejo cuidadoso da pré-carga pós-parto para prevenir a descompensação aguda.