सीखना उद्देश्य

• संज्ञाहरण के प्रावधान पर मोटापे और संबंधित स्वास्थ्य स्थितियों के प्रभाव को समझें 
• उच्च जोखिम वाले मोटे रोगी की पहचान करें
• कॉमरेडिटीज और सर्जरी की सीमा द्वारा निर्धारित सुरक्षित और व्यक्तिगत पेरिऑपरेटिव देखभाल की योजना बनाएं 

परिभाषा और तंत्र

• मोटापा एक अत्यधिक वसा संचय है जो स्वास्थ्य के लिए जोखिम प्रस्तुत करता है, जिसे WHO द्वारा 30 किग्रा / मी से अधिक बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) के रूप में परिभाषित किया गया है।2
• मोटापा दुनिया भर में मौत का एक प्रमुख रोकथाम योग्य कारण है
• पिछले 40 वर्षों में मोटापे की व्यापकता तीन गुना हो गई है, और दुनिया भर में 650 मिलियन से अधिक मोटे वयस्क हैं

जोखिम कारक

• पारिवारिक विरासत और प्रभाव
• जीवन शैली विकल्प: अस्वास्थ्यकर आहार, तरल कैलोरी, निष्क्रियता, गतिहीन जीवन शैली
• कुछ बीमारियाँ: प्रेडर-विली सिंड्रोम, कुशिंग सिंड्रोम, हाइपोथायरायडिज्म, ग्रोथ हॉर्मोन की कमी, ईटिंग डिसॉर्डर (यानी बिंज ईटिंग डिसऑर्डर, नाइट ईटिंग सिंड्रोम)
• कुछ दवाएं: एंटीडिप्रेसेंट, इंसुलिन, सल्फोनील्यूरिया, थियाजोलिडाइनायड्स, एटिपिकल एंटीसाइकोटिक्स, स्टेरॉयड, β-ब्लॉकर्स, एंटीकॉन्वेलेंट्स (यानी, फ़िनाइटोइन और वैल्प्रोएट), पिज़ोटिफ़ेन, हार्मोनल गर्भनिरोधक के कुछ रूप
• सामाजिक आर्थिक मुद्दे
• एजिंग
• अन्य कारक: गर्भावस्था, छोड़ रहा है धूम्रपान, नींद की कमी, तनाव, माइक्रोबायोम

जटिलताओं

• हाई BP
• हृदय रोग और आघात
• टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस
• उपापचयी लक्षण
• गर्भाशय, गर्भाशय ग्रीवा, एंडोमेट्रियम, अंडाशय, स्तन, बृहदान्त्र, मलाशय, अन्नप्रणाली, यकृत, पित्ताशय की थैली, अग्न्याशय, गुर्दे और प्रोस्टेट के कैंसर का खतरा बढ़ जाता है
• कब्ज़ की शिकायत
• बाधक निंद्रा अश्वसन (ओएसए)
• मोटापा हाइपोवेंटिलेशन सिंड्रोम (ओएचएस)
• पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस
• डिप्रेशन

इलाज

• लक्ष्य: स्वस्थ वजन तक पहुंचें और बने रहें → समग्र स्वास्थ्य में सुधार करें और मोटापे से संबंधित जटिलताओं के विकास के जोखिम को कम करें
• प्रारंभिक उपचार: मामूली वजन घटाने (कुल वजन का 5-10%)
• खाने की आदतों में बदलाव और शारीरिक गतिविधियों में वृद्धि

आहार परिवर्तन

• कैलोरी कम करें
• स्वस्थ खाना
• कुछ खाद्य पदार्थों को प्रतिबंधित करें (जैसे, उच्च कार्बोहाइड्रेट, पूर्ण वसा वाले खाद्य पदार्थ)
• कम पर भरा हुआ महसूस करो
• भोजन प्रतिस्थापन (जैसे, कम कैलोरी शेक या भोजन बार)

व्यायाम और गतिविधि

• व्यायाम: 150 मिनट/सप्ताह मध्यम-तीव्रता वाली शारीरिक गतिविधि
• चलते रहो

व्यवहार में बदलाव

• परामर्श
• सहायता समूहों

वजन घटाने की दवा

• आहार, व्यायाम और व्यवहार में परिवर्तन के साथ प्रयोग किया जाता है
• बुप्रोपियन-नाल्ट्रेक्सोन
• Liraglutide
• Orlistat
• फेंटर्मिन-टोपिरामेट

वजन घटाने के लिए एंडोस्कोपिक प्रक्रियाएं

• एंडोस्कोपिक स्लीव गैस्ट्रोप्लास्टी
• वजन घटाने के लिए इंट्रागैस्ट्रिक बैलून 

बेरिएट्रिक सर्जरी

• भोजन की मात्रा को सीमित करता है जिसे रोगी आराम से खा सकता है या भोजन और कैलोरी के अवशोषण को कम कर देता है
• पोषण और विटामिन की कमी हो सकती है
• समायोज्य गैस्ट्रिक बैंडिंग
• गैस्ट्रिक बाईपास सर्जरी
• वज़न घटाने की शल्य - क्रिया

प्रबंध

प्रीऑपरेटिव असेसमेंट और रिस्क प्रेडिक्शन

• सबसे जरूरी है पहचान
  • वसा का केंद्रीय या परिधीय वितरण
  • चयापचय सिंड्रोम की उपस्थिति
  • परिधीय ऑक्सीजन संतृप्ति <95% श्वास वायु
• शेड्यूलिंग सर्जरी से पहले संबंधित स्वास्थ्य स्थितियों का अनुकूलन करें (तालिका देखें)

संगठन और उपकरण

तैयारी और स्थिति

• उपयुक्त आकार के थिएटर गाउन की उपलब्धता सुनिश्चित करें
• का आकलन गहरी नस घनास्रता जोखिम और रोकथाम उपायों का उपयोग करें
• रोगी की गरिमा और सुरक्षा बनाए रखें
• दबाव बिंदुओं की रक्षा के लिए जेल पैड का प्रयोग करें

निगरानी और वेंटिलेशन

• सही आकार के नॉन-इनवेसिव ब्लड प्रेशर कफ का उपयोग करें
• एनेस्थेटिक वेंटिलेटर उच्च ड्राइविंग दबाव और पीईईपी देने में सक्षम होना चाहिए
• अधूरे न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक प्रतिपक्षी के लिए संभावित नियमित न्यूरोमस्कुलर निगरानी की आवश्यकता होती है

अल्ट्रासाउंड

• सफल क्षेत्रीय ब्लॉकों की सुविधा और कठिन शिरापरक पहुंच के साथ सहायता

संज्ञाहरण की प्रेरण

रोगी की स्थिति

• ऊपरी शरीर की ऊंचाई के साथ रैंप की स्थिति में सिर ऊपर उठाएं जब तक कि कान ट्रैगस और स्टर्नल पायदान क्षैतिज रूप से संरेखित न हो जाएं
• पद लाभ प्रदान करता है
  • रोगी के लिए बढ़ा हुआ आराम
  • कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता बनाए रखें
  • श्वास कष्ट कम करें
  • बैग-मास्क वेंटिलेशन की सुविधा प्रदान करें
  • लैरींगोस्कोपी में सुधार करें 

वायु-मार्ग

• श्वासनली इंटुबैषेण वायुमार्ग प्रबंधन के लिए अनुशंसित तकनीक है
• मोटापा संज्ञाहरण के तहत वायुमार्ग की समस्याओं के विकास के उच्च जोखिम से जुड़ा हुआ है 
• संभावित कठिन लेरिंजोस्कोपी या वेंटिलेशन निर्धारित करने के लिए नियमित वायुमार्ग मूल्यांकन
  • मल्लमपति स्कोर 3 (मुश्किल फेसमास्क वेंटिलेशन और इंटुबैषेण की भविष्यवाणी करता है)
  • गर्दन की परिधि> 42 सेमी (मुश्किल इंटुबैषेण की भविष्यवाणी करता है)
  • बीएमआई> 50 किग्रा / मी2 (मुश्किल इंटुबैषेण और फेसमास्क वेंटिलेशन का स्वतंत्र भविष्यवक्ता)
  • के लक्षण भाटापा रोग
• मोटे रोगियों ने ऑक्सीजन की खपत और सीओ में वृद्धि की है2 शरीर के कुल ऊतक द्रव्यमान में वृद्धि और सांस लेने के काम में वृद्धि के कारण उत्पादन → हो सकता है हाइपरकेपनिया और हाइपोजेमिया जब वेंटिलेशन बिगड़ा हुआ है
• की देरी से शुरुआत हाइपोजेमिया by 
  • फेफड़ों का प्रीऑक्सीजनेशन
  • सीपीएपी या उच्च प्रवाह नाक ऑक्सीजन के आवेदन के साथ अर्ध-सीधी स्थिति में संज्ञाहरण का प्रेरण
  • लंबे समय तक एपनिया से बचें
• अतिरिक्त वसा ऊतक छाती की दीवार के अनुपालन को कम कर देता है, जो कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (FRC) को बंद करने की क्षमता को कम कर देता है, जिससे एटेलेक्टेसिस हो जाता है 

रूटीन रैपिड सीक्वेंस इंटुबैषेण (RSI)

• मोटापा ज्ञात जोखिम कारकों की बढ़ती घटनाओं के साथ जुड़ा हुआ है आकांक्षा (जैसे, ख़ाली जगह हर्निया, मधुमेह ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी के कारण गैस्ट्रिक खाली करने में देरी)
• जोखिम कारकों के अभाव में RSI की नियमित रूप से आवश्यकता नहीं होती है आकांक्षा
• संज्ञाहरण को शामिल करने के बाद विफल इंटुबैषेण के लिए न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक के विरोध की आवश्यकता होती है

Awareness

• एनेस्थीसिया के शामिल होने के तुरंत बाद जागरूकता कम करें
  • चतुर्थ संवेदनाहारी एजेंटों की पर्याप्त खुराक सुनिश्चित करना
  • रखरखाव संवेदनाहारी एजेंट की शीघ्र डिलीवरी
  • वायुमार्ग में हेरफेर या लंबे वायुमार्ग युद्धाभ्यास से पहले संवेदनाहारी एजेंट के आगे iv बोलस (तों)। 

संज्ञाहरण का रखरखाव

• तिवा Propofol अस्थिर एनेस्थेटिक्स पर लाभ प्रदान करता है
  • की घटना घटी स्वरयंत्र
  • कृत्रिम निद्रावस्था एजेंटों की विश्वसनीय निकासी
  • घटी पश्चात मतली और उल्टी
  • लंबे समय तक वायुमार्ग में हेरफेर के दौरान संज्ञाहरण बनाए रखा
• आकस्मिक जागरूकता के जोखिम को कम करने के लिए, एनेस्थीसिया निगरानी की संसाधित ईईजी-आधारित गहराई का उपयोग, निरंतर नैदानिक ​​​​अवलोकन, और महत्वपूर्ण संकेतों की व्याख्या से दवा जलसेक लक्ष्यों और दरों के अनुमापन का मार्गदर्शन करना चाहिए
• वाष्पशील एनेस्थेटिक्स कार्रवाई की तीव्र ऑफसेट (यानी, डिस्फ्लुरेन और सेवोफ्लुरेन) वसा ऊतक में अवशोषण को सीमित करते हैं, पुनर्वसन के जोखिम को कम करते हैं, श्वसन समारोह को खराब करते हैं, और उभरने पर वायुमार्ग को बाधित कर सकते हैं। 

वेंटिलेशन

• पोस्टऑपरेटिव पल्मोनरी जटिलताओं के विकास के लिए मोटापा एक स्वतंत्र जोखिम कारक है
• फेफड़े की सुरक्षात्मक मात्रा (6-8 एमएल/किलो), पठारी दबाव <30 सेमी एच का उपयोग करें2O, और PEEP का अनुमापन रोगी की श्वसन और हृदय संबंधी स्थिति द्वारा निर्देशित होता है
• रोगी को 20° कूल्हे के लचीलेपन के साथ 45° रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखें लेप्रोस्कोपी वायुमार्ग के दबाव को कम करने के लिए ऊपरी पेट की सर्जरी के लिए
• वायुमार्ग के दबाव को कम करने के लिए निचले पेट की सर्जरी के लिए रोगी को फ्लैट ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखें

पश्चात की देखभाल

• रिकवरी रूम में मरीज को 30-45° सिर ऊपर की स्थिति में रखें
• प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि में शुरू होने पर सीपीएपी सामान्य श्वसन समारोह की वसूली में वृद्धि कर सकता है
• ओपियोड से बचें; जरूरत पड़ने पर एसपीओ की निगरानी करें2 लगातार और उच्च स्तर की देखभाल पर विचार करें
• नियमित समीक्षा के साथ प्रारंभिक लामबंदी
• निर्वहन मानदंड
  • न्यूनतम प्रेरित ऑक्सीजन आवश्यकता के साथ असमर्थित स्थिर महत्वपूर्ण संकेत
  • हाइपोवेंटिलेशन का कोई सबूत नहीं
  • उत्तेजना के बिना एपनिया से मुक्त
  • यदि आवश्यक हो तो रोगी को CPAP डिवाइस का उपयोग करने में सक्षम होना चाहिए
• महत्वपूर्ण सहरुग्णता वाले सभी रोगियों के लिए क्रिटिकल केयर प्रवेश पर विचार करें (उदाहरण के लिए, उदकमेह, जीर्ण श्वसन रोग)

डे-केस सर्जरी

पिछले के निहितार्थ बेरिएट्रिक सर्जरी

• वज़न घटाने की शल्य - क्रिया: इन रोगियों को नियमित रूप से इंट्यूबेट करें क्योंकि इसका खतरा है गैस्ट्रिक सामग्री का भाटा, लक्षणों की उपस्थिति की परवाह किए बिना
• रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास; एक सम्मिलन गैस्ट्रिक बाईपास: छोटी आंत को छोटा करने और सतह क्षेत्र के नुकसान के कारण मौखिक दवाओं की जैव उपलब्धता को प्रभावित कर सकता है (जैसे, पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया अवशोषण)
• समायोज्य गैस्ट्रिक बैंडिंग
  • का उच्च जोखिम आकांक्षा लंबे उपवास के बावजूद
  • एंटासिड प्रीमेडिकेशन के साथ आरएसआई नियमित होना चाहिए
  • नासोगैस्ट्रिक ट्यूब से बचें जब तक कि तीव्र पेट या आंत्र रुकावट (विस्थापन बैंड या समीपस्थ पेट के छिद्र का जोखिम)
  • बैंड को डिफ्लेट नहीं किया जाना चाहिए (सिस्टम को जोखिम संक्रमण, पेट में बैंड का क्षरण या बैंड को नुकसान)

याद रखो

• बीएमआई ≥40 किग्रा / मी होने पर मोटापा केवल पेरिऑपरेटिव जोखिम को काफी बढ़ा देता है2, या जब महत्वपूर्ण कॉमरेडिटीज से जुड़ा हो
• डे-केस सर्जरी आमतौर पर उपयुक्त होती है यदि बीएमआई <50 किग्रा/मी हो2 और सहरुग्णता अनुकूलित हैं
• ओएसए और ओएचएस सामान्य उच्च जोखिम वाली स्थितियां हैं जो एनेस्थीसिया के प्रबंधन को प्रभावित करती हैं
• विशिष्ट संकेतों के अभाव में RSI नियमित नहीं होना चाहिए
• पूर्व बेरिएट्रिक सर्जरी बाद के संज्ञाहरण के लिए महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है

पढ़ने का सुझाव दिया

• सेनी-बौरिमा आर, झांग जेड, एंटोनी एमएम, एंटोनी-फ्रैंक सीडी। सर्जरी के दौर से गुजर रहे मोटे रोगियों के संवेदनाहारी प्रबंधन की समीक्षा। बीएमसी एनेस्थिसियोल। 2022; 22(98).
• व्यान-हेब्डेन ए, बाउच डीसी। मोटे रोगी के लिए संज्ञाहरण। बीजेए शिक्षा। 2020;20(11):388-395।
• डोरिटी जे, हसन जेडयू, चाउ डी। सर्जिकल रोगी में मोटापे के एनेस्थेटिक निहितार्थ। क्लिन कोलन रेक्टल सर्जन। 2011;24(4):222-228।

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