Síndrome de Cushing

Objetivos de aprendizado

A síndrome de Cushing é uma coleção de sinais e sintomas devido à exposição prolongada a glicocorticóides (isto é, cortisol)
A doença de Cushing é um tipo específico de síndrome de Cushing causada por um tumor hipofisário que leva à produção excessiva de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) → ACTH excessivo estimula o córtex adrenal a produzir altos níveis de cortisol

Exógeno

Pacientes que tomam glicocorticóides prescritos (por exemplo, prednisona) para tratar outras doenças (por exemplo, asma e artrite reumatóide) ou para imunossupressão após transplantes de órgãos = Síndrome de Cushing iatrogênica
As glândulas adrenais podem atrofiar gradualmente devido à falta de estimulação do ACTH, cuja produção é reduzida pela medicação glicocorticóide
Resolve quando o paciente interrompe a medicação glicocorticóide

Endógeno

Desordem do sistema do corpo para secretar cortisol
Tumores secretores de hormônios das glândulas supra-renais ou hipófise
Cushing hipofisário: Adenoma hipofisário benigno secreta ACTH = Doença de Cushing
Cushing adrenal: Produção excessiva de cortisol por tumores das glândulas adrenais, glândulas adrenais hiperplásicas ou glândulas adrenais com hiperplasia adrenal nodular
Tumores (por exemplo, câncer de pulmão de pequenas células) fora do sistema pituitário-adrenal também podem produzir ACTH = doença de Cushing ectópica ou paraneoplásica

Microadenomectomia transesfenoidal e radioterapia para doença de Cushing hipofisária-dependente
Adenoma ou carcinoma adrenal requer remoção cirúrgica da glândula afetada
O hipercortisolismo pode ser controlado com inibidores de enzimas adrenais, como cetoconazol, metirapona, mitotano ou aminoglutetimida, administrados isoladamente ou em combinação → medicamentos para inibir a liberação e a síntese de glicocorticóides

Os pacientes com síndrome de Cushing são classificados como ASA 2 ou 3
Avaliação das vias aéreas: Escore de Mallampati, abertura da boca, extensão do pescoço, distâncias pneumentomentais e esternomentais e escore de Wilson
Avaliação cardiovascular cuidadosa: ECG, eco
Avaliação respiratória cuidadosa: Raio-X, gases sanguíneos, PFT
Estabilizar a glicemia: Interromper a terapia oral e iniciar regime de insulina

Insulina regular	DM tipo 1 (masculino)	DM tipo 1 (feminino)	Tipo 2 DM
Infusão de bolus inicial	0.05-0.1 U/kg 1 U/h	0.05-0.1 U/kg 0.5 U/h	0.05-0.1 U/kg 1 U/h

Ácido-base correto e desequilíbrios eletrolíticos: Espironolactona, potássio
Continuar os medicamentos anti-hipertensivos até a manhã da cirurgia, exceto os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ou seja, captopril, enalapril, lisinopril, enalapril e ramipril) e os bloqueios dos receptores da angiotensina II (ou seja, valsartana)
Descontinuar o clopidogrel 5-7 dias antes da cirurgia, exceto em pacientes com stent coronário (risco de oclusão do stent)
Continuar com inibidores de glicocorticóides (ou seja, cetoconazol, metirapona, mitotano ou aminoglutetimida)
prevenir perioperatório tromboembolismo venoso e embolia pulmonar: HBPM (ou seja, enoxaparina, dalteparina) ou fondaparinux
Evitar sedação pré-operatória profunda → Drogas de pré-medicação: Midazolam 1 mg IV

Posicionamento e gravação: Posicionamento cuidadoso e delicado para evitar fraturas
Monitoramento padrão: Pressão arterial não invasiva, temperatura, dióxido de carbono expirado, oximetria de pulso e ECG
Monitoramento invasivo: Pressão arterial invasiva via canulação de cateter arterial e cateter de artéria pulmonar Swan-Ganz (se necessário)
Acesso venoso: Cateteres venosos periféricos e centrais de grande calibre
Manter o nível de glicose no sangue dentro dos valores normais (ou seja, 120-180 mg/dL) → regime de insulina

Nível de glicose no sangue (mg/dL)	Alteração da taxa de infusão (U/h)
≤ 70	Reavaliação em 30 minutos
70-120	↓ 0.3
121-180	Nenhuma mudança
181-240	↑ 0.3
241-300	↑ 0.6
≥300	↑ 1

Prevenir a aspiração gástrica: Metoclopramida 10 mg, ranitidina 50 mg iv e citrato de sódio 30 mL PO
Indução da anestesia e intubação endotraqueal: Sequência de indução rápida
Resposta simpática contundente (ou seja, hipertensão e arritmias) durante a indução: Opioides, lidocaína, clonidina e esmolol
Evite cetamina devido aos seus efeitos simpáticos
Extubar se o paciente estiver alerta, quente, hemodinamicamente estável e totalmente revertido de relaxantes musculares

Prevenir complicações respiratórias (ou seja, atelectasia, hipoxemia): Alívio eficaz da dor pós-operatória, mobilização precoce e exercícios respiratórios
Tratamento da dor aguda pós-operatória: Drogas analgésicas sistêmicas (ou seja, bombas de analgesia controladas pelo paciente ou analgesia epidural)
Verifique rotineiramente os níveis de cortisol, glicose e eletrólitos no sangue
Continuar a reposição de cortisol, guiada pelos níveis sanguíneos de cortisol
Use regime de insulina para manter o nível de glicose no sangue dentro dos níveis recomendados
Continuar medicamentos anti-hipertensivos com base no estado hemodinâmico do paciente

O anestesiologista tem que lidar com ventilação e intubação difíceis, distúrbios hemodinâmicos, sobrecarga de volume e Hipocalemia, intolerância à glicose e diabetes, manter o nível de cortisol no sangue e prevenir a deficiência de glicocorticóide no período perioperatório

Melanie Davies, FRCA, Jonathan Hardman, DM FRCA, Anestesia e doença adrenocortical, Educação Continuada em Cuidados Críticos e Dor em Anestesia, Volume 5, Edição 4, agosto de 2005, Páginas 122–126, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mki033
Domi R, Sula H, Kaci M, Paparisto S, Bodeci A, Xhemali A. Considerações anestésicas na cirurgia da glândula adrenal. J Clin Med Res. 2015;7(1):1-7.

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